В ряде исследований [12, 17, 18] было показано, что основные факторы риска развития атеросклероза сопровождаются нарушением эндотелийзависимой вазодилатации. В ранее проведенной работе [9] у больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий наряду со снижением линейной скорости кровотока было выявлено уменьшение вязкоэластических свойств аорты, а также дисфункция эндотелия в крупных мышечных артериях, коррелирующая с изменением толщины комплекса интима-медия (КИМ) сонных артерий. Дисфункция эндотелия определяется уже на стадии начальных проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИМ), позднее проявляется редукция кровотока в прецеребральных и церебральных артериях. Полученные ранее данные [6, 8, 11, 13, 16] позволяют утверждать, что повреждение эндотелия играет пусковую роль в развитии атеросклероза, и дисфункция эндотелия выявляется еще до развития атеросклеротических изменений артериальной стенки.

В настоящее время активно изучаются различные методы, главным образом фармакологические, коррекции функции эндотелия [1, 3, 5, 10, 14, 15]. Однако влияние фармакотерапии на функцию эндотелия изучено в недостаточной степени. В то же время эффективность лечения ХИМ может определяться способностью эндотелия восстанавливать функции, нарушенные в результате атеросклеротического поражения [2].

Цель настоящего исследования - изучение возможности фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с преимущественно атеросклеротической ХИМ.

В исследование были включены 30 больных в возрасте от 57 до 80 лет с III стадией ХИМ преимущественно атеросклеротического генеза. Критерии включения: отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, перенесенный инсульт более чем за 1 год до проводимого исследования, гиперхолестеринемия и триглицеридемия по данным биохимического анализа крови (уровень холестерина крови более 5,2 ммоль/л, триглицеридов - более 2,3 ммоль/л), признаки церебрального атеросклероза при ультразвуковом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий (УЗДС) (толщина КИМ более 0,9 мм, стенозы брахиоцефальных артерий) и уровень АД, не превышающий 140/90 мм рт.ст. В неврологическом статусе у всех пациентов отмечалась очаговая симптоматика в виде вестибуло-атактического, пирамидного, амиостатического, псевдобульбарного или психопатологического синдромов. При МРТ было выявлено многоочаговое поражение мозга или последствия перенесенного инсульта. Критерии исключения пациентов из исследования: перенесенный инсульт менее чем за 1 год до настоящего исследования; ХИМ в стадии декомпенсации; сахарный диабет; заболевания крови; васкулиты; признаки экстравазальной компрессии вертебральных артерий и вен; наличие острых воспалительных заболеваний на момент исследования; прием нитратсодержащих и других препаратов, влияющих на функцию эндотелия и тонус артерий.

Всем пациентам проводили неврологическое обследование, контроль уровня АД, исследование крови (уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы), МРТ головного мозга (на аппарате Tomikon S50, фирмы «Bruker»), УЗДС с определением линейной скорости кровотока и толщины КИМ (ультразвуковая система GE Medical Systems VIVID 7). Исследовали общую сонную (ОСА), внутреннюю сонную (ВСА), позвоночную (в экстракраниальном отделе - эПА, интракраниальном - иПА) и основную (ОА) артерии.

Оценку функции сосудистого эндотелия осуществляли с использованием фотоплетизмографического метода неинвазивным диагностическим комплексом АнгиоСкан-01 (фирма «Фитон»). Проводили контурный анализ пульсовой волны объема и пробу с реактивной гиперемией (окклюзионная проба). Исследование выполняли в утренние часы, строго натощак, перед процедурой не разрешали курить и употреблять кофе. При проведении исследования пациенты находились в положении лежа на спине. Датчики аппарата устанавливали на концевых фалангах указательных пальцев рук, манжету манометра располагали на правом предплечье на 2-3 см выше локтевого сгиба [7]. Первоначально проводили автоматизированный контурный анализ пульсовой волны, оценивали частоту пульса, индекс жесткости (SI, отражает вязкоэластические свойства крупных проводящих артерий, аорты), индекс отражения (RI, показатель состояния тонуса мелких резистивных артерий), индекс аугментации, нормализованный для частоты пульса 75 в минуту (AIp75, определяется жесткостью стенки аорты), центральное систолическое давление (SPa, величина систолического давления в проксимальном отделе аорты). В целях оценки функции эндотелия проводили окклюзионную пробу, в ходе которой анализировали изменение амплитуды пульсовой волны (индекс окклюзии, отражающий влияние синтезированного в ходе теста монооксида азота на гладкие мышцы артериальной стенки мелких резистивных артерий и артериол) и вычисляли запаздывание пульсовой волны на участке дистальнее места окклюзии (сдвиг фаз, определяемый влиянием монооксида азота на гладкомышечные клетки стенки крупных артерий).

После проведенного обследования по описанной выше схеме пациенты были разделены в зависимости от особенностей лечения на три группы. Всем пациентам проводили лечение в течение 10 дней: в 1-й группе - депротеинизированным дериватом крови телят по 1000 мг внутривенно капельно; во 2-й - тиоктовой кислотой по 600 мг внутривенно капельно; в 3-й - использовали широко распространенную схему с применением внутривенно винпоцетина по 2 мл капельно и пирацетама по 10 мл струйно. После курса лечения повторно проводили УЗДС и изучали функцию эндотелия.

Результаты анализировали с использованием программы Statistica 6.0.

По результатам исследования у пациентов определялась умеренная гиперхолестеринемия (показатели общего холестерина в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно 5,9±0,6; 6,2±0,4 и 6,3±0,3 ммоль/л). Содержание триглицеридов в крови также умеренно превышало референсные значения и соответствовало 2,9±0,1; 2,4±0,4 и 2,5±0,2 ммоль/л. Уровень глюкозы крови в трех группах был в референсных пределах (соответственно 5,3±0,2; 5,0±0,2 и 5,4±0,4 ммоль/л).

Толщина КИМ сонных артерий при УЗДС в исследуемых группах превышала нормальные значения и составляла 1,3±0,1; 1,2±0,1 и 1,2±0,1 мм.

На фоне применяемых лекарственных средств во всех группах наблюдалась тенденция к повышению ЛСК в ОСА, ВСА и эПА. Как показано в таблице, после проведения курса лечения депротеинизированным гемодериватом крови телят у пациентов при УЗДС было выявлено увеличение ЛСК в ОСА, ВСА, эПа, иПА и ОА (p<0,05).

В 1-й группе больных при проведении окклюзионной пробы было отмечено нарастание сдвига фаз (p<0,01) и индекса окклюзии (p<0,05). Показатель SI после проведенного курса лечения остался практически на прежнем уровне. Значения RI, Alp75 и SPa достоверно не изменились (p>0,05).

У пациентов 2-й группы после проведения курса лечения тиоктовой кислотой при УЗДС выявилось достоверное нарастание ЛСК в ВСА и эПА (p<0,05). Существенной динамики ЛСК в других артериях выявлено не было (p>0,05).

В этой группе больных определялись достоверные изменения функционального состояния эндотелия при проведении окклюзионной пробы с увеличением сдвига фаз и индекса окклюзии (p<0,05). Показатели контурного анализа достоверно не иземенялись (p>0,05). Отмечено несущественное снижение индекса резистентности, отвечающего за тонус мелких сосудов (p>0,05).

В обеих группах было обнаружено недостоверное (p>0,05) снижение индекса аугментации при ЧСС=75 в минуту.

В 3-й группе в динамике после лечения отмечалось существенное увеличение ЛСК в ОСА, ВСА и эПА (p<0,05). В других артериях существенная динамика ЛСК не наблюдалась (p>0,05).

Существенных изменений индексов резистентности, аугментации при ЧСС=75 в минуту, окклюзии и сдвига фаз в ходе окклюзионной пробы не определялось (p>0,05).

Была изучена корреляция между результатами УЗДС и показателями фотоплетизмографии после проведения курса лечения. В 1-й группе было установлено наличие линейной корреляции между увеличением ЛСК в ПА и ОА и уменьшением выраженности эндотелиальной дисфункции (сдвиг фаз) в крупных мышечных артериях (r=0,99). В мелких мышечных артериях, несмотря на улучшение показателей функции эндотелия (индекс окклюзии), корреляции с данными УЗДС не обнаружено.

Во 2-й группе выявили значительную корреляционную связь между ЛСК в ОСА и ВСА и сдвигом фаз (соответственно r=0,44 и r=0,56). Установили также зависимость между изменениями скоростных показателей ОСА и ВСА и индексом окклюзии (соответственно r=0,74 и r=0,44).

В 3-й группе корреляционной связи между показателями УЗДС и фотоплетизмографии выявлено не было.

Таким образом, у пациентов с атеросклерозом магистральных прецеребральных артерий и ХИМ III стадии наряду со снижением ЛСК в магистральных артериях головы была отмечена дисфункция сосудистого эндотелия, коррелирующая с изменением толщины КИМ сонных артерий.

Индекс жесткости, отражающий вязкоэластические свойства крупных сосудов и аорты, ни в одной из групп существенно не менялся. Показатели RI и AIp75 также значительно не отклонялись от первоначальных значений. Наиболее наглядные изменения касались показателей, характеризующих функцию эндотелия (индекс окклюзии и сдвиг фаз). Достоверно повысились значения индекса окклюзии в группах пациентов, получавших дериват крови телят и тиоктовую кислоту. В этих же группах пациентов выявлялось достоверное нарастание значений сдвига фаз.

При фармакологическом воздействии депротеинизированным дериватом крови телят и тиоктовой кислотой отмечалось улучшение свойств эндотелия как крупных, так и мелких сосудов. Показатель индекса окклюзии, характеризующий функцию мелких сосудов, после курса лечения принимал нормальные значения, в то время как сдвиг фаз, улучшая свои показатели, референсных значений не достигал. Это может свидетельствовать о том, что изначально мелкие артерии при атеросклерозе сосудов головного мозга подвержены изменениям в меньшей степени по сравнению с артериями крупного и среднего калибров (эластический и мышечно-эластический тип) [4]. Несмотря на то что наблюдалась определенная коррекция эндотелия крупных сосудов у пациентов с III стадией ХИМ, лечение применяемыми средствами, вероятно, может быть более эффективным на ранних этапах заболевания. Значительное угнетение реактивности эндотелия при выраженной эндотелиальной дисфункции может быть причиной недостаточной эффективности фармакотерапии [2].