Среди хронических психических заболеваний значительную долю занимают аффективные, в том числе шизоаффективные расстройства (ШАР) [1, 2]. Доля ШАР среди аффективных нарушений, по данным разных авторов [3, 4], составляет от 11,4 до 30%, такой значительный разброс связан с различными подходами к диагностике ШАР.

В настоящее время основной задачей психиатрической помощи является не только устранение симптомов психического заболевания, но и, по возможности, восстановление исходного уровня социального функционирования и повышение качества жизни [4-7, 12]. В связи с этим особое внимание уделяется поддержанию качественной ремиссии.

Качество ремиссии определяется ее длительностью, наличием или отсутствием остаточной симптоматики и уровнем социальной адаптации [7, 8]. В связи с этим одной из самых актуальных проблем является профилактика рецидивов хронических психических заболеваний [7]. Практически при ШАР речь идет о применении непрерывной амбулаторно-поддерживающей терапии.

Между тем в области поддерживающей терапии имеется ряд дискуссионных аспектов. Так, С.Г. Жислин [9, 10] отрицательно относился к поддерживающей терапии в связи с нежелательными сдвигами в рамках лекарственного патоморфоза (учащение приступов, затягивание депрессий и пр.). По мнению Г.Я. Авруцкого [11], снижение доз психотропных средств, даже постепенное, после исчезновения психопатологической симптоматики иногда вновь приводит к ее обострению. Однако он отмечал, что могут быть ремиссии, сохраняющиеся без поддерживающей терапии. Он также отмечал, что в стационарный и межприступный периоды терапия может строиться по-разному с применением других психотропных средств с учетом различия симптоматики; так, при преобладании в межприступный период неврозо- или психопатоподобной симптоматики целесообразно применение малых нейролептических средств в отличие от применения больших - в период обострения. В ряде работ [12-14], посвященных противорецидивной терапии шизофрении и ШАР, рекомендуется ее прием в течение 2 лет после первого приступа и не менее 5 - после второго, в то время как авторы других исследований [15] предлагают проводить такую терапию неопределенно долго. С.Н. Мосолов и соавт. [7] считают, что противорецидивное лечение необходимо принимать пожизненно.

Возможности профилактической терапии значительно расширились после введения в практику лечения аффективных психозов стабилизаторов настроения, в частности антиконвульсантов [7, 16]. Однако, поскольку исследования в этой области были проведены в большинстве случаев на объединенной группе ШАР и биполярных аффективных расстройств, то пока данных о противорецидивном действии стабилизаторов настроения в отношении шизоаффективных расстройств недостаточно [17].

Цель исследования - изучение влияния нормотимиков (тиманолептические препараты) на качество ремиссии у больных с ШАР.

Ставились задачи исследовать изменения средней длительности ремиссии и последующей госпитализации при добавлении к терапии нормотимиков, выявить влияние стабилизаторов настроения на остаточную симптоматику у больных с ШАР в состоянии ремиссии, оценить выраженность социальной адаптации у больных с ШАР, получающих и не получающих в составе комбинированной терапии нормотимики, изучить профилактическое действие стабилизаторов настроения в отношении суицидальных действий, определить возможный риск обострения у больных, не принимающих комбинированную противорецидивную терапию, исследовать влияние различных вариантов комбинированной терапии на комплаентность пациентов.

Исследование было проведено в 2011-2013 гг. Больные наблюдались в клинике им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Университетская клиническая больница №3), а также на пяти врачебных участках Московского психоневрологического диспансера №7.

Всего было обследовано 56 амбулаторных больных с диагнозом ШАР по критериям МКБ-10 (рубрика F25).

Все пациенты не менее 2 лет во время ремиссий получали противорецидивную терапию антипсихотиками без стабилизаторов настроения (1-я группа), затем лечение было продолжено в виде комбинированной противорецидивной терапии, включавшей антипсихотики и нормотимики (2-я группа).

В исследование включались больные в возрасте от 18 до 50 лет с ШАР по критериям МКБ-10. Критериями исключения являлись наличие выраженных соматических нарушений, экзогенно-органических расстройств, зависимости от психоактивных веществ.

Длительность заболевания в изученных случаях варьировалась от 4 до 42 лет. Средний возраст больных на момент обследования был 42,17±6,2 года, постановки диагноза - 25,53±7,93 года. В исследованной группе были 33 (58,93%) мужчины и 23 (41,07%) женщины.

Пациенты были обследованы клинико-психопатологическим методом с составлением структурированной карты интервью; использовались также беседы с родственниками больных и изучение медицинской документации.

К началу настоящего исследования ремиссия у больных протекала по типу интермиссии, т.е. с полной редукцией психопатологической симптоматики, или выявлялись тревога, снижение настроения, остаточные бредовые идеи.

Больные получали лечение типичными нейролептиками из групп бутирофенонов (галоперидол), пиперазиновых фенотиазинов (трифлуперазин), атипичными атипсихотиками из групп производных бензодиазепина (азалептин, оланзапин), производных бензизоксазола (рисперидон) и пролонгированными формами производ­ных бутирофенонов (галоперидола), производных пиперазиновых фенотиазинов (флуфеназина деканоат), тиоксантенов (зуклопентиксола деканоат) и бензизоксазола (рисперидон). Антипсихотики пролонгированного действия в указанных группах назначались по одинаковой схеме. Галоперидола деканоат назначался по 0,1-0,15 г внутримышечно 1 раз в 3 нед. Флуфеназина деканоат - 0,0125-0,025 г внутримышечно 1 раз в 3 нед. Зуклопентиксола деканоат - 0,3 г внутримышечно 1 раз в 3 нед. Пролонгированная форма рисперидона - 0,25 г внутримышечно 1 раз в 2 нед.

В случае необходимости назначались трициклические (амитриптилин, кломипрамин), гетероциклические (миртазапин) антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин) и корректоры (тригексифенидил).

Из группы стабилизаторов настроения использовались препараты лития (карбонат лития), вальпроаты (вальпроевая кислота) и карбамазепин (пациенты, принимавшие комбинированную противорецидивную терапию, включавшую ламотриджин и топимарат, были из исследования исключены в связи с малым количеством наблюдений). Терапию нормотимиками пациенты принимали не менее 2 лет.

Более подробные сведения об использовавшихся препаратах приведены в табл. 1 и 2.

Результаты исследования подвергали статистической обработке с применением непараметрических критериев Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, метода АNOVA, критерия Уилкоксона, коэффициента корреляции Спирмена.

У больных, не получавших терапию нормотимиками, была отмечена более короткая ремиссия, чем у принимавших ее. В первом случае она была менее 1 года (в среднем 234,11 дня). При добавлении к терапии нормотимиков средняя длительность ремиссии увеличивалась при терапии солями лития более чем на 3 мес - 338,86 дня, при использовании карбамазепина - 440,94 дня, при назначении вальпроатов - 522,15 дня. Статистически значимой разницы между длительностью ремиссии у пациентов, получавших карбамазепин и вальпроаты, не отмечено.

В 2 раза увеличилась доля больных без остаточной симптоматики, получавших комбинированную терапию нормотимиками, - с 21,42 до 44,65% (соответственно у 12 и 25 человек) за счет сокращения числа больных с аффективной симптоматикой.

По нашим данным, прием комбинированной противорецидивной терапии, включавшей в себя нормотимики, увеличил долю больных с интермиссией за счет сокращения доли больных с тимопатическим и гипоаффективным вариантами ремиссии.

Не было выявлено значимого влияния комбинированной терапии нейролептиками с нормотимиками на длительность последующей госпитализации (табл. 3).

Для изучения изменения соотношения длительности госпитализации (в днях) к продолжительности ремиссии (в днях) под воздействием различных видов противорецидивной терапии нами использовался коэффициент эффективности. Чем меньше этот показатель, тем более длительная ремиссия и меньшая продолжительность последующей госпитализации, т.е. у такой схемы лечения более выраженное профилактическое действие. У больных, получающих комбинированную терапию, включающую в себя нормотимики, коэффициент эффективности статистически значимо ниже, чем при всех остальных видах комбинированной терапии. В случаях, когда стабилизаторы настроения не были включены в противорецидивную терапию у больных с шизоаффективными расстройствами, коэффициент эффективности составил 0,34. У пациентов, получавших противорецидивную терапию, включавшую в схему карбонат лития, коэффициент эффективности составил 0,21. Коэффициент эффективности у пациентов, получавших терапию карбамазепином, - 0,26. При терапии препаратами вальпроевой кислоты коэффициент эффективности - 0,17. Следовательно, наибольшим профилактическим эффектом обладает вальпроевая кислота, однако такие результаты могут быть связаны с особенностями выборки. В то же время, по последним данным, препараты вальпроевой кислоты обладают профилактическим действием в отношении не только маниакальных, но и депрессивных приступов, что может объяснить их преимущество над остальными препаратами.

При изучении влияния противорецидивной терапии нормотимиками на возникновение риска обострения через 6, 12 и 24 мес терапии были получены следующие результаты: в первые 6 мес противорецидивной терапии у больных с ШАР прием нормотимиков снизил риск об­острения в 1,7 раза, у пациентов, принимающих терапию нормотимиками в течение 12 мес, он снизился в 1,6 раза, больные, принимавшие стабилизаторы настроения в течение 2 лет, в этот период имели риск обострения в 1,7 раза меньше по сравнению с не принимающими их. Таким образом, в течение первых 2 лет противорецидивной терапии нормотимиками риск обострения заболевания остается постоянным и ниже, чем у пациентов, не принимающих подобную терапию; в течение первых 3 лет после приступа шизоаффективных расстройств риск развития обострения у больных, которым в схему противорецидивной терапии включили нормотимики, в 1,6 раза ниже, чем у пациентов, не принимающих такого лечения. Более подробно эти результаты представлены в табл. 4.

Было также установлено, что стабилизаторы настроения оказывают выраженное противосуицидальное действие: абсолютный риск совершить суицидальные действия у пациентов, принимающих стабилизаторы настроения, составляет 0,042, у не принимающих - 0,235. Отношение шансов у получавших и не получавших нормотимики - 0,014, что может говорить о снижении вероятности совершить суицид примерно в 7 раз, при вероятности ошибки р=0,02.

В исследовании принималось во внимание также то, что инвалидность является одним из основных показателей состояния здоровья. ВОЗ (1983) определяет инвалидность как «ограничение или недостаток вследствие нарушения функции, способности осуществлять деятельность в той форме или том объеме, которые принято считать нормальными для человека». В отечественном здравоохранении под инвалидностью понимают «стойкое нарушение (снижение, утрата) общей трудоспособности вследствие заболевания или травмы». Рациональная психофармакотерапия является эффективной профилактической мерой в отношении снижения трудоспособности у психически больных и пациентов с ШАР, а частности, по данным проведенных нами расчетов, стойкая утрата трудоспособности у пациентов с ШАР, лечившихся нормотимиками, оформлялась в 4 раза реже, чем у больных, которые не принимали терапию с включением нормотимиков. Абсолютный риск для пациентов, в схему противорецидивного лечения которых включены стабилизаторы настроения, составил 0,29, для не принимавших - 0,63; отношение шансов - 0,24.

Применение стабилизаторов настроения позволило повысить и комплаентность пациентов с ШАР. Это происходило за счет уменьшения выраженности аффективных колебаний, снижения раздражительности, а также суммарной нейролептической нагрузки, выраженной в хлорпромазиновом эквиваленте. Высокая нейролептическая нагрузка, как известно, может вызвать побочные эффекты, чаще приводя к отказу от лечения, нерегулярному приему препаратов и обращению к специалистам нетрадиционной медицины. Оказалось, что дополнительное назначение стабилизаторов настроения позволяет снизить нейролептическую нагрузку примерно в 1,5-2 раза (табл. 5).

При анализе структуры приступов у обследованных больных после различных вариантов противорецидивной терапии было установлено, что при применении нормотимиков в комбинированной противорецидивной терапии отчетливо снижалась доля приступов с маниакальным аффектом (табл. 6).

По нашим данным, больные, в схему противорецидивной терапии которых были включены стабилизаторы настроения, в 5 раз реже отказывались от приема противорецидивной терапии или нерегулярно принимали терапию (табл. 7).

Основной результат нашего исследования состоит в том, что использование комбинированной схемы терапии, включающей в себя нейролептики и нормотимики, позволяет поддерживать ремиссию более высокого качества. Ремиссия становится более длительной, а аффективные колебания - менее выраженными, что приводит к повышению качества жизни у пациентов с ШАР, позволяет добиться лучших результатов в восстановлении прежнего уровня социального функционирования. Это подтверждается и данными о снижении утраты трудоспособности больными с шизоаффективными расстройствами. Улучшение качества ремиссии можно связать со следующими особенностями комбинированной терапии: использование более низких доз нейролептиков, уменьшение частоты и выраженности колебаний настроения, повышение комплаентности больных.

Отмеченное повышение комплаентности у больных с ШАР при использовании комбинированной терапии определяется рядом факторов: тимостабилизирующим эффектом, который также приводит к более адекватной оценке больными своего состояния; снижением общей нейролептической нагрузки, вследствие чего уменьшается количество и выраженность побочных эффектов, а также появляется возможность снизить кратность приема препаратов до утреннего и вечернего, что в отдельных случаях позволяет избежать приема препаратов в рабочее время (это может объяснить отмеченное некоторыми авторами уменьшение раздражительности больных после назначения нормотимиков).

Стабилизаторы настроения показали высокую эффективность при профилактике рецидивов заболевания у больных с шизоаффективными расстройствами, по нашим данным, снижая вероятность развития приступа 1,6-1,7 раза в зависимости от длительности приема терапии. Важно отметить, что назначение нормотимиков оказывает выраженное противосуицидальное действие, снижая риск в 5,6 раза. Это имеет значение в связи с тем, что в ремиссии вероятность совершения суицида наибольшая и поэтому профилактические мероприятия в этот период приобретают практическую ценность.

Приведенные выше материалы могут быть суммированы следующим образом: 1) использование комбинированной психофармакотерапии, включающей в себя антипсихотические средства и нормотимики, позволяет сформировать более качественную ремиссию; 2) статистически значимой разницы во влиянии различных групп нормотимиков на среднюю длительность ремиссии не выявлено; 3) включение в схему противорецидивной терапии стабилизаторов настроения не влияет на среднюю продолжительность последующей госпитализации; 4) применение нормотимиков в составе комбинированной терапии уменьшает аффективные колебания, вследствие чего увеличивается вероятность поддержания ремиссии по типу интремиссии; 5) стабилизаторы настроения являются эффективным средством профилактики суицидального поведения; 6) прием нормотимиков позволяет уменьшить риск снижения трудоспособности у пациентов с ШАР; 7) включение в схему терапии стабилизаторов настроения повышает комплаентность пациентов.