По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 42,4—56,7% [1—3]. Боли в спине чаще беспокоят людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30—50 лет, приводя к временной и стойкой утрате трудоспособности, что в свою очередь приводит к выраженным материальным потерям, затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие, значительным расходам на здравоохранение и негативному влиянию на национальную экономику [3]. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала (ПК) являются одной из частых причин вертеброгенного болевого синдрома, вызывающего временную, а зачастую и стойкую утрату трудоспособности [3, 4]. Стеноз диагностируют у 50—65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника [5]. С начала 90-х годов с широким внедрением в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно расширились возможности диагностики стеноза ПК [6]. Однако ключевые вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого ПК остаются далеко не решенными, несмотря на длительную историю изучения патологии.

Основной причиной болевого синдрома при стенозе ПК на поясничном уровне является механическое воздействие структур позвоночно-двигательного сегмента на корешки конского хвоста и окружающие ткани, сопровождающееся нарушением крово- и ликворообращения, что составляет нейропатический компонент боли. Сопутствующий ему феномен ноцицептивной боли связан с отеком, ишемией и асептическим воспалением местных тканей на уровне дегенеративно-дистрофического процесса [3]. Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные поясничные дорсопатии, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма и формированию хронической боли как самостоятельного патологического процесса в 10—17% случаев [2]. Экспериментальные и клинические наблюдения [7] свидетельствуют о большой роли серотонинергической системы в модуляции аналгезии. Снижение серотонинергических нисходящих влияний способствует ослаблению воротного контроля и хронификации болевых синдромов [8, 9].

Хроническое течение заболевания, приводящее к стойкому ограничению различных аспектов жизнедеятельности, снижает качество жизни пациентов и вызывает инвалидизацию.

При оценке болевого синдрома необходимо учитывать и психологические особенности пациентов. В формировании ощущения боли, особенно хронической, имеют значение не только периферические источники болевой импульсации, но и ее когнитивные и эмоционально-аффективные (тревога, депрессия) составляющие [3].

Доказана связь между выраженностью хронической боли в спине, ее когнитивными составляющими и степенью инвалидизации [10]. Долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает жизненные планы и т. д. Подобное снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию, тревогу [11, 12].

Пациентам с узким ПК традиционно проводят оперативное лечение [5, 13], поскольку консервативная терапия эффективна только на ранних этапах и не предотвращает прогрессирование заболевания.

Цель исследования — изучение интенсивности и характера вертеброгенной боли, эмоционального статуса, качества жизни и степени утраты трудоспособности, количественного содержания серотонина сыворотки и тромбоцитов крови пациентов с поясничным стенозом до и после оперативного вмешательства.

Обследовали 163 пациентов, 89 (54,6%) мужчин и 74 (45,4%) женщин, в возрасте от 18 лет до 71 года (средний — 43,82±10,64 года), большинство (151, 92,6%) обследованных были трудоспособного возраста. Продолжительность болевого синдрома в поясничной области колебалась от 6 мес до 27 лет (6,55±5,81 года). До поступления в стационар 97 (84,3%) из 115 работающих были временно нетрудоспособны от 1 нед до 7 мес (в среднем 1,62±1,43 мес).

У 127 (78%) пациентов в результате неврологического, нейроортопедического и нейровизуализационного исследований был выявлен дегенеративный абсолютный стеноз ПК и у 36 (22%) — относительный. У 142 (87,1%) человек причиной стеноза было сочетание спондилоартроза с грыжами межпозвоночных дисков различной локализации, у 21 (12,9%) — спондилоартроза, спондилолистеза и грыж межпозвонковых дисков.

100% обследованных имели хронические боли в нижней части спины и конечностях, а также симптомы каудогенной перемежающейся хромоты. Всем пациентам были проведены неврологическое, нейроортопедическое, соматическое обследования и общеклиническая лабораторная диагностика. Нейровизуализационные исследования подтвердили наличие вертебрального стеноза. Для оценки болевого статуса использовали визуальную ранговую шкалу (ВРШ), опросники для диагностики нейропатической боли — PD (Paindetect) и DN4 (Douleur neuropathique 4). Оценку когнитивных составляющих болевого ощущения проводили с помощью опросника стратегий преодоления хронической боли. При этом выделяли «ориентированные на болезнь» неадаптивные стратегии преодоления, к которым относятся защитное поведение (ограничение активности, «защита» болезненной области), отдых, обращение за помощью; и «ориентированные на здоровье» адаптивные стратегии: самоубеждение, сохранение активности и выполнение упражнений, а также нейтральные стратегии: обращение за поддержкой. Определение степени утраты трудоспособности пациента выявляли при помощи опросника нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри. Шкала Освестри дает возможность комплексной количественной оценки как ограничения передвижения, так и самообслуживания, оценивает влияние боли на самообслуживание, общественную и сексуальную жизнь, способность поднимать тяжести, длительно сидеть и стоять, основываясь не только на болевых, но и двигательных нарушениях. Для выявления аффективных нарушений применяли шкалу депрессии Бека.

Учитывая, что нейрохимической основой боли и депрессии является дисфункция серотонинергической системы, одной из задач исследования было определение концентрации серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови. Исследование содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови проводили методом иммуноферментного твердофазного анализа.

Обследование пациентов проводили в динамике: при поступлении в стационар, до операции, при выписке из стационара после оперативного лечения и через 1 год после операции.

Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 84 больных с латеральным стенозом ПК, во 2-ю — 79 пациентов с центральным стенозом П.К. При клинико-инструментальном обследовании в 1-й группе одинаково часто выявлялись дегенеративные изменения на уровнях L5—S1 — у 37 (44%) больных и L4—5 — у 36 (43%), а во 2-й группе преобладал уровень L4—5 — у 29 (36,7%). Во 2-й группе многоуровневые дегенеративные поражения выявлялись у 24 (30,4%) человек, в 1-й группе — у 8 (9,5%). Это имело значение в определении тактики хирургического лечения с необходимостью лучевого обследования.

Всем пациентам были выполнены задние декомпрессивные операции. В 1-й группе с латеральным стенозом преобладал расширенный интерламинарный доступ с медиальной фасетэктомией — у 59 (70,2%) больных. Во 2-й группе 34 (43%) больным была выполнена ламинэктомия, которая дополнялась транспедикулярной фиксацией.

При комплексном обследовании пациентов обеих групп в дооперационном периоде было установлено, что для них характерны вертеброгенные боли сильной степени выраженности по ВРШ. У пациентов 2-й группы выявлялась высокая вероятность наличия нейропатического компонента боли, средний балл по шкале PD составил 15,42±5,82, что достоверно превышало показатели в 1-й группе — 12,35±7,03 балла. При определении степени утраты трудоспособности и качества жизни при помощи опросника нарушения жизнедеятельности Освестри было установлено, что в дооперационном периоде у 81 (49%) пациента выявлены тяжелые нарушения функций или функции нарушены полностью (табл. 1).

Качество жизни у пациентов 2-й группы до оперативного лечения было достоверно ниже (р<0,05), а процент инвалидизации — выше, чем в 1-й группе.

Поскольку хронический болевой синдром часто сочетается с эмоциональными расстройствами, у 65 пациентов со стенозом ПК нами была исследована выраженность депрессии по шкале Бека. У большинства пациентов со стенозом ПК был выявлен невротический уровень депрессии: так, в 1-й группе он выявлен у 16 человек, во 2-й группе — у 31 человека; при латеральном стенозе преобладала легкая степень депрессивных нарушений, депрессия отсутствовала у 12 человек в 1-й группе и только у 3 — во 2-й. Средний балл по шкале Бека в дооперационном периоде был достоверно выше во 2-й группе, чем в 1-й — 14,1±3,8 и 10,8±3,9 соответственно (р<0,025).

У 66 пациентов с узостью ПК была проведена оценка когнитивных составляющих болевого ощущения с помощью опросника стратегий преодоления хронической боли. У 40 (60,6%) пациентов преобладали «ориентированные на здоровье» адаптивные стратегии преодоления боли (самоубеждение, сохранение активности, выполнение упражнений), а у 26 (39,4%) — «ориентированные на болезнь» неадаптивные стратегии (защита, отдых, обращение за помощью).

Исследование показало, что в 1-й группе преобладали пациенты с адаптивными стратегиями преодоления боли — 23 (71,9%), а во 2-й группе в одинаковой мере присутствовали как адаптивные, так и неадаптивные стратегии —по 17 (50%) человек. При сравнении в дооперационном периоде по шкале депрессии Бека была выявлена достоверная разница между пациентами, ориентированными «на болезнь» и «на здоровье», что свидетельствует о влиянии эмоциональных нарушений на стратегии преодоления боли (15,3±2,76 и 10,6±3,93 балла соответственно, р<0,001).

Показатели серотонина крови у пациентов с хроническими болями при стенозе ПК были достоверно снижены относительно здоровых лиц. До лечения концентрация серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови пациентов 1-й группы была соответственно 183,66±46,77 и 318,542±176,61 нг/мл; во 2-й группе (с более выраженным болевым нейропатическим синдромом и неврологическим дефицитом) уровень серотонина сыворотки и тромбоцитов крови еще более низким — 149,43±65,65 и 254,23±116,1 нг/мл соответственно, хотя существенно не отличался от показателей 1-й группы.

Можно сделать вывод, что хронический болевой синдром в нижней части спины и конечностях у пациентов со стенозом ПК связан с угнетением периферического гуморального звена серотонинергической нейромедиаторной системы. Причем происходит снижение концентрации как свободного сывороточного, так и депонированного тромбоцитарного серотонина. Высокая степень корреляции между концентрацией гуморального серотонина и выраженностью нейропатической боли свидетельствует о влиянии поражения соматосенсорной системы на дефицит нейромедиатора. Полученный результат говорит о несостоятельности эндогенных анальгетических систем у пациентов с хронической болью в спине при поясничном стенозе как на гуморальном, так и косвенно церебральном уровнях.

Установленная связь боли, депрессии и дефицита моноамина серотонина является одной из основных причин хронизации и поддержания болевой доминанты у больных с длительным синдромом клаудикации при стенозе ПК.

В послеоперационном периоде у пациентов отмечались существенное улучшение субъективного состояния и объективных показателей неврологического статуса, снижение болевого синдрома. По ВРШ средний балл составил 1,4±0,7 и 2,4±0,9 соответственно в 1-й и 2-й группах. Поскольку основным клиническим проявлением поясничного стеноза был синдром клаудикации, нами прослежены показатели болевого статуса через 1 год после оперативного лечения. В послеоперационном периоде число пациентов, которые могли пройти любое расстояние, увеличилось до 77 (47%). Группа пациентов, которые могли пройти расстояние не более 100 м, уменьшилась с 42 (26%) человек до 8 (5%). Группа не способных ходить больных сократилась с 25 (15%) до 0%. Количество пациентов, которые могли пройти расстояние до 500 м, а также тех, которые передвигались только с тростью, уменьшилось до 10 (6%). Отмечено, что через 1 год увеличилось число пациентов, способных пройти расстояние до 1 км, до 96 (59%) человек, зато сократилось число способных пройти любое расстояние без боли — с 77 (47%) до 47 (29%).

В послеоперационном периоде средний балл по опроснику PD во 2-й группе уменьшился до 8,8±2,8, но был достоверно больше, чем в 1-й группе, — 2,6±0,9 (р<0,025). В послеоперационном периоде по степени утраты трудоспособности в обеих группах преобладали пациенты с легкими и умеренными нарушениями. Так, в 1-й группе их число достигло 100%, а во 2-й — 92%. Среднее количество баллов по опроснику Освестри после операции во 2-й группе оставалось достоверно более высоким, чем в 1-й (6,4±2,3 и 2,8±1,4 соответственно, р<0,025).

У пациентов 1-й группы после хирургического лечения качество жизни по опроснику Освестри достоверно повысилось, независимо от операционного доступа. Через 1 год оно оставалось высоким, нарушения отсутствовали. Период временной нетрудоспособности составил 2,1±0,54 мес. Через год 1 пациент, оперированный из расширенного интерламинарного доступа, имел 2-ю группу инвалидности по поводу дегенеративного заболевания позвоночника.

Пациенты 2-й группы были разделены на две подгруппы по способу оперативного лечения: 36 пациентам была проведена дискэктомия из расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией, 34 — ламинэктомия с транспедикулярной фиксацией. Пациенты, которым проводилась ламинэктомия, достоверно (р<0,005) дольше были временно нетрудоспособны до оперативного лечения (2,0±1,6 мес) и 8 (23,5%) человек находились на группе инвалидности по поводу дегенеративного заболевания позвоночника. После хирургического лечения качество жизни у пациентов обеих групп достоверно повысилось (р<0,001).

Через 1 год у пациентов после ламинэктомии качество жизни снизилось относительно послеоперационного периода, средний балл составил 13,72±8,93, что было достоверно (р<0,01) больше, чем у оперированных из расширенного интерламинарного доступа, что соответствовало легким нарушениям.

Анализ состояния эмоционально-личностной сферы у пациентов со стенозом вертебрального канала по шкале депрессии Бека показал, что в послеоперационном периоде в 1-й группе у 87,1% больных депрессия отсутствовала. Во 2-й группе количество пациентов с отсутствием депрессии также увеличилось с 8,8 до 64,7% (табл. 2).

После хирургической декомпрессии и устранения выраженного болевого синдрома при выписке больных наблюдался рост показателей уровня серотонина в сыворотке крови и снижение — в тромбоцитах. Независимо от варианта стенозирующего процесса и типа вмешательства концентрация серотонина в сыворотке крови в обеих группах выросла до 234,81±87,93 и 253,25±128,02 нг/мл, что коррелировало со степенью снижения боли у больных и субъективным улучшением. Наряду с этим в тромбоцитах крови дефицит медиатора значимо вырос в обеих группах до 201,2±132,4 и 114,27±87,63 нг/мл соответственно, что расценено нами как результат острого стрессового воздействия собственно оперативного вмешательства на депонированный тромбоцитарный серотонин. Возможно, выброс серотонина из тромбоцитов был вызван острым стрессом или воздействием анестезии.

При проведении обследования через 1 год после оперативного лечения была выявлена достоверная (p<0,001) разница между пациентами с адаптивными и неадаптивными стратегиями. У пациентов с неадаптивными стратегиями преодоления боли, «ориентированными на болезнь», среднее значение интенсивности болевого синдрома по ВРШ составляло 3,31±1,29 балла и было достоверно выше (р<0,01), чем у пациентов с адаптивными стратегиями (1,0±0,49 балла). Также выявлено достоверное повышение среднего балла по опросникам нейропатической боли PD и DN4 в группе пациентов, «ориентированных на болезнь», по сравнению с «ориентированными на здоровье» (10,82±7,13 и 2,53±1,53 балла соответственно; 3,94±1,74 и 1,15±0,89 балла соответственно; р<0,001). Трудоспособность и качество жизни по опроснику Освестри были достоверно снижены у пациентов с неадаптивными стратегиями (14,42±8,52 и 3,19±3,51 балла соответственно, р<0,001). Полученные сведения подчеркивают, насколько важна активная адаптивная стратегия преодоления боли, ориентирующая пациента на выздоровление.

Средний койко-день нахождения пациентов в стационаре после оперативного лечения латерального стеноза был существенно меньше, чем при центральном сужении вертебрального канала (7,79±2,48 и 12,12±5,44 сут соответственно, р<0,001).

В целом проведенный анализ показал, что своевременно выполненное хирургическое лечение стеноза ПК способствует декомпрессии структур нервной системы, уменьшает болевой синдром, неврологические проявления заболевания, сроки временной нетрудоспособности и повышает количественные показатели серотонина в сыворотке крови. Выбор тактики оперативного вмешательства определяется типом стеноза, наличием нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Применение транспедикулярной фиксации стабилизирующими системами после ламинэктомии по поводу центрального стеноза вертебрального канала позволяет сократить сроки госпитализации и раньше активизировать больных.

Дальнейшее изучение вопроса эффективности и безопасности лечения, а также разработка алгоритма выбора оперативного вмешательства у больных различными типами стеноза ПК на основании специфических показателей боли, качества жизни, концентрации серотонина в крови позволит улучшить исходы и качество жизни пациентов после оперативного лечения.