Удовлетворенность пациентов медицинской помощью определяет их потребительское поведение: высказывание положительных отзывов о больнице, предпочтение соответствующей больницы в случае необходимости обращения за помощью, повышение частоты обращения в больницу, готовность оплачивать услуги по большей стоимости [1]. В то время как неудовлетворенность медицинской помощью приводит к негативным поведенческим реакциям: отрицательные отзывы о клинике, снижение затрат на получение помощи в этом учреждении или получение помощи у других поставщиков услуг [2].

В проведенных ранее исследованиях [3—5] были выделены различные, лишь частично совпадающие группы факторов удовлетворенности стационарной медицинской помощью. Кроме того, S. Liu и A. Dubinsky [6] показаны различия в факторах удовлетворенности медицинской помощью в зависимости от уровня ее оказания, что определяет невозможность экстраполяции данных, полученных в амбулаторном звене, на стационарное звено. Это говорит о том, что при изучении факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов, необходимо учитывать специфику профиля и уровня оказываемой медицинской помощи.

Что касается профиля помощи, то в литературе очень мало исследований, посвященных факторам удовлетворенности психиатрической и наркологической помощью. S. Eisen и соавт. [7] выделили следующие факторы удовлетворенности психиатрической помощью: доступность помощи, организация процесса лечения, передача информации, взаимодействие пациента с персоналом, соблюдение прав пациента и конфиденциальности, общая оценка. J. Rohrer и P. Hilsenrath [8] проводили исследования факторов удовлетворенности медицинской помощью пациентов 15 наркологических клиник штата Айова. Факторами, влиявшими на удовлетворенность лечением, были доступ к телефону, удобная парковка, уютная приемная для больных, достаточная продолжительность консультации, профессиональные навыки терапевта, уважение к культуральной принадлежности пациента и его личному пространству.

Среди отечественных работ необходимо упомянуть опросник субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре, разработанный Н.Б. Лутовой и соавт. [9]. Однако эта методика не предназначена для изучения влияющих на удовлетворенность факторов.

При построении настоящего количественного исследования была изучена литература [10], которая позволила выделить принципы разработки специального опросника, направленного на изучение факторов удовлетворенности стационарной медицинской помощью: 1. Необходимость сочетания в опроснике базовых факторов, универсальных для стационарной помощи (взаимодействие с медицинским персоналом, комфортность условий), и факторов, отражающих специфику сегмента медицинской помощи или лечебного учреждения. 2. Необходимость проведения фокус-групп или глубинных интервью с пациентами для выявления факторов, специфичных для сегмента медицинской помощи и лечебного учреждения. 3. При необходимости включение в опросник как качественных, так и порядковых признаков. Порядковые признаки оптимально измерять при помощи шкалы Ликарта. 4. При выборе метода валидизации необходимо руководствоваться целью создания опросника, типом опросника и используемых в нем шкал. Методом анализа, позволяющим провести как валидизацию опросника, так и выявить ключевые факторы удовлетворенности, является множественная линейная регрессия. На основе перечисленных принципов и было проведено настоящее исследование.

Цель исследования — выявление факторов удовлетворенности стационарной психиатрической помощью страдающих депрессивными и невротическими расстройствами пациентов.

Разработанная анкета-опросник была роздана 400 пациентам, страдающим расстройствами из блока МКБ-10 «аффективные расстройства» или «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». Все эти больные проходили стационарное лечение в Научно-практическом психоневрологическом центре Департамента здравоохранения Москвы и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

После проверки на полноту заполнения были исключены 44 анкеты, в которых имелся пропуск при ответе хотя бы на один вопрос. Итоговая выборка составила 356 пациентов.

Большую часть (75%) выборки составили пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, преимущественно представленными тревожными расстройствами (55,9%), среди которых превалировали смешанное тревожное и депрессивное (45,2%) и паническое (9,8%). Среди невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств также была высока (17,7%) доля ипохондрического расстройства. Аффективными расстройствами страдали 25% пациентов, из них 14,6% — рекуррентным депрессивным расстройством (эпизод средней степени) и 9% — депрессивным эпизодом средней степени.

Женщины составили 60% выборки. Средний возраст обследованных составил 43,6±13,4 года. У 37,8% пациентов были нарушены семейные отношения. Высшее или неполное высшее образование имели 52% пациентов. При этом 49,2% пациентов на момент исследования не работали.

Сбор данных проводили путем письменного самозаполнения пациентами разработанного нами опросника (он приведен ниже). Интервью проводили в день выписки из стационара сотрудники кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Перед заполнением опросника респондентам разъясняли цель исследования, независимость исследователей от сотрудников больницы, конфиденциальность данных. После этого все они подписывали информированное согласие на участие в нем.

Составление списка факторов удовлетворенности лечением и работой врача проводили на основе результатов качественного исследования факторов удовлетворенности пациентов [11], в ходе которого методом глубинных интервью были выделены факторы оценки больницы (территория больницы, комфортность палаты, объем психотерапии, внимание со стороны среднего персонала, работа лечащего врача, возможность обследования, физиотерапевтические процедуры) и лечащего врача (эмоциональная поддержка, достаточная частота встреч, эмпатия, уважительное отношение, объяснение причин заболевания и действия лекарств, способность объяснять доступным языком). Удовлетворенность разными аспектами работы врача была выделена в отдельный вопрос и оценивалась по нескольким характеристикам, отражающим коммуникативные способности врача, в силу предположения о высокой значимости разных аспектов общения врача-психиатра с пациентами, что отражает специфику психиатрической помощи.

Опросник состоял из трех закрытых вопросов, включавших общую оценку клиники (по 10-балльной шкале), оценку больницы по каждому из предложенных порядковых признаков (по 5-балльной шкале Ликерта) и оценку врача по каждой из предложенных характеристик (по 5-балльной шкале Ликерта).

1. В целом насколько Вы удовлетворены лечением в больнице по совокупности показателей (работа медперсонала, психотерапевтическая помощь, полнота обследования, условия пребывания и т. д.)? Оцените, пожалуйста, по 10-балльной шкале, где 1 — совсем не удовлетворен (а), 10 — полностью удовлетворен (а). Вы можете поставить любую оценку от 1 до 10. Пожалуйста, не завышайте оценку.

2. Оцените, пожалуйста, насколько каждая из этих характеристик соответствует этой больнице. Оцените степень соответствия, пользуясь шкалой от 1 до 5, где 1 — совсем не соответствует, а 5 — точно соответствует. Обведите подходящий ответ.

3. Оцените, пожалуйста, насколько каждая из этих характеристик соответствует Вашему лечащему врачу по Вашему опыту взаимодействия с ним. Оцените степень соответствия, пользуясь шкалой от 1 до 5, где 1 — совсем не соответствует, а 5 — точно соответствует. Обведите подходящий ответ.

Анализ влияния факторов на удовлетворенность лечением проводили путем составления уравнения множественной регрессии.

При составлении первой версии уравнения множественной регрессии были получены следующие характеристики влияния факторов на общую оценку больницы (табл. 1). Множественная корреляция между удовлетворенностью лечением и индикаторами, анализировавшимися при составлении уравнения, составила 0,87.

Наибольшее влияние на общую оценку больницы оказывала работа медицинского персонала, соответствующего профилю заболевания (медицинских сестер отделения, лечащего врача, психотерапевтическая помощь, оказываемая различными специалистами). При этом обращает на себя внимание незначительное влияние консультаций соматических врачей, что может быть связано с 2 причинами: 1) низкая потребность пациентов в консультации врачей непсихиатрического профиля, 2) низкая частота контактов с врачами этого профиля. Еще одним ключевым фактором является уютность палат.

Объем физиотерапевтической помощи и тщательность обследования (ЭЭГ, РЭГ, анализ крови) оказывали слабое влияние на удовлетворенность лечением, что, вероятно, связано с восприятием пациентами как непрофильных их заболеванию. Уютность территории демонстрировала не достигавшую уровня статистической значимости отрицательную связь с общей оценкой больницы. Для объяснения этого факта необходимо проведение дополнительных исследований.

Среди характеристик коммуникативных способностей врача наибольшее влияние на удовлетворенность лечением оказывала способность к эмпатическому слушанию и готовность врача информировать пациента о заболевании, его лечении, сути назначений.

Итоговая версия уравнения составлялась методом пошаговой линейной регрессии, в ходе которого последовательно удалялись факторы, демонстрировавшие наименьшую связь (p) с зависимой переменной (удовлетворенность лечением). Итоговые коэффициенты уравнения и уровни статистической значимости указаны в табл. 2. Показатель множественной корреляции итоговой модели составил 0,81 (модель объясняет 81% вариации удовлетворенности лечением).

Таким образом, формула уравнения множественной регрессии удовлетворенности медицинской помощью выглядит следующим образом:

Удовлетворенность = 1,75+0,87 × работа медсестер + 0,37 × работа лечащего врача + 0,32 × комфортность палат + 0,3 × объем и качество психотерапии + 0,18 × способность врача к эмпатическому слушанию + 0,18 × информирование о заболевании, лечении.

В приведенном уравнении зависимая переменная (удовлетворенность) измеряется по 10-балльной шкале, а независимые переменные — по 5-балльной.

Наибольшее влияние на удовлетворенность лечением оказывала работа медицинских сестер отделения (B=0,87) и лечащего врача (B=0,37). При этом обращает на себя внимание большая значимость работы медицинских сестер по сравнению с работой лечащего врача, что может быть связано с более частым контактом пациентов со средним медицинским персоналом. Полученные нами результаты совпадают с выводами о значимом влиянии работы медицинских сестер [12, 13] и врачей [5, 6] на удовлетворенность медицинскими услугами.

Еще одним важным фактором, сопоставимым по значимости с работой лечащего врача (B=0,37), были объем и качество психотерапевтической помощи (B=0,29), что отражает специфическую потребность исследованной целевой группы (пациенты, страдающие депрессивными и невротическими и связанными со стрессом расстройствами). В больнице, на базе которой проводилось исследование, психотерапевтическую помощь оказывают различные специалисты: лечащий врач, заведующий отделением, психолог, старшая медицинская сестра отделения, сотрудники кафедр, что не позволяет рассмотреть этот фактор как функциональную характеристику одного из специалистов.

Среди характеристик больницы значимым фактором стала комфортность палат (B=0,32), что, вероятно, является универсальным ключевым фактором удовлетворенности для всех стационарных учреждений. Значимость удобства палат для удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью была продемонстрирована в работах V. Zeithaml [14], M. Peyrot и соавт. [15].

Наконец, среди коммуникативных способностей врача значимым фактором удовлетворенности лечением явилась эмпатия, что подтверждает данные литературы [5]. Другим важным фактором была способность врача подробно объяснять пациенту информацию о заболевании, его лечении, сути назначений, что совпадает с данными M. Peyrot и соавт. [15] и L. Goldstein и соавт. [5].

Таким образом, при помощи уравнения множественной линейной регрессии нами были выделены ключевые факторы удовлетворенности стационарных пациентов, страдающих депрессивными и невротическими и связанными со стрессом расстройствами: работа медицинских сестер отделения и лечащего врача, комфортность палат, объем и качество психотерапевтической помощи, способность врача к эмпатическому слушанию и информированию пациентов о заболевании и его лечении. Полученная математическая модель объясняет 81% вариации удовлетворенности лечением.

Улучшение имиджа больницы по выделенным нами атрибутивным характеристикам позволит повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью и лояльность по отношению к медицинскому учреждению.

Необходимо отметить ограничения экстраполяции полученных нами данных на другие психиатрические больницы, стационарные медицинские учреждения иного профиля и амбулаторные учреждения, что обусловливает необходимость при проведении исследований выделения потенциальных факторов удовлетворенности медицинской помощью с учетом специфики учреждения, его клинического профиля и уровня оказываемой медицинской помощи.