Известно, что существуют случаи эпилепсии, где основным или единственным проявлением заболевания являются когнитивные и аффективные нарушения. Причем такие нарушения иногда имеют значительно большее влияние на качество жизни больных, чем частота приступов. Они могут быть причиной социальной дезадаптации и инвалидизации больных эпилепсией.

К факторам, влияющим на развитие когнитивных и аффективных нарушений при эпилепсии, относят побочное действие противоэпилептических препаратов (ПЭП). Эта проблема стала особенно актуальной с 70-х годов прошлого столетия, когда в практику начали внедряться новые ПЭП и появилась возможность их более широкого выбора. Это позволило в 90-е годы В.А. Карлову сформулировать основную задачу лечения эпилепсии, согласно которой его целью является улучшение качества жизни (КЖ) больных [1]. Он акцентировал внимание специалистов на издержках терапии (побочных эффектах) ПЭП, которые должны быть существенно меньше, нежели позитивные результаты ее применения.

Современные ПЭП, синтезированные в конце XX — начале XXI века, в большинстве имеют благоприятный профиль переносимости и высокую эффективность в отношении резистентных приступов. Но одним из основных требований к новым ПЭП остается отсутствие отрицательного влияния на психические, в том числе познавательные функции и аффективную сферу.

Важной задачей являются выявление и лечение аффективной и когнитивной патологии [2, 3] на ранних этапах развития эпилепсии, а также коррекция личностных изменений, что, естественно, должно осуществляться с участием психиатра. Но, к сожалению, при организации окружных неврологических отделений в Москве [4] и кабинета эпилептолога, в частности, кабинет психиатра не предусмотрен, а в Санкт-Петербурге, несмотря на существенный рост психических расстройств у больных эпилепсией [5], нарастает диспропорция психиатров и неврологов в оказании помощи больным эпилепсией [5].

В описанной ситуации приходится надеяться лишь на широкий спектр действия современных ПЭП, многие из которых обладают способностью влиять и на психическую сферу больного. Например, препарат лирика (прегабалин) может назначаться при тревожно-депрессивных расстройствах и при генерализованном тревожном расстройстве [6]. Имеется множество исследований, подтверждающих позитивное влияние леветирацетама на когнитивные функции [7]. В этом отношении привлекает к себе внимание и лакосамид.

Лакосамид относится к последней генерации ПЭП с высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Проведено достаточное количество исследований зарубежными и отечественными специалистами по изучению эффективности и переносимости лакосамида в качестве дополнительного препарата при лечении резистентных форм парциальной эпилепсии [8]. Было установлено, что инъекционная форма лакосамида биоэквивалентна таблеткам и показаны его хорошая эффективность и переносимость при внутривенном применении [9].

Имеются работы, в которых изучалось влияние лакосамида на когнитивную и психическую сферы у пациентов с эпилепсией [10] и не было существенных когнитивных нарушений, в том числе отклонений в вербальном обучении, невербальной памяти, скорости визиомоторных и психомоторных реакций, концентрации внимания, а также изменений настроения. E. Ben-Menachem и соавт. [11] не обнаружили значимых различий в возникновении психических расстройств в качестве побочных эффектов при терапии с использованием лакосамида и при назначении плацебо. Это дало основание отрицать связь дополнительной терапии лакосамидом с возникновением побочных эффектов со стороны психической сферы [12].

В отечественной эпилептологии специальных исследований, посвященных изучению распространенности психических расстройств у больных эпилепсией, относительно мало [5].

Цель настоящей работы — изучение эффективности и безопасности применения инъекционной формы лакосамида — препарата вимпат (раствор для внутривенного введения) у больных эпилепсией с частыми приступами (со склонностью к серийности и без таковой), аффективными и когнитивными нарушениями.

Материал и методы

Наблюдали 15 пациентов, 7 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 17 до 56 лет. У 14 из них был диагноз «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией». В этих случаях речь шла о криптогенной или симптоматической эпилепсии с частыми сложными парциальными и/или вторично-генерализованными приступами (со склонностью к серийности и без таковой). Одной пациентке был поставлен диагноз «органическое шизофреноподобное расстройство», но данный диагноз был изменен на «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией». Длительность заболевания эпилепсией составила от 3 до 15 лет. Все больные в связи с учащением приступов (от 4—5 приступов в неделю до 7 приступов в сутки) были госпитализированы в психиатрические больницы. Кроме того, у 10 (66,5%) пациентов (6 мужчин и 4 женщины) имели место симптомы депрессии и дисфории, часто осложненные агрессивным поведением.

До поступления в больницу пациенты получали 1, 2 или 3 антиконвульсанта (карбамазепин, вальпроат, окскарбазепин, ламотриджин, леветирацетам, бензонал). Причиной учащения приступов служили: неадекватный подбор ПЭП или доз, смена препаратов (оригинальные на дженерики и наоборот), отмена препарата без консультации лечащего врача, алкоголизация.

В условиях психиатрического стационара было начато лечение инъекционной формой лакосамида. Препарат вводился пациентам 2 раза в сутки внутривенно капельно в дозе 200—400 мг/сут (доза не титровалась) в течение 60 мин. Такое лечение проводилось в течение 5 дней с последующим переводом части пациентов на таблетированную форму (до исследования лакосамид в таблетках пациенты не принимали).

Для реализации одной из целей исследования — определение влияния лакосамида на психические расстройства на первом этапе проводили сбор анамнеза и общую оценку состояния, а также обследование с применением ряда шкал и опросников до начала терапии и по ее окончании.

Оценка качества жизни (КЖ) осуществлялась с помощью опросника QOLIE-36, выраженность психопатологической симптоматики — опросника SCL-90-R, депрессии — по шкале MARDS. В опроснике QOLIE-36 предусмотрена балльная оценка: до 40 соответствует низкому КЖ, от 40 до 79 — среднему, а более 80 баллов — хорошему. Методика выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) использовалась нами для оценки динамики симптомов в процессе медикаментозной терапии. При оценке депрессии по шкале MARDS результаты интерпретируются как клинически выраженные при суммарном показателе больше 15, а терапия считается эффективной при его снижении на 50% и более от исходного показателя. Выбор данной шкалы был обусловлен тем, что значимые различия между результатами этапов терапии могут быть зафиксированы на выборке меньшего объема.

Результаты и обсуждение

После лечения лакосамидом внутривенно капельно по 200—400 мг/сут в течение 5 дней у 4 пациентов (с выраженными психическими изменениями) произошло урежение приступов на 75%, у 11 (с легкими и умеренными изменениями) — приступов не наблюдалось, начиная уже со 2-х или 3-х суток. У 2 пациентов отмечались нежелательные явления (НЯ) слабой и средней степени выраженности (они имели вес 49 и 46 кг соответственно). У одной из пациенток имела место слабость после первого введения препарата в дозе 200 мг, снижение дозы до 100 мг имело хороший эффект в плане купирования приступов и не вызывало слабости. У другого пациента на фоне капельного введения лакосамида в дозе 200 мг/сут приступов не отмечалось, но снижалось (до 90/50) артериальное давление.

В тех случаях, где диагностировалось органическое психическое расстройство, при психологическом обследовании были выявлены нарушение удержания и запоминания информации, изменение концентрации, объема и устойчивости внимания, замедление темпа мыслительных процессов, снижение способности к абстрагированию, нарушение логических связей между понятиями, неустойчивость аффекта и нарушение аффективного контроля, возбудимый тип реагирования, повышение уровня агрессии. Большинство пациентов предъявляли жалобы на нарушения в эмоциональной сфере в виде раздражительности, агрессивности в сочетании с тревожностью или тоской, колебания настроения с преобладанием сниженного, вплоть до депрессивного, трудности контроля поведения.

Выраженной динамики когнитивных функций в ходе исследования выявлено не было. Это может быть связано с малой длительностью терапии и наблюдения.

Вместе с тем динамика эмоциональных нарушений была более выраженной, в частности проявления депрессии по шкале MARDS, особенно по подшкалам «Объективные (видимые) признаки подавленности», «Субъективные признаки подавленности», «Внутреннее напряжение». У 20% (n=3) отмечалось повышение до максимальных баллов по подшкале «Суицидальные мысли». После терапии показатели депрессии снизились на 24,3% (с 25,9 до 19,6 балла). Это отражает достаточную эффективность терапии, особенно с учетом ее краткосрочности.

При анализе результатов, полученных с помощью опросника QOLIE-36 в динамике, выявлено улучшение оценки КЖ по показателям «боязнь приступов», «эмоциональное благополучие», «энергичность/усталость», «влияние ПЭП» у 11 (73,4%) больных. Изменений в показателях шкал, касающихся когнитивного и социального функционирования, не было отмечено.

По показателям КЖ и числа эпилептических приступов все обследуемые фактически разделились на две группы: одна, где урежение приступов было на 75% без положительной динамики в отношении КЖ и эмоциональной сферы — 4 (26,6%) человека; другая — с исчезновением приступов при улучшении показателей КЖ и эмоциональной сферы — 11 (73,4%) человек.

Сами больные после терапии отмечали значительное уменьшение выраженности депрессии, тревоги и тенденции к агрессии, и наряду с этим повышение способности контролировать эмоциональное реагирование, нормализацию общего фона настроения, повышение уровня оптимизма и расширение круга интересов. Отдельные пациенты описывали свое состояние как «состояние как будто до болезни».

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Л., 1981 г.р., наблюдается у психиатра с 2006 г.

Пациентка впервые обратилась к врачу с жалобами на «постоянное наблюдение» за ней, казалось, что в нее «вселился другой человек», периодически ощущала проявление «телепортации», а также на раздражительность, перепады настроения.

Наследственность не отягощена. Раннее развитие без особенностей. С 2008 г. неоднократно лечилась в психиатрических больницах с диагнозом: органическое шизофреноподобное расстройство со стойким аффективно-галлюцинаторным синдромом. По рекомендации психиатра без успеха принимала психофармакологические средства — зипрексу, абилифай, лудиомил, венлафаксин и другие без положительной динамики. В 2013 г. впервые к лечению был добавлен леветирацетам, как нормотимик в дозе до 2000 мг в сутки, который вызвал незначительное улучшение общего состояния, уменьшение аффективных колебаний и агрессивности.

В 2014 г. психиатры обратили внимание на пароксизмальность развития психиатрической симптоматики. Кроме того, были выявлены изменения личности по эпилептоидному типу, а на ЭЭГ — эпилептиформная активность.

К этому времени относится следующее заключение психолога: нарушения соответствуют картине органического патопсихологического симптомокомплекса. Это проявляется снижением концентрации и сужением объема внимания, замедленным темпом переключения, снижением механической и оперативной памяти, замедлением темпа мышления, с нарушением динамики в виде инертности, с нарушением мотивационного компонента в виде типичного органического резонерства, неравномерности, продуктивности умственной работоспособности, истощаемости психических функций, склонности к застреваниям; отмечаются также возбудимый тип реагирования, повышение уровня агрессивности и снижение контроля поведения.

Заключение по ЭЭГ: умеренные, ближе к значительным, диффузные изменения активности мозга по ирритативному типу с повышенной мощностью быстроволновой активности патологического диапазона в лобно-центральных отделах коры на фоне значительно дезорганизованного альфа-ритма невысокой мощности, со сглаженными зональными различиями с усилением диффузных медленных колебаний. Периодически изменения приобретают характер спонтанных разрядов из билатерально-синхронных острых волн и типичных комплексов «острая волна—медленная волна» и «спайк волна—медленная волна». Уровень функциональной активности корковых нейронов, их реактивность снижены.

В этот период больная была включена в данное исследование. На 3-и сутки после применения лакосамида у пациентки исчезли галлюцинации, в дальнейшем — агрессия и дисфории. После окончания курса лечения лакосамидом субъективно пациентка стала отмечать снижение уровня тревожности, отсутствие «скачков настроения», «ощущений телепортации», «чувства другой личности внутри себя», а также чувства скованности, снижение раздражительности и большую способность контролировать агрессивность. По шкале MARDS было отмечено снижение показателей с 21 до 11 баллов, снижение суммарного балла на 47,6% от начального, что является показателем эффективности терапии. Отмечались соответствующие изменения и в динамике психопатологической симптоматики по SCL-90-R, особенно по шкалам тревожности (от 2 до 1,6 балла), психотизма (от 2,1 до 1,82) и враждебности (от 1,8 до 1,4). Если в первом тестировании по опроснику QOLIE-36 оценка 38 соответствовала низкому КЖ, то при повторном — 49 — среднему КЖ. При этом наиболее высокие результаты отмечались по шкалам социального функционирования, эмоционального благополучия и общего КЖ.

При выписке было рекомендовано лечение лакосамидом, вимпатом 300 мг/сут и зипрексой 5 мг/сут.

По данным катамнеза (через 6 мес) состояние больной было стабильным. Данные по опроснику QOLIE-36 отражали улучшение показателей по шкалам «эмоциональное благополучие», «энергичность/усталость», «социальное функционирование»; обобщенный показатель — 52, что соответствовал среднему КЖ.

Полученные в настоящем исследовании данные показали, что лакосамид (при внутривенном введении в дозе 200—400 мг/сут в течение 5 дней) способен оказывать хороший эффект у больных эпилепсией с частыми приступами, в том числе в случаях коморбидности эпилепсии с депрессией и дисфорией. Подтверждена хорошая переносимость инъекционного лакосамида. У 11 (73,4%) из 15 пациентов эпилептические приступы прекратились, у остальных число их сократилось на 75%. НЯ легкой степени выраженности наблюдались только в 2 (13,3%) случаях. Наиболее выраженным было положительное влияние лакосамида на аффективную сферу и на КЖ.

Однако приведенные результаты получены на небольшом числе больных и в процессе короткого по времени исследования. Это делает необходимым продолжение соответствующих научных разработок.

Конфликт интересов отсутствует.