Учитывая ведущую роль вегетативной нервной системы (ВНС) в поддержании гомеостаза, вегетативном обеспечении различных форм психической и физической деятельности, адаптации организма к меняющимся условиям внешней среды, ее значение в жизнедеятельности человека трудно переоценить. ВНС принимает участие в патогенезе любого заболевания, и поражение ее сегментарных и надсегментарных отделов сопровождается вегетативным дисбалансом. У 3—6% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), наблюдаются эпизоды нарушения сердечного ритма и гемодинамики, приводящие к внезапной смерти [1]. Этот феномен рассматривается в рамках цереброкардиального синдрома (ЦКС), который возникает при поражении областей мозга, отвечающих за регуляцию вегетативных функций [2, 3].

В последнее время значительно расширились представления об анатомо-физиологических особенностях структур, участвующих в вегетативной регуляции. Проводятся клинико-экспериментальные исследования по изучению латерализации вегетативных функций в головном мозге, определяются наиболее важные зоны, оказывающие влияние на вариабельность сердечного ритма [2, 3]. Еще в 1913 г. Krogh и Lindhard, исследуя респираторный и кардиальный ответы на физические перегрузки, предложили концепцию «центральной команды», учитывающую способность мозга координировать соматические реакции, хотя детальное описание церебральных механизмов в то время представить было невозможно (цит. по [4]). В 40-х гг. XX века W. Kennon описал влияние психологического стресса на сердечно-сосудистую систему, назвав феномен «voodoo death» (цит. по [5]). В 1969 г. H. Borison [6] в исследованиях на кошках показал, что при проведении операций на головном мозге замедляется сердечный ритм. Это наблюдалось при децеребрации в районе холмиков среднего мозга, удалении мозжечка, деструкции area postrema и нижележащих дорсальных ядер блуждающего нерва. Позже появились данные о том, что значительная доля летальных исходов при ОНМК обусловлена фатальными аритмиями, хотя значимой кардиальной патологии до ОНМК у пациентов не отмечалось. Появились данные о роли островковой доли головного мозга в развитии подобных кардиальных нарушений. В настоящее время активно изучаются и другие области мозга, связанные с вегетативной регуляцией: амигдала, фронтальная и теменная кора, таламус и передняя поясная извилина [4—7].

Ключевой особенностью ЦКС являются кардиальные нарушения, развивающиеся чаще всего после эпизода ОНМК в ранее интактном миокарде. Частота таких явлений выше при субарахноидальном кровоизлиянии, чем ишемическом инсульте, аритмии чаще встречаются при поражении правого полушария [5]. К наиболее распространенным нарушениям ритма относятся фибрилляция и трепетание предсердий (ФП), синусовая и желудочковая тахикардия, брадиаритмия вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. ФП — наиболее частый вид тахиаритмий, значительно повышающий риск системных тромбоэмболий [5]. Важным клиническим проявлением является повышение уровня тропонина, нередко наблюдаемое в группе пациентов с впервые выявленными аритмиями, особенно Ф.П. Предлагается [8] использовать высокочувствительное определение тропонина как маркер предполагаемого развития ФП у данной группы пациентов.

Другой распространенной кардиальной патологией является систолическая дисфункция. Нейрогенный «оглушенный миокард» встречается в 2—30% случаев субарахноидального кровоизлияния. При этом отсутствует очаг гипоперфузии миокарда или сосудистая патология при ангиографическом исследовании, что подтверждает отсутствие структурных повреждений сердца. Систолическая дисфункция регистрируется в 13—29% ишемического инсульта, она ассоциирована с более высокой летальностью [5]. Диастолическая дисфункция также может развиться после ОНМК, приводя к повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке и повреждению клеток эндотелия [5].

У пациентов с развивающимся ЦКС в течение первых 5 дней после ОНМК наблюдается рост симпатикотонии, которая может сохраняться до 3 нед. Также отмечается снижение вагусного влияния в ночное время [9]. На клеточном уровне нарушение вегетативной регуляции приводит к выбросу катехоламинов (КА), оказывающих миотоксический эффект. В патогенезе ЦКС преобладает местное воздействие КА, высвобождающихся из пресинаптических терминалей. При морфологическом исследовании обнаруживаются микроочаги коагуляционного некроза сердечной мышцы в местах локализации вегетативных синапсов. Отмечается усиление кальциевого тока внутрь клетки и облегчение прохождения ионов калия через ее мембрану. Происходит сокращение продолжительности потенциала действия и потенцирование развития аритмий. Избыточная стимуляция β-адренорецепторов, помимо этого, приводит к быстрому истощению энергетических ресурсов клетки и активации свободнорадикального повреждения [10, 11].

ВНС, включающая сегментарный и надсегментарный отделы, располагается на четырех уровнях: спинальном, бульбарном, мосто-среднемозговом и больших полушарий. На спинальном уровне осуществляются симпатические и парасимпатические рефлексы, на уровне продолговатого мозга контролируется дыхание и сердцебиение благодаря ядрам ретикулярной формации (РФ). В мосту и среднем мозге происходит обработка болевых импульсов и формирование поведенческого ответа на стресс. Полушария мозга, а также гипоталамус и лимбическая система, включая кору островковой доли, регулируют вегетативные и эндокринные ответы в условиях измененного гомеостаза и процессов адаптации [12].

Обратная связь обеспечивается с помощью интероцепторов, среди которых наиболее важными в регуляции гемодинамики являются барорецепторы, расположенные в каротидном синусе, дуге аорты и правом предсердии. Рецепторы каротидного синуса и дуги аорты чувствительны к снижению пульсового давления, в то время как рецепторы правого предсердия — к повышению А.Д. Ядро одиночного пути и вентролатеральные отделы продолговатого мозга получают сигналы от барорецепторов и посылают информацию к островку и другим вегетативным центрам, которые делят на супратенториальные и стволовые [12].

Супратенториальные центры: 1) кора головного мозга — передняя поясная кора, кора островковой доли, вентромедиальная префронтальная кора (ВМПФК); 2) амигдала — центральное ядро; 3) другие области — ядра терминальной пластинки.

Стволовые центры: 1) гипоталамус — аркуатные, дорсомедиальные и паравентрикулярные ядра (ПВЯ); 2) средний мозг — околоводопроводное серое вещество, ядра РФ; 3) мост — парабрахиальные ядра и группа ядер А5; 4) продолговатый мозг — ядра одиночного пути, двойные ядра, дорсальные моторные ядра блуждающего нерва, ядра РФ [2, 5, 13].

К наиболее значимым регуляторным областям супратенториальных центров можно отнести кору островковой доли, амигдалу и ветромедиальную префронтальную кору. Кора островковой доли функционирует как первичная висцеросенсорная кора и вторичная соматосенсорная зона. Эта область имеет а- и эфферентные связи со многими отделами ВНС и может значительно влиять на вегетативные функции. Поражение правого островка достоверно чаще приводит к развитию аритмий в остром периоде ОНМК у пациентов с минимальной сопутствующей патологией, чем соответствующей области слева. Анализ базы данных NASCET [14] показал, что в 5-летней перспективе у пациентов с отягощенным коморбидным фоном более значимыми являются поражения левой островковой доли [1, 2, 15, 16].

ВМПФК также является частью ВНС и участвует в регуляции эмоциональных и вегетативных реакций. Она получает экстероцептивную и висцеросоматическую информацию от других отделов ВНС, при этом повреждения левой ВМПФК приводят к нарушению сердечного ритма и регуляции АД в ответ на визуальные эмоциональные стимулы, а правой ВМПФК — к повышению ЧСС и АД [2, 12].

В исследовании NOMAS [17] были получены данные о важной роли париетальной доли в вегетативной регуляции ССС и ассоциации ее повреждения с увеличением кардиальной смертности. Исследование предпринималось с целью изучения частоты осложнений после инсульта, определения факторов риска и прогнозов в городской мультиэтнической популяции. Помимо названных выше центров, некоторые авторы [2] указывают на значимую роль мозжечка в регуляции вегетативных функций. Мозжечок не относят непосредственно к ВНС, но он может играть роль в стрессиндуцированной вегетативной активации посредством контроля моторной активности, а также связей с вегетативными структурами, особенно гипоталамусом.

При стимуляции симпатической нервной системы (СНС) происходит выброс КА, кортизола, серотонина, ренина, ангиотензина, альдостерона и стимуляция выработки свободных радикалов, в то время как активация парасимпатической нервной системы (ПсНС) приводит к выработке дофамина, ацетилхолина, эндорфинов, оксида азота и коэнзима Q10 [5]. Активация ПсНС при лечении больных с депрессией и эпилепсией сопровождалась положительным эффектом. В эксперименте был показан [12, 18] значимый протективный эффект активации ПсНС при церебральной ишемии и гипоксии нейронов in vitro. Активация блуждающего нерва сопровождалась нейропротективной активностью в связи с противовоспалительным эффектом, стимуляцией нейрогенеза [12, 18]. В исследованиях на крысах было выявлено, что стимуляция блуждающего нерва значительно уменьшает объем очага инсульта и неврологический дефицит в течение 24 ч после ишемии, а также снижает концентрацию внеклеточного глутамата, уменьшая тяжесть эксайтотоксичности. О нейропротективной роли ПсНС могут свидетельствовать данные клинических исследований. У больных с полушарными опухолями в раннем послеоперационном периоде динамика показателей биологически активных точек (БАТ), связанных с функциональным состоянием вагуса, сопровождалась их достоверным повышением по сравнению с исходным уровнем в отличие от больных с хиазмально-селлярными опухолями, у которых отмечался торпидный характер показателей БАТ. При этом повышение тонуса ПсНС у больных с полушарными опухолями шло параллельно с регрессом общемозговых и очаговых симптомов [19].

Островковая доля расположена в глубине латеральной борозды. Ее корковый слой представлен веерообразно расположенными четырьмя или шестью извилинами, она имеет общее строение с латеральной орбитальной корой и передней частью коры височной доли, связана с прегрушевидным аллокортексом. Цитоархитектоника представлена тремя разными видами шестислойной коры. В ростровентральной части находится агранулярная кора (АК), в каудальной — гранулярная (ГК), между ними лежит промежуточная дисгранулярная зона (ДК) с редкими гранулярными клетками [20—22]. Наиболее тесные связи инсула имеет с корой полушарий, базальными ядрами, лимбической системой и таламусом. Вентральные участки передней инсулы связаны с орбитофронтальной корой и покрышечной частью лобной доли, а также прегрушевидной обонятельной и энторинальной корой. Задняя часть инсулы имеет висцеротопическую организацию (показано на примере барорецепторной информации) и непосредственно связана со вспомогательной моторной, первичной и вторичной соматосенсорной, первичной и вторичной слуховой корой, нижней теменной долькой, а также ретроинсулярной областью. Островок реципрокно связан с височной корой и поясной извилиной [12, 18, 20, 21, 23, 24]. Имеются его связи с таламусом и амигдалой, лимбической системой [20, 23, 24]. Эфферентные проекции островка заканчиваются в чечевицеобразном и хвостовом ядрах, скорлупе. АК связана с вентральным стриатумом, что является частью системы, связывающей пищевое поведение с системой эмоционального «вознаграждения» и памятью. ГК имеет связи с дорсолатеральным стриатумом, являясь частью соматосенсомоторной интегрирующей области. Существуют прямые связи островковой доли с РФ и вегетативными ядрами, включая ядра шва, вентральной покрышечной области и околоводопроводного серого вещества, ядро одиночного пути. В экспериментальных исследованиях показано [20, 23, 24], что электрическая стимуляция барабанной струны приводит к активации передней части островка, в то же время импульсы от языкоглоточного и блуждающего нервов поступают в заднюю часть островка.

Таким образом, островок активно участвует в обработке сигналов, поступающих от внутренних органов, вкусовых рецепторов, а также структур, обеспечивающих вестибулярные реакции. Он функционирует как вторичная моторная кора, обеспечивая когнитивную деятельность и эмоциональное поведение, их вегетативное сопровождение [20, 24, 25].

Инфаркты головного мозга, затрагивающие островок, сопровождаются повышением концентрации КА в крови, активируя глюконеогенез печени, вызывая повышение АД и ЧСС, увеличивая сердечный выброс. Таким образом, ОНМК может приводить к снижению эфферентных влияний коры и растормаживанию вегетативных структур, участвующих в обеспечении сердечно-сосудистой деятельности [4, 20].

Установлено, что левый островок контролирует парасимпатическую регуляцию, а правый — симпатическую [4, 5, 20, 26]. Это подтверждается при введении амитала во внутреннюю сонную артерию каждого полушария с развитием вегетативных эффектов противоположной стороны. Имеются данные о специализации внутри одной островковой доли — стимуляция передней части ДК и ГК приводит к развитию тахикардии и росту АД, в то время как стимуляция каудальной части ГК — к обратному эффекту. При этом воздействие на ростральные отделы сопровождается выбросом норадреналина (но не адреналина), а стимуляция каудальных отделов изменений в концентрации КА не дает. Что касается эмоциональной сферы, то отрицательные эмоции больше связаны с функциями правого полушария, а позитивные — левого [4, 5, 20, 26]. Современный уровень научных знаний не может в полной мере объяснить подобные механизмы латерализации.

В экспериментах на крысах стимуляция заднерострального отдела левого островка вызывала удлинение интервала QT, депрессию сегмента ST, брадикардию, полную поперечную блокаду с асистолией. При стимуляции задней части коры правого островка были зафиксированы подъем АД, увеличение ЧСС без повышения чувствительности барорецепторов, что говорит об общем повышении активности СНС [27].

Клинические исследования показали, что стимуляция передней части каудального сегмента островка слева во время эпилептического приступа увеличивала брадикардию, в то время как справа — ассоциировалась с повышением ЧСС и диастолического А.Д. Показано, что ОНМК в правой гемисфере приводят к снижению вариабельности сердечного ритма и повышению уровня ночного АД по сравнению с левой [27, 28]. При этом также наблюдаются более выраженные повышения уровня норадреналина плазмы крови, пролонгации интервала QT и более стойкие нарушения сердечного ритма.

Таким образом, островок, как и другие надсегментарные вегетативные структуры, осуществляет интегративные функции, обеспечивает взаимодействие таких специализированных систем мозга, как моторные, сенсорные, вегетативные, при организации целесообразной адаптивной деятельности, регулирует сложные поведенческие акты, мнестические процессы. Кроме того, он, регулируя вегетативно-висцеральные функции, при повреждениях вызывает нарушения прежде всего сердечно-сосудистой деятельности, поведенческих актов, связанных с пищевым поведением и эмоциональной сферой.

Передняя часть островка тесно связана с корой передней поясной извилины (ППИ) в функциональный кластер, наиболее важная роль которого — формирование субъективных ощущений и координация ответов на стимулы от окружающей среды и внутренних органов. Кора ППИ представляет собой часть поясной извилины — массивного образования, расположенного на медиальной поверхности гемисферы, охватывающего мозолистое тело спереди, сзади и сверху. Поясная извилина делится на переднюю (ППИ), заднюю и ретроспленарную части. ППИ занимает 25, 24, 33-е поля и заднюю часть 32-го поля по Бродману. Помимо серого вещества, поясная извилина содержит пояс — волокна белого вещества, обеспечивающие коммуникационные функции в рамках одной гемисферы. ППИ активируется при выполнении когнитивных заданий. Она имеет тесные связи с вегетативными, мотивационными центрами, а также центрами управления эмоциями, в частности амигдалой, гипоталамусом, околоводопроводным серым веществом, дорсальными моторными ядрами блуждающего нерва. Это позволяет предполагать ее участие в генерации эмоциональнозависимых физиологических и поведенческих реакций. Помимо этого, имеются моторные области, тесно связанные с премоторной и моторной корой, ядрами спинного мозга. Данная область получает широкий афферентный поток чувствительной и ноцицептивной информации. При электростимуляции возникают кратковременные изменения уровня АД, перистальтики и желудочной секреции [29]. На основании этих данных была создана модель функционирования ППИ, где основной акцент сделан на регуляцию вегетативных реакций как главной функции ППИ. В ее различных частях происходит обработка как симпатических, так и парасимпатических импульсов. Таким образом, ППИ может участвовать в преобразовании эмоциональных реакций в дифференцированные вегетативные ответы [30—33].

Гипоталамус считается высшим центром эндокринной регуляции, обеспечивающим гомеостаз, функционирование органов и систем, координацию работы нервной, эндокринной и иммунной систем. W. Penfield в 1933 г. отмечал [34], что повреждение гипоталамуса, особенно задней группы его ядер, приводит к изменениям в показателях АД и язвообразованию желудка на фоне повышенной кислотности [34]. В экспериментах на кошках было установлено, что стимуляция передних отделов гипоталамуса приводит к активации активности ПсНС с развитием брадикардии, а латеральных ядер — к повышению ЧСС и элевации сегмента ST вследствие прямых эфферентных влияний на симпатические нейроны. Будучи тесно связанными с ядрами вагуса, орексинпродуцирующие ядра латеральной зоны гипоталамуса также оказывают выраженное парасимпатическое влияние, преимущественно на функцию желудочно-кишечного тракта. Гипоталамус играет важную роль в поддержании гомеостаза путем интеграции вегетативных и эндокринных реакций [5, 35, 36].

Наибольшая роль в регуляции вегетативных функций принадлежит ПВЯ. Они участвуют, помимо контроля работы ССС, почек и органов пищеварения, в регуляции метаболических, стрессовых реакций, роста, репродуктивной и иммунной функций организма. Афферентные импульсы поступают к нему из многих интегративных центров, расположенных как в самом гипоталамусе (медиальное преоптическое ядро, дугообразные ядра, супрахиазмальные ядра), так и других областях (латеральное парабрахиальное ядро моста, ядро одиночного пути, дорсальные моторные ядра блуждающего нерва, вентролатеральные ядра продолговатого мозга). В ПВЯ выделяются магно- («большие») и парвоцеллюлярные («малые») нейроны. Магноцеллюлярные клетки содержат вазопрессин и окситоцин, которые направляются в задние отделы гипофиза, откуда поступают в кровь. Парвоцеллюлярные клетки делятся на три типа (A, B, C) и непосредственно связаны с преганглионарными вегетативными нейронами в дорсальном моторном ядре вагуса, вегетативных ядрах ствола мозга (группа ядер А5, ядра ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга) и интермедиолатеральных ядрах спинного мозга [35].

Имеются данные о роли гипоталамуса в развитии таких заболеваний, как застойная сердечная недостаточность и артериальная гипертензия, при которых активность обоих типов клеток ПВЯ значительно повышена [35]. При этом в крови наблюдается повышение альдостерона, предсердного натрийуретического пептида, провоспалительных цитокинов. ПВЯ играют важную роль в регуляции АД: помимо хранения и транспортировки вазопрессина, нейроны посылают сигналы к ядрам ствола (ядро одиночного пути, area postrema) и спинного мозга (интермедиолатеральные ядра), контролируя вегетативный ответ [35].

Аркуатные ядра гипоталамуса, относящиеся к области серого бугра, также оказывают влияние на функционирование ССС. При их стимуляции можно вызывать как депрессорные, так и прессорные влияния с развитием тахикардии, причем вектор изменений зависит от исходного уровня А.Д. Механизм гипертензивного эффекта не вполне ясен, в то время как гипотензивная реакция осуществляется посредством ПВЯ. Некоторые циркулирующие в крови гормоны (лептин, инсулин) могут достигать аркуатных ядер вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера и оказывать влияние на регуляцию ССС [37].

Помимо описанных структур, кардиальные эффекты могут возникать при поражении эпифиза в результате нарушения выработки мелатонина и дезрегуляции циркадных ритмов [38]. Пациенты с повреждением данной области вследствие ОНМК, травмы, онкологического процесса имеют высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Важным центром вегетативной регуляции является миндалевидное тело (амигдала) — образование, расположенное в височной доле. Анатомически она тесно связана с островковой долей активирующими реципрокными связями. При электростимуляции центрального ядра миндалевидного тела возникают брадикардия, мидриаз, в то время как стимуляция других областей сопровождается стрессоподобным ответом в виде тахикардии, вазоконстрикции и повышения АД [21]. В исследованиях на животных показано [21], что 46% клеток миндалевидного тела активируется в ответ на стимуляцию каротидного синуса и до 50% — на активацию хемо- и барорецепторов. Предполагается ее активное участие в вегетативном обеспечении эмоциональных реакций. В настоящее время нет четкой картины взаимодействия амигдалы с островковой долей и соматосенсорной корой полушарий.

ВМПФК (10-е и 11-е поля по Бродману) состоит из орбитофронтальной и медиальной префронтальной коры, участвует в эмоциональных и когнитивных процессах [39—41]. Кроме того, префронтальные отделы имеют прямое отношение к интегративной организации движений и действий, прежде всего на уровне произвольной регуляции. Произвольная регуляция деятельности включает в себя: 1) формирование намерения, в соответствии с которым определяется цель действия и прогнозируется на основе прошлого опыта образ конечного результата; 2) осуществление выбора средств, необходимых для достижения результата в их последовательной связи, т. е. программа; 3) контроль выполнения программ; 4) сличение достигнутого результата с тем, что предполагалось получить с внесением коррекции в случае рассогласования прогноза и результата [42].

Пациенты с повреждением данной зоны могут демонстрировать приобретенную социопатию, сопровождающуюся аффективным поведением, раздражительностью, низкой толерантностью к стрессу, нарушением принятия решений и др. Медиальная префронтальная кора оказывает активирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную ось, влияя на температуру кожи, ЧСС, А.Д. Считается [39—44], что активация вегетативных реакций с участием этой области связана с наличием эмоциональных стимулов. Вегетативные эффекты ВМПФК имеют выраженную латерализацию и зависят от интенсивности эмоционального стимула. В эксперименте на грызунах было показано [4], что электрическая стимуляция данной области приводила к гипотензии, дилатации периферических сосудов и другим эффектам ингибирования СНС. При этом химическая стимуляция инъекциями L-глутамата приводила к развитию гипертензии и тахикардии. Аксоны нейронов данной области коры частично оканчиваются в латеральной группе ядер гипоталамуса, транзитом пересекают околоводопроводное серое вещество, переключаясь на вентролатеральных ядрах продолговатого мозга. Активация ВМПФК происходит при стимуляции вагуса ипсилатеральной стороны. При проведении ПЭТ можно наблюдать усиление кровотока в соответствующем кортикальном регионе. В этот момент также отмечается активация островковой доли и амигдало-гиппокампального комплекса противоположной стороны [4, 40].

ВМПФК относится к областям коры, активность которых максимальна, когда индивидуум находится в спокойном расслабленном состоянии. При нагрузках, например физических упражнениях, активность данной области резко падает, коррелируя с ростом АД и ЧСС. Это может быть объяснено снятием ее ингибирующего влияния на нижележащие структуры СНС при доминирующем парасимпатическом влиянии в покое [39, 41, 45]. В структуре ВМПФК выявлены NMDA-рецепторы, участвующие в обеспечении кардиального барорефлекса, в связи с чем можно предполагать, что ВМПФК осуществляет вегетативную регуляцию сердца преимущественно посредством барорефлекса [39, 41].

Несмотря на то что мозжечок не является частью ВНС, ему принадлежит важная роль в регуляции вегетативных функций. Стимуляция ростральной части мозжечка в проекции ядер шатра приводит к изменениям работы ССС, гастроинтестинальной и мочевыделительной систем с изменением функционального состояния как СНС, так и ПсНС. Кора мозжечка и его ядра тесно связаны между собой, и ингибирующий сигнал передается от коры по аксонам клеток Пуркинье к ядрам мозжечка. Предполагается, что ядрам шатра принадлежит важная роль в вегетативной регуляции посредством ингибирования избыточной активности звеньев ВНС и поддержания ее тонуса в случае недостаточности [46, 47]. Механизмы взаимодействия мозжечка с высшими центрами ВНС остаются неясными. Нельзя исключить взаимодействие на уровне гипоталамуса и лимбической системы, а также периферических нейронов [47, 48].

На рисунке

Высшими центрами, регулирующими вегетативные функции, считаются супратенториальные и стволовые образования. В коре полушарий особое значение придается ВМПФК, вероятно, ингибирующей работу нижележащих центров. При разрушении данной области наблюдается «разрегулированное» повышение АД и ЧСС. В норме активация данного отдела происходит преимущественно в эмоционально-значимые моменты. Кора островка является одной из наиболее важных и изучаемых структур в регуляции вегетативных функций. Она тесно связана с амигдалой и близлежащими корковыми областями. Кора передней поясной извилины получает информацию от островковой доли и участвует в генерировании субъективных ощущений и вегетативных ответов на внешние и внутренние стимулы. В стволе головного мозга вегетативными центрами являются гипоталамус, средний мозг (также участвует в обработке болевых стимулов), мост и продолговатый мозг (с сосудодвигательным и дыхательным центрами), а также ядра блуждающего нерва. Они обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердечной деятельности, в то время как симпатическая иннервация осуществляется через спинномозговые симпатические центры. Мозжечок оказывает модулирующее и регулирующее влияние, вероятнее всего на гипоталамическом и стволовом уровнях, а также непосредственно на уровне периферических нервов. Обратный ответ поступает от сигналов интероцепторов, преимущественно барорецепторов в каротидном синусе, дуге аорты и рецепторов правого предсердия, достигающих чувствительных ядер ствола головного мозга, и обрабатываясь в дальнейшем в высших вегетативных центрах.

Таким образом, на основании сказанного можно сделать следующие выводы.

ВНС играет ведущую роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды, участвуя в патогенезе соматических расстройств. При поражении ЦНС вследствие ОНМК, травмы или других причин происходят нарушения в работе регуляторного аппарата ВНС, что может приводить к развитию церебровисцеральных нарушений, в том числе ЦКС, проявляющихся в виде аритмий, систолической и диастолической дисфункции, нейрогенной кардиомиопатии, вплоть до развития внезапной смерти.

Центральный вегетативный аппарат представлен на спинальном, бульбарном, мезенцефальном и полушарном уровнях и имеет иерархическую организацию. Он представляет собой сложнейшую систему тонкой настройки вегетативных функций для оптимальной работы организма в условиях меняющейся внешней и внутренней среды. Некоторые отделы (например, мозжечок) способны оказывать непосредственное влияние на периферические нервные окончания. Тем не менее в настоящее время еще недостаточно изучены механизмы и принципы работы высших регуляторных вегетативных центров, что требует проведения дальнейших клинических, лабораторных, функциональных, электрофизиологических, нейрорадиологических и других исследований. Если в спинном мозге происходит непосредственное замыкание дуг симпатических и парасимпатических рефлексов, а на бульбарном уровне — базовая регуляция АД и дыхания, то вышележащие структуры отличаются более сложным строением и функционируют в зависимости от текущего состояния и потребностей организма.

Интероцепторы передают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы к центральным отделам ВНС. На уровне ствола головного мозга идет обработка информации, модуляция болевых импульсов, осуществляются рефлекторные реакции. Далее, на уровне супратенториальных отделов происходит формирование сложного эмоционального и поведенческого ответа. При структурном поражении ЦНС в такой системе возможны нарушения, приводящие к дисбалансу ВНС, в том числе в виде ЦКС. Изучение его патогенеза и клинических проявлений у пациентов, перенесших ОНМК, позволит предотвращать значительное количество кардиальных осложнений, вплоть до летальности как в остром, так и отдаленном периодах заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.