Актуальность изучения религиозного бреда определяется его высокой (24—28%) частотой в структуре психотических приступов [1, 2], трудностями диагностики на ранних этапах заболевания, а также малой изученностью вопросов динамики и исхода данных состояний. Особо значимой представляется проблема дифференциации патологических религиозно-мистических переживаний, формирующихся на разных этапах психотического приступа, от нормальных форм религиозности [3, 4]. Подавляющее большинство современных исследований религиозности в психиатрии [5—7] посвящено стратегиям религиозного копинга, в то время как религиозный бред остается малоизученным феноменом, тем более в фокусе особенностей психопатологии юношеского возраста.

Важнейшим аспектом исследований в рассматриваемой области являются изучение условий возникновения и анализ роли религиозности для формирующегося психотического приступа с религиозно-мистическим содержанием бредовых идей. Необходимо ответить на ряд вопросов о значении преморбидной религиозности для формирования религиозного бреда при юношеском эндогенном психозе: например, привносит ли дополнительные особенности в клиническую картину психоза преморбидная непатологическая религиозность, происходит ли некое искажение нормальной религиозности после перенесенного психоза, какова специфика этих изменений; если же религиозность как таковая отсутствовала в преморбиде, возникла на инициальном этапе заболевания в виде сверхценного религиозного мировоззрения с последующим формированием религиозного бреда в психотическом приступе, то сохранится ли религиозное мировоззрение после выхода из приступа и каковы будут его особенности. При анализе религиозности в преморбиде одни авторы [8] рассматривают связь между религиозностью на доманифестном этапе и повышенным риском развития психических заболеваний, однако другие [6] указывают, что преморбидная религиозность в большей части случаев помогает пациентам «принять» наличие психического заболевания, бороться с болезнью и сохранять приверженность лечению.

По данным ряда исследователей [1, 9—13], важной особенностью эндогенных психозов с религиозной фабулой бреда является специфическая форма бредового поведения, связанная с высоким риском поведения несуицидального аутодеструктивного (нанесение проникающих ранений глаз, аутокастрация) и суицидального [9, 10], а также случаями гетероагрессии [11]. Кроме того, выявлено [1, 12], что для больных характерно более позднее обращение в специализированные клиники, часто уже на этапе развернутой клинической картины, и более высокий уровень социально-трудовой дезадаптации после перенесенного состояния [2], большая частота повторных госпитализаций [13].

Таким образом, частота бредовых расстройств с религиозным содержанием в структуре эндогенных приступов в юношеском возрасте, необходимость дополнительного детального изучения как клинико-психопатологической структуры, так и его прогностической роли, учитывая специфику юношеского возрастного периода, определяют актуальность специального исследования подобных состояний.

Цель исследования — определение клинико-психопатологических особенностей, условий формирования и прогностического значения бредовых идей религиозного содержания в структуре эндогенных психотических приступов в юношеском возрасте.

В исследование были включены 53 больных с юношеским эндогенным приступообразным психозом (рубрики F20, F25 по МКБ-10). Это были лица мужского пола юношеского возраста (16—25 лет).

Все больные были госпитализированы в периоде развития у них психотического приступа с бредовыми идеями религиозного содержания в клиническое отделение Отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель — академик РАН, проф. А.С. Тиганов) Научного центра психического здоровья (директор — проф. Т.П. Клюшник) в 2014—2017 гг.

Частота встречаемости психотических приступов с религиозными бредовыми идеями составила 18,1% среди всех больных с психотическими приступами в юношеском возрасте (292 человека), поступивших в клинику Научного центра психического здоровья в указанный период. Примерно с равной частотой бредовые идеи религиозного содержания формировались в структуре первого (48,2%) и повторного (51,8%) приступов. Распределение больных по клиническим и социально-демографическим характеристикам на момент манифестации приступа с религиозной бредовой фабулой представлено в таблице,

Критериями включения больных в исследование являлись формирование религиозного бреда в структуре психотического приступа в юношеском возрасте (16—25 лет), начало заболевания в подростково-юношеском возрасте. Критерии исключения: наличие сопутствующей психической, неврологической или соматической патологии.

В исследовании использовали клинико-психопатологический, психометрический (шкала оценки религиозности Р. Докинза [14]) и статистический методы.

При статистической обработке для проверки статистических гипотез о степени согласия между номинальными или балльными (ординальными) признаками в исследуемых группах использовали критерий Пирсона χ². Значимость статистической связи между параметрами (при условии нормальности распределения исследуемой количественной переменной и равенства дисперсий в сравниваемых генеральных совокупностях) оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (достоверным считали уровень значимости p<0,05). Вычисления проводили с помощью статистического пакета программ Statistica 8.0 для Windows («StatSoft», США).

В процессе проведенного исследования было установлено, что формирование религиозной бредовой фабулы происходило преимущественно по интерпретативному механизму бредообразования, реже — по механизму острого чувственного бреда (рис. 1).

При анализе доманифестного этапа заболевания было обнаружено, что в 60,4% случаев развитию психотического приступа с религиозным бредом предшествовала разной степени выраженности религиозность в преморбиде. Для получения детальных характеристик религиозности до манифестации заболевания ретроспективно была оценена степень ее выраженности. За основу была взята градация по шкале Р. Докинза, где религиозность ранжировалась от убежденных теистов до убежденных атеистов (от 1 до 7)^​1​᠎. Результаты представлены на рис. 2.

В проведенном исследовании были выявлены различия в выраженности религиозности на доманифестном этапе (см. рис. 2). При этом доля больных с отчетливой религиозностью при приступах с интепретативным механизмом бредообразования (с доминированием бесоодержимости (32,1%) и греховности (17%)) была отчетливо выше.

Характерным для доманифестного этапа приступов с религиозной бредовой фабулой было формирование сверхценных расстройств по типу «метафизической интоксикации» [15]. У пациентов возникал односторонний интерес к литературе религиозного, философского содержания с последующим «погружением» в религиозные убеждения, через призму которых пересматривались жизненные принципы, анализировался предшествующий опыт. Больные систематически посещали храмы, молились, строго соблюдали посты. В дальнейшем происходило сужение круга интересов с ограничением прежних контактов или формирование нового круга общения из единомышленников. Выраженного снижения социально-учебной адаптации при этом, как правило, не происходило, однако отмечалось ухудшение успеваемости, ограничение круга контактов ввиду того, что пациенты почти все время посвящали религиозным исканиям. Кроме того, на доманифестном этапе возникали очерченные циклотимоподобные биполярные аффективные расстройства, где при снижении настроения больных чаще всего беспокоила апатия с явлениями идеаторной заторможенности, часто без витального компонента с картиной юношеской астенической несостоятельности, в гипоманиакальных фазах усиливалась односторонняя активность, связанная с попыткой всестороннего изучения религии. Картина «метафизической интоксикации» была отмечена в 47,2% случаев (см. таблицу) и включала в себя следующие варианты: классический (17,0% наблюдений) — с равномерной выраженностью сверхценного отношения к религии и односторонне усиленного влечения к религиозной познавательной деятельности, аффективный (20,8%), с доминированием аффективной насыщенности, аутистический (3,8%) — с преобладанием сверхценных образований, а также вариант с доминированием влечения к идеаторной деятельности (5,7%).

В 37,7% наблюдений религиозность до манифестации заболевания была расценена как нормальная — пациенты с детства получали религиозное воспитание, росли в верующей семье, однако в доманифестном периоде у них не отмечалось формирования сверхценного религиозного мировоззрения. 15,1% пациентов не были религиозными до болезни, и религиозности на доманифестном этапе у них не возникало. Что касается преморбидных особенностей личности, то в нашем исследовании преобладали (45,3%) личности шизоидного круга, среди них большую часть составили мозаичные, истеро- и сенситивные шизоиды (см. таблицу). На втором месте по частоте встречаемости (30,2%) оказались тревожно-мнительные личности.

Доманифестный этап приступов с доминированием бредовых идей греховности (I тип) характеризовался преимущественно депрессивным фоном настроения, идеями собственной несостоятельности, самообвинения, отрывочными сенситивными идеями отношения. При этом типе приступов доля пациентов с «метафизической интоксикацией» была наибольшей (60% случаев), причем преобладал аффективный вариант (40% наблюдений) (см. таблицу). Больные, все больше погружаясь в основы религиозного учения, постепенно приходили к выводу о том, что жили «неправильно, грешно», винили себя в этом. У 15% этих пациентов также отмечалась неврозоподобная симптоматика в виде обсессий контрастного содержания на религиозную тему (хульные мысли), что усиливало чувство вины [16]. При отсутствии религиозности в преморбиде и на доманифестном этапе больные внезапно осознавали, что являются «грешниками», начинали вспоминать и преувеличивать значение реально совершенных неблаговидных поступков или придавали негативную окраску объективно нейтральным действиям. В дальнейшем присоединялись или становились более массивными сенситивные идеи отношения, также возникали отдельные бредовые идеи значения: пациент начинал «видеть» вокруг «знаки», указывающие на его «грехи», замечал по поведению окружающих, что те осведомлены о «грехах» больного, осуждают его за это. Состояние сопровождалось выраженным депрессивным аффектом, с отчетливыми тревожным и тоскливым компонентами, доминировали идеи самообвинения [17]. Пациенты были беспокойны, фиксированы на идеях греховности, крайне тягостно воспринимали свое душевное состояние, красочно описывали его как «адские муки», «невыносимую душевную боль». На высоте приступа фон настроения мог приобретать характер смешанного. Пациенты ощущали себя «великими грешниками» и т. п. Мышление и поступки были направлены на непрерывный поиск способа «искупления грехов». Больные проводили многие часы в молитвах, исповедовались, посещали церковные службы, придерживались постов, продолжали соблюдать их во время крупных религиозных праздников, иногда с полным отказом от приема пищи, причем эти действия не приносили «облегчения страданий», что усугубляло ощущение собственной греховности [1]. В таких случаях пациенты настаивали на многократных исповедях, ежедневно посещали храм. Отличительной чертой приступов с бредом греховности являлся высокий риск аутодеструктивного и суицидального поведения. В самонаказании и добровольном прекращении жизни больные видели способ искупления своих грехов, реже — миссию, в рамках которой их страдания и смерть должны принести мир и благополучие всему человечеству. На выходе из приступа происходила полная редукция бредовых идей, стабилизация аффекта, однако в дальнейшем у большинства пациентов сохранялось религиозное мировоззрение с чертами токсической веры.

Доманифестный период при приступах с доминированием бреда бесоодержимости (II тип) характеризовался постепенным развитием сверхценного религиозного мировоззрения преимущественно по аффективному и классическому вариантам (36,3% наблюдений). Аффективные расстройства относились к депрессивному полюсу с наиболее выраженным тимическим компонентом, элементами магического мышления. Больные начинали задумываться о смысле жизни, считая, что «все бессмысленно», часто размышляли о неизбежности смерти, начинали интересоваться литературой философского, религиозного содержания, приходя к выводу, что их «спасение», смысл жизни — в религии. Они либо впервые начинали посещать церковь, покупать религиозную атрибутику, либо делали это гораздо чаще, чем раньше. Фанатично придерживались предписанных религией канонов, строго соблюдали посты и другие религиозные предписания, не к месту цитировали религиозную литературу, причем очень однобоко трактовали вырванные из контекста приводимые цитаты. До формирования сверхценного религиозного мировоззрения у них достаточно часто отмечались так называемые форпост-синдромы в виде эпизодов галлюцинаций воображения с отрывочными идеями воздействия, получавшие бредовую трактовку архаического содержания — бреда колдовства, сглаза, порчи [1]. Когнитивные нарушения были незначительно выраженными (трудности концентрации внимания, запоминания, восприятия информации).

По мере развития психотического приступа формировались низкосистематизированные идеи воздействия, архаического содержания, преследования, отношения, а также бредовые идеи значения. В дальнейшем возникали сенесталгии и сенестопатии, которые расценивались больными как момент интервенции в них «темной силы» или ее воздействия. Пациенты часто хорошо «помнили» и красочно описывали обстоятельства «проникновения» потусторонних сил, то, как они представляли их облик и чувствовали их присутствие внутри своего тела (в виде сгустка энергии, шара и т. д.), могли с точностью указать место, через которое «вошел» демон, подробно рассказывали о своих ощущениях. Возникшие в ряде случаев идеаторные псевдогаллюцинации трактовались как «голоса» бесов. В дальнейшем бредовая фабула подвергалась тщательной идеаторной обработке: больные были озабочены поиском причины и смысла одержимости бесами, придумывали разработанную систему доказательств их присутствия в теле. В большинстве случаев причину одержимости пациенты видели либо в наказании, считая, что демон смог проникнуть через «ослабленную неправедными поступками духовную защиту», либо в искуплении совершенных грехов, полагая, что «бесоодержимость» — посланное Богом испытание. Таким образом, бредовая фабула становилась высокосистематизированной. Ввиду резистентности сенестопатий и висцеральных псевдогаллюцинаций к проводимому терапевтическому вмешательству бредовые идеи бесоодержимости длительное время оставались актуальными для пациентов. Явления нарастающих нарушений мышления, соматическое неблагополучие больные трактовали как результат воздействия «бесовских сил», что привносило в структуру приступа ярко выраженный ипохондрический компонент. На высоте состояния возникали идеаторные и речедвигательные автоматизмы, приводя к формированию завершенного синдрома Кандинского—Клерамбо. Также в 3,8% случаев отмечались кратковременные неразвернутые кататонические расстройства. Продолжительность приступа в 54,5% наблюдений приобретала затяжной характер (длительность до 1,5 года). Выход из приступа происходил литически — на фоне постепенной редукции псевдогаллюцинаторных расстройств, ослабления сенестопатий. Как правило, в ремиссии не наблюдалось полной редукции психопатологического комплекса: сохранялись аффективные колебания, отдельные сенестопатии, резидуальные бредовые идеи воздействия, одержимости с тенденцией к нарастанию и расширению негативных изменений личности (эмоциональная уплощенность, сужение круга интересов, аутизация).

Для доманифестного этапа приступов с фабулой мессианского и антагонистического бреда религиозного содержания (III тип) было характерно формирование сверхценного религиозного мировоззрения по типу «метафизической интоксикации» (55,6% случаев) — вариантам аутистическому и с доминированием односторонне усиленных влечений (см. таблицу). Пациенты были склонны к абстрактным, непродуктивным размышлениям о смысле и особенностях религиозного учения. При варианте с доминированием компонента влечения продуктивность сверхценной деятельности была высокой. Несмотря на то что больные много времени посвящали чтению религиозной литературы, посещению храмов, их социально-трудовая адаптация оставалась на высоком уровне. Аффективный фон, однако, был неустойчивым, с тенденцией к гипоманиакальному с экстатическим оттенком, ощущением прилива сил и энергии, сокращением ночного сна, идеаторным возбуждением.

Психотический этап приступа начинался подостро, чаще с бредовых идей значения, отношения, явлений дереализации. Пациенты говорили, что «познали что-то важное», «поняли все», «осознали, как устроен мир», вели дневники, в которые записывали свои «заветы». Были раздражительны на разубеждения, инициировали конфликты с родственниками. На высоте состояния (в ряде случаев после соматогенной провокации) больные «осознавали», что находятся в центре борьбы «темных и светлых сил», на них возложена особая миссия «нести свет людям», «проповедовать истину». Они «видели» различные знаки, подтверждавшие их «особое предназначение», считали, что их родные «одержимы бесами», пытались «изгонять» бесов наложением рук, предсказывали, что из них «сейчас изыдет сатана». В дальнейшем к клинической картине присоединялся вербальный псевдогаллюциноз со звучанием двух «голосов» и более, принадлежащих «Богу, ангелам и бесам». Данное состояние сопровождалось маниакальным аффектом, на фоне которого пациенты совершали нелепые поступки — убегали из дома, совершали поездки по монастырям и храмам, где пытались «проповедовать истину». Возникающие кататонические расстройства были представлены гиперкинетическим полюсом. Во время психотического приступа нередко отмечалась смена полюса аффекта на противоположный — депрессивный с выраженным тревожным радикалом, вслед за чем изменялось содержание бредовых идей значения, окружающие «знаки» представлялись устрашающими, указывали на приближающуюся катастрофу, конец света, содержание «голосов» становилось угрожающим. Появлялись опасения «перейти на сторону бесовских сил». В таком состоянии пациенты старались не покидать пределов квартиры, часами молились, говорили, что вынуждены «принести себя в жертву и спасти человечество». На выходе из психотического приступа наблюдалась полная редукция психопатологического симптомокомплекса, у больных формировалась частичная критика к перенесенному состоянию, однако отмечались негативные расстройства в виде парадоксальности эмоциональных реакций, эмоциональной нивелировки, снижения уровня личности и социально-трудовой адаптации.

В 3,7% наблюдений религиозная фабула встречалась в структуре онейроидных состояний (IV тип). Доманифестный период характеризовался сезонными аффективными, транзиторными неврозоподобными расстройствами, представленными преимущественно обсессивно-компульсивной симптоматикой. При данном типе симптомокомплекс приступов «метафизической интоксикации» в наших наблюдениях не возникал. Пациенты с детства воспитывались в религиозных традициях, их религиозность была расценена как нормальная. Психотический приступ начинался с появления аффективно насыщенных бредовых отрывочных идей воздействия с сенсорными автоматизмами, идей отношения, бреда значения религиозного характера. В дальнейшем клиническая картина расширялась с присоединением деперсонализационных и дереализационных расстройств, массивным бредом инсценировки, ложными узнаваниями, лабильным аффектом с переходом от гипомании к тревоге и страху, отдельными элементами синдрома Кандинского—Клерамбо в виде открытости мыслей, бреда воздействия, преследования религиозного содержания. Несмотря на выраженность психотических симптомов, такие пациенты часто длительно сохраняли внешне упорядоченное поведение. В дальнейшем формировался эсхатологический бред с ожиданием конца света, элементами антагонистического и мессианского бреда религиозного содержания, возникала двойная ориентировка с развитием иллюзорно-фантастического онейроидного помрачения сознания с эпизодами кататонического возбуждения и ступора, ауто- и аллопсихической дезориентировкой. При этом больные становились активными участниками фантастических событий, «нисходили в ад», считали себя умершими, «попадали на Страшный суд», а также «возносились на небеса, где видели и общались с ангелами». Описанные переживания сопровождались выраженной лабильностью аффекта, отражавшейся как на содержании внутренних переживаний, так и внешнем облике и поведении, когда кататонический ступор с восторженно-патетическим выражением лица внезапно сменялся возбуждением с выражением страдания, напряжения, страха. Видя фантастические картины, нередко устрашающего характера, больные могли причинить себе вред, спасаясь от мнимой угрозы, или, принимая окружающих людей за «бесов», стремились к борьбе с ними. На выходе из приступа отмечалась полная редукция симптоматики с формированием критики к перенесенному состоянию.

По сравнению с общей группой больных (239 человек) с юношескими эндогенными психотическими приступами с бредовыми идеями нерелигиозного содержания в их структуре, находившихся на лечении в тот же период в клинике Научного центра психического здоровья, длительность госпитализации у группы больных с религиозным бредом была больше (53,4 и 87,7 дня соответственно). Для пациентов с религиозным бредом в психотическом приступе, особенно бредовыми фабулами греховости и бесоодержимости, также было характерно более позднее обращение за психиатрической помощью. Кроме того, у них был более длительный доманифестный этап (в среднем 2,3±2,1 и 3,2±2,8 года соответственно), а также в изученной группе не было пациентов без доманифестного этапа (в общей когорте — 19%) [18].

Важной особенностью является сохранение и усиление степени предшествующей религиозности, оцененной по шкале Р. Докинза на этапе становления ремиссии после перенесенного психотического приступа, либо ее формирование у нерелигиозных до болезни пациентов (см. рис. 2 и 3).

Таким образом, были получены новые данные о психопатологических особенностях религиозного бреда в структуре эндогенных психотических приступов в юношеском возрасте. Установлено, что для формирования бредовых расстройств религиозного содержания имеет значение предшествующая религиозность, включая наличие сверхценного религиозного мировоззрения по типу «метафизической интоксикации». Длительность доманифестного этапа, госпитализации, а также период «нелеченого психоза», у больных с религиозным бредом в структуре психотического приступа больше по сравнению с общей когортой больных с юношеским эндогенным приступообразным психозом. Отмечается отчетливая тенденция к возрастанию уровня религиозности после перенесенного приступа. Данная закономерность особенно характерна для приступов с формированием бредовой фабулы по интерпретативному механизму (с бредом греховности и бесоодержимости).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kaleda-vg@yandex.ru