Впервые термин «ангедония» (от греч. «отрицание наслаждения») начал использовать Т. Рибо в работе «Психология чувств» (1896) [1] для описания утраты способности к получению удовольствия. Автор отмечал высокую частоту встречаемости этого расстройства при меланхолии и соматических заболеваниях. Он высказал предположение о возможности трансформации явлений ангедонии в ощущение нравственного или физического страдания и отметил отсутствие четких границ между этими состояниями. Автор сумел выделить не только количественные, динамические, но и качественные характеристики ангедонии: описал «предвкушаемое» удовольствие, разделил чувство приятного на физическое и эстетическое (интеллектуальное). Позднее феномен ангедонии нашел отражение в работах Э. Крепелина [2] и E. Bleuler [3] при характеристике эмоционального ущерба при шизофрении. Однако они использовали его без терминологической трактовки Т. Рибо. В их работах ангедония выступила в качестве одного из наиболее значимых компонентов эмоционального обеднения при шизофрении.
Последующее изучение ангедонии показало, что данный феномен характерен для широкого спектра психических расстройств, выступая частью эмоционального обеднения, развивающегося на этапах его формирования. Так, A. Myerson [4] предположил значимую роль ангедонии в рамках предиспозиции и продромального периода при шизофрении, полагая, что длительная «нехватка удовольствия» может являться причиной манифестации психоза. Однако эта концепция не получила дальнейшего развития, и в последующем ангедония рассматривалась лишь с точки зрения проявления дефекта. Более того, интерес к ней ослабел. Лишь к середине ХХ века, когда при изучении психической патологии к клинико-категориальному подходу присоединился дименсиональный, интерес к проблеме ангедонии возобновился. Появились новые гипотезы о ее связи с этапами формирования психической патологии, в том числе на отдаленных этапах болезни. Соответствующие исследования были и в отечественной психиатрии. Приоритет в этом отношении принадлежит А.В. Снежневскому [5], который, подчеркивая отсутствие нозологической специфичности негативных расстройств, определял ангедонию как составляющую их часть.
В мировой психиатрии в это время сформировались два основных направления в изучении ангедонии. При первом из них ангедония рассматривалась как один из ведущих компонентов депрессии [6, 7], а при втором — ее относили к неспецифическому элементу дефицита психической функции при разных формах психической патологии — от шизофрении до болезни Паркинсона [8, 9]. Большое место заняли также попытки выделения отдельных вариантов ангедонии. Были психопатологически охарактеризованы ангедония социальная (отсутствие удовольствия от процесса общения), физическая (при оценке восприятия звуков, цвета, вкуса, запаха и др.), интеллектуально-эстетическая (снижение приятных впечатлений от ранее привлекательных видов искусства, навыков, знаний и т. д.). Кроме того, проводилось разграничение ангедонии при манифестном психическом заболевании (например, при депрессии) и конституциональной. Во втором случае имеется в виду присущая человеку на протяжении всей жизни черта характера [10]. В последнее время В.И. Крылов [11] с учетом многокомпонентности ангедонии стал выделять ее парциальный вариант с фрагментарным нарушением восприятия положительных стимулов и тотальный — с утратой способности переживания всех положительных эмоций.
Несмотря на приведенные выше работы, посвященные ангедонии, некоторые авторы [12] считают ее «пренебрегаемым симптомом психопатологии». Отчасти это связано с нечеткостью психопатологических границ ангедонии, которая затрудняет психометрическое исследование, т. е. использование специальных шкал. Последние не только недостаточны для оценки степени утраты удовольствия, но и не позволяют учитывать нозологический патоморфоз феномена ангедонии и его культуральные аспекты.
Как отмечалось выше, ангедония наиболее часто рассматривается в контексте шизофрении и депрессии. Это делает целесообразным в настоящем обзоре выделить именно эти разделы клинической психиатрии.
Ангедонияпри шизофрении
Проведенные при шизофрении исследования позволяют рассматривать ангедонию не только с позиций одного из самых стабильных и персистирующих симптомов этого заболевания на этапе ремиссий, но и с точки зрения к предиспозиционной к развитию психоза личностной характеристики. S. Rado [13], обращаясь к работам E. Bleuler, указывает на то, что когда в них идет речь об уплощении аффекта при шизофрении, имеется в виду именно сниженная способность получать удовольствие. Примерно в то же время Р. Meehl [14] предпринял успешные усилия для возрождения термина «ангедония». Суждения этих двух авторов стимулировали интерес к приводившейся выше концепции A. Myerson [4], который относил ангедонию к предрасполагающим к развитию шизофрении факторам. Р. Meehl [14] также считал ангедонию проявлением особой шизотипной личностной организации, которая формируется вследствие наследственной предиспозиции, некоего генетического дефекта (названный им шизотаксией) и экзогенных факторов.
В доказательство правомерности указанной выше гипотезы можно привести несколько более поздних работ [15—18], в которых было показано, что люди с высоким уровнем ангедонии (по шкале Чапмана — Chapman Scales) больше склонны к развитию расстройств шизофренического спектра. Например, F. Schürhoff и соавт. [17] предполагают в этих случаях наличие определенного генотипа: если он проявляется ангедонией у членов семьи первой степени родства, то возникает утроенный риск развития шизофрении. Эти авторы предполагали даже существование особой формы шизофрении. Наличие связи между ангедонией и расстройствами шизофренического спектра отчасти было подтверждено исследованиями [19—21], в которых было выявлено наличие сходного профиля когнитивной дисфункции у больных шизофренией и лиц с ангедонией в общей популяции. W. Horan и соавт. [22] также приводят ряд аргументов в пользу точки зрения P. Meehl. Согласно их данным, здоровые родственники больных шизофренией отличаются выраженной ангедонией и у них часто отмечаются признаки, относящиеся к симптомам шизоидного, шизотипического, параноидного расстройств личности по DSM. Существование дефицита получения удовольствия еще до манифестации болезни допускают также G. Strauss и J. Gold [23].
Большое количество исследований было посвящено продромальным, инициальным и развернутым этапам шизофренического процесса.
Н. Еу [24] при описании диагностических критериев шизофрении в начальных стадиях указывает на своеобразное «шизофреническое предисловие», в рамках которого ангедония как ключевой признак наблюдалась на продромальных и инициальных этапах шизофренического процесса. По мнению автора, этот факт является неотъемлемым для определения эндогенного расстройства и проявляется «отсутствием интереса, аффективным безучастием, потерей вкуса к чтению или играм, игнорированием радостей совместной жизни».
Приведенное H. Ey высказывание нашло отражение и в некоторых современных работах [18, 25, 26], в которых показана роль ангедонии с точки зрения не только предиспозиции, но и характеристик продромального этапа психоза. Была также установлена [27—29] корреляция психопатологических особенностей ангедонии и манифестных проявлений психоза. Было обнаружено, что у пациентов с физической ангедонией более выражены галлюцинаторные и аффективные расстройства, последующая социальная дезадаптация.
Однако чаще всего термин «ангедония» применялся в контексте дефицитарных и негативных расстройств при шизофрении. Еще E. Bleuler (цит. по [30]) в своих работах отводил большое значение прогностической и диагностической ценности нарушений, в ряду которых одной из важнейших была «потеря интереса, спонтанности и эффективности». При этом, если по представлениям Э. Крепелина [2], в дальнейшем получившим широкое распространение, при шизофрении формируется тотальное эмоциональное обеднение, т. е. уменьшение реакции и на положительные, и на отрицательные стимулы, то современные психиатры [31] чаще имеют в виду дефицит только в восприятии положительных эмоций и отмечают, что, напротив, возможно обострение чувствительности к негативным эмоциям.
W. Carpenter и соавт. [32] рассматривают утрату удовольствия как первостепенный устойчивый симптом, входящий в синдром дефицита при шизофрении. В их шкале синдромов дефицита (Schedule for Deficit Syndrome — SDS [33]) неспособность испытывать удовольствие отражена как минимум в двух из шести оцениваемых показателях (ограничение диапазона эмоциональных реакций, снижение социального интереса). Субшкала «ангедония/асоциальность» была включена N. Andreasen [34] в шкалу оценки негативной симптоматики — Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Мнение об ангедонии как ключевом нарушении в рамках негативной симптоматики при шизофрении послужило для некоторых авторов [35] стимулом разделить негативные расстройства на две подгруппы, в одной из которых ведущим является ангедония, а в другой — сниженная экспрессия.
При исследовании пациентов с преобладанием расстройств мотивации, возникающих чаще как следствие утраты удовольствия, была обнаружена корреляция с худшим прогнозом заболевания, что позволило трактовать ангедонию как первостепенный фактор, базисное расстройство для негативных симптомов, определяющее социальную адаптацию больных [27, 36—39]. Важность изучения ангедонии для оценки прогноза заболевания была убедительно показана в работе E. Herbener и M. Harrow [40], в которой пациентов наблюдали на протяжении 10 лет. Обнаружено, что физическая ангедония в период ремиссии является наиболее стабильным симптомом по сравнению с остальными негативными проявлениями, не обусловленными депрессивной симптоматикой. Эти данные были подтверждены и другими исследователями [41]. Наряду с этим существует противоположная точка зрения об отсутствии корреляции между проявлениями ангедонии и прогнозом при шизофрении. На основании этого было выдвинуто альтернативное предположение [42] о возможности формирования ангедонии в силу иных факторов, например исходного уровня образования, преморбидного статуса и др. Однако большинство исследователей признают зависимость от заболевания. Например, была отмечена [43] тяжесть и стойкость социальной ангедонии в течение 12 мес наблюдения у пациентов с шизофренией (чего не наблюдалось при аффективной патологии). В этом случае важны наблюдения [36], что если даже ангедония является слабовыраженной, это не уменьшает ее дезадаптирующего влияния.
В ходе исследований последних лет было выявлено [44—48], что пациенты с диагнозом «шизофрения» при вовлечении их в активную деятельность могут не испытывать дефицита переживания положительных эмоций, однако у них отмечается такое качество, как отсутствие предвкушения получения удовольствия. Этот факт был подтвержден в исследовании W. Horan и соавт. [49], которые разделяют гедонистические ощущения на антиципаторные (получаемые от предвосхищения приятного) и консуматорные (получаемые во время вовлечения в приятный вид активности). Было отмечено, что пациенты с шизофренией характеризуются равными со здоровыми показателями консуматорного удовольствия и очевидно более низкими антиципаторного, т. е. нарушается процесс «ожидания получения удовольствия». Полученные данные отчасти объясняют, почему больные шизофренией не ориентированы на удовольствие и не стремятся к его получению.
В части патопсихологических работ изучение ангедонии проводилось одновременно с исследованием мотивации. Некоторыми авторами [50—52] была обнаружена синхронность в возникновении и развитии этих расстройств, что указывает на внутреннюю связь между наблюдаемыми явлениями. В ряде работ [44, 53] было установлено, что, несмотря на отсутствие объективных изменений восприятия удовольствия, пациенты с шизофренией чаще испытывают субъективные негативные эмоции в ответ даже на положительные или нейтральные стимулы. Такая диссоциация в оценке текущего, предстоящего и испытанного удовольствия при достижении успеха некоторыми авторами называется «эмоциональным парадоксом при шизофрении» [23, 35, 54], что во многом оказывается созвучным с диссоциацией эмоций и мышления при этом заболевании.
В области изучения ангедонии достаточно много внимания уделялось и поиску возможных причин ее развития. В настоящем обзоре не приведен анализ соответствующих нейробиологических данных, поскольку они требуют отдельного рассмотрения, и мы останавливаемся только на психопатологических и психологических аспектах этого вопроса.
Было выдвинуто предположение [55], что ангедония включает три компонента: дефицит аффективной регуляции, недостаток способности извлечения прошлого опыта, а также представления (репрезентация). Например, дефицит аффективной регуляции может заключаться в неспособности пациентов испытывать положительные эмоции во время стресса, а также их большей подверженности и восприимчивости к негативным эмоциям по сравнению со здоровыми [23]. Нарушения извлечения прошлого опыта являются следствием когнитивной дисфункции. Так, было показано, что пациенты с шизофренией с трудом воспроизводят какие-либо события из жизни, в том числе приятные [56]. Возможно, это ведет к недостатку мотивации при поиске подобных событий в будущем. Также представлена гипотеза [50], согласно которой проблема ангедонии заключается не столько в воспроизведении события, сколько в соотнесении (репрезентация) события и удовольствия от него. В доказательство можно привести исследование [57], в котором показано, что субъективная оценка различных стимулов не отличалась у пациентов и здоровых, но группы отличались по предпочитаемым поведенческим паттернам, направленным на получение удовольствия; корреляция по субъективным реакциям и соответствующему поведению, направленному на получение удовольствия, была значимо выше в группе здоровых. В психологическом аспекте это означает, что пациенты испытывают затруднения в репрезентации события и получаемого вознаграждения, обусловленные нарушениями мышления, а затем не могут сформировать действия и изменения поведения для достижения этого удовольствия [58]. G. Strauss и J. Gold [23] привели данные о том, что у пациентов существует недооценка отсутствующих в настоящее время позитивных эмоций или недостаток ожиданий по отношению к будущим. По их мнению, это обусловлено сформированным в сознании людей с ангедонией убеждением о низком уровне обычно получаемого удовольствия, несмотря на его достаточный уровень во время текущей деятельности, а ежедневно испытываемое чувство приятного не способно изменить этот стереотип. Это было подтверждено другими исследователями [59], которые связывают такого рода изменения с когнитивным дефицитом, особенно в области рабочей памяти.
Ангедония при аффективных расстройствах
Возвращаясь к ранее изложенной позиции Р. Meehl [14], необходимо отметить, что он признавал ангедонию предрасполагающим фактором к развитию не только шизофрении, но и депрессии. Позже P. Akiskal и R. Weise [60] сочли целесообразным включение категории дефицита удовольствия в базовые характеристики депрессивного темперамента наряду с пессимизмом, интроверсией, пассивностью и тревожностью. В связи с этим представляет интерес концепция G. Loas [61], предложившего «модель уязвимости к депрессии», основанную на приверженности к ангедонии как личностной особенности. По его мнению, взаимодействие между конституциональной неспособностью к удовольствию и психотравмирующими событиями приводит к развитию униполярной депрессии. Это предположение получило дальнейшее развитие в работе J. Blanchard и соавт. [62], которые констатировали наличие социальной ангедонии как фактора повышенного риска для развития расстройств настроения, включая депрессию и дистимию.
Кроме выделения роли ангедонии как преципитирующего фактора при расстройствах настроения, большое место в литературе занимают исследования, касающиеся ее места в клинической картине аффективных заболеваний. Так, «физическая нечувствительность» была главной особенностью липемании Эскироля: «восприятие, сконцентрированное на одном объекте, кажется, оставило все органы; тело остается безразличным к любому впечатлению» [63]. В. Гризингер [64] в характеристике форм психических болезней описывал у больных «ненормальные состояния эмоциональной тупости, равнодушия, безучастия, утраты интереса к высшей духовной деятельности, нравственным стремлениям и эстетическим чувствам». Объединяя описанные явления термином «психическая анестезия», он указывает, что такие пациенты избегают умственных нагрузок, взаимодействий с внешним миром, всякого психического столкновения, любое впечатление делается для них неприятным. Признанием важности выявления ангедонии при депрессии стало разделение D. Klein [7] депрессии на два вида — реактивную и эндоформную. Одной из патогномоничных особенностей последней он считал «острое, нереактивное, нарастающее ухудшение способности испытывать удовольствие или продуктивного отклика на ожидание удовольствия».
В МКБ-10 ангедония, определяемая как неспособность испытывать интерес, удовольствие, положительные эмоции, входит в список симптомов депрессивного эпизода. В DSM-IV ангедониитакже отводится ключевое значение при определении большого депрессивного эпизода.
Утрата способности радоваться наряду с другими признаками является основным симптомом и затяжной хронической депрессии — дистимии [60]. Депрессивный аффект обычно мультимодален, включает апатию и чувство слабости, которые, по мнению некоторых авторов [65], в определенной мере можно считать следствием ангедонии. Отмечается наличие корреляций между типом депрессивного состояния и проявлениями ангедонии: ее тотальным вариантом — при тоскливо-апатических депрессиях и парциальным — при психогенных [11].
Представляют интерес данные, которые показывают, что ангедония может выступать признаком депрессии, формирующейся вследствие нейролептической терапии. Одним из механизмов ее появления предполагается [66—68] блокада нейролептическими средствами допаминовых рецепторов, считающихся посредниками «удовольствия». Однако следует учитывать, что ангедония, как было показано выше, достаточно типична для пациентов, страдающих шизофренией, которые не получают антипсихотических препаратов [69, 70].
В целом, несмотря на сходство явлений ангедонии при шизофрении и депрессивных расстройствах, были обнаружены и определенные особенности рассматриваемого феномена при этих заболеваниях. Так, если при снижении выраженности депрессии уменьшается выраженность социальной ангедонии, то при шизофрении этого не происходит [43]. При неполных ремиссиях в случаях аффективных заболеваний иногда остается «депрессивный флер» с субсиндромальной психопатологической симптоматикой, в том числе ангедонией [71—74].
В заключение важно отметить, что феномен ангедонии рассматривается как утрата способности испытывать эмоции, что неравнозначно сниженной эмоциональности [75]. Правомерно выделение ангедонии наряду с такими расстройствами, как алогия, асоциальность, абулия, эмоциональное уплощение.
В настоящее время по-прежнему актуальными являются исследования, касающиеся связи ангедонии с негативными или депрессивными симптомами, поскольку вероятность того, что ангедония сама по себе может являться первичным негативным симптомом или быть отражением другой психопатологической симптоматики, часто в ранее выполненных работах не учитывалась. Остается неразработанной проблема ангедонии и понимание ее специфики в контексте депрессивной или негативной симптоматики, а также механизмы ее развития. Например, являются ли ключевыми в ее формировании расстройства оценки своего прошлого опыта, когнитивная дисфункция или эмоциональные нарушения, или есть иные, неучтенные факторы. Остается также дискуссионной проблема места ангедонии в структуре приступов различных заболеваний [76]. Недостаточно ясно, как ангедония может корректироваться психофармакологически или психосоциальными мероприятиями.
Таким образом, интерес к изучению ангедонии представляется теоретически и практически значимым, поэтому требуются дополнительные исследования для уточнения вопросов нозологической специфичности, патогенеза и прогностического значения.
Конфликт интересов отсутствует.