Ревматические заболевания (РЗ) — это группа болезней, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением соединительной ткани. К ним относятся заболевания с преобладающим поражением суставов, васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани. Целостное представление о РЗ строится не только на диагностике, особенностях клиники и лечении болезней соединительной ткани, но и на изучении их осложнений, в частности неврологических проявлений РЗ.

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) РЗ неизвестной этиологии с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз. РА является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием человека. Он регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5—2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте (35—55 лет) [1, 2]; женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение ж: м — 3:1). По данным российского эпидемиологического исследования, РА страдают около 800 тыс. человек [3].

Суставной синдром является основным клиническим проявлением болезни: боль, припухлость пораженных суставов и их деформация, утренняя скованность. В развернутых стадиях заболевания возникают выраженные деформации пораженных суставов, повреждения связочного аппарата и синовиальных сумок. На фоне прогрессирования поражения суставов для РА характерно частое развитие системных внесуставных проявлений, таких как ревматоидный васкулит, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая полинейропатия (ППН), мононейропатии, поражение глаз, гломерулонефрит.

Хронический болевой синдром в области суставов является наиболее характерным проявлением заболевания, наряду с прогрессирующим поражением суставов, потерей подвижности, утомляемостью. Именно хронический болевой синдром является ведущей жалобой пациентов и оказывает решающее влияние на снижение качества жизни. Боль рассматривают как индикатор активности болезни, и в то же время активность заболевания не всегда является предиктором интенсивности боли и нарушения функции суставов.

Наряду с клиническими признаками воспаления, у пациентов с РА продемонстрировано наличие специфических сенсорных феноменов, характерных для нейропатической боли (НБ), т. е. боли, обусловленной поражением соматосенсорной нервной системы [4—6]. В связи с этим поражение нервной системы у больных с РА на сегодняшний день вызывает интерес как ревматологов, так и неврологов; выявление внесуставных неврологических проявлений заболевания позволяет обсуждать роль нейрогенных механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома у больных с РА [7, 8].

По данным литературы [9—11], частота неврологических осложнений у больных РА составляет от 0,5 до 85% и представлена преимущественно полинейропатией (сенсорной, моторной или сенсомоторной), а также множественными мононейропатиями, шейной миелопатией или туннельными синдромами. В ряде исследований [12—14] не была показана взаимосвязь лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ) с поражением периферических нервов.

V. Agarwal, R. Singh и соавт. [15] в работе «Клиническое, электрофизиологическое и патологическое исследование нейропатии при ревматоидном артрите» (2008 г.) подтвердили электрофизиологически наличие поражения ППН у больных с Р.А. Были обследованы 108 больных с РА. У 62 (57,4%) пациентов выявили электрофизиологические доказательства наличия нейропатии. Среди них 53 (85,5%) имели чисто сенсорную или сенсомоторную аксональную нейропатию, 9 (14,5%) — демиелинизирующую полинейропатию. Синдром запястного канала был выявлен у 11 из 108 больных. Поражения периферической нервной системы имели разнообразные клинические проявления: боль, парестезии, моторные и сенсорные нарушения. Авторы обращали внимание на то, что эти симптомы могут имитировать суставную боль или ее сопровождать. Однако не было получено данных о взаимосвязи неврологических проявлений с длительностью заболевания, наличием эрозий, деформаций суставов и приемом противовоспалительных препаратов [15].

В 2012 г. иракскими коллегами поражение периферической нервной системы (ПНС), подтвержденное электронейромиографией (ЭНМГ), было выявлено у 54 (54%) пациентов с достоверным РА, которое было представлено преимущественно сенсорной полинейропатей у 36 (66,6%) пациентов, у 25 (46,74%) больных туннельными нейропатиями, среди которых лидирующим был синдром карпального канала (24,07%), а также нейропатией большеберцового (14,81%) и локтевого (7,40%) нервов. Интерес этой работы заключался в наличии группы контроля, состоящей из 100 здоровых, подобранных по полу и возрасту, у которых показатели ЭНМГ (скорости проведения, амплитуда) были статистически достоверно выше и соответствовали возрастной норме [16]. Большинство исследователей обращают внимание преимущественно на сенсорные полинейропатии, причем протекающие чаще субклинически [17, 18].

ЭНМГ-подтверждение поражения периферических нервов выявляются также у пациентов с РА, не имеющих активных жалоб на сенсорные нарушения. Это было показано в исследовании турецких коллег [12], которые при обследовании 56 пациентов с РА выявили ЭНМГ-подтверждение нейропатии у 20 (36%) пациентов, причем критериями включения в исследование были отсутствие жалоб на сенсорные нарушения и клинически выраженных поражений ПНС.

Основными причинами поражения ПНС являются васкулит и ишемия сосудов, питающих периферические нервы, а также компрессия нерва в области деформации сустава. Диагностика поражения ПНС основывается на наличии чувствительных нарушений в дистальных отделах конечностей, снижении поверхностной и глубокой чувствительности, данных стимуляционной ЭНМГ (снижение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам и М-ответа в дистальных отделах конечностей).

По данным литературы [18, 19], более чем у 50% пациентов с РА выявляются поражение ПНС в виде полинейропатии, у 10—70% больных — туннельные компрессии, преимущественно представленные синдромом карпального канала. Причем, согласно исследованию, опубликованному в 2012 г. в Clinical Rheumatology [5], полинейропатия характерна для пациентов с продолжительным РА, в то время как туннельные синдромы возникают преимущественно в дебюте заболевания и обусловлены локальными суставными изменениями.

Согласно современным представлениям, полинейропатия и туннельная нейропатия являются этиопатогенетическими факторами периферической НБ. В исследованиях нейропатического компонента боли (НКБ) при РА сопоставление выраженности НБ и представленности поражения ПНС не проводилось и этиопатогенетические факторы, как правило, не обсуждались.

Цель настоящего исследования — выявление НКБ и определение его причин у больных с РА.

В исследовании приняли участие 183 пациента с достоверным РА, средний возраст 46,5±11,7 года, длительность РА от 3 мес до 30 лет (9,1±7,6 года). Пациентам проводилось ревматологическое обследование; для выявления НБ — неврологическое обследование с применением диагностического опросника нейропатической боли (DN4), стимуляционная ЭНМГ.

По данным DN4, 73 (43%) пациента набрали 4 и более баллов, что свидетельствовало о наличие НКБ.

Разделение пациентов на две группы — НКБ+ (73 пациента, имеющие НКБ) и НКБ– (110 пациентов с отсутствием НКБ) — позволило выявить следующие особенности: более старший возраст больного, большая продолжительность заболевания, а также более высокая клиническая стадия и сниженные функциональные возможности. Эти особенности являются факторами, влияющими достоверно на наличие НКБ, причем активность заболевания (индекс DAS28) и уровень СОЭ не оказывали влияние на выраженность боли (табл. 1).

Анализ болевого синдрома с помощью наиболее популярного в России опросника DN4 [20] показал наличие различных качественных характеристик хронического болевого синдрома у пациентов с Р.А. Наиболее частыми дескрипторами НБ были: ощущение прострелов как ударом током (51%), ползание мурашек (40%), покалывание (54%) и онемение (57%).

Полученные данные нашли свое подтверждение в исследовании S. Koop и соавт. [21], в котором приняли участие 159 пациентов с достоверным РА (2015 г.). Большая часть находились на момент исследования в стадии низкой активности заболевания или ремиссии (82,3%). Несмотря на относительно низкую активность болезни, 70 (44%) пациентов обращали внимание на клинически значимые болевые ощущения в течение последних 4 нед (средний балл боли 4 и выше по 10-балльной визуальной аналоговой шкале — ВАШ), которые были представлены различными дескрипторами НБ: ощущением прострела током, жжением, покалыванием, онемением.

Исследование неврологического статуса [22] выявило у пациентов с НКБ поражение ПНС в 96% случаев, представленное дистальной сенсомоторной полинейропатией (55%), туннельными синдромами (14%), мононейропатией (19%), шейной миелопатией (4%), сочетанием полинейропатии с туннельными синдромами (4%). Лишь у 4% пациентов не было выявлено поражение ПНС (табл. 2).

Полинейропатия чаще выявлялась у пациентов более старшего возраста и длительно болеющих РА, что подтвердило данные зарубежных коллег.

Исследование чувствительной сферы показало, что нарушения поверхностной чувствительности у 39 (50%) пациентов с НКБ были представлены по типу «носков», у 42 (54%) больных — по типу «перчаток». В группе без НКБ данные нарушения выявлялись лишь у 3 (10%) пациентов. Оценка суставно-мышечного чувства показала нарушения преимущественно у пациентов с НКБ в дистальных отделах как верхних (57,7%), так и нижних конечностей (58,9%).

Трудными для диагностики остаются моторные нарушения, поскольку имеющиеся деформации суставов с ограничением активных и пассивных движений и сопутствующими мышечными атрофиями зачастую затрудняют определение причины пареза (снижение мышечной силы): парез вследствие суставной патологии или парез при поражении периферических нервов [6, 15, 16].

Туннельные синдромы, выявленные у 26 (14%) пациентов, были представлены преимущественно поражением срединного нерва на уровне запястного канала — 11 случаев. Клинически поражение срединного нерва характеризовалось наличием чувствительных нарушений в виде гипестезии в области ладонной поверхности кисти, той же поверхности I, II, III и части V пальцев, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг II, III и частично IV пальцев кисти. Также больных беспокоило чувство онемения, покалывания, жжения в зоне иннервации срединного нерва.

Анализ полученных данных не выявил различия между больными с полинейропатией и пациентами с туннельными синдромами по активности заболевания, длительности болезни и клинической стадии.

С целью верификации поражения периферических нервов была поведена стимуляционная ЭНМГ, которая выявила некоторое снижение СРБ и амплитуды М-ответа по сенсорным и моторным волокнам в дистальных отделах верхних и нижних конечностях, что позволило говорить о наличии при РА смешанного типа поражения ПНС (как аксонального, так и демиелинизирующего). У пациентов с признаками туннельной компрессии при ЭНМГ были обнаружены признаки частичного блока проведения на уровне запястного канала.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало наличие смешанного болевого синдрома у больных с РА; наряду с ноцицептивным компонентом боли у ряда пациентов отмечался НКБ. Причиной нейропатического болевого синдрома при РА была в 55% случаев полинейропатия и 14% — туннельная компрессия. Выявленное в результате неврологического обследования пациентов с РА поражение ПНС, следствием которого является нейропатический болевой синдром, диктует необходимость проведения комплексной терапии у данной категории больных.

На сегодняшний день одним из основных методов терапии, направленных на репарацию пораженных нейронов, синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, а также улучшение процессов энергообеспечения клеток, является терапия витаминами группы В [23, 24].

Спектр заболеваний, при которых патогенетически обосновано применение витаминов группы В, разнообразен. Полинейропатия и туннельные нейропатии как клинические проявления НБ у больных с РА могут являться одним из основных показаний к применению витаминов данной группы при данной патологии.

Анальгетический эффект витаминов группы В в наше время уже не ставится под сомнение, в многочисленных исследованиях [25—27] доказана необходимость комплексной терапии с их участием в лечении болевых синдромов, сопровождающихся сенсорными нарушениями. За последнее время показана эффективность комплексной терапии НБ при применении габапентина и витаминов группы В. В частности, A. Mimenza и S. Aguilar [28] в 2016 г. провели исследование с применением антиконвульсантов и витаминов В₁₂/В₁ у больных с диабетической полинейропатией. В течение 12 нед пациенты с болевой формой диабетической полинейропатии принимали терапию по двум схемам: габапентин 300—3600 мг + В₁₂ (0,2 мг)/В₁ (100 мг) и прегабалин 75—600 мг. Достоверное снижение выраженности болевого синдрома было получено в обеих группах. Однако комбинация габапентина с витаминами группы В позволила использовать меньшие дозы антиконвульсанта, что представляется немаловажным для клинической практики.

Препаратом выбора, содержащим витамины группы В, является нейробион, представляющий собой комплекс витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), который оказывает тройное действие на нейроны: нормализует обмен углеводов (В₁); увеличивает синтез нейромедиаторов (В₆); стимулирует синтез защитной миелиновой оболочки (В₁₂). Существует две формы препарата: инъекционная и таблетирования, причем отсутствие содержания в ампуле лидокаина снижает риск развития аллергии.

Схема применения нейробиона варьирует в зависимости от интенсивности болевого синдрома. В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения: 3 мл (1 ампула) в сутки, 3—6 дней, до снятия острых симптомов. После уменьшения выраженности симптомов или в случае болевого синдрома умеренной тяжести: по 3 мл (1 ампула) 3 раза в неделю в течение 2—3 нед. В целях профилактики рецидива рекомендуется поддерживающая схема: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1—1,5 мес.

Длительный прием препарата не вызывает аллергической реакции и передозировки витаминами, что было доказано в работе H. Janka и соавт. [29] при обследовании пациентов с диабетической полинейропатией в течение 18 нед терапии.

Таким образом, основным этиопатогенетическим фактором периферической нейропатической боли при РА является поражение ПНС в виде полинейропатии у 55% и туннельного синдрома у 14% пациентов. Учитывая высокую распространенность сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полинейропатии и синдрома карпального канала у больных с РА, необходимо проведение исследований с оценкой эффективности витаминов группы В у этой категории пациентов с целью получения большего болеутоляющего эффекта и улучшения проводимости по периферическим нервам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.