Появление изменений в концепции E. Kretschmer психопатических конституций1, представленной в книге «Строение тела и характер» [1] — при сопоставлении с предшествующей монографией «Сенситивный бред отношения» [2] — нельзя объяснить, не обращаясь к концепции dementia praecox, «шизофрении», разработанной Е. Блейлером (E. Bleuler) (1908, 1911, 1916, 1920) [3—7].
Некоторые французские психиатры [8, 9] приводят распространенное мнение, что концепция «дегенеративного помешательства» была разрушена концепцией dementia praecox E. Kraepelin. Это не совсем верно. Отвергая генетическую схему B. Morel [10, 11], E. Kraepelin [12—16] не отрицал клинических аспектов теории дегенерации в виде значимости для манифестных психических расстройств многообразных отклонений от «нормального» типа личности, конституциональной «нервности» и склонности к реактивным состояниям.
Диагноз «dementia praecox» в немецкоязычной психиатрии первым в классификации психических болезней использовал в 1886 г. H. Schuele [17], затем в 1893 г. E. Kraepelin [13] в 4-м издании «Учебника» в рубрике «процессы вырождения» (соответствующие понятию «дегенеративного помешательства») выделил три подрубрики: «Dementia praecox» (вариантом которой рассматривал «гебефрению» E. Hecker [18]), «Кататония» [19] и «Dementia paranoidales». Лишь в знаменитом 5-м издании учебника, вышедшем в 1896 г., dementia praecox, кататония и dementia paranoidales были объединены под рубрикой «ослабоумливающие процессы» и отнесены E. Kraepelin [14] к приобретенным психозам, c включением в группу «психозов вследствие расстройства обмена веществ». И наконец, в 6-м издании учебника (1899) [15] dementia praecox становится отдельной рубрикой, объединяющей гебефреническую, кататоническую и параноидную формы. Крепелиновская классификация «раннего слабоумия» осталась неизменной и в 7-м издании учебника (1904) [16], и лишь в последнем прижизненном издании — 8-м (1913) [20] — претерпела существенные изменения (заметим, что 6-е и 7-е издания оценивались его соотечественниками-психиатрами как «лучшие» [21]).
Пересмотр представлений о dementia praecox проводился E. Kraepelin частично под влиянием появившейся к тому времени новой концепции об этом понятии швейцарского психиатра E. Bleuler [3, 4], впервые изложившего свои взгляды перед германскими психиатрами на конгрессе в Берлине в 1908 г. И именно концепция dementia praecox E. Bleuler стала вбирать в себя обширнейшее пространство из области разнообразных психопатологических картин «дегенеративного помешательства». Уже в докладе «Прогноз dementia praecox (группы шизофрении)» E. Bleuler [3] озвучил новое название расстройства — «шизофрения». Одной из причин переименования он называет выдающийся симптом всей группы «шизофрении»: разорванность («Zerreissung»), или расщепление («Spaltung»), психических функций. Свои наблюдения E. Bleuler со своими учениками (Wolfsohn и Zablocka [22]) формулировал на основе обследования 647 больных шизофренией, госпитализированных в клинику Burghoelzli за 8-летний период. При этом E. Bleuler [3] делал вывод, что «аномальные» характеры отличаются большей тенденцией к тяжелому протеканию заболевания и меньшей — к легкому, нежели «нормальные» и «нервные» (см. таблицу). Следует отметить, что, исходя из концепции «дегенеративного помешательства», у аномальных личностей, наоборот, психозы должны протекать более благоприятно.
Существенной чертой аномального характера М.-E. Zablocka [22] находила «замкнутость», E. Bleuler [3] пояснял, что понятие «аномальный характер» представляет собой «горшок», в котором размещаются самые разнообразные отклонения от нормы, в том числе «латентная, хронически текущая шизофрения», которая и может так неблагоприятно повлиять на общий прогноз. В предшествующем блейлеровскому докладу сообщении M. Jahrmaerker [23] «Конечные состояния при dementia praecox» под «латентной» dementia praecox подразумеваются такие незначительные изменения «в направлении слабоумия», которые при обычном, не тщательном обследовании не обнаруживаются. E. Bleuler [3] отмечал в свою очередь что, если острый приступ не делает болезнь манифестной, такие случаи шизофрении остаются латентными. Он уже тогда полагал, что латентные случаи шизофрении очень часты, особенно судя по амбулаторному приему и встречам в жизни, а также большому числу больных шизофренией, которые «считаются здоровыми». Он подчеркивал, что многие «маньяновские дегенеранты» и «параноидные конституции» других авторов являются «нераспознанными шизофрениками».
С точки зрения E. Bleuler [3], при шизофрении не может быть выздоровления по типу Restitutio ad integrum, потому что он «не видел ни одного больного, при выписке у которого нельзя было обнаружить признаков болезни», хотя в жизни бывшие пациенты могут добиваться выдающихся успехов. Он указывал: «Можно с огромным удовольствием беседовать с пациентом о научных тонкостях, хотя он и продолжает страдать бредовыми идеями». Если в беседе с пациентом затронуть «комплекс», который играл роль в его психическом заболевании, больной тут же начинает делать грубые логические ошибки. Поэтому E. Bleuler и отказывался говорить о полном выздоровлении, поскольку в результате болезни комплексы идей остаются отщепленными от логики. Другими доказательствами «неизлечимости» шизофрении по E. Bleuler является постоянное постепенное усиление слабоумия у хронических госпитализированных больных, склонность острых приступов к рецидивам и частые аномальные реакции на алкоголь и аффективное возбуждение. При экзацербации процесса также заметна повторная актуализация развившихся в предыдущем приступе идей, что свидетельствует, согласно E. Bleuler, о «неполном преодолении остатков болезни». Поэтому еще в 1908 г. он предлагал говорить по сути не о рецидивах шизофрении, а «шубах»2 болезни, хотя и считал возможным сохранить определение «рецидив» для приступов, не достигающих значимости шубов. Значение наследственности для шизофрении E. Bleuler в то время отвергал.
E. Bleuler [3] подчеркивал, что больной шизофренией слабоумен не просто, а в отношении определенных вопросов, времени и комплексов. Специфическими для шизофрении он находил расстройства ассоциаций и аффективности: чем они выраженнее при маниакальных или еще более частых меланхолических приступах, тем хуже прогноз и слабее надежда на их обратное развитие. Несколько меньшее значение E. Bleuler придавал кататоническим симптомам, хотя и отмечал, что их степень имеет тенденцию соответствовать интенсивности и опасности шизофренического процесса. Однако и при длительных хронических случаях сохраняется потенциал значительного улучшения.
Для изучения патологического и прогностического значения шизофренических симптомов E. Bleuler считал необходимым обратиться к учению о первичных и вторичных симптомах, которое было уже достаточно разработано в немецкой психиатрии [23—28], но по-своему представлял первичные и вторичные симптомы применительно к шизофрении. Первичные симптомы являются непосредственным проявлением болезненного процесса, а вторичные — происходят в результате реакции больной психики на влияние окружающей среды и собственные стремления. Для представления первичных и вторичных симптомов при шизофрении E. Bleuler обращается к медицинской метафоре из области соматической медицины — остеопорозу. Остеопороз может быть очень далеко зашедшим, но оставаться бессимптомным. Собственно болезнь и прогностический акцент состоят в ломкости костей, которая в зависимости от внешних обстоятельств проявляется или не проявляется в симптомах. Ломкость кости является первичным симптомом, перелом при легкой травме — вторичным. Аналогично паралич отводящей глазной мышцы будет являться первичным симптомом, а контрактура внутренней мышцы глаза — вторичным.
При шизофрении есть симптомы, обусловленные внешними влияниями: приступы ругани и гнева (как чисто психические реакции больного на внешние обстоятельства), истероформные сумеречные состояния (включая ганзеровский симптомокомплекс). Это не сама болезнь, а ее признаки, причем сумеречные состояния обычно отличаются хорошим прогнозом (случайный эпизод, но не шуб болезни). Замыкаются ли больные, работают или нет — является не первичным симптомом болезни, а результатом многих психических процессов и внешних влияний. E. Bleuler тогда еще пользовался не термином «аутизм», а словом «Abschliessung» — замыкание в себе, и отмечал, что «замыкание» может быть весьма переменчивым: по отношению к одним лицам и в определенных местах больные могут выглядеть полностью отрешенными, а в других обстоятельствах вести себя как нормальные. Слабоумие, по E. Bleuler [3], также является в основном вторичным симптомом, отсюда и внезапные улучшения при шизофрении. В первую очередь это относится к аффективному слабоумию. Аффекты, по наблюдениям E. Bleuler, могут вновь оживиться по прошествии многих лет. Подобного широкого восстановления с первично расстроенными ассоциативными функциями никогда не происходит. Кататонические симптомы в основной массе также не рассматриваются E. Bleuler в качестве первичных. Первичной может быть лишь «диспозиция» к кататоническим симптомам и стереотипиям.
А вот собственно телесные симптомы (фибриллярные подергивания, повышение идеомускулярной возбудимости, неравномерность зрачков) E. Bleuler [3] оценивал как прямой признак поражения нервной системы при шизофрении. В отношении других телесных симптомов (вазомоторных нарушений, расстройств секреции, питания, температуры тела, менструаций) он полагал, что «мы еще мало их понимаем».
В психической сфере первичными являются нарушения ассоциаций, в острых случаях их разрыв происходит на такие куски, что мысль не додумывается до конца, мыслительный синтез не осуществляется. Также существуют такие виды оглушенности и замедленного протекания всех психических процессов, которые нельзя объяснить другими явлениями, они производят «органическое» впечатление. E. Bleuler предположительно связывал подобную оглушенность с отеком мозга и его оболочек, обычно обнаруживаемых в случаях летальной кататонии. Также первичными, «органическими», он считал некоторые кататонические приступы с потерей сознания и судорогами (иногда сопровождающиеся легкими парезами), некоторые состояния спутанности. Даже колебания аффекта могут быть иногда вызваны непосредственно болезненным процессом, в то время как состояния страха, по мнению E. Bleuler, являются вторичными симптомами на основе шизофренических расстройств мышления.
В отношении прогноза шизофрении E. Bleuler подчеркивал, что прогноз по «ощущению» («Gefuehlsprognose») опытного психиатра бывает вернее, чем произведенное «по всем правилам искусства» дедуктивное предсказание. Однако общее шизофреническое расстройство ассоциаций, став хроническим, редко проявляет тенденцию к обратному развитию. То же касается очень выраженного аффективного слабоумия. Хотя обратное развитие чисто психически обусловленных симптомов («вторичные») кажется само собой разумеющимся, в отдельных случаях обратное развитие не наступает. И у душевно здоровых некоторые переживания оставляют след. Так, приобретенные в юности религиозные идеи или суеверия могут снова и снова проявляться, несмотря на изменение отношения к ним носителя. Аналогичным образом и когда-то преодоленные бредовые идеи при шизофрении не теряют полностью влияния на логику и аффективность. Они никогда полностью не корригируются так, как у здорового корригируется не заряженная аффектом ошибка. Таким образом, согласно E. Bleuler [3], c полной уверенностью не следует говорить об обязательном обратном развитии чисто функциональных психических симптомов.
Состояния, вызванные аффектом, — сумеречные и приступы гнева — прекращаются, поскольку как у здорового, так и больного аффект в итоге истощается. Чаще всего, согласно E. Bleuler [3], психические «остатки» остановившегося процесса отщепляются от личности. Так, бредовые идеи не корригируются, а «забываются». При напоминании о них в беседе, наступлении нового шуба те же бредовые идеи разворачиваются с новой силой. Механизму «отщепления» способствует внешняя отвлекающая стимуляция, поэтому E. Bleuler рекомендовал терапию занятостью и незамедлительную выписку для улучшения прогноза. Согласно E. Bleuler, можно только предполагать, что интенсивность шизофренического процесса как-то связана со степенью ассоциативной разорванности и оглушенности, в отношении другой симптоматики это и предполагать затруднительно. Ибо только первичные симптомы не способны к значительному обратному развитию. А новый шуб может развиться через любой период времени, даже десятилетия «спокойного» состояния. Датирование заболевания родственниками редко бывает правильным. Обычно ухудшение или случайный острый симптом приводят к обращению в психиатрическую больницу уже после того, как пациент годами страдал шизофренией «в легкой степени». Острое начало, по мнению E. Bleuler, в действительности наблюдается редко.
Позже в монографии, изданной в 1911 г., E. Bleuler [4] к выделяемым в 7-м издании учебника E. Kraepelin [16] трем формам dementia praecox добавил четвертую форму шизофрении: «простую» дементную форму [29] или schizophrenia simplex. В предисловии к этой монографии E. Bleuler отмечал, что вся группировка и выделение отдельных симптомов dementia praecox являются заслугой E. Kraepelin, а его собственная психопатологическая концепция шизофрении строится на применении идей S. Freud [30—32] к dementia praecox, включая также идеи других психоаналитиков — F. Riklin [33], K. Abraham [34, 35] и C. Jung [36].
В докладе, сделанном в 1908 г. [3], и более развернутой и обстоятельной монографии 1911 г. E. Bleuler [3, 4] расширял границы понятия dementia praecox, или шизофрении, за счет психопатологических картин, отличаемых описавшими их авторами от dementia praecox E. Kraepelin и относимых чаще всего к категории «дегенеративного помешательства». В упомянутом выше докладе E. Bleuler отмечал, что «дегенеранты» V. Magnan [37, 38] и аномальные личности (психопатические личности в понимании E. Kraepelin [16]) могут включать в себя значительную часть больных латентной шизофренией. Cимптомы, наблюдающиеся при «дегенеративном помешательстве», по убеждению E. Bleuler [4], очень часты при шизофрении. Например, описанные K. Birnbaum [39, 40] «бредовые фантазии дегенерантов» до мельчайших нюансов могут быть «шизофреническими», как, впрочем, и «бредовые внезапные идеи» K. Bonhoeffer [41]. «Экнойю», выделяемую Th. Ziehen [42, 43], E. Bleuler относил к шизофрении. «Бред мастурбантов», отличаемый впоследствии E. Kretschmer [1] от dementia praecox, по E. Bleuler также «растворяется» в шизофении. И типичный ганзеровский симптомокомплекс развивается на «шизофренической основе».
«Моральное помешательство» не относится к шизофрении только в том случае, когда отсутствие этических чувств является постоянным, и характер остается неизменным с ранних лет. Описанная E. Kraepelin [16] паранойя сохраняет независимость от шизофрении только при отсутствии бреда «внутреннего влияния», периодов массивного галлюцинирования, потери внешнего умения себя держать и нарушения обычаев. Большая часть случаев истерии и неврастении (относимые многими авторами к «дегенеративному помешательству») оказывается, по E. Bleuler, шизофренией. При обосновании такого взгляда он опирался на то, что «нет ни одного истерического и неврастенического симптома, который был бы чужд шизофрении». Поэтому если в истерической или неврастенической картине болезни обнаруживаются «специфичные» для шизофрении симптомы, то это шизофрения, а легкая («leichte») шизофрения может долго «прятаться» за симптомами «нервности». Основным дифференциальным признаком по E. Bleuler могут служить различия в аффективной области: аффективный аутизм выражается в том, что больные не испытывают потребности выговориться. Он подчеркивал, что «если врач в течение часа говорит с пациентом о его болезни, то между врачом и пациентом устанавливается «личное отношение», враждебное или дружественное, а с больным шизофренией такого аффективного сближения не наблюдается.
Немалая часть случаев алкоголизма, согласно концепции E. Bleuler [4], развивается на почве шизофрении: она предрасполагает к delirium tremens; развитие алкогольного делирия у лиц моложе 25 лет с относительно умеренным потреблением алкоголя в течение нескольких лет возможно только при шизофрении. Хроническая «алкогольная паранойя» полностью является «обычной шизофренией, развившейся у пьющего пациента». Параноидную предиспозицию при алкоголизме E. Bleuler называл латентной шизофренией. Крепелиновский пресенильный бред ущерба [16] E. Bleuler относил к поздней параноидной форме шизофрении.
E. Bleuler подчеркивал, что понятие шизофрении опирается на не относительные, а абсолютные критерии, подразумевая под «абсолютностью» то, что если они доказываются, диагноз шизофрении определяется во всех обстоятельствах. При этом в легких случаях шизофрении ее симптомы на современном уровне исследования могут и не обнаруживаться (отсюда впоследствии возник диагноз «шизофрения без шизофрении» («schizophrenia sine schizophreniae»). Расширение границ dementia praecox в монографии E. Bleuler [4] проводил, исходя из разработанного им учения об основных и добавочных шизофренических симптомах, включения в классификацию шизофрении четвертой, «простой» формы (что не делал до него E. Kraepelin [16] вплоть до 7-го издания учебника включительно), а также на основе убежденности в том, что латентные формы шизофрении являются намного более распространенными, нежели манифестные. Последний аспект E. Bleuler [7] аргументировал и прямым сопоставлением шизофрении и туберкулеза.
В «симптоматологии» шизофрении E. Bleuler [4] говорил о том, что единственный всегда присущий шизофрении симптом — это своеобразное расстройство ассоциаций. На основе учения о первичных и вторичных симптомах шизофрении он пытался создать критерии прогноза болезни. Позднее размышления о первичных и вторичных симптомах он реализовал в «теории» симптомов, а для диагностики шизофрении в «симптоматологии» создал систему «основных» и «добавочных» (или акцессорных) симптомов. Основные симптомы являются характерными для шизофрении, добавочные — могут наблюдаться и при других психических заболеваниях, могут и отсутствовать при шизофрении, однако, по мнению E. Bleuler, и добавочные симптомы в большинстве случаев шизофрении несут «специфическую» окраску. При этом он подчеркивал, что для всех описываемых им «основных» симптомов существуют всяческие переходы в норму, а при легких случаях шизофрении, которые он называет «латентной шизофренией», они вообще «мало отчетливы». Более того, с учетом больших колебаний в шизофренической картине болезни «нельзя доказать наличие каждого симптома в каждом моменте болезни».
К основным симптомам E. Bleuler [4] причислял «шизофреническое» расстройство ассоциаций, аффективности, амбивалентность и аутизм, понимая под последним склонность собственную фантазию ставить превыше реальности и отгораживаться от нее.
Среди разнообразных ассоциативных расстройств (разорванность, «странность, чуждость ассоциаций, ассоциации по созвучию, сгущение («Verdichtung») ассоциаций, стереотипизация, моноидеизм, отвлекаемость, вязкость мышления, персеверация, обеднение мышления и пр.) E. Bleuler [4] называл две формы, которые находил особо специфичными для шизофрении: «наплыв мыслей» и «шперрунг3» — полный перерыв хода мыслей. По окончании «шперрунга», возникновение которого может быть связано с «комплексами4», обычно возникают идеи, не связанные с предыдущими.
Палитра аффективных симптомов шизофрении по E. Bleiler [4] чрезвычайно многолика. С одной стороны, аффективной жизни больных бывает свойственно отупение, равнодушие, редукция влечения к самосохранению. В легких случаях равнодушие может отсутствовать или маскироваться. В начале болезни, наоборот, нередко обнаруживается сверхчувствительность, из-за которой пациенты стремятся к изоляции. Больные латентной шизофренией могут казаться лабильными в своих аффектах, сангвиничными. Но им недостает глубины аффекта, есть «частичное» равнодушие. С другой стороны, как отмечает E. Bleuler [4], существует много больных шизофренией, в определенных направлениях обладающих «живыми» аффектами, в том числе активными: писатели, «улучшатели» мира и здоровья, основатели религиозных сект. Основное настроение у них может быть эйфоричным, печальным, тревожным. Переход от эйфорического настроения к равнодушному или их смешение часто наблюдается у больных гебефренией в виде особого эмоционального состояния «колбасности» («Wurstigkeit»5): больные довольны собой и окружающим миром, нежелательное происходящее не воспринимается неприятным, а в своих ответах они легко становятся нахальными и дерзкими.
Существенной особенностью аффективного статуса больных шизофренией по E. Bleuler [4] является частое отсутствие единства в выражении аффекта: слова не подходят к тону голоса, движениям. Мимике также недостает единства: лоб приподнимается как будто в аффекте удивления, от уголков глаз разбегаются морщины улыбки, а углы рта печально опускаются (вариант «парамимии»). Наблюдается и дефект способности к модуляции: недостаточность соответствия аффекта меняющемуся содержанию мышления. Бывает, что при наличии отчетливых колебаний аффекта все равно присутствует «застывший» аффект: даже если при одном аффекте углы рта поднимаются, а при другом опускаются, оба аффекта имеют нечто общее. Также больным шизофренией свойственно дольше испытывать гнев и недовольство, нежели здоровым. И давние аффективные воспоминания больным шизофренией удается порой сохранять намного лучше и дольше, чем здоровым («консервация» аффекта). Бывает, что единственным выражением чувств у больных шизофренией, кроме раздражительности, является родительская любовь, но и сочувствие к другим не всегда «гаснет», в больнице некоторые больные шизофренией могут очень хорошо вчувствоваться в положение других пациентов, среди них встречаются способные на такую «самаритянскую» заботу, на которую не способен никакой здоровый. Больные шизофренией поэты и музыканты способны вчувствоваться в других посредством искусства.
Хотя, в целом в моральном отношении больным шизофренией можно доверять не более и не менее, чем здоровым, все же больные меньше крадут и обманывают, чем здоровые. E. Bleuler [4] отмечал, что при шизофрении имеют место и дефекты чувств, «регулирующих общение людей друг с другом». Так, говорят ли больные с выше- или нижестоящим по статусу, мужчиной или женщиной — для них нет разницы. Нередко отсутствует чувство стыда у больных, в остальном достаточно хорошо сохранных. Такие пациенты могут без всякого повода начать рассказывать постыдные вещи, на редкость грубым образом говорить о своих сексуальных отношениях. Возможны и контрасты в чувствах: при тяжелом дефекте одних чувств наблюдается живое чувственное акцентирование каких-либо мелочей: например, старая дева стесняется называть врачу свой возраст, но поедает свои экскременты.
Как особо выделяющийся аффективный основной симптом шизофрении, отдельно от перечисленных выше E. Bleuler [4] описывал феномен «паратимии»: свойство больных на печальные известия реагировать веселостью или смехом, на приятные или безразличные для других — печалью или раздраженностью. Иногда больные привязывают эротические чувства к чему-то или кому-то, кто для этого представляется явно неподходящим: могут влюбляться в пациентов-соседей без оглядки на их пол и внешнее уродство. Громкий смех без повода E. Bleuler также относил к паратимии. В области вкуса и обоняния паратимии могут проявляться в том, что больные проглатывают с удовольствием вещи, которые у здоровых вызвали бы только неприятные ощущения: жуков, опилки, провода, ложки, землю, бензин и часто собственные экскременты. Упоминал E. Bleuler и возможные диссоциации в отдельных составляющих мимики: голосе, позе, движениях рук и ног.
Прямым следствием шизофренического расстройства ассоциаций E. Bleuler считал и другой важный «основной» симптом шизофрении — «амбивалентность», которую определял как «склонность шизофренической психики снабжать различные «психизмы» одновременно негативными и позитивными признаками». При этом он выделял три формы амбивалентности: аффективную (при одновременном акцентировании представления приятными и неприятными чувствами), волевую, или амбитендентность (например, пациент хочет и не хочет есть, стремится выписаться из больницы и сопротивляется выписке и пр.), и интеллектуальную (когда в двух предложениях почти одним и тем же словам придается противоположное значение). E. Bleuler отмечал, что аффективную и волевую амбивалентность друг от друга резко не отделить, поскольку они представляют «стороны единой функции», как, впрочем, трудно отличить интеллектуальные «противоположности» от аффективных.
Болезненное преобладание внутреннего мира над внешним E. Bleuler [4] называл «аутизмом», рассматривал его как расстройство сознания6 и в отличие от элементарных «основных» расстройств ассоциаций и аффективности — как «основное» расстройство сложных психических функций. В понятийном плане E. Bleuler сопоставлял аутизм с понятием «аутоэротизма» S. Freud и «потерей чувства реального» P. Janet [44]. Последнее сопоставление дает повод некоторым современным авторам [45] утверждать, что концепция «психастении», представленная P. Janet, оказала на E. Bleuler при психологическом анализе симптомов шизофрении гораздо большее влияние, нежели психоанализ неврозов S. Freud. Однако сам E. Bleuler [4] подчеркивал влияние именно S. Freud и психоаналитической школы, тем более, что последователи S. Freud (С. Jung, F. Riklin и K. Abraham) работали под руководством E. Bleuler в клинике Burghoelzli. При этом «потеря чувства реального» P. Janet, со слов E. Bleuler, представляет «негативную» сторону того, что термин «аутизм» определяет преимущественно «позитивно». Описанные P. Janet тяжелые случаи «психастении» являются, с точки зрения E. Bleuler, шизофренией. Хотя чувство реальности никогда «не отказывает у больных шизофренией полностью, а только в отношении явлений, стоящих в противоречии с их «комплексами». В случаях, когда действительность становится идентичной болезненным образованиям пациента, она часто игнорируется: например, больной шизофренией любит определенную личность, но когда она возникает перед ним в реальности, остается равнодушным; желания больного вертятся вокруг выписки из больницы, хотя реальная выписка совершенно не затрагивает его чувств.
E. Bleuler [4] подчеркивает, что аутизм бывает незаметен с первого взгляда, поведение больного может поначалу не представлять ничего необычного. Больные шизофренией могут сохранять хорошую ежедневную связь с внешним миром, но хранить свои «комплексы» в себе, не желая, чтобы кто-то извне их затронул. У других пациентов аутизм проявляется и внешне: они сидят обычно отвернувшись, рассматривая пустые стены, закрывают органы чувств, натягивают на себя одеяло и пр. Возможно плохое различение аутистического представления и действительности, а порой и явное предпочтение аутистического мира («другая реальность») с субъективной оценкой действительности в качестве галлюцинации. E. Bleuler [4] приводил еще одно определение аутизма — «неспособность считаться с реальностью» и причислял к аутизму также неподходящую реакцию на воздействие извне (раздражительность) и недостаток сопротивляемости каким-либо идеям и влечениям. В то же время он отмечал, что многие больные могут казаться менее аутичными, чем они есть, за счет того, что подавляют аутистическое мышление и действуют соответственно действительности. Аутистическое мышление пользуется законами логики до тех пор, пока они ему подходят, поскольку управляется аффективными потребностями. У одного и того же больного есть реалистическое и аутистическое мышление, из аутистического — происходят бредовые идеи, грубые логические несоответствия и другие болезненные симптомы. У некоторых пациентов образы мышления хорошо разделены, у других — смешаны. Занятость больных гебефренией «высшими вопросами» E. Bleuler также относил к аутистическому мышлению. Отметим, что обозначаемые в современной психиатрии как «деперсонализационные» расстройства E. Bleuler также частично рассматривал в качестве проявления аутизма, относя к «неосознаваемому» аутистическому мышлению: «интеллигентные пациенты могут годами чувствовать разницу с прежним, доболезненным периодом, чаще переживают это как нечто неприятное (реже как приятное). Они жалуются, что действительность выглядит иначе, нежели раньше, вещи и люди более не значат того, что значили раньше, что люди другие, «чужие» и не имеют к ним отношения». Согласно E. Bleuler [4], аутистическое мышление (как и реалистическое) может быть сознательным и бессознательным. Также существует и аутистическое чувствование, которое отворачивается от реальности.
В «Теории симптомов» E. Bleuler [4] еще подробнее разрабатывал концепцию «первичных» симптомов шизофрении, подчеркивая их отличие от «основных». К сожалению, путаница в понимании блейлеровских «основных» и «первичных» симптомов даже в высокопрофессиональных руководствах по психиатрии, как отмечал французский психиатр P. Pichot [46], продолжается многие десятилетия.
Так, согласно E. Bleuler [4], первичные симптомы — непосредственное выражение шизофренического мозгового повреждения (органического характера). С большой вероятностью к ним относится часть «простых явлений», прежде всего часть ассоциативных расстройств. Иногда такие ассоциативные расстройства сопровождаются соматическими симптомами, характерными для инфекции или аутоинтоксикации: обложенный сухой язык, расстройство пищеварения, снижение веса, ослабление сил, грубый тремор, периодическое повышение температуры, лейкоцитоз. Ассоциативное расстройство, при котором идет речь о снижении и нивелировании аффинных (привычных) ассоциативных путей (от малой степени ассоциативного расщепления до спутанности при острых шизофренических приступах с совершенным распадом хода мыслей, когда даже понятия «отец» и «мать» расплываются), является, по E. Bleuler [4], «первичным» (прямым) симптомом, а шперрунги и систематические расщепления — «вторичными». В то же время шперрунги — наиболее специфичные «основные» симптомы шизофрении. Вторичные (непрямые) симптомы не говорят об одновременном изменении органического болезненного процесса, а изменение интенсивности первичных симптомов в известной степени отражает изменения интенсивности органического шизофренического процесса. Как подчеркивает E. Bleuler, вся описанная симптоматология dementia praecox является вторичной, «случайной». Поэтому болезнь может длительное время быть бессимптомной.
E. Bleuler [4] также полагал, что «впечатление первичных» симптомов создают состояния «оглушенности». Обычно и при них наблюдаются относительно грубый тремор, потеря сил и известная неловкость движений. Возможно, оглушенность также является «прямым» симптомом мозгового шизофренического процесса. Подобным образом меланхолические и маниакальные приступы, не являющиеся «основными», а всегда «акцессорными» симптомами, в то же время могут быть «первичными» симптомами шизофрении. «Аффективные волны при шизофрении обусловлены каким-то органическим способом». Особенно это касается маниакальных приступов, поскольку меланхолические состояния могут развиваться и вторично (т.е. психогенно) — как реакция на сознание болезни или состояния страха.
Диспозицию к галлюцинациям в отличие от M. Jahrmaerker [23] E. Bleuler [3, 4] не относил к первичным симптомам при шизофрении, а предполагал ее существование в любой психике, что подтверждают сновидения, галлюцинации при отравлениях, других органических мозговых процессах, стертость представления и восприятия у людей искусства. При шизофрении снижение разницы между действительностью и представлением обусловливается также расщеплением.
Часть кататонических симптомов, а именно хронические кататонические симптомы, которые E. Bleuler [4] рассматривал как «несомненный» плохой прогностический признак, и кататонические приступы, особенно сопровождающиеся развитием парезов в отдельных мышечных группах (органические симптомы), являются также первичными. Их психогенное происхождение в большинстве случаев исключается, даже если не принимать во внимание, что кататонические приступы часто неотличимы от апоплектических и эпилептических. Также первичным симптомом является диспозиция к стереотипиям.
Из собственно «телесных» к первичным симптомам при шизофрении относятся, по E. Bleuler [4], «явления паралича и расстройства обмена веществ» при смертельных случаях шизофрении к «органическим», первичным симптомам может относиться и анизокория (разница в размере зрачков), чему косвенным подтверждением являются данные M.-E. Zablocka [22] о худшем прогнозе при анизокории. Тремор, не зависящий от возбуждения и напряжения, и фибриллярные подергивания E. Bleuler однозначно относил к органическим симптомам; к ним же с большой вероятностью относятся повышение идеомускулярной возбудимости, а также стойкие головные боли и головокружение, последние не только часто сопровождают манифестацию болезни, но и предшествуют ей. Вазомоторные расстройства могут быть вторичными, но не проявляя никакой связи с аффективностью или ограничиваясь лишь отдельными частями тела, могут являться прямым симптомом расстройства нервной системы (т.е. первичными). Часть отеков также может быть непосредственным выражением болезненного процесса.
Вторичные, или секундарные, симптомы являются прямым следствием разрыхления («Lockerung») ассоциаций: это использование «кусков» понятий в мышлении с неправильными результатами, смещения, символизации, сгущение и разорванность мышления. Шперрунги также являются вторичным симптомом, поскольку зависят от психических влияний как в возникновении, так и окончании.
Систематическое расщепление E. Bleuler [4] порой оценивал как вторичный симптом, а иногда — как первичный (способный стоять в непосредственной связи с болезненным процессом), причем «органический» характер больше проявляется в острых случаях. Однако, по его мнению, значительно чаще бросается в глаза совсем другое расщепление («Spaltung»): разложение сложных психических образований нерегулярным образом. Например, ассоциации, касающиеся научных проблем, протекают безупречно, а элементарные — подавляются. Это расщепление чисто психического генеза (вторичный, секундарный, симптом): расстраиваются функции, вступающие в конфликт с известными аффективными потребностями пациента. Таким образом, по E. Bleuler [4], склонность к прерыванию ассоциаций и соединению с необычными ассоциациями является, вероятно, первичной, а выбор конкретных ассоциаций, которые будут нарушены, большей частью определяется аффективно акцентированными комплексами (вторичный симптом). Аналогично в соматической медицине легкое раздражение гортани не обязательно обусловливает кашель, который вызывается лишь вдыханием загрязненного воздуха или неприятной психической ситуацией.
К вторичным симптомам E. Bleuler [4] относил аффективные расстройства при шизофрении, обосновывая это тем, что при кажущемся аффективном отупении затрагивание комплексов или начавшийся мозговой атрофический процесс приводят к тому, что «отсутствующая функция снова становится манифестной», нивели?