Трофический гомеостаз, который определяется возможностью получения организмом питательных веществ и оптимальным их усвоением, составляет основу жизнедеятельности человека и является необходимым условием преодоления многих патологических состояний. При отсутствии экзогенно поступающих нутриентов организм для сохранения трофического гомеостаза переходит в режим активного аутоканнибализма, что сопровождается структурно-функциональными и метаболическими нарушениями и быстро прогрессирующим истощением больных [1]. В клинической практике нередко возникают ситуации, когда больные по тем или иным причинам не могут, не хотят или не должны принимать пищу естественным пероральным путем. В таких случаях оптимальная нутритивная поддержка должна быть обязательным базисным компонентом их интенсивного лечения.

Встречаемость недостаточности питания варьирует у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) от 6,1 до 62% [2]. Многообразие причин, по которым нарушение питания развивается у пациентов, можно разделить на три блока: 1) обусловленные исходным состоянием пациента (пациенты пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии); 2) обусловленные собственно нарушением мозгового кровообращения (дисфагия, нарушения глотания и жевания, нарушения зрения, побочные эффекты принимаемых лекарств); 3) психологические (апатия, депрессия, боязнь оказаться обузой).

Важно отметить, что недостаточность питания — это не антропометрическая характеристика и у нее нет четкой связи с общеизвестным параметром индекса массы тела. В настоящее время наблюдается увеличение числа пациентов с избыточной массой тела, однако и у них может наблюдаться нутритивная недостаточность. Поэтому для лучшего понимания природы изменений нутритивного статуса введен термин саркопения, который представляет собой истощение мышечной массы. В результате от 8 до 35% больных с ОНМК имеют признаки недостаточности питания на момент заболевания, при этом у большинства из них нарушение нутритивного статуса не диагностируется и, соответственно, не принимаются меры по его коррекции.

Согласно исследованию N. Foley и соавт. [2], недостаточность питания исходно отмечается у 10% пациентов c ОНМК, развивается в течение 2 нед у каждого 4-го пациента и к 4-й неделе может быть диагностирована у 45% пациентов. Взаимосвязь нутритивной недостаточности с исходами лечения пациентов с ОНМК была показана в исследовании S. Gariballa и соавт. [3]. За время нахождения в стационаре у пациентов, которые получали только стандартное больничное питание без коррекции нутритивного статуса, отмечалось статистически достоверное снижение показателей альбумина с 38,3 до 34,8 г/л к 4-й неделе заболевания. Это приводило к быстрому прогрессированию симптомов нутритивной недостаточности, что ухудшало прогноз как самого заболевания в остром периоде, так и эффективность восстановления в периоде реабилитации.

Нутритивная поддержка — это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение трофического гомеостаза с целью оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

— своевременность назначения (недостаточность питания легче предупредить, чем лечить);

— адекватность проведения (введение питательных веществ должно ориентироваться не только на фактическую потребность, но и на способность их усвоения организмом);

— оптимальность сроков проведения (до полной стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности адекватного питания естественным путем).

Абсолютные показания для назначения больным нутритивной поддержки [4, 5]:

1) быстро прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, которая составляет более 2% за неделю или 5% за 1 мес, или 10% за 3 мес;

2) наличие у пациентов исходных признаков недостаточности питания: индекс массы тела менее 19 кг/м²; гипопротеинемия менее 60 г/л и/или гипоальбуминемия ниже 30 г/л; абсолютная лимфопения менее 1500/мкл;

3) угроза развития быстропрогрессирующей недостаточности питания:

— отсутствие возможности оптимального естественного питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);

— возросшие потребности в нутриентах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма/гиперкатаболизма.

Алгоритм проведения нутритивной поддержки состоит из 5 основных этапов:

1. Оценка трофологического статуса и ранняя диагностика его нарушений.

2. Выявление больных, имеющих показания для назначения нутритивной поддержки.

3. Определение суточной потребности пациентов в субстратном обеспечении.

4. Выбор рационального метода нутритивной поддержки.

5. Мониторинг метаболического ответа организма.

Для оценки трофологического статуса и риска развития питательной недостаточности необходимо учитывать состояние аппетита, наличие желудочной (тошнота, рвота) и/или кишечной (метеоризм, диарея) диспепсии, динамику массы тела за период болезни, наличие лихорадки, а также вид и продолжительность медикаментозного лечения.

Существует большое количество методик оценки нутритивного статуса: как многокомпонентных, с оценкой лабораторных и антропометрических показателей, так и скрининговых, позволяющих без использования сложных алгоритмов выделить пациентов группы риска. Одной из наиболее простых шкал для быстрой оценки трофологического статуса пациента является шкала скрининга нутритивного риска (Nutritional risk screening — NRS 2002) [6]. При суммарном показателе по шкале NRS 2002 менее 3 баллов необходимо оценить выраженность дисфагии.

Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Поэтому оценка и коррекция расстройств глотания имеет важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также позволяет определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей больного, поддерживать водный баланс организма [1].

Во время кормления о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи: кашель или покашливание до, во время или после глотка; изменение качества голоса во время или после глотания, например «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса; затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания; затруднения при жевании; слюнотечение или неспособность сглатывать слюну; выпадения пищи изо рта во время еды (может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад); срыгивание; «смазанная» речь.

Оценку глотания проводят по разработанным стандартизированным скрининговым шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления и избежать развития осложнений.

Риск аспирации считают высоким в том случае, если имеются два или более предикторов из перечисленных ниже. Риск аспирации считают низким, если наблюдается один предиктор или таковые отсутствуют. Предикторами являются: дизартрия; дисфония; аномальный кашель; слабый рвотный рефлекс или его отсутствие; кашель сразу же после проглатывания воды; изменение голоса (в течение 1 мин после проглатывания воды пациента просят сказать: «а-а-а»).

Если риск аспирации низкий, то необходимо решать вопрос о выборе метода нутритивной поддержки. В том случае, если риск аспирации высокий, проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объема (нектар, жидкость, пудинг).

Определение потребностей пациента в основных нутриентах можно проводить с использованием разных методик, описанных в литературе. Например, «золотым стандартом» оценки энергопотребностей является непрямая калориметрия, а для оценки потребностей в белке — расчет суточных потерь азота. Но в рутинной клинической практике эти методики трудно применимы. Расчет величины основного обмена можно произвести, используя формулу Харриса—Бенедикта.

Однако в существующих клинических рекомендациях (например, рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма, European society for clinical nutrition and metabolism — ESPEN) нет описания какого-либо универсального количества питания, поскольку необходимо проводить коррекцию терапии в соответствии с развитием/течением заболевания и кишечной переносимостью. Во время острой и начальной фазы тяжелого заболевания превышение дозы в 20—25 ккал/кг массы тела в сутки может привести к менее благоприятному исходу [1].

Потеря белка, которая проявляется в уменьшении массы скелетных мышц и общем содержании азота в организме, наблюдается фактически у всех критически больных пациентов. Степень потери белка ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью. Утрату мышечной массы, наблюдаемую в клинических условиях, связывают с нарушением функционирования организма и неблагоприятными клиническими исходами (повышение частоты инфекционных осложнений, замедление репаративных процессов, повышение резистентности к антибиотикам, сложность в отлучении от искусственной вентиляции легких, трудность при вертикализации пациентов и снижение физической активности).

Расчет потребности пациентов в белке рекомендуется проводить с учетом того, что на фоне заболевания она значительно возрастает и составляет не менее 1,2 г/кг массы тела [7]. Необходимо помнить, что расчет потребности в белке у больных с избыточной массой тела и ожирением должен осуществляться исходя из рекомендуемой, а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией — из фактической массы тела. Кроме того, важно учитывать возможности организма по ассимиляции нутриентов и избегать гипералиментации [8].

При реализации нутритивной поддержки субстратное обеспечение больных осуществляется с помощью особых методов, отличающихся от обычного естественного питания. К таким методам относятся:

— сиппинг (от англ. sip — пить маленькими глотками) — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичный как дополнение к основному рациону или полный — потребление только питательных смесей);

— зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4—6 нед) — через гастро- или энтеростому;

― парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вены;

— смешанный вариант.

Выбор метода нутритивной поддержки определяется двумя факторами: уровнем сознания и наличием или отсутствием дисфагии.

Пероральное питание у большинства пациентов должно быть методом выбора. Также стоит помнить о преемственности нутритивной поддержки на всех этапах лечения и реабилитации пациентов. В первые сутки пребывания больного в палате интенсивной терапии проводится оценка функции глотания с использованием трехглотковой пробы. Если пациент поперхивается или не глотает, рекомендованы постановка назогастрального зонда и питание с учетом величины основного обмена, расчитанной по формуле Харриса—Бенедикта:

ОО муж.=66,5+(13,7∙ФМТ)+(5∙Р)–(6,8∙В);

ОО жен.=65,5+(9,5∙ФМТ)+(1,8∙Р) –(4,7∙В),

где ОО — основной обмен (ккал/сут); ФМТ — фактическая масса тела (кг); Р — длина тела (см); В — возраст (годы).

Затем в блоке интенсивной терапии при стабилизации состояния пациента или в палате ранней реабилитации больной переводится на естественное энтеральное питание с пищей разной консистенции (йогурт, желе и др.). В случае если назогастральный зонд стоит более 30 дней, показана постановка гастростомы.

В настоящее время существует большое количество питательных смесей, предназначенных как для перорального, так и для зондового питания, которые различаются по своему химическому составу, физическим свойствам, содержанию энергии и белка.

Достоинствами современных питательных смесей является то, что они содержат все необходимые нутриенты; оптимально сбалансированы по макро- и микроэлементному составу; имеют относительно легкую усвояемость; обеспечивают механическое и химическое щажение; не содержат глютен и лактозу; удобны для дозирования и применения; позволяют осуществлять дифференцированную алиментацию больных в зависимости от клинической ситуации.

Как было отмечено ранее, в условиях метаболического стресса значительно возрастает потребность пациентов в белке [7]. Отсрочка начала энтерального питания в отделении интенсивной терапии приводит к общему дефициту калорий, но, что более важно, — к недостаточному поступлению белка. Для достижения целевых показателей в отношении белка в отделении интенсивной терапии необходимо как можно более раннее назначение энтеральных смесей, обогащенных белками. В то же время избыточное введение энергии (более 80% от расчетных показателей) может сказаться негативно на результатах, увеличивая риск осложнений (гипергликемия, синдром избыточного кормления).

В недавно опубликованных рекомендациях Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (American society for parenteral and enteral nutrition — ASPEN) сказано, что гипокалорическое питание с высоким содержанием белка (например, нутризон эдванс протизон) может стать наилучшей стратегией на начальном этапе заболевания в целях профилактики перекармливания, улучшения чувствительности к инсулину и поддержания белкового гомеостаза организма, особенно у пациентов с высоким нутритивным риском.

Еще одна проблема, с которой сталкивается клиницист, — возникновение гипергликемии и связанной с ней ятрогенной гипергликемии. Осложнения гипергликемии уже давно изучены и описаны [9—11]. Контроль над уровнем глюкозы должен проводиться не только у больных сахарным диабетом, но и у пациентов в критических состояниях. По данным исследования [12], у 34% пациентов, получающих лечебное питание, наблюдается повышение уровня глюкозы в крови. Чтобы улучшить контроль над гликемией, особенно на фоне проведения нутритивной поддержки, можно использовать три стратегии: 1) использование диабет-специфических смесей; 2) использование смесей, обогащенных пищевыми волокнами; 3) использование гипокалорических (15 ккал/кг массы тела в сутки) стратегий кормления с высоким содержанием белка (1,7 г/кг массы тела в сутки).

Доказано, что гипокалорическое кормление с высоким содержанием белка может помочь в усилении контроля за глюкозой (меньший риск гипогликемии/гипергликемии), снижении потребности в дополнительном введении инсулина, а также улучшить азотный баланс у пациентов отделения интенсивной терапии.

Основными показаниями для применения стандартных полимерных смесей с пищевыми волокнами являются: длительное (более 7—10 дней) энтеральное питание; пролонгированная (более 10 дней) антибактериальная терапия; диарея (смеси с большим содержанием растворимых пищевых волокон); запор на фоне проводимого зондового питания (смеси с большим содержанием нерастворимых пищевых волокон).

Если при проведении зондового питания можно оценивать, что пациент получил адекватное количество нутриентов, то при переводе пациентов на самостоятельное пероральное питание существует высокий риск того, что пациент не сможет восполнить свои потребности в адекватном объеме. Для того чтобы оценить, какой объем пищи получает пациент, профессор L. Sobotka [13] разработал так называемый «метод тарелочек» (см. рисунок),

Для тех пациентов, которые могут питаться перорально, для удобства применения в любых, в том числе и в амбулаторных, условиях созданы специальные жидкие готовые к употреблению стерильные полимерные смеси в мини-упаковках (125—200 мл) с прилагаемой соломинкой. В связи с высокой осмолярностью употреблять такие смеси следует медленно через соломинку в течение 20—30 мин, что позволяет избежать развития осмотической диареи. В случае необходимости длительного назначения перорального сиппинга оптимально использовать смеси, содержащие пищевые волокна.

Эффективность нутритивной поддержки с использованием пероральных смесей описана в многочисленных исследованиях. В частности, S. Gariballa [3] оценил влияние сиппинга на частоту осложнений у пациентов с ОНМК и взаимосвязь нутритивной поддержки и последующей реабилитации пациентов. В его исследовании у пациентов, получавших в течение 4 нед дополнительно смеси для перорального питания с повышенным содержанием белка и энергии (например, нутридринк) достоверно реже развивались инфекционные осложнения, была меньше длительность госпитализации и частота летальных исходов в течение 3 мес. Еще один важный вывод, сделанный в этом исследовании, позволяет утверждать, что применение нутритивной поддержки положительно сказывается на реабилитации пациентов. В частности, через 4 нед у пациентов группы нутритивной поддержки были выше показатели по шкале повседневной активности Бартел (90 баллов в основной группе против 75 баллов в контрольной).

В настоящее время существуют также специальные желеобразные смеси различной степени вязкости, предназначенные для перорального питания больных с явлениями дисфагии.

Оценка эффективности нутритивной поддержки должна проводиться лечащим врачом 1 раз в 5—7 сут с контролем следующих параметров: динамики массы тела; общего белка сыворотки крови; альбумина сыворотки крови; лимфоцитов в периферической крови. Прогрессирующее снижение массы тела, общего белка, альбумина и количества лимфоцитов требует коррекции программы нутритивного питания.

Оценка дисфагии проводится планово 1 раз в 5—7 сут или немедленно при появлении или прогрессировании клинических проявлений аспирации.

В неврологическом отделении для больных с ОНМК Воронежской областной клинической больницы № 1 всем пациентам, поступающим в палату интенсивной терапии, в первые сутки проводится оценка трофологического статуса по шкале NRS 2002. При суммарном показателе по шкале NRS 2002 менее 3 баллов определяется выраженность дисфагии. Если показатель 3 балла и более, то проводится оценка критериев питательной недостаточности. Также в первые сутки нахождения больного в стационаре оценивается глотание. Для этого используются разработанные стандартизированные скрининговые шкалы, позволяющие определить способ безопасного кормления и избежать развития осложнений. В случае низкого риска аспирации решается вопрос о выборе метода нутритивной поддержки. В случае высокого риска аспирации проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объема: нектар 5, 10, 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом), жидкость 5, 10, 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом), пудинг 5, 10, 20 мл. Когда способ нутритивной поддержки определен, рассчитывается величина основного обмена по формуле Харриса—Бенедикта или используются усредненные показатели объема субстратного обеспечения больных в зависимости от тяжести состояния. Применение указанного алгоритма нутритивной поддержки у пациентов с ОНМК позволило практически полностью избежать такого осложнения инсульта, как аспирационная пневмония.

Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для проведения своевременной дифференциальной нутритивной поддержки, которая становится залогом ранней успешной реабилитации пациентов, перенесших ОНМК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: chuprinasveta@mail.ru