Муркамилов И.Т.

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан;
Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина, Бишкек, Кыргызстан

Сабиров И.С.

Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина, Бишкек, Кыргызстан

Фомин В.В.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Муркамилова Ж.А.

Центр семейной медицины №7, Бишкек, Кыргызстан

Айтбаев К.А.

Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины, Бишкек, Кыргызстан

Райимжанов З.Р.

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» МО РФ ,Москва, Россия

Оценка нефроцеребрального риска с использованием цистатина С у больных хронической болезнью почек

Авторы:

Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., Муркамилова Ж.А., Айтбаев К.А., Райимжанов З.Р.

Подробнее об авторах

Просмотров: 747

Загрузок: 16


Как цитировать:

Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., Муркамилова Ж.А., Айтбаев К.А., Райимжанов З.Р. Оценка нефроцеребрального риска с использованием цистатина С у больных хронической болезнью почек. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(9):10‑16.
Murkamilov IT, Sabirov IS, Fomin VV, Murkamilova JA, Aitbaev KA, Rayimzhanov ZR. Evaluation of nephrocerebral risk with the use of cystatin C in patients with chronic kidney disease. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(9):10‑16. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201811809110

Рекомендуем статьи по данной теме:
Це­реб­раль­ные ге­мо­ди­на­ми­чес­кие на­ру­ше­ния у боль­ных ши­зоф­ре­ни­ей с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):80-85
Роль це­реб­ро­вас­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний в прог­рес­си­ро­ва­нии рас­се­ян­но­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):53-57
Ин­тег­ра­тив­ная оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти ам­бу­ла­тор­но­го при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):119-130
Мес­то оли­го­пеп­ти­да H-Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro-OH в те­ра­пии и ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):56-63
Син­дром зад­ней об­ра­ти­мой эн­це­фа­ло­па­тии при ауто­им­мун­ных на­ру­ше­ни­ях. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):50-57
Кли­ни­чес­кая эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):71-80
Смер­тность от це­реб­ро­вас­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции до и в пе­ри­од эпи­де­мии COVID-19: ре­ги­ональ­ные раз­ли­чия. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):12-17
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек — две сто­ро­ны гло­баль­ной проб­ле­мы здра­во­ох­ра­не­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):108-113
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120

Проблема хронической болезни почек (ХБП) и связанных с ней цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в последнее время становится весьма актуальной [1, 2]. Наиболее важными и сложными аспектами этой проблемы являются вопросы торможения процессов прогрессирования как ЦВЗ, так и дисфункции почек [2]. Данные многочисленных исследований подтверждают, что при ХБП риск развития сосудистых осложнений возрастает еще на додиализной стадии заболевания [3, 4]. Не прогрессирующее ухудшение функции почек, а именно сосудистые осложнения являются наиболее частой причиной смерти больных ХБП [5]. Общеизвестно, что наиболее распространенным вариантом структурных изменений артерий при ХБП является атеросклеротическое поражение сонных артерий. При этом результат исследования толщины комплекса интима—медиа сонных артерий при помощи ультразвукового дуплексного сканирования в настоящее время является признанным суррогатным маркером атеросклероза, частота и тяжесть которого при ХБП зависят от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [5]. Таким образом, на стадии снижения азотовыделительной функции почек практически у каждого четвертого пациента с дисфункцией почек регистрируются сосудистые осложнения [3, 5]. Это послужило основанием для включения лиц с ХБП в группу очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако связь маркеров дисфункции почек и ЦВЗ до конца не изучена. Особенно велик интерес к ним на ранних стадиях возникновения атеросклероза сонных артерий у лиц с начальным снижением функции почек, так как именно на этом этапе можно эффективно проводить нефро- и церебропротективные мероприятия.

Цель исследования — изучение роли цистатина С в формировании нефроцеребрального риска при ХБП на начальной стадии заболевания.

Материал и методы

Объектом исследования послужила выборка из 128 пациентов с ХБП в возрасте от 15 до 76 лет (63 мужчины и 65 женщин). ХБП диагностировали на основании критериев KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), разработанных в 2002 г. [6]. В исследование не включали пациентов с ХБП, находящихся на этапе почечной заместительной терапии, на глюкокортикоидной терапии и с тиреотоксикозом, сопровождающимся изменением содержания цистатина С в плазме крови.

Выполнено одномоментное поперечное исследование. Все обследованные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 70 больных ХБП с толщиной комплекса интима—медиа сонных артерий менее 0,9 мм, во 2-ю — 58 пациентов с ХБП и толщиной комплекса интима—медиа сонных артерий 0,9 мм и более. Во всех случаях проведено комплексное клиническое обследование с верификацией диагноза. У всех пациентов проводили сбор анамнеза (длительность течения артериальной гипертензии и ХБП), измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле. За избыточную массу тела принимали ИМТ от 24,9 до 29,9 кг/м2 (ВОЗ, 1997). Артериальное давление (АД) измеряли на правой и левой руках в положении больного сидя после 10-минутного отдыха 2 раза через 5 мин, в анализ включали среднее 2 измерений; частоту сердечных сокращений (ЧСС) измеряли в течение 1 мин в положении больного сидя после отдыха. Дуплексное сканирование сонных артерий проводили на аппарате General Electric Vivid-Q (GE, США) линейным датчиком 8 МГц с определением толщины комплекса интима—медиа, наличия атеросклероза сонных артерий в соответствии с рекомендациями Американского общества по эхокардиографии [7]. Критериями наличия атеросклеротической бляшки в сонной артерии являлись локальное утолщение участка артерии более чем на 1,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка сонной артерии более чем на 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [8]. Исследование центрального АД проводили на аппарате АнгиоСкан-01 («АнгиоСкан-Электроникс», Россия) в соответствии с требованиями по подготовке испытуемого и процедуре проведения тестов [9]. За 24 ч до исследования исключали физические нагрузки и курение, прием кофеина, алкоголя и других стимуляторов.

Лабораторное обследование включало определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови и ее биохимического анализа (содержание кальция, мочевой кислоты, фибриногена и липидного состава крови). Уровень цистатина С определяли методом иммунотурбидиметрии. Степень тяжести ХБП оценивали на основании расчетной СКФ [6]. СКФ по цистатину С рассчитывали при помощи формулы Hoek, 2003 [10].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистической компьютерной программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc», США). При описании выборки использовали среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение для признаков с нормальным распределением. Для оценки значимости различий средних величин использовали критерий t Стьюдента для признаков с нормальным распределением, для сравнения двух независимых групп — критерий Манна—Уитни. В целях определения влияния на толщину комплекса интима—медиа тех или иных факторов риска применяли регрессионный анализ. При определении взаимосвязей между различными параметрами использовали корреляционный анализ Пирсона [11]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

В табл. 1 приведена

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование. Из нее видно, что в 1-й группе достоверно преобладали пациенты с хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом. Однако во 2-й группе было существенно больше пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Исходно наличие больных с сахарным диабетом 2-го типа, подагрой, хронической обструктивной болезнью легких и ЦВЗ в обследованных группах было сопоставимым.

Примечательно, что в изучаемых группах распределение пациентов по тяжести дисфункции почек существенно не различалось (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по тяжести дисфункции почек примечание. NKF KDOQI — National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.
Различий по числу пациентов с избыточной массой тела и увеличением ЧСС в покое получено не было. Во 2-й группе преобладали больные с наличием ожирения (см. табл. 1).

Исходно пациенты, включенные в исследование, различались по возрасту (табл. 3):

Таблица 3. Клинико-лабораторные параметры обследованных групп пациентов Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: * — р<0,05.
средний возраст пациентов 2-й группы был существенно старше, чем пациентов 1-й группы (60±7 и 42±12 лет соответственно; p<0,05). В 1-й группе достоверно превалировали лица женского пола. Длительность артериальной гипертензии и ХБП в обеих группах достоверно не различались. У пациентов 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы отмечалось статистически значимое увеличение ИМТ (29,0±6,0 кг/м2 и 25,6±4,7 кг/м2 соответственно; р<0,05), уровней систолического (134±19 и 125±16 мм рт.ст. соответственно; р<0,05) и центрального (133±20 и 122±13 мм рт.ст. соответственно; p<0,05) АД (см. табл. 3). В 2-й группе концентрация холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) была существенно ниже (1,01±0,24 и 1,27±0,28 ммоль/л соответственно; p<0,05), а медиана и интерквартильный размах уровня цистатина С в плазме крови — более высокими (1,27 [1,09; 2,54] мг/л и 1,09 [0,87; 1,38] мг/л; p<0,05), чем в 1-й группе. Следовательно, различия по расчетной СКФ между исследуемыми группами также достигли статистической значимости, составляя 50,6±22,1 мл/мин во 2-й группе и 69,0±23,2 мл/мин в 1-й (p<0,05). Вместе с тем в 1-й группе регистрировались тенденция к увеличению концентрации мочевой кислоты в плазме крови (см. табл. 3).

Для выявления ведущих факторов, влияющих на толщину комплекса интима—медиа сонных артерий у лиц с ХБП, был проведен многофакторный регрессионный анализ. При этом в качестве зависимой переменой была выбрана толщина комплекса интима—медиа, а в качестве независимых — параметры, которые могут оказать потенциальное влияние на развитие атеросклеротической бляшки: возраст, ИМТ, уровни систолического и центрального АД, содержание ХС ЛПВП и цистатина С (табл. 4).

Таблица 4. Результаты регрессионного анализа факторов, влияющих на толщину комплекса интима—медиа
Был проведен анализ всех пациентов, а затем отдельно в 1-й и 2-й группах. В общей выборке основными факторами, влияющими на толщину комплекса интима—медиа, были возраст и увеличение концентрации цистатина С (R2=62%; p<0,05). В обеих группах наибольшее влияние на толщину комплекса интима—медиа оказывал возраст. При этом влияние возраста на толщину комплекса интима—медиа ощутимо увеличивалось в 2-й группе (R2=58%; p<0,05). Каких-либо связей между клинико-лабораторными параметрами и толщиной комплекса интима—медиа внутри каждой выборки не получено (см. табл. 4). Это факт послужил основанием для дальнейшего проведения корреляционного анализа во 2-й группе (табл. 5).
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа в группе больных ХБП и атеросклерозом сонных артерий

В 2-й группе была обнаружена прямая корреляция между содержанием цистатина С в плазме крови и уровнями систолического (r=0,369; p<0,05) и диастолического (r=0,368; p<0,05) АД, а также со средней толщиной комплекса интима—медиа (r=0,296; p<0,05). Примечательно, что не выявлено зависимости содержания цистатина С от возраста, ИМТ и уровня ХС ЛПВП (см. табл. 5).

Обсуждение

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения являются основной причиной смерти пациентов с ХБП. В большинстве клинико-эпидемиологических исследований, посвященных проблеме сердечно-сосудистых осложнений у лиц с дисфункцией почек на додиализной стадии заболевания, основное внимание уделяется центральному АД [12], протеинурии [13], анемии [14], гиперфосфатемии [15], гипертрофии левого желудочка [16] и сердечной недостаточности [17, 18]. Однако мало работ, изучающих факторы развития ЦВЗ в популяции больных ХБП. К тому же в аналитических отчетах острые формы ЦВЗ при ХБП причисляются к сердечно-сосудистой смертности. С учетом наличия «тихой пандемии ХБП» и связанных с ней многочисленных осложнений, в том числе сердечно-сосудистых, были созданы международные и национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией почек [5, 19, 20]. Прежде всего эти рекомендации основаны на оценке азотовыделительной функции почек, определяемой расчетным методом. В этом направлении более привлекательным оказалось измерение цистатина С, уровень которого, в отличие от креатинина, не зависит от мышечной массы, возраста и считается доклиническим маркером дисфункции почек [21]. Важно отметить, что в наших исследованиях результаты корреляционного анализа показали отсутствие взаимосвязи содержания цистатина С с возрастом и ИМТ в группе больных ХБП с атеросклерозом сонных артерий, хотя в представленной выборке средний возраст обследованных лиц был существенно старше. Важно отметить, что цистатин С продуцируется в организме с постоянной скоростью, а невысокая молекулярная масса позволяет ему свободно фильтроваться через клубочковую мембрану, затем полностью реабсорбироваться через проксимальные почечные канальцы [21]. В более ранних исследованиях установлено, что значительное повышение содержания цистатина С может быть информативно уже на ранних стадиях дисфункции почек [22]. Кроме того, данные метаанализов и других целенаправленно проведенных исследований свидетельствуют, что содержание цистатина С в плазме крови служит прогностическим фактором увеличения суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений [23, 24]. Это вполне согласуется с результатами нашей работы, так как в группе пациентов с ХБП и атеросклерозом сонных артерий рост уровня цистатина С сопровождался статистически значимым увеличением ИМТ, систолического и центрального АД, что соответствует также данным других исследований [25]. Вместе с тем отмечено снижение СКФ и уровня ХС ЛПВП (см. табл. 3).

Предполагается, что более высокие уровни цистатина С служат предиктором атеросклероза сонных артерий [26]. Z. Xu и соавт. [27] показали, что у пациентов с церебральным инсультом и атеросклерозом сонных артерий достоверно повышен уровень цистатина С в плазме крови. Примечательно, что в настоящем исследовании пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по параметрам гемодинамики, полу, возрасту, липидному составу крови. Вместе с тем в обеих группах одинаково часто встречались больные сахарным диабетом 2-го типа. Авторы сообщают, что повышенная концентрация цистатина С служит самостоятельным фактором риска развития выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий, питающих головной мозг. В другом исследовании Т. Kim и соавт. [28] установили, что среди лиц старшего возраста повышение цистатина С в плазме крови ассоциировано с более выраженным неврологическим дефицитом у пациентов, перенесших церебральный инсульт в отсутствие клинически значимой дисфункции почек. Недавнее сравнительное когортное исследование показало, что уровни цистатина С в плазме крови у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения превышали норму приблизительно в 1,5 раза [29]. Содержание цистатина С у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, впервые поступивших на программный гемодиализ, в среднем превышало норму в 2—2,5 раза [29]. Роль цистатина С в качестве фактора риска церебральных осложнений была показана в работе N. Hashimoto и соавт. [30], в которой исследователи, изучив данные эхокардиограммы у пациентов с устойчивой и неустойчивой фибрилляцией предсердий, установили, что расчетный анализ с использованием цистатина С в плазме крови, возможно, позволяет прогнозировать церебральные расстройства на додиализной стадии ХБП. Целесообразно отметить, что проведенный нами регрессионный анализ в общей группе обследованных лиц (см. табл. 4) показал зависимость увеличения толщины комплекса интима—медиа от содержания цистатина С в плазме крови. В ранее проведенном исследовании установлено, что имеется тесная прямая связь между повышением концентрации цистатина С и увеличением толщины комплекса интима—медиа [31]. Следует отметить, что аналогичные данные не обнаружены в группе ХБП с атеросклерозом сонных артерий. Возможно, это связано с небольшой численностью пациентов в изучаемой выборке. Кроме того, рост уровня цистатина С в плазме крови может служить предиктором неблагоприятного прогноза у пожилых людей с атеросклеротическими поражениями артерий [32]. В эпидемиологическом исследовании более высокий уровень цистатина С ассоциировался с худшими показателями краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и теста замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test) [33]. Согласно результатам магнитно-резонансной томографии мозга увеличение уровня цистатина С связано с повышением риска возникновения лакунарных инфарктов и поражения белого вещества мозга [34, 35]. Последние исследования показали, что более значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта, является уровень систолического АД [36—38]. Утолщение комплекса интима—медиа сонной артерии сопровождается выраженным нарушением функции эндотелия периферических артерий [39, 40]. Напротив, замедление утолщения комплекса интима—медиа при терапии статинами снижает риск развития церебрального инсульта [41]. Увеличение толщины комплекса интима—медиа ассоциировано с развитием сосудистых осложнений независимо от пола, возраста и наличия атеросклеротических бляшек. Так, прирост толщины комплекса интима—медиа на 0,1 мм повышал вероятность инфаркта миокарда на 11% у пациентов с ЦВЗ [42], то есть дисфункция почек и возникновение структурных изменений сонных артерий являются параллельными звеньями развития ЦВЗ [43, 44].

Таким образом, у пациентов с ХБП при наличии структурных изменений сонных артерий на додиализной стадии заболевания увеличение содержания цистатина С сопровождается ростом уровней систолического и центрального АД, снижением концентрации ХС ЛПВП и существенным замедлением СКФ.

Учитывая полученные результаты, для профилактики развития атеросклероза сонных артерий у лиц с ХБП на начальной стадии заболевания необходимо более тщательное мониторирование уровня цистатина С, в то время как при присоединении атеросклероза сонных артерий особое внимание необходимо уделить нефроцеребральному риску.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: murkamilov.i@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.