Мышечная дистония (МД) — экстрапирамидный синдром, характеризующийся неритмичными медленными насильственными движениями в различных частях тела, изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз. Помимо двигательных феноменов МД проявляется рядом недвигательных симптомов — сенсорными, психическими нарушениями, когнитивной дисфункцией, расстройствами сна. Актуальность диагностики недвигательных симптомов при МД обусловлена результатами исследований качества жизни (КЖ) пациентов, показавших, что снижение КЖ при МД нередко обусловлено доминированием именно недвигательных симптомов.

Показано, что важными факторами, определяющими КЖ у больных с фокальной и наследственной формами МД при мутации DYT1, являются боль, депрессия и тревога [1—6]. Отмечена связь показателей КЖ с депрессией, тревогой, а не с выраженностью двигательных расстройств [7, 6]. По данным обследования больных с цервикальной МД, результаты оценки отдельных видов повседневной активности (письмо, прием пищи, ходьба) коррелировали с тяжестью двигательных нарушений, в то время как снижение социальной и бытовой активности — с выраженностью тревоги и депрессии [8]. В ряде исследований отмечена связь между уровнем тревоги, депрессии у пациентов с краниальной фокальной и цервикальной МД и ухудшением не только физических, но и психологических характеристик КЖ, что проявляется ограничением общения и другими нарушениями социальной адаптации [7, 9—11]. C учетом клинически значимой, а иногда и ключевой роли недвигательных нарушений в снижении КЖ больных оценка их распространенности, механизмов развития с целью адекватной коррекции является важной научно-практической задачей.

Частыми недвигательными симптомами МД являются сенсорные нарушения. Так, жалобы на боль предъявляют 70% пациентов с цервикальной дистонией и 30% — с писчим спазмом [3—4]. Появление сенсорных нарушений при первичной МД ранее связывали с вторичными осложнениями патологических поз, в частности компрессией нервных корешков, туннельными нейропатиями (например, синдромом запястного канала) [12, 13]. При дальнейших исследованиях установлено, что сенсорные симптомы — ощущение дискомфорта в шее при цервикальной дистонии, жжение и зуд в глазах при блефароспазме — возникают за несколько лет до развития двигательного феномена [14]. Другим подтверждением первичных патофизиологических механизмов сенсорных нарушений при МД является снижение порога болевой чувствительности в 1,5—2 раза по сравнению с таковым у здоровых сверстников [15, 16]. Повышение порога болевой чувствительности отмечено в качестве одного из положительных эффектов ботулинотерапии [16, 17].

В ходе обследования пациентов с первичной фокальной дистонией выявлены нарушение проприоцептивной чувствительности, изменение порога дискриминационной чувствительности и чувства положения в пространстве [18—33]. Получены свидетельства генетических механизмов сенсорных нарушений при первичных М.Д. Нарушение дискриминационной чувствительности обнаружено как у пациентов c мутацией DYT1 с клиническими проявлениями, так и у носителей мутационного гена [23]. Изменения дискриминационной чувствительности и чувства положения выявлены не только в частях тела, вовлеченных в гиперкинез, но и в непораженных частях тела у пациентов с МД, у здоровых без патологических двигательных феноменов, имеющих I и II степень родства с больными [18, 19, 27, 28, 30—35]. Сходные закономерности выявлены у пациентов с первичной МД и в отношении проприоцептивной чувствительности в виде ее снижения в вовлеченных и не вовлеченных в гиперкинез частях тела [36—40], а также у родственников больных I степени родства без клинических проявлений МД [39].

В то время как наличие первичного характера сенсорных нарушений не вызывает сомнения, вопрос о структуре патофизиологических механизмов, их роли в реализации дистонического феномена остается открытым. Обсуждается важная роль в проявлении МД нарушений проприоцептивной афферентации. Так, у больных с писчим спазмом и оромандибулярной дистонией отмечался значительный регресс двигательных симптомов при блокаде мышечной афферентации лидокаином [12, 41, 42]. Обсуждается роль дисфункции связей афферентных проекций с мышечными веретенами. Одним из возможных объяснений положительного феномена корректирующих жестов при дистонии является изменение проведения сигналов от веретенообразных волокон в результате тактильной афферентации [43]. Изменение афферентного притока от рецепторного аппарата может играть существенную роль в нарушении функционирования как сегментарных механизмов контроля мышечного тонуса, так и центральных афферентных систем [43].

В качестве возможного механизма сенсорных нарушений рассматривается роль рассогласованности проприоцептивного и вестибулярного афферентных потоков в развитии МД [44]. Нарушение работы зрительного анализатора в сочетании с проприоцептивными нарушениями рассматривается как один из возможных механизмов патогенеза писчего спазма [45]. Участие зрительного анализатора в патогенезе цервикальной дистонии было продемонстрировано с использованием когнитивных зрительных вызванных потенциалов [46].

В патогенезе МД, по всей видимости, играет роль не столько дисфункция периферических анализаторов систем, сколько нарушение обработки афферентной информации от зрительного, слухового, вестибулярного анализаторов, тактильной чувствительности, проприоцепции в корковых ассоциативных полях. Так, в исследовании, проведенном с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), выявлена гипоперфузия теменной коры третичного ассоциативного поля Бродмана правого полушария у больных с правосторонней цервикальной МД [47]. Сходные данные о дисфункции сенсомоторных корковых зон при МД получены в ряде других исследований с использованием транскраниальной магнитной стимуляции. Было продемонстрировано изменение соматосенсорной корковой обработки получаемых афферентных сигналов в первичной соматосенсорной коре, что связывают с нарушениями нейрональной ингибирующей активности и сенсомоторной интеграции у больных, страдающих МД [48]. Нейровизуализационные исследования подтверждают предположение о нарушении ассоциативного взаимодействия соматосенсорной и моторной зон коры головного мозга у пациентов с МД, связанного с нарушением ингибирующего взаимодействия. Так, с использованием функциональной МРТ установлена гиперактивность первичной сенсорной коры в ответ на двигательные и проприоцептивные стимулы [49—54]. Таким образом, механизмы сенсорных нарушений в патогенезе МД продолжают уточняться.

Психические нарушения — депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства у пациентов с МД встречаются чаще, чем у здоровых сверстников. Самая высокая коморбидность с психическими расстройствами отмечена у больных с цервикальной дистонией. Частота выявления этих расстройств у больных с цервикальной дистонией составляет от 64 до 91% по сравнению с 28—35% у здоровых [6, 55—57]. Депрессия при данной форме дистонии встречается у 15—53% пациентов, тревога — у 24—83% [55, 56]. У пациентов с цервикальной дистонией риск возникновения таких тревожных расстройств, как социофобия, агорафобия и панические атаки повышен в 4,5 раза [58]. В структуре психических расстройств преобладают депрессивные и тревожные расстройства легкой и умеренной степени выраженности [7, 6]. В одной из работ [11] при обследовании 120 больных (с равной представленностью цервикальной дистонии и блефароспазма) явления депрессии выявлены у 20% с цервикальной дистонией и у 13,3% — с блефароспазмом, тревоги — у 20—28%, при этом тяжесть аффективных нарушений была сопоставима у пациентов с разными формами фокальной дистонии в меньшей степени изучены психические нарушения у пациентов с другими формами фокальной МД, за исключением спастической дисфонии [59, 60] и писчего спазма [60, 61], где отмечена их высокая частота.

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что психические нарушения являются первичными проявлениями МД, а не следствием двигательного нарушения, в 50—70% случаев появляются до развития дистонических нарушений [6, 60]. Показано, что пациенты с МД и депрессией не отличаются от больных без нарушений эмоционально-аффективной сферы по длительности и тяжести дистонии [11], длительности ботулинотерапии [60]. Тяжесть депрессии у пациентов с МД не коррелирует с тяжестью двигательных расстройств [11, 62].

Подтверждена роль генетических механизмов развития депрессии при наследственной дистонии. Так, отмечен высокий риск развития депрессии у пациентов с мутацией DYT1, а также у ее бессимптомных носителей по сравнению с общей популяцией [63]. Показано, что рекуррентная депрессия является самостоятельным симптомом МД (что доказано в отношении пациентов с мутацией DYT1), и может быть лишь усилена тяжестью двигательных симптомов, но не спровоцирована ими.

Свой вклад в проявления депрессии у пациентов с МД вносят двигательные и болевые симптомы [64]. Имеются данные об уменьшении депрессии на фоне коррекции двигательных и болевых симптомов с помощью ботулинотерапии [65, 66]. Следует отметить, что данные об эффективности ботулинотерапии в отношении аффективных расстройств неоднозначны. Так, на ее фоне продемонстрировано значительное улучшение всех параметров КЖ, за исключением характеристик психологического компонента здоровья [9, 64].

В ряде исследований не выявлено связи между МД и повышенной тревогой [67—72]. Но в ходе недавних исследований [6, 8] установлена высокая частота тревожных расстройств при МД, в частности при цервикальной дистонии (42%), в общей популяции — 8% [6], повышенный уровень тревожности отмечен у 87% больных с цервикальной дистонией [8].

Обсуждается вопрос о том, в каком ракурсе рассматривать тревожные нарушения — в качестве самостоятельного проявления МД, симптома депрессии или как психоэмоциональную особенность пациентов. При обследовании 205 больных с первичной генерализованной и фокальной МД были получены свидетельства преобладания клинически значимых тревожных расстройств (у 23% больных) над симптомами депрессии (у 7,3% больных). В структуре тревожных расстройств личностная тревожность доминировала над ситуационной — высокая ситуационная тревожность выявлена у 42,5% больных, а высокая личностная тревожность — у 88,3% [7]. Преобладание частоты выявления тревоги над депрессией у пациентов с МД отмечено и в ряде других исследований [6, 11].

Принимая во внимание точку зрения, что личностная тревожность является индивидуальной психоэмоциональной характеристикой, повышенную тревожность у пациентов с МД можно рассматривать как преморбидную особенность личности. Существуют предположения о первичном генетически детерминированном характере психологических расстройств у больных с МД [62]. В качестве патофизиологической основы аффективных нарушений обсуждается нарушение взаимодействий базальных ганглиев со структурами лимбической системы и ростральными отделами префронтальной коры головного мозга, участвующими в регуляции эмоций. Эта концепция подтверждается результатами функциональной нейровизуализации: у пациентов с МД выявлены изменения активности в области поясной извилины, префронтальной коры [10, 73, 74]. При блефароспазме установлен дефицит активации средних отделов поясной извилины доминантного полушария, которая является частью лимбической системы и реципрокно связана с премоторной, дополнительной моторной и теменной корой [75].

При нейропсихологическом обследовании пациентов с первичной генерализованной и фокальной МД были выявлены изменения в когнитивной сфере — нарушения внимания и лобных регуляторных функций по сравнению с таковыми у здоровых сверстников [76, 77], снижение памяти, нарушение нейродинамических характеристик психических процессов [78], зрительно-пространственных функций [79], снижение речевой активности [80, 81], гибкости мышления, ухудшение способности к обобщению и абстрагированию [8], пространственного гнозиса и праксиса [8]. Выявлена корреляция между результатами выполнения теста Озерецкого, позволяющего оценить произвольную регуляцию действия и кожно-кинестетическую афферентацию в процессе движения, и показателями ширины субарахноидальных пространств теменной и лобных областей [11]. В недавнем исследовании снижение когнитивных функций выявлено у 32,3% больных с блефароспазмом и у 25% — с цервикальной дистонией. Эти расстройства рядом исследователей расценены как вторичные по отношению к возможному негативному влиянию фармакотерапии (прием антихолинергических, дофамин- и ГАМКергических препаратов) [76], симптомам дистонии («отвлекающему внимание» эффекту гиперкинезов), боли, депрессии. Аргументом в пользу связи когнитивной дисфункции с проявлениями МД являлось улучшение выполнения нейропсихологических тестов после ботулинотерапии, что обусловлено снижением отвлекающего характера двигательных нарушений, влияющих опосредованно на уровень концентрации внимания [77]. Получены данные об отсутствии связи выраженности когнитивного дефицита с тяжестью двигательных симптомов МД в процессе фармакотерапии [10]. Отмечена связь когнитивных нарушений с возрастом и низким уровнем образования [10].

В качестве патофизиологической основы нарушений внимания, памяти, снижения речевой активности, ухудшения нейродинамических характеристик когнитивных процессов рассматривается дисфункция дорсолатеральной префронтальной цепи, включающей стриатум, таламус и префронтальную кору. Нарушение зрительно-пространственных функций также связывают с нарушением стриато-лобных цепей, а пространственные нарушения — с дисфункцией теменной коры. Подтверждения морфофизиологического субстрата когнитивных нарушений получены в ходе нейровизуализационных исследований. Так, у пациентов с МД по сравнению с контрольной группой получены свидетельства структурно-функциональных изменений лобных, теменных отделов коры. В ходе МРТ получены данные о расширении субарахноидальных пространств лобных и теменных областей у больных с цервикальной дистонией [8], изменении функциональной активности височной и лобной долей у больных с блефароспазмом при оценке изменения метаболизма глюкозы при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [82, 80]. Выявлены гиперактивность полосатого тела, фронтальной ассоциативной и премоторной коры, снижение активности в области паллидо-таламических проекций при ПЭТ и оценке метаболизма аминокислот при помощи магнитно-резонансной спектрографии [83—85]. Обнаружены снижение перфузии теменных долей правого полушария при ОФЭКТ у пациентов со спастической кривошеей (в том числе третичного ассоциативного поля Бродмана, где обрабатывается сенсорная информация, получаемая из вторичных ассоциативных областей, и происходит распознавание образа движений) [47], связь нейровизуализационных изменений с состоянием когнитивных функций в данном исследовании не изучалась.

Недостаточно изученными являются нарушения сна при М.Д. Проявлением нарушений сна служат удлинение его латенции, сокращение длительности и снижение эффективности [86, 87]. В клиническом исследовании [11] снижение качества сна отмечено у 71% больных с цервикальной дистонией и у 55% — с блефароспазмом. При этом у пациентов с цервикальной дистонией по сравнению с больными с блефароспазмом отмечались не только большая частота, но и более высокая степень тяжести нарушений сна. Гипотетически это может объясняться наличием более выраженного болевого синдрома у больных с цервикальной дистонией [11].

Как и в случае эмоционально-аффективных нарушений, достаточно противоречивы результаты оценки связей между нарушениями сна и тяжестью МД: в ряде ранних работ обнаружена связь между показателями двигательных нарушений и диссомнии [88, 89], но в последних исследованиях, напротив, установлено, что нарушения сна не зависели от степени выраженности МД [11, 86, 90]. В качестве одного из факторов риска нарушений сна у больных с дистонией отмечается женский пол [90].

Против ключевой роли двигательных симптомов в проявлении нарушений сна свидетельствуют данные об отсутствии динамики диссомнических явлений при уменьшении степени тяжести дистонии на фоне терапии [87, 90]. Получены свидетельства связи нарушений сна у пациентов с дистонией с депрессией [86, 11].

В ряде исследований у пациентов с МД по сравнению со здоровыми не обнаружено повышенной дневной сонливости, даже несмотря на имеющиеся нарушения ночного сна [10—11, 86, 90]. Нередко дневная сонливость была обусловлена приемом антихолинергических средств, бензодиазепиновых препаратов. Безусловно, характер диссомнических явлений у больных с дистонией, оценка их связи с другими недвигательными проявлениями дистонии требуют дальнейшего уточнения.

Таким образом, несмотря на широкий клинический спектр, недвигательные нарушения у пациентов с МД имеют сходные общие клинические характеристики: широкую распространенность, нередкое проявление до развития двигательных симптомов, отсутствие корреляции с тяжестью и длительностью дистонического феномена, клинически значимое негативное воздействие на КЖ больных. Объединяет недвигательные симптомы и ключевые патофизиологические механизмы — дисфункция систем корково-стрио-лимбико-таламокортикальных связей. В качестве общих нейромедиаторных нарушений, объединяющих двигательные и недвигательные симптомы МД, рассматривается дисбаланс дофамина и ацетилхолина. Предполагают, что снижение уровня D2-рецепторов в скорлупе приводит к снижению D2-зависимого ингибирования ГАМК трансмиссии и соответственно потере торможения в базальных ганглиях. Эти изменения дисфункции D2-рецепторов были обнаружены у носителей мутации DYT1 без клинических проявлений [91]. Известно, что снижение уровня ГАМК повышает чувствительность к стрессу, который также приводит к снижению уровня ГАМК; это в нейрохимически дисбалансированной системе может привести к срыву компенсаторных механизмов и формированию двигательного дефекта [92—94]. Возможно, это отчасти объясняет появление психических нарушений на додвигательной стадии МД.

Подходы к терапии недвигательных симптомов МД нуждаются в совершенствовании. Современный подход к лечению блефароспазма, цервикальной и других видов МД однозначно определяет ботулинотерапию как терапию первой линии [95], в связи с чем представляют интерес сведения о ее влиянии на недвигательные симптомы. Ранее было отмечено, что уменьшение выраженности двигательных симптомов на фоне ботулинотерапии уменьшает когнитивную дисфункцию за счет, вероятно, минимизации отвлекающего характера двигательных нарушений, влияющих опосредованно на уровень концентрации внимания [77]. Выявлено уменьшение выраженности сенсорных нарушений в результате ботулинотерапии [65, 96—101]. Отмечено, что коррекция болевого синдрома при ботулинотерапии приводит к уменьшению проявлений депрессивного синдрома [65, 66, 102—104], а также к снижению уровня тревоги [66]. На примере результатов 24-недельной терапии ботулотоксином А, проведенной пациентам с цервикальной дистонией, получены свидетельства улучшения показателей физической повседневной активности, эмоционального самочувствия, психосоциальных аспектов КЖ.

Представляют интерес параклинические данные о положительном влиянии ботулинотерапии на механизмы корковой активации. Так, методом функциональной МРТ у пациентов с блефароспазмом на фоне ботулинотерапии показано восстановление корковой активности в средних отделах левой поясной извилины, появление новых зон активации в проекции левого предклинья, правой верхней затылочной извилине [75]. Известно, что зоны левого предклинья участвуют в регуляции внимания, ориентации, подготовки двигательных форм обучения. Активация этой зоны необходима для выполнения повторных заданий, требующих повышенного внимания [105]. Таким образом, ботулинотерапия оказывает непрямое модулирующее действие на систему функциональной организации двигательной системы и, возможно, опосредованно через ассоциативные связи на лобные регуляторные функции.

Учитывая потенциальный эффект ботулинотерапии в отношении ряда недвигательных симптомов, следует признать целесообразной оценку степени их выраженности до и после лечения. При недостаточной коррекции тех или иных недвигательных симптомов оправдано назначение дополнительной терапии в зависимости от специфики и степени тяжести нарушений. Так, требует уточнения эффективность антидепрессантов у пациентов с МД. С учетом данных о частой когнитивной дисфункции у пациентов с МД назначение трициклических антидепрессантов нежелательно в связи с их возможным отрицательным воздействием на когнитивную сферу за счет холинолитической активности. С этой позиции предпочтительней назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, серотонина и норадреналина.

С целью коррекции аффективных нарушений, особенно в сочетании с нарушениями сна, могут назначаться антидепрессанты, оказывающие седативный и гипногенный эффекты (тразодон, миансерин). Для усиления противотревожного и гипногенного действия антидепрессантов в первые 2—3 нед их приема могут применяться бензодиазепиновые препараты (алпрозолам, клоназепам), назначение которых должно осуществляться ограниченно, так как их прием может усугублять когнитивную дисфункцию, а при длительной терапии имеется риск развития толерантности и зависимости.

Получены данные о возможности немедикаментозного воздействия на чувствительные нарушения с целью снижения выраженности также двигательного расстройства: это использование транскраниальной магнитной стимуляции конкретных областей мозга [106, 107], методы индивидуального сенсодвигательного обучения в соответствии с принципами нейропластичности [108], использование термопластических ортезов при писчем спазме [109], сочетание методов протезирования и методов визуализационной терапии, или терапии зеркалом [110], применение транскраниальной микрополяризации (транскраниальная стимуляция постоянным током) [111]. Применение комплекса специальных физических упражнений, направленных на растяжение и расслабление мышц, способствует уменьшению болевого синдрома [112—114].

Представляется перспективным дальнейшее изучение и применение у пациентов с МД психотерапии, в частности когнитивно-поведенческой, для коррекции аффективных, диссомнических нарушений, болевых синдромов; методик когнитивного тренинга для коррекции психологических расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nodell_m@yahoo.com