Интернет-аддикции (ИА) могут быть отнесены к группе технологических аддикций — нехимических (поведенческих) зависимостей, реализуемых посредством современных технологий [1, 2].
Несмотря на долгие дебаты в 2013 г. ИА не была включена в основной текст DSM-5. Однако одна из форм ИА — интернет-игровое расстройство (ИИР; Internet Gaming Disorder) — вошла в раздел 3 (исследовательский) этой классификации с целью доработки критериев его включения в перечень существующих нозологических единиц. Вскоре после этого некоторые авторы [3, 4] стали критиковать этот термин, справедливо утверждая, что аддикция к видео-играм совсем не обязательно должна быть в режиме онлайн. Они считают, что термин «видео-игровое расстройство» или просто «игровое расстройство» (ИР) был бы более правильным. Эта дискуссия получила свое развитие при обсуждении возможного места ИА в новой Международной классификации болезней — МКБ-11. В 2017 г. Всемирная организация здравоохранения в связи с этим провела специальную дискуссию по вопросу о включении ИР (Gaming Disorder) в проект МКБ-11. Согласно достигнутому консенсусу ИР должно войти как самостоятельное расстройство в секцию «Импульсивные расстройства и поведенческие аддикции» [5].
Популяционные исследования в США и Европе показывают распространенность ИА на уровне от 1,5 до 8,2% [6]. Среди лиц молодого возраста уровень ИА оказывается выше, чем в целом в популяции. Последние эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ИА среди молодежи в Северной Америке и Европе составляет от 1,5 до 13,9% [7—9]. В странах Восточной Азии уровень ИА достиг 36,9% среди малазийских студентов [10], 15,6% среди подростков из Гонконга [11], 21,2% во Вьетнаме [12], уровень ИА среди китайских студентов оценивается как 15,2—21,3% [13, 14]. Имеются единичные работы, посвященные эпидемиологии ИА в России. Анализ распространенности этой формы зависимости среди московских подростков показал, что она имеется у 4,3% обследованных, а 29,3% находятся в группе риска [15]. ИА выявлена у 12% из 527 обследованных студентов университета в Уфе (Башкортостан) [16].
Стремительный рост ИА во всем мире ставит вопрос о необходимости разработки стандартизованных подходов к терапии и коррекции данного расстройства. Поскольку на сегодняшний день ИА официально не является «заболеванием», то проведение доказательных клинических исследований эффективности тех или иных фармакологических препаратов невозможно. Существуют исследования, посвященные эффекту психотропных средств при наличии ИА и коморбидной психопатологии: депрессии, тревожных расстройств, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Работ, посвященных психотерапевтическому и психосоциальному вмешательству при ИА, значительно больше.
В последние годы открываются специализированные клиники и лечебные лагеря для пациентов с ИА. В настоящее время такие клиники созданы в крупных городах многих стран Азии (Китай, Япония, Гонконг, Республика Корея, Таиланд и Индия) и в некоторых странах Европы, Северной Америки, а также в Австралии [17]. Соответствующие услуги наиболее полно развиты в Юго-Восточной Азии. Так, в Гонконге в ответ на широко распространенный общественный запрос были открыты профилактические и лечебные программы для лиц с ИА и ИИР, которые реализуются в Интегрированном центре группы больниц Тунг Вах (Tung Wah) по профилактике и лечению аддикций. В период с октября 2012 по январь 2017 г. было зарегистрировано 308 случаев ИА. В 2011 г. Национальная медицинская организация «Курихама» по медицине и наркомании в Токио (Япония) первой начала предоставлять специализированное лечение лицам с ИА в Японии. В ответ на острую потребность число лечебных учреждений, предоставляющих специальное лечение, к 2016 г. увеличилось до 28 по всей Японии. Тем не менее клинические и психосоциальные услуги во многих частях Азии, включая Гонконг, Японию, Корею и Китай, остаются весьма ограниченными [18].
В Северной Америке и Европе были также созданы специализированные клинические службы [19]. К ним относятся Центр интернет-аддикции и reSTART в США, клиники Национальной службы азартных игр в Лондоне (Великобритания), Университетская больница «Bellvitge» в Барселоне (Испания) и специализированная клиника в университетской больнице Женевы (Швейцария). В последнюю из перечисленных клиник с 2007 г. обратились за помощью и получили лечение от ИИР около 200 пациентов. Следует отметить, что услуги по терапии ИА строились на основе существующих подходов к лечению зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ) и патологического гемблинга.
В качестве примера сказанного можно привести методы лечения ИА, описанные группой индийских авторов в 2010 г. [20]. Они разделяют их на фармакологические и не-фармакологические. К фаромакологическим методам отнесены лечение антидепрессантами (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС, венлафаксин, бупропион), стабилизаторами настроения (литий, габапентин, дивалпроекс), комбинацией антидепрессантов и стабилизатора настроения, анксиолитиками, налтрексоном. В группе нефармакологических методов перечислены когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), семейная терапия, мануальная терапия, привлечение пациентов к работе в группах поддержки, а также специальные программы типа «программы на полпути домой».
Некоторые польские исследователи [21] предполагают, что из фармакологических средств интерес могут представлять также антипсихотики второго поколения и антагонисты глутаматных рецепторов. Они подчеркивают, что эффективная терапия ИА требует индивидуального подхода и наилучшие результаты можно ожидать только при сочетании психологических и фармакологических методов лечения.
Рассмотрим более подробно фармакологические и нефармакологические методы лечения ИА.
Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение ИА остается наименее разработанной проблемой. Как справедливо замечают японские авторы [22], которые в недавнем обзоре рассматривали данные вопросы, никогда не проводились доказательные клинические исследования, нет стандартов лечения и профилактических мероприятий, при том что сегодняшняя необходимость в разработке терапевтических стратегий при ИА очевидна.
В 2014 г., проанализировав доступную англоязычную литературу по вопросу идентификации и терапии ИА, в частности вошедшего в раздел 3 DSM-5 ИИР, D. King и P. Delfabbro [23] констатировали, что только в 2 исследованиях был использован эквивалентный метод диагностики ИИР. В других практически не оценивался в динамике психический статус больных, а продолжительность наблюдения была недостаточной для оценки возможного рецидива и ремиссии. На основании этого авторы сделали обоснованный вывод, что в настоящее время не существует достаточно доказательств в отношении долгосрочной терапевтической пользы фармакологических вмешательств при ИИР.
Имеются описания клинических случаев успешного применения антагониста опиоидных рецепторов налтрексона при киберсексуальных формах ИА. В одном из них [24] 31-летнего пациента с синдромом киберсексуального поведения лечили налтрексоном (150 мг/день), который постепенно добавляли к назначенной ранее стабильной дозе сертралина. В результате такого лечения у пациента отмечена 3-летняя ремиссия, хотя до этого он безуспешно лечился антидепрессантами, посещал групповые и индивидуальные сеансы психотерапии и заседания общества Анонимных сексуальных аддиктов. В другой работе [25] налтрексон (50 мг/сут) успешно применяли в качестве адъювантного средства к КПТ по поводу компульсивного влечения к просмотру интернет-порнографии у 30-летнего женатого гетеросексуального мужчины.
Что касается применения антипсихотиков, то можно назвать работу M. Atmaca [26], который привел данные об успешном использовании кветиапина (200 мг/сут), добавляемого к циталопраму, у 23-летнего пациента с ИА. А. Paik и соавт. [27] также описали один случай: 25-летний мужчина внезапно прекратил играть в онлайн-игры, в которые он играл два года ежедневно в течение 8—12 ч в день, стал тревожным и взволнованным, с трудом концентрировался и спал. Затем в состоянии ажитации он напал на своего отца с ножом и травмировал его. В связи с появлением у больного бредовых идей преследования был госпитализирован и лечился кветиапином (до 800 мг), его импульсивность и психотические симптомы быстро редуцировались в течение 4 дней после начала лечения.
Имеются сведения и об эффективности при ИА антидепрессантов, в частности СИОЗС. P. Sattar, S. Ramaswamy [28] отмечали, что пациенты с тяжелой ИА могут успешно лечиться эсциталопрамом в дозе 10 мг/сут. Позже было проведено исследование [29] эффективности эсциталопрама (20 мг/сут) у 19 пациентов с ИА по 10-недельной программе лечения. У всех больных было отмечено значительное улучшение в «глобальном функционировании» (по шкале CGI) и снижение времени, проводимого в Интернете за неделю. После 10 нед лечения на втором этапе работы пациенты были рандомизированы на продолжение лечения эсциталопрамом либо переводились на плацебо в течение 9 нед. В конце второй фазы исследования между двумя группами не наблюдали существенной разницы, поскольку в обеих группах сохранялись улучшения, достигнутые в первые 10 нед.
Антидепрессант из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) бупропион использовали D. Han и соавт. [30] у 11 пациентов, поведение которых соответствовало критериям зависимости от видеоигр (играли в игру StarCraft более 30 ч в неделю). Группу сравнения составили 8 здоровых лиц, которые имели опыт игры в StarCraft без признаков зависимости. На начальном этапе и после 6 нед лечения бупропионом всем была проведена функциональная МРТ (фМРТ). Кроме того, оценивали симптомы депрессии, стремление к игре и тяжесть ИА. В начале исследования в ответ на игровые сигналы у группы аддиктов отмечена более высокая активация мозга в области затылочной коры, дорсолатеральной префронтальной коры и парагиппокампальной извилины левого полушария, по сравнению со здоровыми. После 6-недельной терапии у группы аддиктов снизились как тяга к игре, так и общее игровое время. Все это сопровождалось снижением повышенной мозговой активации. Авторы высказали предположение, что действие бупропиона при ИА сходно с таковым у пациентов с химической зависимостью. Позже те же авторы [31] провели 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности бупропиона у 50 мужчин с большим депрессивным расстройством и зависимостью от онлайн-игр. После рандомизации на фоне фармакотерапии в обеих группах проводили занятия по правильному использованию Интернета. Исследование включало 8-недельную активную фазу лечения и 4-недельный период наблюдения. В течение активного периода лечения показатели шкалы Янг (Young Internet Addiction Scale — YIAS), среднее время онлайн-игры в группе бупропиона, а также показатели шкалы депрессии Бека значительно уменьшились, по сравнению с группой плацебо. В течение 4-недельного периода наблюдения позитивные сдвиги, связанные с ИА, в группе бупропиона сохранялись, в то время как депрессивные симптомы усилились.
В недавно проведенном исследовании корейских ученых [32] была подтверждена эффективность бупропиона в плане снижения выраженности проявлений ИА у пациентов с ИИР и интернет-гемблингом, а также депрессии, нарушений внимания и импульсивности. Вместе с тем авторы отметили различную фармакодинамику препарата у пациентов этих двух групп по данным фМРТ.
В литературе имеются также данные о результатах комбинированной психофармакотерапии у пациентов с ИА и коморбидными расстройствами. Так, в одной из работ [33] речь шла о сочетании ИА с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Исследование достаточно большой выборки показало, что ИА достоверно чаще диагностируется при ОКР по сравнению с контролем (р=0,039). В случаях сочетания ИА с ОКР пациенты в течение одного года получали клоназепам 3 нед, в дополнение к СИОЗС или кломипрамину. Было отмечено улучшение состояния больных по показателям ряда шкал. Авторами был сделан вывод, что лечение основного расстройства (ОКР) эффективно и при И.А. Тайваньские исследователи [34] посвятили свою работу терапии больных с СДВГ и коморбидной И.А. При лечении 62 детей в возрасте 9 лет с СДВГ и ИА (геймеры) они применяли метилфенидат (30,5 мг/день). Через 8 нед лечения время, проводимое больными в Интернете, значительно снизилось, что коррелировало со снижением интенсивности симптомов СДВГ. В корейском 12-недельном исследовании [35] лечили 86 подростков также с диагнозом СДВГ и И.А. Подростки были разделены на две группы лечения: 44 проходили лечение метилфенидатом, а 42 участника получали атомоксетин. По окончании терапии в обеих группах отмечена редукция как проявлений СДВГ, так и интернет-аддикции (по шкале Янг).
K. Zajac и соавт. [36] недавно представили обзор 26 работ по терапии ИА (из них 13 по ИА и 13 по ИИР). Они отметили недостаточное количество хорошо спланированных исследований и ограниченность данных об эффективности использованных методов терапии, связанных с определенными методическими недостатками. К числу их авторы отнесли небольшие размеры выборки, отсутствие контрольных групп и достаточной информации о приверженности больных лечению. Кроме того, они подчеркнули, что не хватает стандартизированных подходов и инструментов для измерения зависимости от ИИР и ИА в целом.
Нефармакологическое лечение
Из нефармакологических и психотерапевтических подходов наиболее исследованной является КПТ.
КПТ — это наиболее распространенный психотерапевтический подход, основанный на обучении пациентов контролировать свои мысли и связанные с ними чувства, а также усваивать новые навыки преодоления существующих у больного проблем и способы предотвращения рецидивов заболевания. При И.А. обычно проводится от 8 до 12 сессий продолжительностью от 45 до 120 мин [22].
В исследовании, проведенном К. Young [37], КПТ проводили 114 взрослым с И.А. Ее осуществление было ориентировано на ведение больными ежедневного журнала «интернет-активности», обучение навыкам управления временем и реструктуризацию когнитивных искажений. Большинство участников смогли контролировать свои симптомы на 8-й сессии и достигнутое улучшение было стабильным в течение 6 мес.
Позже К. Young [38] разработала руководство по когнитивно-поведенческим методам для терапевтов, работающих с интернет-аддиктами. Предлагаются следующие упражнения для достижения абстиненции от проблемного использования Интернета: практика противоположного поведения; использование внешних стопоров (например, сигналы таймера, когда сеанс должен заканчиваться); установление временных ограничений; определение приоритетов задач для достижения целей Интернета в ходе каждой интернет-сессии; использование карт напоминания (размещенных на компьютере) со списком 5 основных проблем, вызванных интернет-зависимостью, и параллельный список 5 основных преимуществ сокращения использования Интернета (использование личностных ресурсов, посредством которых терапевт помогает клиенту развивать альтернативные виды деятельности, которые отвлекают пациента от компьютера).
Для проведения КПТ при ИА К. Young [39] предложила трехэтапный подход. На первом этапе проводится модификация поведения с целью постепенного уменьшения времени, которое аддикт проводит в Интернете. На втором этапе КПТ используется для преодоления психологических защит отрицания и рационализации. На третьем этапе применяется терапия снижения вреда для выявления и лечения сосуществующих проблем, которые привели к развитию компульсивного использования Интернета.
Y. Do и соавт. [40] подробно описали содержание 8 сессий КПТ для лечения пациентов с ИРР. Занятия включали: введение, исследование мотивов онлайн-игры и иррациональную систему убеждений, относящуюся к онлайн-зависимости от игр, решению проблем и принятию решений, навыкам обучения, навыкам общения, навыкам самоконтроля, семейной терапии и планированию на будущее. Они представили также результаты лечения 56 подростков с ИА с применением КПТ в форме работы мультимодальной школьной группы. Результаты показали, что использование Интернета уменьшилось, при этом мультимодальная школьная группа КПТ позволила достичь более высоких показателей в отношении улучшения навыков управления временем, а также прогресса в эмоциональной, когнитивной и поведенческой деятельности по сравнению с соответствующим контролем.
Немецкие специалисты S. Jager и соавт. [42] разработали краткосрочную (4 мес) программу КПТ для пациентов с ИА в варианте ИИР, которая состояла из комбинации групповой и индивидуальной терапии и включала 23 терапевтические сессии. Результаты пилотного использования этой программы той же группой исследователей [43] показали, что более 70% пациентов заканчивали терапию. У них отмечали значительное снижение проявлений ИА, редуцирование психопатологических симптомов, а также связанных с ними психосоциальных проблем.
Разрабатываются специальные программы КПТ, ориентированные на детей и подростков. Недавно в Испании была разработана обучающая программа интервенций для подростков от 12 до 18 лет с ИИР — Индивидуализированная психотерапевтическая программа для аддикций с использованием информационных и коммуникационных технологий (PIPATIC — Programa Individualizado Psicoterapéutico para la Adicción a las Tecnologías de la información y la comunicación) [44]. Дизайн и применение программы PIPATIC объединяет несколько областей вмешательства, структурированных в шесть модулей: психообразовательный, собственно лечение, внутриличностное, межличностное, семейное вмешательство и развитие нового образа жизни. Целью программы является снижение симптомов зависимости от онлайн-видеоигр и общее улучшение состояния подростков. Предварительные результаты использования программы на 17 участниках оказались позитивными и обнадеживающими.
Метаанализ, проведенный A. Винклер и соавт. [45], в который было включено 16 клинических исследований 670 пациентов, леченных с применением различных терапевтических подходов, показал высокую эффективность лечения ИА в целом. Однако были констатированы значительные различия в зависимости от типа КПТ. Тем не менее КПТ-программы продемонстрировали более высокую эффективность в плане снижения симптомов ИА, чем другие психотерапевтические подходы.
Наш собственный клинический опыт [2] показывает, что коррекция и терапия ИА представляет собой серьезную проблему в силу нескольких обстоятельств. Во-первых, приходится сталкиваться с почти тотальной анозогнозией (отрицанием признаков болезни) у пациентов с И.А. Анозогнозия — явление очень характерное для всех категорий лиц с аддиктивными расстройствами и связанно с механизмами психологической защиты. В случае социально неприемлемых зависимостей (алкоголизм, наркомания, гемблинг и др.) это явление преодолевается легче, чем в случае социально приемлемых аддикций, к которым, в большинстве своем, относятся и И.А. Преодолению анозогнозии при ИА мешают также характерологические особенности (шизоидные черты) пациентов. Очень часто проблема уже понимается ближайшим окружением пациента, в то время как он сам категорически отказывается от каких-либо консультаций специалиста, не говоря уже о терапевтическом вмешательстве. Во-вторых, начиная коррекцию ИА, следует помнить, что она, как любая зависимость, может легко перейти в другую, в том числе социально неприемлемую, последствия от которой могут быть более пагубными. И наконец, в-третьих, на сегодняшний день не существует фармакологических препаратов, непосредственно влияющих на основной симптом зависимости — влечение к объекту зависимости.
Мы с определенным успехом использовали КПТ для коррекции ИА при применении методики, основная идея которой заключалась в постепенном замещении времени, проводимого за компьютером, на другую деятельность, которая имела для пациента эмоционально позитивную окраску. После знакомства с больным и анамнестическими данными КПТ-терапию начинали с мотивационного интервью для выяснения мотивации пациента на лечение, предпринимали попытки ее повышения, обсуждали возможные перспективы изменения поведения. В целях повышения мотивации обсуждали возможности изменения реального отношения аддикта к людям, которым он причиняет боль и неудобство своим поведением. Разбиралось влияние его поступков на других, зависящих от него, в том числе экономически. На следующем этапе совместно идентифицировались так называемые триггеры — ситуации, которые чаще всего приводят к неконтролируемому использованию Интернета. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Рассматривали варианты альтернативной деятельности, которые субъективно носили бы эмоционально положительную окраску. Возможности альтернативных действий неоднократно проговаривали и заносили в список. Проводили совместное планирование альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматривали использованные поведенческие стратегии, вносили коррективы. Использовали словесное поощрение успехов пациента, а также расширяли список альтернативных действий. Параллельно с поведенческими техниками пациента обучали технике релаксации, а также элементам аутотренинга; ему рекомендовали использовать эти техники не менее 20—30 мин в день. Назначение мягких антипсихотических, антидепрессивных и противотревожных препаратов было обязательным дополнением психотерапевтических мероприятий в случае наличия коморбидной психопатологии.
Как уже говорилось выше, кроме КПТ для коррекции ИА использовали и другие психотерапевтические подходы.
J .Kim [46] исследовал эффективность программы терапии реальности (Reality Therapy), которая применяется для лечения разных аддиктивных расстройств. Основным компонентом этой терапии является создание ситуации, когда больной должен ответить на следующие 4 вопроса: 1) «Что вы делаете сейчас?»; 2) «Что вы делали на прошлой неделе или в прошлый месяц?»; 3) «Что остановило вас от того, что вы хотите делать?»; 4) «Что вы будете делать завтра или в будущем?». Были обследованы 25 студентов университета с ИА, которых рандомизировали либо в группу, проходившую программу терапии реальностью, либо в группу контроля (без лечения). Результаты показали, что в прошедшей указанную программу группе были значительно более низкие показатели ИА и более высокие показатели самооценки, чем в контрольной.
Другой метод психотерапии использовали W. Su и соавт. [47] — влияние интернет-вмешательства на И.А. Это исследование включало разработку онлайн-экспертной системы, называемой «Центром самопомощи Здоровый в сети» (Healthy Online Self‐Help Center — HOSC), которая выступала в качестве инструмента вмешательства, помогающего тем, кто хотел уменьшить использование Интернета. HOSC была основана на процедурах мотивационного опроса, ориентированного на клиента. Опрос состоял из четырех модулей: «Готов начать» (Ready To Start), «Понимая себя» (Understanding Myself), «Цель измениться» (Goal for Change) и «Метод изменения» (Method of Change). В исследовании участвовали 65 студентов университета (39 студентов и 26 аспирантов) с ИА, которых рандомизировали в группы, подвергшиеся одному из четырех условий вмешательства: использование HOSC в лабораторной среде, использование HOSC в естественной среде (например, в собственном доме или общежитии), использование не интерактивной программы и группу контроля без вмешательства. Оказалось, что во всех группах студентов, прошедших HOSC, имело место значительное снижение количества проведенных ими онлайн-часов в неделю и снижение выраженности ИА в течение 1 мес.
М. Twohig и J. Crosby [48] использовали терапию «принятия и ответственности» (Acceptance and Commitment Therapy — ACT) для взрослых с зависимостью от просмотра порнографии в Интернете. Так, 6 взрослых мужчин с сексуальной ИА прошли восемь сессий ACT. Лечение привело к уменьшению на 85% среднего времени просмотра порнографии, и эти изменения сохранялись в течение 3 мес.
Имеются также данные об эффективности семейной терапии для ИА. Q. Liu и соавт. [49] исследовали эффективность такой терапии в режиме групповых занятий. Участвовавшие 46 подростков с ИА в возрасте 12—18 лет и 46 их родителей были рандомизированы либо в семейную терапевтическую группу (6 сеансов), либо в контрольную группу. Значительные улучшения среднего показателя ИА, времени пребывания в Интернете, а также отношений между родителями и подростками наблюдали в группе семейной терапии.
С учетом того, что ИА часто нарушает внутрисемейные отношения, вмешательство семьи должно быть частью лечения любым методом. Такое вмешательство может быть в форме семейного консультирования (его польза была установлена в случаях, когда один из членов семейной диады является Интернет-аддиктом [50]). При зависимости у детей и подростков семейное вмешательство способно улучшить их общение с близкими и приучить к семейному мониторингу использования Интернета [51].
В литературе также нашли отражение попытки использовать не отдельные методики, а их комплекс для терапии ИА. D. Shek и соавт. [52] составлена многоуровневая программа, состоявшая из индивидуального (основанного на мотивационных интервью и других методах) и семейного консультирования. По этой программе прошли лечение 49 пациентов с ИА (большинство из них были подростками), у которых было отмечено значительное улучшении показателей ИА и функционирования семьи.
G. Thorens и соавт. [53] исследовали 57 пациентов с ИА, которые посетили амбулаторную клинику аддикций в Женеве в 2007—2009 гг. Они прошли сеансы психотерапии, которая включала стандартную КПТ и компоненты мотивационного интервью, адаптированные для лечения И.А. Было проведено 6 сессий; средняя продолжительность лечения составляла 19,1 нед. После завершения программы при оценке по шкале CGI у 12,3% пациентов отмечено значительное улучшение, у 26,3% — умеренное улучшение, у 26,3% — минимальное улучшение, у 14,0% — без изменений, а 24,6% выбыли из исследования.
В специализированном центре психического здоровья в Испании у 30 пациентов с ИИР исследовали роль образования (знаний) родителей в области психических расстройств в эффективности терапии. Экспериментальная группа больных с ИА проходила лечение по индивидуальной КПТ. Группа была разделена на две равные подгруппы, в зависимости от наличия или отсутствия психообразовательной программы для их родителей. После терапии в основной группе достоверно снизились показатели критериев для ИИР, независимо от прохождения психообразовательных программ для родителей. Однако в подгруппе, в которой таких программ не было, более высокими оказались показатели выбытия больных из программы лечения [54].
В Китае используется программа «Дома на полпути» (Halfway houses) для подростков с И.А. Продолжительность пребывания там составляет от 10 до 14 дней, а доступные процедуры включают групповую терапию, медикаментозное лечение, иглоукалывание и спорт [55].
Во многих странах созданы образовательные лечебные лагеря (например, спортивные или с иной деятельностью на воздухе) для подростков с И.А. Когда подростки с ИА пребывают в таких лечебных лагерях, они получают возможность дистанцироваться от Интернета или от игр в течение длительного периода времени, узнавать о правильном использовании Интернета и участвовать в других мероприятиях и образовательных программах. Разделы таких программ в некоторых из них обозначаются следующим образом: «Изменение моего образа мышления об ИА», «Заинтересованность в различных видах деятельности», «Установка базового образа жизни», «Улучшить мои навыки общения» и «Улучшить мою чувствительность и общительность».
В Южной Корее в 2007 г. был создан лагерь для лечения ИА «Школа спасения» [56, 57]. Основное содержание программы лечения ИА в этом лагере, рассчитанное на 12 дней, включает групповую психотерапию, лекции, индивидуальное консультирование, семейное воспитание и др., а также занятия спортом, кулинарией и другими видами деятельности. Оценки, полученные через год существования лагеря, показали, что около половины посетивших лагерь больных с ИА считали, что как люди они «стали лучше», и примерно три четверти участников и их семьи сообщили, что удовлетворены программой в отношении изменений, непосредственно связанных с ИА.
В Японии с 2014 г. были открыты лагеря типа «Лагерь самообнаружения» (Self‐Discovery Camp — SDiC), основанные на опыте работы корейской «Школы спасения» (цит. по [22].). Эти лагеря были предназначены для лечения ИА, Типовой лагерь. SDiC состоит из основного лагеря (8 ночей и 9 дней) и более короткого лагеря наблюдения. Одновременно в лагере находятся от 10 до 16 подростков с И.А. Работу SDiC курируют медицинские работники (врачи, медсестры, психологи и социальные работники), сотрудники лагеря, наставники (волонтеры-студенты) и др. Лечение И.А. осуществляется с применением КПТ, индивидуального консультирования, лекций, встреч со специалистами в области ИА и др.) При этом большое внимание уделяется различным дополнительным мероприятиям (приготовление пищи, открытый треккинг, занятия спортом и др.) и семейным встречам. Результатом пребывания участников программы SDiC стало достоверное снижение среднего значения времени использования Интернета и игрового времени за 3 мес после пребывания в основном лагере SDiC — с 71,1 до 11,3 ч в неделю в 2014 г. и с 57,4 ч в неделю до 35,5 ч в неделю в последующем.
Наряду с несомненной пользой от лечебных лагерей для интернет-зависимых возникли и серьезные проблемы. Так Е. Ааrseth и соавт. [58] обратили внимание на то, что во многих странах, особенно в Азии, возникли организации типа «военного лагеря», куда молодые люди принудительно отправляются для изоляции от Интернета. Такой подход, естественно, вряд ли может быть приемлемым в медицинском отношении. Представляется весьма спорным, следует ли вообще разрешать такие методы коррекции, однако этот вопрос скорее надо переадресовать соответствующим государственным инстанциям или правозащитным организациям [18]. В связи с этим следует сказать еще об одном нефармакологическом подходе в терапии ИА [59]. В 2009 г. появился шокирующий материал, представленный Центральным каналом правительства Китая. Была сделана серия передач о клинике провинции Шаньдун, в которой для интернет-аддиктов использовалась электросудорожная терапия, при этом директор клиники назвал применение указанного метода «святым крестовым походом» [59]. Разумеется, такие «подходы» к терапии не могут называться научными и цивилизованными.
В заключение следует подчеркнуть, что, учитывая несомненные преимущества и положительные результаты при работе в Интернете, в повседневной жизни нецелесообразно требовать в качестве цели терапии полное воздержание от него (как это может быть сделано при злоупотреблении ПАВ). Руководящий принцип терапии ИА должен быть сведен к «умеренному и контролируемому использованию» [50]. В целом для выработки стандартизованных подходов к терапии ИА следует прежде всего определить, какие ее формы являются нозологической единицей — расстройством — по критериям МКБ и DSM, и уже на этой основе проводить доказательные исследования эффективности тех или иных лечебных методов.
Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18−29−22079.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сведения об авторах:
Егоров Алексей Юрьевич — e-mail: draegorov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5737-8560
Гречаный Северин Вячеславович — е-mail: svgrechany@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5967-4315
Как цитировать:
Егоров А.Ю., Гречаный С.В. Современные подходы к терапии и коррекции интернет-аддикции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-159. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061
Автор, ответственный за переписку: Егоров Алексей Юрьевич — e-mail: draegorov@mail.ru