Клиническое и допплерографическое обследование женщин с цефалгией и антифосфолипидным синдромом

Авторы:
  • Д. Д. Гайнетдинова
    ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия
  • С. И. Тухфатуллина
    Казанский федеральный университет, Казань, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 48-53
Просмотрено: 849 Скачано: 33

Головная боль является самой частой причиной обращения к неврологу [1]. Результаты отечественных исследований продемонстрировали недостаточный уровень оказания медицинской помощи пациентам с головной болью: большая распространенность ошибочных диагнозов (87—94% случаев), необоснованно широкое применение дополнительных методов обследования, не всегда корректная фармакотерапия как для купирования, так и для предупреждения цефалгии [2].

В патогенезе головной боли немаловажную роль играют реологические свойства крови, в частности гиперкоагуляционные состояния, которые можно отнести к редко диагностируемым причинам возникновения головных болей. Наиболее распространенной формой гиперкоагуляционного синдрома является антифосфолипидный синдром (АФС), представляющий собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся артериальными и венозными тромбозами, в том числе церебральных сосудов, тромбоцитопенией и циркуляцией антифосфолипидных антител (АФА) в крови [3]. АФС чаще (81%) заболевают женщины, это объясняется особенностью их гормонального фона, благоприятствующего развитию иммунопатологического процесса и прокоагулянтного состояния. К самым распространенным проявлениям АФС со стороны нервной системы относятся головные боли и ишемические инсульты [4]. При этом головная боль при первичном АФС в большинстве случаев дебютирует в детском и молодом возрасте [5]. К моменту ее появления у некоторых больных уже имеются другие клинические проявления первичного АФС — невынашивание беременности у женщин и сетчатое ливедо. У других пациентов АФС проявляется лишь цефалгией, которая соответствует чаще всего головной боли напряжения (ГБН) либо мигрени без ауры, реже — с аурой. Женщины с цефалгией, не обследованные на наличие гиперкоагуляционного синдрома и АФС как возможных причин головной боли, получают длительное и малоэффективное лечение по поводу первичной головной боли. Нередко у данной категории пациентов возникают тромбозы церебральных сосудов как артериальных, так и венозных [5]. Актуальность «молодых» инсультов, различные, порой противоречивые сведения об особенностях церебральной гемодинамики, показателей гемостаза при головных болях на фоне АФС определили направленность нашего исследования.

Цель исследования — изучить особенности клинико-анамнестических, допплерографических и лабораторных показателей у женщин с головной болью и АФС.

Материал и методы

В исследование вошли 143 женщины в возрасте 20 лет— 41 года (29,5±4,6 года). Основную группу составили 87 женщин с жалобами на головную боль и установленным диагнозом АФС. Группу сравнения составили 56 условно здоровых женщин. Согласно клиническим критериям головной боли женщины основной группы разделены на две подгруппы: с головной болью по типу мигрени (39,0%), с головной болью по типу ГБН (61,0%). Среди пациенток с АФС и ГБН у 18,4% имелись хроническая, у 42,5% — эпизодическая формы. Среди пациенток с АФС и мигренью 12,6% страдали мигренью с аурой и 26,4% — мигренью без ауры.

С учетом возрастных физиологических изменений реологии крови в сторону гиперкоагуляции все обследованные женщины (групп основной и сравнения) сопоставлены по подгруппам: 20—29 лет и 30 лет—41 год.

Все обследуемые подвергались стандартному неврологическому осмотру, сбору анамнеза с помощью дневника головной боли, анкеты качества жизни при мигрени, анкеты сопутствующих нарушений при мигрени, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Лабораторные методы исследования включали гемостазиологическое исследование и иммуноферментный анализ. Ультразвуковой метод проводился с использованием транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на ультразвуковом аппарате Samsung Medison А-30 (Корея). Статистическую обработку материала осуществляли с использованием аналитической программы IBM SPSS Statistics 20.

Результаты и обсуждение

У большинства пациенток с АФС, страдающих мигренью (73,5%), и у ½ пациенток с ГБН (54,7%) имела место наследственная отягощенность аналогичными цефалгиями. Дебют ГБН у женщин с АФС не был связан с определенным возрастом и приходился с одинаковой частотой как на юные, так и на зрелые годы (табл. 1).

Таблица 1. Возраст дебюта головной боли у женщин с АФС
Мигрень у большинства пациенток (85,3%) впервые возникла в возрасте старше 16 лет и лишь у 14,7% — в пубертатном возрасте.

Примечательно, что 41 (47,1%) пациентка отметила, что после дебюта наступила ремиссия, головная боль не беспокоила в течение нескольких лет и возобновилась у 39% через 5 лет, у 19,5% через 7 лет, у 41,5% через 10 лет (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика головной боли у женщин с АФС (n=41) до и после ремиссии
Рецидив цефалгии сопровождался усилением интенсивности и частоты приступов, при этом форма головной боли, которой страдали женщины с АФС до ремиссии, не изменилась. В большинстве наблюдений (39 человек, 95,1%) провоцирующим фактором возобновления головной боли явилось наступление беременности. Не исключено, что рецидив цефалгии мог быть спровоцирован даже физиологической гиперкоагуляцией на фоне беременности, которая в свою очередь вследствие изменения реологических свойств крови (повышение вязкости) формирует и «запускает» патологическую гиперкоагуляцию, а также сосудистый спазм, спровоцированный циркулирующими АФА.

У пациенток с мигренью интенсивность головной боли по ВАШ составила 6—8 баллов (в среднем 7 баллов), у пациенток с ГБН — 4—7 баллов (в среднем 6 баллов). При изучении клинических показателей, которые могут оказывать усугубляющее влияние на интенсивность цефалгии у женщин с АФС, была получена статистически значимая корреляционная связь между интенсивностью цефалгии по ВАШ у пациенток основной группы и давностью головной боли: чем длительнее страдание мигренью и ГБН (годы), тем она интенсивнее (ВАШ, баллы) (r=0,681, p<0,05; r=0,617, p<0,05 соответственно).

Результаты проведенного исследования демонстрируют более значимые изменения в системе плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у пациенток с головными болями и АФС в возрасте 30 лет—41 года (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациенток основной группы с измененными лабораторными показателями в зависимости от возраста Примечание.Здесь и в табл. 4: *— p<0,05.
Повышение фибриногена и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов обнаружено только среди пациенток возрастной группы 30 лет—41 год (n=49); также достоверно чаще в этой возрастной группе выявляются антитела к В2GP1 и аннексину V, чем у женщин в возрасте 20—29 лет.

Показатели гемостазиограммы у обследованных женщин в зависимости от формы цефалгии имели свои особенности (табл. 4).

Таблица 4. Распределение женщин основной группы с измененными лабораторными показателями в зависимости от формы головной боли
Повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов обнаружена у всех женщин с мигренью. Повышенное содержание фибриногена достоверно чаще выявлено у пациенток с ГБН, а повышенный уровень D-димера — у пациенток с головной болью по типу мигрени.

Изучение связи показателей гемостаза и длительности страдания головной болью обнаружило обратную зависимость резистентности V-фактора к активированному протеину С (при мигрени R=–0,637; p<0,003; при ГБН R=–0,784; p<0,003): чем дольше женщина с АФС страдает головной болью, тем ниже показатель резистентности V-фактора к активированному протеину С. Прямая корреляционная связь выявлена между давностью головной боли и уровнем фибриногена в крови (при мигрени R=0,783; p<0,001; при ГБН R=0,867; p<0,001): чем дольше женщина с АФС страдает краниалгией, тем выше у нее уровень фибриногена, тем активнее сдвиг системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции и, следовательно, выше риск тромбообразования. Полученная взаимосвязь отражает значение некорригированных изменений реологии крови в тяжести цефалгии.

Проведенное допплерографическое исследование обнаружило статистически значимое повышение скоростных показателей кровотока во всех церебральных артериях (пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная во времени средняя скорость кровотока (Vmean)) в основной группе по сравнению со значениями в группе сравнения (табл. 5). Наибольшая разность показателей скорости кровотока среди исследованных церебральных артерий отмечена в средней мозговой артерии. Пульсационный индекс (Pi) принимал низкие значения в основной группе, что свидетельствует о снижении сосудистого сопротивления и упруго-эластических свойств сосудов. Можно отметить, что у обследованных нами женщин с головными болями и АФС повышение скоростных показателей в интракраниальных артериях (средней, передней, задней мозговых артериях, позвоночных и основной артериях) сопровождалось признаками гипотонии сосудов (снижение Pi), преимущественно в средней и передней мозговых артериях, позвоночной и основной артериях.

Сравнение средних показателей Vps в различных сосудах головного мозга между больными мигренью, ГБН, а также группой сравнения выявило статистически значимые различия (табл. 6).

Таблица 6. Средние показатели Vps в артериях головного мозга, см/с Примечание. р — различия между подгруппами в основной группе.
Значительное повышение показателя Vps в средней мозговой артерии наблюдается у всех пациенток с головной болью и АФС, что свидетельствует о наибольшей чувствительности и, следовательно, наиболее частом вовлечении в патологический процесс бассейна средней мозговой артерии при АФС.

Стоит отметить, что у женщин с АФС и мигренью допплерографические изменения (Vps) затрагивали в большей степени бассейны средней и передней мозговых артерий, тогда как у женщин с АФС и ГБН Vps оказалась достоверно выше в задней мозговой артерии (Р2), основной и позвоночной артериях (см. табл. 6).

При сопоставлении Vps в средней мозговой артерии и возраста женщин с головной болью и АФС установлена статистически значимая прямая корреляционная связь: чем старше женщина, тем выше Vps (R=0,47; p<0,042), тогда как в группе сравнения связи изучаемых показателей не выявлено (R=0,009; p<0,973).

Изучение взаимосвязи интенсивности болевого приступа (ВАШ) и Vps в средней мозговой артерии обнаружило достоверную корреляционную связь: чем сильнее выражена головная боль, тем выше средняя Vps (p=0,051).

Анализ средних значений Pi, распределенных в зависимости от формы головной боли, показал достоверные различия при сопоставлении данных группы сравнения и женщин с АФС (табл. 7).

Таблица 7. Сравнение средних показателей Pi в сосудах головного мозга у обследованных женщин, у.е.
Исследование выявило статистически низкие значения Pi в средней и передней мозговой артериях у пациенток с мигренью (р<0,01), а у женщин с ГБН в передней мозговой артерии (р<0,05), в основной и позвоночной артериях (р<0,01). Исходя из полученных данных, можно заключить, что у пациенток с АФС имеют место значимые изменения показателей мозгового кровотока, причем с особенностями при разных клинических проявлениях цефалгии — снижение периферического сопротивления и гипотония церебральных сосудов: у женщин с мигренью в средней и передней мозговой артериях, а у женщин с ГБН — в передней мозговой артерии, позвоночной и основной артериях.

Повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов, выявленная у всех женщин с мигренью и большинства женщин с ГБН, в отличие от других лабораторных показателей оказывает достоверное усугубляющее влияние на Pi: чем выше спонтанная агрегация тромбоцитов, тем ниже Pi (r=–0,579, p=0,007).

Для показателей частоты приступов цефалгии и ее интенсивности по ВАШ были построены прогностические модели, включающие только те допплерографические и лабораторные показатели, с которыми была выявлена статистически значимая связь. В результате бинарной логистической регрессии, использованной для построения прогностической модели, выявлено, что повышенные значения спонтанной агрегации тромбоцитов (коэффициент +213,0) и Vps в СМА (коэффициент +0,18) являются факторами прямого действия, сопутствующими ежедневным приступам головной боли. Зависимость интенсивности цефалгии от исследованных лабораторных и инструментальных показателей изучена с помощью метода множественной линейной регрессии. Исходя из полученных значений коэффициентов регрессии при снижении показателя резистентности V-фактора свертываемости на 1 следует ожидать роста интенсивности головной боли на 1,4 балла; при увеличении индуцированной агрегации тромбоцитов на 1% — усиления на 0,07 балла; при увеличении Vps в СМА на 1 см/с — увеличения тяжести головной боли на 0,02 балла по ВАШ.

Наиболее вероятной причиной гемодинамических нарушений у обследованных женщин с головной болью и лабораторными, анамнестическими признаками АФС может быть антифосфолипидная васкулопатия. Вероятнее всего, именно некорригируемое гиперкоагуляционное состояние крови у женщин с краниалгией и АФС приводит к нарушению сосудистой регуляции, гипотонии сосудов и, как следствие, нарушению мозгового кровотока, утяжелению клинического проявления АФС — головной боли.

Выводы

1. Головная боль при АФС может носить характер первичных головных болей (мигрень и ГБН). Цефалгия, ассоциированная с АФС, у всех пациенток дебютирует в юношеском возрасте и характеризуется периодом относительного благополучия («затуханием») с возобновлением приступов на фоне беременности. Приступы головной боли с течением времени становятся интенсивнее, сопровождаются изменениями в гемостазиограмме (повышенная спонтанная агрегационная активность тромбоцитов у всех пациенток с мигренью; повышение фибриногена у более 60% пациенток с ГБН).

2. Допплерографическая картина церебрального кровотока у всех женщин с головной болью и АФС характеризуется снижением периферического сопротивления: Pi при мигрени в средней и передней мозговой артериях, при ГБН в позвоночной и основной артериях, а также высокими скоростными показателями: у женщин с мигренью наивысшие в средней мозговой артерии, а у женщин с ГБН — в задней.

3. Повышенные значения Vps в СМА и спонтанной агрегации тромбоцитов являются факторами прямого действия, сопутствующими ежедневным приступам цефалгии; а повышенная индуцированная агрегация тромбоцитов, резистентность V-фактора свертываемости и высокая Vps в СМА оказывают значимое влияние на тяжесть головной боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гайнетдинова Д.Д. — e-mail: dina34@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-4255-9107

Тухфатуллина С.И. — e-mail: sonchik-525@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5895-6687

Как цитировать:

Гайнетдинова Д.Д., Тухфатуллина С.И. Клиническое и допплерографическое исследование женщин с цефалгией и антифосфолипидным синдромом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):48-53. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907148

Автор, ответственный за переписку: Тухфатуллина Сания Искандеровна — e-mail: sonchik-525@yandex.ru

Список литературы:

  1. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain. 2010;11:289-299. https://doi.org/10.1007/s10194-010-0217-0
  2. Лебедева Е.Р., Кобзева Н.Р., Гилев Д.В., Олесен Е. Анализ качества диагностики и лечения первичной головной боли в разных социальных группах Уральского региона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;1:19-26. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-1-19-26
  3. Berman H, Ugarte-Gil MF, Espinosa G, Tàssies D, Monteagudo J, Reverter JC, Cervera R. Can inherited thrombophilia modulate the clinical phenotype of patients with antiphospholipid syndrome? Clin Exp Rheumatol. 2013;31(6):926-932.
  4. Medina G, Molina-Carrión LE, Angeles-Garay U, Vera-Lastra O, Arias-Flores R, Romero-Sánchez G, Jara LJ. Cerebral blood flow abnormalities in neurologically asymptomatic patients with primary antiphospholipid syndrome. Lupus. 2012;21(6):642-648. https://doi.org/10.1177/0961203312436853
  5. Гайнетдинова Д.Д., Тухфатуллина С.И. Ишемические и неишемические проявления при антифосфолипидном синдроме. Казанский медицинский журнал. 2015;96(1):61-69. https://doi.org/10.17750/KMJ2015-061