Депрессия и деменция — два самых частых психопатологических синдрома в геронтопсихиатрии [1]. Деменция выявляется у 4—8% лиц старше 65 лет, клинически значимые когнитивные нарушения — у 15—25%, а симптомы депрессии той или иной выраженности — у 15—30%. В литературе, посвященной когнитивным нарушениям, депрессия чаще всего обсуждается лишь как причина «депрессивной псевдодеменции», которая может быть ошибочно принята за истинную деменцию. Однако связь между депрессией и деменцией как на клиническом, так и на биологическом уровне гораздо сложнее, ее выяснение имеет большое теоретическое и практическое значение.
Являются ли когнитивные нарушения непременным атрибутом депрессии?
Традиционно принято считать, что депрессия может вызвать когнитивные нарушения. Это мнение основано на результатах целого ряда исследований, в которых было установлено, что больные депрессией хуже выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-пространственные функции, речевую активность, чем лица, не страдающие депрессией [1, 2]. Более того, нарушение концентрации внимания и мыслительной деятельности относится к числу основных критериев диагностики депрессии. Однако эти представления не вполне корректны, поскольку в них не всегда учитывается клиническая гетерогенность депрессии. При адекватной оценке когнитивных функций у значительной части больных с депрессией, несмотря на частые жалобы на рассеянность или забывчивость, не удается выявить сколько-нибудь существенных отклонений от возрастной нормы [3]. С другой стороны, у некоторой части пациентов с депрессией отмечается нарушение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации [4]. Им проще ответить «не знаю», «не помню», чем напрягать внимание, пытаясь выполнить задание, иногда весьма простое, но требующее механического усилия, например повторить услышанный ряд цифр. Вместе с тем они могут легко выполнить более сложные задания на память или мышление, если они им покажутся более интересными и не будут требовать усилий. При повторном выполнении тестов их результаты могут неожиданно улучшиться или ухудшиться. Более того, если пациент в силу тех или иных причин не справился с предыдущим тестом, он может наотрез отказаться от дальнейшего тестирования. Таким образом, складывается весьма мозаичная картина, которая не позволяет выделить конкретные пораженные когнитивные функции, и она скорее отражает эмоционально-волевой дефицит [3, 5].
Вместе с тем у части больных с депрессией объективно выявляется когнитивный дефицит, который нельзя объяснить лишь неадекватным усилием при выполнении тестов. Как правило, дефицит захватывает нейродинамические и регуляторные когнитивные функции и проявляется в тестах на скорость реакции, концентрацию и устойчивость внимания, планирование и выполнение конкурентных или последовательных действий. В основе может лежать дисфункция лобной коры, связанная с функциональным разобщением между подкорковыми и лобными структурами [1]. Особенно показателен в подобных случаях профиль нарушения памяти: снижается отсроченное воспроизведение, тогда как узнавание и опосредованное воспроизведение остаются сохранными, что объясняется исключительно дисрегуляторным (лобным) дефектом когнитивных функций [6]. Характерно также умеренное снижение фонетической речевой активности (чисто слов, начинающихся на определенную букву, называемых за 1 мин) при относительной сохранности семантической речевой активности (число слов, относящихся к определенной категории, например растений, называемых за 1 мин) [3]. При этом существенно не страдают общий уровень интеллекта, праксис, гнозис, ориентация во времени и пространстве. Как правило, отсутствуют парафатические ошибки и импульсивные ошибочные ответы. Пациенты обычно не забывают условий задания, что так типично для больных деменцией. При применении антидепрессантов возможна полная нормализация когнитивных функций, что может быть доказательством связи когнитивного дефицита с депрессией, однако корреляции между выраженностью когнитивных и аффективных нарушений обычно не выявляется [7].
Об отсутствии прямого влияния депрессии на когнитивные функции свидетельствуют и данные обследования пациентов, перенесших инсульт. С одной стороны, у пациентов с постинсультной депрессией выявляются более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов без депрессии. Однако, как показал R. Robinson [4], эта закономерность прослеживается только у пациентов с левосторонними (но не правосторонними) инфарктами мозга, более того, эта связь отмечена только в первые месяцы после инсульта. Таким образом, депрессию и когнитивный дефицит правильнее рассматривать как два относительно независимых проявления, а более тяжелый когнитивный дефицит у больных депрессией объясняется не столько влиянием самих аффективных нарушений, сколько определенной локализацией или обширностью поражения мозга. При левосторонних инфарктах может в большей степени страдать функция лобных долей, что объясняет развитие когнитивных нарушений (тогда как депрессия, по мнению автора, преимущественно связана с дисфункцией височных структур) [4]. В табл. 1 суммированы
Когнитивные нарушения у больных депрессией с поздним началом: продром деменции
Особенно часто когнитивный дефицит выявляется у пожилых больных депрессией, если она впервые проявилась в позднем возрасте. Не менее чем в половине этих случаев когнитивные нарушения персистируют, несмотря на нормализацию аффективного статуса в связи с применением антидепрессантов или спонтанным завершением депрессивного эпизода [8]. По крайней мере у значительной части пациентов с депрессией нейропсихологический дефект отражает не столько влияние депрессии на когнитивную сферу, сколько параллельно развивающееся когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга, что и депрессия. Данное состояние можно определить как своего рода «депрессию-плюс».
Одной из наиболее частых причин «депрессии-плюс» является сосудистое поражение белого вещества или подкоркового серого вещества полушарий головного мозга (так называемая сосудистая депрессия) [1, 6]. В некоторых исследованиях более 90% пациентов с началом депрессии в пожилом возрасте имели сосудистые изменения при нейровизуализации. Ишемическое поражение подкорковых структур может вызывать дисфункцию фронтростриарных кругов и их лимбических связей, с которой могут быть связаны не только аффективные, но и когнитивные дисрегуляторные нарушения [1]. «Депрессия-плюс» может быть также начальной стадией дегенеративных заболеваний (таких, как болезнь Альцгеймера или деменция с тельцами Леви), вовлекающих префронтальную, поясную кору или лимбическую систему. Об этом могут свидетельствовать данные М. Ballmaier и соавт. (2008), согласно которым у пациентов с поздним (но не с ранним) началом депрессии развивается атрофия гиппокампа, коррелирующая с нарушением памяти [9]. Нельзя исключить, что сосудистые изменения, выявляемые при нейровизуализации и патоморфологическом исследовании у больных пожилого возраста, непосредственно связаны с ортостатической гипотензией, развивающейся при нейродегенеративной патологии, прежде всего деменции с тельцами Леви.
Именно при позднем дебюте депрессии, особенно если депрессия сопровождается когнитивными нарушениями, риск развития деменции повышен в 1,5—3 раза [10]. В подобных случаях можно полагать, что депрессия развивается на более ранней стадии органического поражения, тогда как деменция — на более поздней стадии. По крайней мере, подобное развитие событий показано на модели цереброваскулярного заболевания [11]. С этой точки зрения депрессию можно рассматривать как продром деменции. Показано, что симптомы депрессии могут опережать признаки деменции в рамках неуклонно развивающегося заболевания на несколько лет [12].
Депрессия как фактор риска деменции
Более противоречивы данные о вероятности развития деменции у пациентов с началом депрессии в молодом или среднем возрасте. Согласно ряду исследований, повышенный риск развития деменции прослеживается на протяжении всей последующей жизни, и деменция с более высокой частотой развивается спустя одно или несколько десятилетий [13]. Более того, риск развития деменции может увеличиваться при повторяющихся эпизодах депрессии. Так, после 4 эпизодов депрессии риск деменции возрастал примерно в 2 раза, тогда как после 5 эпизодов — более чем в 3 раза [2]. Этому противоречат данные других исследователей, в частности R. Heun и соавт. [14], которые показали, что если депрессия не сопровождается когнитивными нарушениями, то риск развития деменции не повышается.
Предполагают, что повышенный риск развития деменции у пациентов с депрессией, вероятно, обусловлен уменьшением объема гиппокампа, которое в свою очередь может быть связано со стойкой избыточной продукцией кортизола. В подтверждение приводят данные о корреляции между высоким уровнем кортизола у пациента с депрессией и когнитивными нарушениями. Однако, по данным M. Geerlings и соавт. [15], повышенный риск развития деменции при депрессии с ранним началом не связан с атрофией гиппокампа. По-видимому, в подобных случаях можно говорить не столько о том, что депрессия «подталкивает» развитие основного патологического процесса, ведущего к деменции, сколько о том, что она ускоряет дебют деменции, «подтачивая» когнитивный резерв, позволяющий до определенного времени компенсировать нарастающий когнитивный дефект. Вместе с тем нельзя исключить, что наличие депрессии отражает более значительную распространенность и активность патологического процесса, который наряду с гиппокампом, например, вовлекает фронтолимбические структуры.
Со сходных позиций можно оценивать и данные исследований, показывающих, что при наличии депрессии трансформация умеренного когнитивного расстройства (mild cognitive impairment) в деменцию происходит быстрее и чаще, чем в ее отсутствие. Показано, что признаки депрессии выявляются примерно у ¼ пациентов с умеренным когнитивным расстройством (УКР). По данным Р. Modrego и I. Ferrа́ndez [16], за 5-летний период наблюдения деменция альцгеймеровского типа развилась у 85% пациентов с УКР амнестического типа, имевших признаки депрессии, и 32% пациентов, не имевших депрессии. Вместе с тем по данным R. Wilson и соавт. [10], в тех случаях, когда УКР или болезнь Альцгеймера развиваются у больных с депрессией, параллельного нарастания симптомов депрессии не происходит, что указывает на относительную независимость в развитии этих расстройств.
В последние годы появились предположения, что депрессия может способствовать развитию патологического процесса, ведущего к деменции, за счет активизации нейровоспалительного процесса или блокирования выработки в мозге нейротрофических факторов.
Особенности проявления депрессии у пациентов с деменцией
В среднем признаки депрессии выявляются у 1/3 пациентов с деменцией, т. е. чаще, чем среди лиц в популяции того же возраста, не страдающих деменцией [17]. Однако этот факт, по-видимому, следует рассматривать как отражение коморбидности депрессии и деменции у пожилых. Следует отметить, что показатели частоты депрессии у пациентов с деменцией колеблются в весьма широких пределах. Частично это зависит от нозологической формы и тяжести деменции, диагностических критериев депрессии, от того, учитываются ли все формы депрессии (большая, малая, субсиндромальная, дистимия и т. д.) или только случаи большой депрессии. При болезни Альцгеймера депрессия, по-видимому, встречается несколько реже (около 20—30%), тогда как при деменциях, связанных с вовлечением подкорковых (подкорково-лобных) структур (деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона с деменцией, сосудистая деменция), — несколько чаще (30—60%), однако клинические проявления депрессии при этих формах деменции схожи [17].
Согласно широко распространенной точке зрения по мере прогрессирования деменции склонность к развитию депрессии уменьшается, так как снижается критика пациентов к своему состоянию. В подтверждение этого мнения можно привести данные R. Robinson [4], которйе показали, что депрессия развивается только у 8% пациентов, перенесших инсульт, если оценка по MMSE у них оказывается менее 23 баллов, и в 2 раза чаще у пациентов с оценкой более 23 баллов.
В то же время у пациентов с болезнью Альцгеймера частота депрессии увеличивается по мере прогрессирования деменции: по данным L. Apostolova и J. Cummings [17], на стадии легкой деменции депрессия отмечается у 10% пациентов, на стадии умеренной деменции — у 40%, на стадии тяжелой деменции — у 60% пациентов. Эти цифры указывают на увеличение распространенности депрессии, однако заболеваемость депрессией, отражающая появление новых ее случаев, остается примерно одинаковой на протяжении всего заболевания.
Повышенный риск развития депрессии у пациентов с с прогрессирующей деменцией, по-видимому, связан не с психологической реакцией на когнитивные нарушения и нарастающую беспомощность, а отражает «экспансию» органического поражения головного мозга, захватывающего структуры, критические для развития депрессии (например, голубоватое пятно, ядра шва, миндалину, поясную и лобную кору и т. д.). Не случайно, что при наличии у больных депрессии деменция прогрессирует более быстро и сопровождается более выраженным функциональным дефицитом, а, по данным M. Rapp и соавт. [18], при наличии коморбидной депрессии в нейронах коры головного мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера отмечается большая частота нейрофибриллярных клубков. Следует также учитывать, что симптомы депрессии у больных с деменцией могут быть вызваны лекарственными препаратами (например, некоторыми кортикостероидами, снотворными, гипотензивными средствами, эстрогенами и т. д.), нарушением функции щитовидной железы, метаболическими нарушениями. Все это требует тщательного обследования таких пациентов, которое проводится далеко не всегда.
В значительной мере вариабельность частоты депрессии зависит также от атипичности ее проявлений у пациентов с деменцией и широкого перекрытия симптомов депрессии с проявлениями других психопатологических синдромов. Многие симптомы, традиционно рассматриваемые как классические проявления депрессии, например утрата интереса к происходящим событиям и своим увлечениям, неспособность получать удовольствие (ангедония), социальная изоляция, психомоторная заторможенность, нарушение сна, утрата аппетита и уменьшение массы тела, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, могут объясняться либо напрямую когнитивными нарушениями, либо другими психопатологическими синдромами, связанными с деменцией. Уменьшение массы тела, считающееся одним из классических признаков депрессии, при деменции может объясняться тем, что пациенты забывают принять пищу, утрачивают навыки ее приготовления, имеют затруднения при ее приеме и т. д. [10].
Субъективные проявления депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями и снижением критики часто могут обусловливать трудности в выражении больным своего эмоционального состояния. Реже они более определенно говорят о меланхолии, суицидальных намерениях, суточных и сезонных колебаниях настроения. Нередки случаи, когда основным выражением депрессии у пациентов с деменцией служат агрессивность, необычные вокализации, возбуждение, раздражительность, негативизм, отказ от еды, однако и эти симптомы неспецифичны и могут быть связаны с другими расстройствами. Неудивительно, что в клинической практике депрессию чаще диагностируют у пациентов с легкой деменцией, чем у пациентов с тяжелой деменцией, — это отражает не столько реальные тенденции, сколько трудности выявления депрессии на фоне тяжелой деменции. Более того, клиническая картина депрессии у одного и того же пациента по мере прогрессирования деменции меняется, выраженность собственно аффективных симптомов может уменьшаться, тогда как психомоторная заторможенность, склонность к ажитации могут нарастать [5, 10].
Депрессия или апатия?
Особые сложности возникают при дифференциации депрессии с апатией — именно это во многом затрудняет определение истинной частоты и тяжести депрессии. Апатия характеризуется снижением мотивации, интереса, эмоциональной тупостью, безучастностью, аспонтанностью, неспособностью человека получать удовлетворение. Она может быть проявлением депрессии, сопровождаясь в этом случае тоской и тревогой, либо наблюдается как самостоятельный аффективный синдром. При апатии без депрессии пациента не беспокоят его состояние и нарастающая беспомощность. При болезни Паркинсона с деменцией апатия без других проявлений депрессии встречается более чем в 2 раза чаще, чем апатия в рамках депрессивного синдрома [1]. При болезни Альцгеймера апатия выявляется у 42% пациентов с легкой деменцией, 80% пациентов со среднетяжелой и 92% пациентов с тяжелой деменцией [17].
Апатия теснее, чем депрессия, связана с когнитивными нарушениями, особенно регуляторного типа, и структурными изменениями в мозге, вовлекающими фронтостриарные системы. Как и депрессия, апатия может быть предвестником деменции, но более четко предсказывает последующее развитие деменции. Выраженность апатии более четко коррелирует с тяжестью деменции. Апатия — один из основных факторов, приводящих пациента с деменцией к социальной изоляции, ограничивающих уровень его повседневной активности, повышающих нагрузку по уходу. В отличие от депрессии апатия не реагирует на антидепрессанты, в ее основе лежат не столько серотонинергические, а холинергические и дофаминергические механизмы, хотя существующие холиномиметики и дофаминергические препараты не обладают высокой эффективностью в отношении апатии [1].
О депрессии у пациента с деменцией свидетельствуют симптомы, связанные с активным переживанием, в частности угнетенное настроение, настойчивые жалобы на снижение памяти или соматические проблемы, преследующие пациента пессимистические мысли, чувство печали, безнадежности, беспомощности, вины, преследующие пациента мысли о смерти, суицидальные намерения. Важным признаком депрессии может быть бред, связанный по содержанию с беспокоящими пациента переживаниями. Решающим доказательством наличия депрессии может быть положительная реакция (хотя бы частичная) на пробное лечение антидепрессантом или психотерапевтическое вмешательство. Признаки, позволяющие различать депрессию и апатию, суммированы в табл. 2.
Вместе с тем грань между депрессией и апатией может быть не столь четкой.
N. Bohnen и соавт. [19] показали, например, что у больных с болезнью Паркинсона выраженность не только апатии, но и депрессии коррелирует с холинергической денервацией коры. С другой стороны, симптомы депрессии могут реагировать и на дофаминергические средства [1]. Поэтому правильнее рассматривать депрессию и апатию как разные полюса в едином спектре аффективных нарушений. Признаком депрессии у пациента с деменцией могут быть также аффективная лабильность и плаксивость, однако их следует дифференцировать с насильственным плачем при псевдобульбарном синдроме. При депрессии наблюдаются длительные эпизоды плаксивости, возникающие на фоне угнетенного настроения. При псевдобульбарном синдроме плач непредсказуем, обычно скоротечен и не связан со стойкой угнетенностью настроения. Депрессию у больного с деменцией всегда следует иметь в виду при быстром ухудшении функционального статуса пациента.
Обычные шкалы и опросники, применяемые для выявления и оценки тяжести депрессии, у пациентов с деменцией непригодны в силу того, что пациенты не в состоянии адекватно оценить свое состояние. Возможно применение гериатрической шкалы депрессии, специально разработанной для пожилых лиц, однако ее применение у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями также затруднено. На сегодняшний день наилучшей шкалой для выявления депрессии у пациентов с деменцией является Корнельская шкала депрессии, предусматривающая опрос ухаживающих за больным лиц [20].
Не вызывает сомнений, что ошибочное распознавание деменции у пациента с депрессией — грубая ошибка, лишающая пациента эффективной терапии. Но, как показывает опыт, в клинической практике игнорирование признаков деменции, скрывающихся под маской истинной депрессии или псевдодепрессии, происходит чаще, чем ошибочная диагностика деменции у пациента с депрессией. Между тем важность ранней диагностики деменции трудно переоценить, так как она открывает дорогу для эффективной базисной терапии деменции, которая позволяет на более или менее длительный срок стабилизировать психический статус, поддерживать бытовую независимость и отсрочить момент развития беспомощности [1].
В любом случае важно понимать, что диагноз депрессии не исключает диагноза деменции, а диагноз деменции не исключает диагноза депрессии. Наоборот, приведенные выше данные показывают, что депрессия и деменция часто сочетаются, взаимно усиливают влияние на повседневную жизнь пациента и одновременно маскируют друг друга. Трудности диагностики приводят к тому, что менее чем у ¼ пациентов с деменцией и депрессией проводится адекватная терапия антидепрессантами.
Чтобы избежать ошибок, у пациентов с деменцией необходим регулярный скрининг на депрессию, а у пациентов с депрессией, особенно возникшей в пожилом возрасте, показано нейропсихологическое тестирование. Оценка нейропсихологического профиля может быть ключом к установлению диагноза деменции, для этого можно использовать Краткую шкалу психического статуса, а также набор тестов, включающих тест рисования часов, исследование речевой активности, зрительно-пространственной или слухоречевой памяти [1]. Необходимо учитывать и динамику когнитивного статуса при лечении антидепрессантами. Резистентность когнитивного дефекта к антидепрессантам или наличие признаков дисфункции височно-лимбических структур (например, низкая семантическая речевая активность, нарушение узнавания в тестах на память) указывают на развитие когнитивных нарушений, связанное с органическим поражением головного мозга.
Эффективность антидепрессантов у больных депрессией с когнитивными нарушениями
У больных с деменцией депрессия способствует изменению поведения, снижает степень бытовой независимости, усугубляет нагрузку на ухаживающих лиц, повышает смертность и, безусловно, требует лечения. Однако результаты лечения антидепрессантами у пациентов с деменцией разноречивы. В ряде исследований показано, что антидепрессанты улучшают аффективный статус у пациента с деменцией, уменьшают поведенческие нарушения, включая возбуждение, агрессию или раздражительность, улучшают качество жизни пациентов и родственников [1, 16]. Вместе с тем эффект антидепрессантов у пациентов с деменцией снижен по сравнению с пациентами без когнитивных нарушений. Поскольку депрессия может быть не единственной причиной дезадаптации пациентов с когнитивными нарушениями, антидепрессанты в меньшей степени улучшают функциональный статус, чем при первичной депрессии. Больные с сосудистой деменцией, имеющие дисрегуляторный когнитивный дефект, относительно резистентны к антидепрессантам [6]. Кроме того, реакция на антидепрессанты у больных с деменцией может быть более медленной и требовать для своего развития 6—8 нед. Длительность этого срока часто объясняется и необходимостью у пожилых лиц медленно титровать дозу во избежание побочных эффектов. У пациентов с когнитивными нарушениями чаще отмечаются рецидивы депрессии, что требует более длительной терапии, а также комбинации фармакотерапии с психотерапевтической помощью [5].
При лечении депрессии у пациентов с деменцией следует избегать препаратов, оказывающих холинолитическое действие, например большинства трициклических антидепрессантов или пароксетина. Показано, что трициклические антидепрессанты не только ухудшают когнитивный статус, вызывают дисфункцию сердечно-сосудистой системы, но и могут способствовать нарастанию лейкоэнцефалопатии у больных с сосудистой деменцией. Особенно часто для лечения депрессии при деменции рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Циталопрам и Сертралин, которые наиболее изучены у этой категории больных. Если симптомы депрессии персистируют, то к антидепрессанту у больного с деменцией следует добавить ингибитор холинэстеразы или Мемантин, а при наличии психотических нарушений — атипичный нейролептик [1, 5, 17].
Данные о влиянии антидепрессантов на степень когнитивных нарушений противоречивы. С одной стороны, R. Robinson [4] показал, что успешное лечение пациентов с постинсультной депрессией стойко улучшает оценку по Краткой шкале психического статуса более чем на 3 балла. Известно, что некоторые антидепрессанты позитивно влияют на пластические процессы и нейрогенез в гиппокампе, но связано ли это с реальным улучшением когнитивных функций и делает ли более благоприятным долгосрочный прогноз, остается неясным. В длительных проспективных исследованиях показано, что у пациентов с прогрессирующей деменцией (например, при болезни Альцгеймера) применение антидепрессантов может улучшать когнитивные функции в краткосрочном плане, но в конечном итоге не влияет на траекторию когнитивного снижения [16].
В связи с этим важно комбинировать андепрессанты с антидементными препаратами, которые в свою очередь могут способствовать улучшению аффективного статуса [17]. Так, J. Cummings и соавт. [21] показали, что ингибиторы холинэстеразы способны уменьшать проявления дисфории, раздражительности, аффективной лабильности у пациентов с болезнью Альцгеймера и за счет этого снижать дистресс у ухаживающих лиц.
Остается неясным, способно ли более раннее достижение и длительное поддержание эутимии у пациента без деменции предупреждать ее развитие. Длительные проспективные исследования должны ответить на этот вопрос.
Церебролизин: возможные точки приложения при депрессии
Церебролизин относится к средствам с нейротрофическим действием, эффект которых аналогичен действию эндогенных нейротрофических факторов. В серии экспериментальных работ и in vitro было показано, что препарат повышает выживаемость и поддерживает структурную сохранность нейронов.
В серии контролируемых испытаний показан клинический эффект препарата при болезни Альцгеймера и сосудистой патологии мозга. Так, M. Panisset и соавт. [22] в двойном слепом плацебо-контролируемом 28-недельном исследовании показали, что Церебролизин в дозе 30 мл, вводимый внутривенно капельно в течение 20 дней, достоверно (по сравнению с плацебо) улучшает как когнитивный, так и функциональный статус пациентов с умеренной и легкой степенью болезни Альцгеймера, причем после курса лечения данный эффект стабильно сохраняется по крайней мере в течение 3 мес. Это было подтверждено и в других работах [23, 24]. В некоторых исследованиях была показана способность Церебролизина уменьшать выраженность поведенческих нарушений у больных дегенеративной деменцией. Н.Н. Яхно и соавт. (цит. по [1]) в рамках открытого исследования показали, что проведение аналогичного курса лечения Церебролизином у пациентов с различными вариантами сосудистого повреждения мозга приводит к достоверному улучшению когнитивных, поведенческих и двигательных функций, а также нормализации биоэлектрической активности головного мозга. Анализ нейропсихологических и двигательных изменений, произошедших на фоне лечения Церебролизином, показал, что положительное действие препарата может быть связано с влиянием на фронтостриарные и/или таламокортикальные связи. Эффективность Церебролизина при сосудистой деменции была подтверждена и в крупном плацебо-контролируемом 24-недельном исследовании [25], продемонстрировавшем достоверное улучшение как когнитивных, так и функциональных показателей, а также положительные сдвиги по шкале общего клинического впечатления.
В ряде работ отмечена эффективность Церебролизина в сочетании с антидепрессантами в терапии первичной депрессии, особенно при апатоадинамических и астенических ее вариантах, в том числе резистентных к монотерапии андепрессантом. При сочетании антидепрессантов с Церебролизином достигается не только повышение эффективности, но и лучшая переносимость лекарственных средств, а также корригируется ряд нежелательных побочных эффектов.
Совокупность фармакологических свойств Церебролизина позволяет рассматривать его как вспомогательное средство для лечения депрессии, особенно если она сопровождается когнитивным дефицитом. Улучшению состояния больных депрессией могут способствовать отмеченные в эксперименте активирующее влияние Церебролизина на клетки-предшественники нейронов и процессы нейрогенеза, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов [26]. Снижение риска деменции у пациентов с депрессией может достигаться за счет способности Церебролизина влиять на амилоидогенез, которая показана в эксперименте на трансгенных мышах с гиперэкспрессией белка-предшественника амилоида. На этой экспериментальной модели было показано, что Церебролизин уменьшает отложение амилоида и, что особенно существенно, снижает размер амилоидных бляшек в лобной коре и гиппокампе, что коррелировало с уменьшением поведенческих нарушений у экспериментальных животных. Молекулярный механизм действия Церебролизина может быть связан с модуляцией киназ GSK3β и CDK5 и тем самым уменьшением фосфорилирования белка-предшественника амилоида и продукцию бета-амилоидного пептида [22, 23].
Церебролизин может противодействовать наблюдаемому при депрессии снижению продукции в мозге эндогенных трофических факторов, с которым связывают повышение риска последующего развития деменции, ослаблять спровоцированные ишемией воспалительные процессы в мозге, тормозя активацию микроглии и высвобождение интерлейкина, что также может предупреждать формирование органического «шлейфа» депрессии [8]. Наконец, особое значение может иметь стимуляция Церебролизином олигодендрогенеза, что способствует поддержанию целостности белого вещества больших полушарий, с поражением которого ассоциируется значительная часть случаев депрессии, возникающих в пожилом возрасте [27].
Условиями эффективности Церебролизина могут быть раннее начало лечения, адекватная разовая доза (в большинстве исследований эффективность Церебролизина показана в разовой дозе не ниже 20 мл), введение путем внутривенной инфузии, достаточная длительность курса (не менее 20 инфузий на курс).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Левин О.С. — e-mail: neurolev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923
Васенина Е.Е. — e-mail: hel_vas@mail.ru; https://orcid.org//0000-0002-2600-0573
Как цитировать:
Левин О.С., Васенина Е.Е. Депрессия и когнитивное снижение у пожилых: причины и следствия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):87-94. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907187
Автор, ответственный за переписку: Левин Олег Семенович —
e-mail: neurolev@mail.ru