Изучение депрессивных расстройств, особенно в течение последних лет, позволило обнаружить множество особенностей и различий в течении заболевания в зависимости от разнообразных факторов [1]. Широко известно, что тестостерон и другие гонадотропные гормоны влияют на регуляцию эмоциональных реакций и настроения, а нарушения в работе этой системы зачастую сопровождаются симптомами депрессии [2, 3]. Следовательно, состояние эндокринной системы мужчины, в частности уровень тестостерона, является одним из факторов, который может влиять на клинику, лечение и профилактику мужской депрессии [4, 5].
Так, M. Shores и соавт. [6] проанализировали 278 мужчин старше 45 лет без случаев диагностированной депрессии. Наблюдение в течение 2 лет показало, что у мужчин с уровнем тестостерона ниже 280 нг/дл количество эпизодов депрессии было выше по сравнению с теми, у кого уровень тестостерона превышал это значение. То есть риск развития депрессии зависел от уровня тестостерона: чем ниже были его показатели, тем выше была вероятность развития депрессии. Так, при показателях тестостерона <150 нг/дл риск депрессии составлял 30%. Этот повышенный уровень риска депрессии сохранялся при внесении поправки на рак предстательной железы и другие медицинские состояния, национальность и уровень сексуальной дисфункции [6].
В 2016 г. A. Ford и соавт. [7] опубликовали большое проспективное исследование, целью которого также было изучение связи уровня тестостерона и депрессии. Исследование включало только пациентов с впервые выявленным депрессивным эпизодом. По результатам 9-летних наблюдений, риск развития депрессии у мужчин со сниженным уровнем тестостерона был почти в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальными показателями, и не менялся при поправке на образ жизни, возраст и медицинскую коморбидность [7].
Наличие большого количества данных о взаимосвязи дефицита тестостерона и депрессивных расстройств определяет необходимость исследования терапевтического потенциала как самого тестостерона, так и антидепрессантов в лечении депрессии. Несмотря на 70-летнюю историю использования тестостерон-заместительной терапии, ее влияние на депрессию остается неоднозначной [5, 8]. Также требует уточнения эффективность антидепрессантов в связи с противоречивостью результатов их применения у данной категории больных [9]. Следует отметить, что в большинстве исследований у пациентов со сниженным уровнем тестостерона депрессия не является основной или ведущей мишенью терапии, а рассматривается лишь как один из симптомов дефицита тестостерона. Такой подход приводит к снижению качества методологии оценки аффективной сферы и, как следствие, исключает возможность в полной мере судить о клинических особенностях течения депрессий при сниженном уровне тестостерона, а также об эффективности различных алгоритмов терапии у данной группы пациентов в плане как коррекции уровня тестостерона, так и лечения депрессии.
Цель исследования — оценка клинических особенностей депрессии у пациентов со сниженным уровнем тестостерона для выделения критериев дифференциальной диагностики тестостерон-дефицитарных депрессий (ТДД).
Материал и методы
В основную группу включены 37 мужчин (средний возраст 50,1 года) с депрессивным эпизодом, возникшим на фоне снижения уровня тестостерона (≤12,1 нмоль/л). Депрессивный эпизод диагностировался на основании критериев МКБ-10 (F32). Все участники получали заключение эндокринолога и/или уролога, подтверждающее снижение тестостерона в результате возрастных и метаболических изменений, исключая другие формы гипогонадизма.
Число пациентов для первого этапа программы было рассчитано по формуле, определяющей целесообразное количество наблюдений при достаточной мощности исследования. Разделение на этапы было предпринято авторами для возможной коррекции дизайна исследования.
Группу сравнения составили 40 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3 года), страдающих депрессией, соответствующей критериям МКБ-10 (F32, F33), с нормативным уровнем тестостерона (≥12,1 нмоль/л).
Критериями невключения являлись возраст старше 65 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии обострения, рак предстательной железы, выраженная психотическая симптоматика и наличие других психических заболеваний, в том числе биполярное аффективное расстройство, депрессивные реакции, обусловленные расстройством адаптации, и другие нозологические формы, сопровождающиеся аффективными нарушениями.
При первом визите проводился расширенный анализ, включающий физикальное обследование, определение уровня тестостерона, оценку по шкале Международный индекс эректильной функции (IIEF-5) и шкале векторной половой конституции. Далее оценивались клинико-психопатологические особенности депрессивных проявлений и проводились психометрические измерения: шкала депрессии Гамильтона, шкала тревоги Гамильтона, готландская шкала мужских депрессий, шкала алекситимии (TAS-20), тест последовательных соединений, заучивание 10 слов, шкала общего клинического впечатления (CGI).
Для математико-статистической обработки бинарных данных использовался многофункциональный φ-критерий Фишера. Поиск различий относительно уровня выраженности признака, количественно измеренного дважды в разных условиях в одной и той же выборке, проводился с помощью непараметрического Т-критерия Вилкоксона. Статистическое сравнение количественных показателей — психологических параметров, измеренных в шкале интервалов в основной и контрольной выборках, проводилось с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Оценка значимости различий между основной группой и группой сравнения по количественным характеристикам, измеренным в шкале отношений и имеющим по умолчанию нормальное распределение, проводилась с применением параметрического T-критерия Стьюдента. Для оценки различий в уровне выраженности исследуемого признака, измеренного в трех независимых выборках и более, применялся непараметрический H-критерий Краскела—Уоллиса.
Исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России.
Результаты и обсуждение
Пациенты основной группы имели достоверно более поздний возраст начала депрессии (47,2±7,7 года) по сравнению с пациентами группы сравнения (32,8±12,2 года). Это различие может отражать своеобразие механизмов развития депрессии на фоне сниженного уровня тестостерона: роль снижения тестостерона как основного патогенетического фактора, который актуализируется в более позднем возрасте [10].
У пациентов с нормальными показателями тестостерона установлены более выраженные симптомы депрессии по сравнению с депрессией на фоне его дефицита: средний общий балл по шкале Гамильтона 19,7 против 16,9 соответственно (p=0,000017). Указанные различия подтверждены оценками по шкале общего клинического впечатления (CGI-S): легкое течение депрессии отмечалось в 27% случаев в основной группе и лишь в 7,5% в группе контроля (p<0,01). При этом группы не обнаруживали статистически значимых различий в показателях умеренно-выраженной и выраженной депрессии (табл. 1).
Таблица 1. Оценка по основным шкалам пациентов основной группы и группы сравнения (средние суммарные показатели)
| Параметрический инструмент | Основная группа | Группа сравнения | Достоверность различий |
| Шкала эректильной дисфункции IIEF-5 | 14,459 | 21,125 | 174, p=0,000000* |
| Шкала депрессии Гамильтона | 16,972 | 19,775 | 318, p=0,000017* |
| Шкала тревоги Гамильтона | 20,594 | 20,350 | 727, p=0,898588 |
| Готландская шкала оценки мужских депрессий | 25,810 | 25,825 | 722,5, p=0,862396 |
| Шкала алекситимии TAS-26 | 65,459 | 66,250 | 735, p=0,963406 |
| Шкала векторной оценки половой конституции | 4,636 | 4,895 | 615,5, p=0,279286 |
| Методика запоминания 10 слов | 7,621 | 7,950 | 619, p=0,219234 |
| Тест последовательных соединений | 39,189 | 43,625 | 623,5, p=0,236933 |
| Батарея лобной дисфункции | 17,270 | 16,825 | 595, p=0,140681 |
| CGI-S | |||
| легкое | 10 (27%) | 3 (7,5%) | 2,358, p<0,01* |
| умеренно-выраженное | 21 (56,7%) | 26 (65%) | 0,745 |
| выраженное | 6 (16,2%) | 11 (27,5%) | 1,209 |
Примечание. Здесь и в табл. 2. * — статистически значимые различия.
Следует отметить, что депрессивное расстройство на фоне сниженного уровня тестостерона протекало с меньшим количеством эпизодов, преимущественно в форме единственного эпизода (64,8%), в то время как у пациентов контрольной группы единственный эпизод отмечался лишь у 1/3 больных, а преобладали пациенты с 2 депрессивными эпизодами и более (p<0,01). Таким образом, можно предположить, что депрессия при дефиците тестостерона является одним из проявлений этого дефицита, а не обострением имеющегося хронического депрессивного расстройства, и впервые манифестирует наряду с другими симптомами дефицита тестостерона.
Продолжительность текущего эпизода была больше в основной группе: в среднем 27,8 нед против 18,8 нед в группе сравнения (p=0,125116). Эти различия не были статистически значимыми, однако могут свидетельствовать о тенденции к более позднему обращению пациентов с депрессией на фоне снижения уровня тестостерона к врачам-психиатрам. Возможной причиной такой задержки обращения может быть как более легкое течение депрессии, так и недооценка симптомов нарушения эмоциональной сферы пациентом и врачами-интернистами с акцентированием внимания преимущественно на нормализации сексуальной дисфункции.
На менее тяжелый характер течения депрессии на фоне сниженного уровня тестостерона указывают данные о меньшей частоте и выраженности нарушений работоспособности в связи с депрессивной симптоматикой: 8,1% случаев в основной группе в сравнении с 35% (>1/3) — в группе сравнения (p<0,01). Под функциональным снижением подразумевается снижение повседневной активности (работы, прогулок, походов к друзьям и т.д.).
Сравнительный анализ клинических характеристик депрессивного синдрома показал примерно двукратное преобладание астено-депрессивного синдрома на фоне сниженного уровня тестостерона (40,5%) в сравнении с группой с нормативными значениями тестостерона (22,5%) (p<0,05) (см. рисунок).
Клинический вид депрессии в группах основной и сравнения.
* — статистически значимые различия, p<0,005.
Повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность являются неспецифическими симптомами дефицита тестостерона, что может приводить к формированию астено-депрессивных состояний у пациентов основной группы [4, 10]. В свою очередь в группе сравнения преобладали пациенты с меланхолической депрессией (32,5%), чаще встречались суточные колебания настроения с преобладанием более тяжелого состояния в утренние часы, витальность переживаний и тоски: 40% против 16,2% в основной группе (p<0,01).
В ходе анализа встречаемости отдельных симптомов депрессии обнаружены статистически значимые различия в следующих клинических показателях: снижение двигательной активности, эректильная дисфункция, тоска, суточные колебания настроения, нарушения сна и ипохондричность (табл. 2). Степень выраженности отдельных симптомов у каждого больного оценивалась по 3-балльной шкале: незначительные нарушения — 1 балл, умеренные — 2 балла, выраженные — 3 балла.
Таблица 2. Оценка основных симптомов у пациентов в группах
| Симптом | Степень выраженности | Основная группа (n=37) | Группа сравнения (n=40) | Критерий Фишера (φ —эмпирическое) |
| Гиперстезия | Легкая | 10 (27%) | 8 (20%) | 0,727 |
| Умеренная | 5 (13,5%) | 3 (7,5%) | 0,863 | |
| Гипостезия | Легкая | 4 (10,8%) | 8 (20%) | 1,126 |
| Умеренная | 0 (0%) | 3 (7,5%) | 2,433* | |
| Сенестопатии | Легкая | 2 (5,4%) | 3 (7,5%) | 0,377 |
| Дереализация | Легкая | 11 (29,7%) | 7 (17,5%) | 1,271 |
| Умеренная | 5 (13,5%) | 6 (15%) | 0,188 | |
| Деперсонализация | Легкая | 9 (24,3%) | 7 (17,5%) | 0,736 |
| Умеренная | 4 (10,8%) | 7 (17,5%) | 0,846 | |
| Выраженная | 1 (2,7%) | 0 (0%) | 1,446 | |
| Галлюцинации в целом | Легкая | 0 (0%) | 3 (7,5%) | 2,433* |
| Навязчивые идеи (в целом) | Легкая | 5 (13,5%) | 6 (15%) | 0,188 |
| Умеренная | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,394 | |
| Идеи виновности | Легкая | 4 (10,8%) | 3 (7,5%) | 0,504 |
| Умеренная | 1 (2,7%) | 1 (2,5%) | 0,052 | |
| Бред | Легкая | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,394 |
| Тоска | Легкая | 6 (16,2%) | 16 (40%) | 2,371* |
| Умеренная | 5 (13,5%) | 10 (25%) | 1,293 | |
| Выраженная | 4 (10,8%) | 3 (7,5%) | 0,504 | |
| Физическая тревога | Легкая | 14 (37,8%) | 11 (27,5%) | 0,964 |
| Умеренная | 4 (10,8%) | 8 (20%) | 1,126 | |
| Выраженная | 1 (2,7%) | 3 (7,5%) | 0,986 | |
| Психическая тревога | Легкая | 12 (32,4%) | 17 (42,5%) | 0,916 |
| Умеренная | 9 (24,3%) | 6 (15%) | 1,034 | |
| Выраженная | 5 (13,5%) | 4 (10%) | 0,473 | |
| Эмоциональная лабильность | Легкая | 11 (29,7%) | 5 (12,5%) | 1,885* |
| Умеренная | 1 (2,7%) | 4 (10%) | 1,376 | |
| Выраженная | 0 (0%) | 2 (5%) | 1,977* | |
| Чувство вины | Легкая | 21 (56,7%) | 14 (35%) | 1,924* |
| Умеренная | 10 (27%) | 13 (32,5%) | 0,526 | |
| Выраженная | 1 (2,7%) | 2 (5%) | 0,530 | |
| Ипохондрия | Легкая | 15 (40,5%) | 9 (22,5%) | 1,718* |
| Умеренная | 4 (10,8%) | 6 (15%) | 0,548 | |
| Выраженная | 1 (2,7%) | 0 (0%) | 1,446 | |
| Суицидальные мысли | Легкая | 17 (45,9%) | 16 (40%) | 0,526 |
| Умеренная | 5 (13,5%) | 5 (12,5%) | 0,127 | |
| Снижение активности | Легкая | 19 (51,3%) | 15 (37,5%) | 1,223 |
| Умеренная | 5 (13,5%) | 12 (30%) | 1,784* | |
| Выраженная | 3 (8,1%) | 3 (7,5%) | 0,096 | |
| Раздражительность, агрессивность | Легкая | 13 (35,1%) | 11 (27,5%) | 0,718 |
| Умеренная | 11 (29,7%) | 6 (15%) | 1,569 | |
| Нарушение сна в целом | Легкая | 17 (45,9%) | 11 (27,5%) | 1,687* |
| Умеренная | 7 (18,9%) | 8 (20%) | 0,118 | |
| 1 (2,7%) | 2 (5%) | 0,530 | ||
| Поверхностный сон | Легкая | 16 (43,2%) | 6 (15%) | 2,801* |
| Умеренная | 2 (5,4%) | 4 (10%) | 0,767 | |
| Раннее пробуждение | Легкая | 8 (21,6%) | 9 (22,5%) | 0,092 |
| Умеренная | 2 (5,4%) | 3 (7,5%) | 0,377 | |
| Выраженная | 1 (2,7%) | 0 (0%) | 1,446 | |
| Кошмарные сновидения | Легкая | 9 (24,3%) | 2 (5%) | 2,542* |
| Умеренная | 2 (5,4%) | 1 (2,5%) | 0,661 | |
| Выраженная | 0 (0%) | 1 (2,5%) | 1,394 | |
| Дневная сонливость | Легкая | 15 (40,5%) | 6 (15%) | 2,564* |
| Умеренная | 4 (10,8%) | 2 (5%) | 0,960 |
У пациентов группы сравнения отмечалась тенденция к более выраженному снижению мотивации, которое встречалось у 32,5%, а в основной группе — лишь у 18,9% пациентов, но различия не достигали статистически значимых показателей, что может быть достигнуто при увеличении выборки.
Другой характерный симптом депрессии — чувство вины — чаще обнаруживался в основной группе (56,7%), чем в группе сравнения (35%) (p<0,05). Данный факт не согласуется с высказанным выше предположением о меньшей «эндогенности» депрессий в основной группе и требует дальнейшего исследования. Можно предположить несколько объяснений, например, что больными ощущается большая угроза социальному статусу в основной группе из-за выраженных сексуальных расстройств, или, что снижение протективной функции тестостерона как гормона, обеспечивающего чувства контроля и независимости, приводит к невозможности поддержания гендерных установок [9, 11].
Другими клиническими особенностями пациентов с ТДД были ипохондричность и фиксированность на своем физическом самочувствии, которые проявлялась в большом количестве жалоб, не связанных с эмоциональным состоянием, и попытках получить дополнительные консультации по поводу соматических симптомов. Пациенты с ТДД часто фиксировались на проявлениях сексуальной дисфункции, постоянно возвращаясь к этим симптомам как к «основной проблеме». Это обстоятельство получает объяснение с учетом существенных различий в средних показателях шкалы эректильной дисфункции IIEF-5: 14,4 балла для основной группы и 21,1 балла для группы сравнения (p<0,01) при норме 21 балл и выше. Именно эректильная дисфункция и снижение либидо выступают в ряду специфических симптомов дефицита тестостерона, и зачастую именно они становятся основной причиной обращения пациента за медицинской помощью, рассматриваются мужчинами как наиболее значимая угроза маскулинности и фактор снижения качества жизни. В то же время снижение настроения при дефиците тестостерона является неспецифическим симптомом, а значит, имеет менее выраженные проявления и реже спонтанно сообщается врачу в числе жалоб [4].
Нарушения сна обнаруживались в 45,9% случаев у больных с ТДД и в 27,5% — в группе сравнения (1,687, p<0,05). Кошмарные сновидения отмечались почти у 1/4 (24,3%) пациентов основной группы и лишь у 5% — в группе сравнения (2,542, p<0,01).
В ходе анализа были обнаружены различия и в других симптомах, например пациенты группы сравнения обнаруживали изолированные фобии чаще и в более тяжелой форме, у них чаще встречался симптом гипестезии и выявлялись менее выраженные нарушения памяти, однако эти различия не имели статистической значимости и, вероятно, требуют дальнейшего уточнения.
Статистически значимые различия обнаружены в некоторых физикальных показателях. Так, средний вес пациентов с ТДД составил 103,3 кг, а окружность талии — 106,2 см. В группе сравнения средний вес был значительно меньше и составил 87,9 кг (p<0,01), а окружность талии — 97,7 см (p<0,01). Это соответствует одному из патофизиолгических путей развития дефицита тестостерона [4]. Однако здесь мы сталкиваемся с трудностью установления причинно-следственных связей: избыточный вес может быть фактором повышенного риска развития депрессии вне зависимости от уровня тестостерона [12, 13], в связи с чем остается открытым вопрос, является ли дефицит тестостерона основным фактором развития депрессии или одним из факторов наряду с психотравмой, ожирением и др., которые способствуют манифестации депрессивного синдрома, либо все эти нарушения имеют общие механизмы патогенеза.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что у мужчин с ТДД статистически значимо преобладают нарушения сна, кошмарные сновидения, астения, чувства тоски и вины. Возможно, формирование чувства вины, более характерного для ТДД, связано с большей угрозой социальному статусу и препятствием в поддержании гендерных установок.
В качестве клинических особенностей ТДД можно отметить ипохондричность и фиксированность на своем физическом самочувствии, реализующиеся многочисленными жалобами, не связанными с эмоциональным состоянием, и попытками получить дополнительные консультации по поводу соматических симптомов в ходе обследования психиатром. Важный симптом ТДД, который часто являлся одним из основных поводов для обращения к врачу, — эректильная дисфункция. Однако вопрос, является ли ипохондричность клинической особенностью депрессии на фоне снижения уровня тестостерона или следствием эректильной дисфункции, требует дальнейшего анализа.
На синдромальном уровне можно констатировать преобладание астено-депрессивного синдрома в структуре ТДД, в то время как у пациентов с нормативным уровнем тестостерона на первый план выступают классические симптомы меланхолической депрессии.
Манифестация депрессивных симптомов в более позднем возрасте у больных с ТДД косвенно свидетельствует о патогенетической связи депрессивной симптоматики с дефицитом тестостерона, нежели с естественной динамикой аффективного заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.