В 2019 г. на амбулаторный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» обратился пациент А., 32 лет, с просьбой о проведении медицинских и социальных мероприятий по изменению пола. При том он указывал, что его желание основано на наличии установленных двумя психиатрами диагнозов «гендерная дисфория» и «транссексуализм».

Выражая желание «выглядеть девушкой», он проявлял убежденность в том, что изменение пола является для него единственным шансом на обретение душевного благополучия. Пациент утверждал, что данные переживания возникли у него с детского возраста: «В 10 лет впервые задумался, как же хорошо быть девочкой». В этом возрасте он и выглядел, как девочка (это подтверждено фотографией). В 14 лет захотел сменить пол, представлял себя в женском облике. Тогда же узнал, что такое транссексуализм и понял, почему до этого вел себя так странно. Уже во взрослом возрасте во время секса с девушкой переодевался в женскую одежду. Сообщил, что в настоящее время носит женскую одежду дома, спит в женском нижнем белье. Настаивает на скорейшем начале приема эстрогенов, с которыми связывает возможность «придания внешности женских черт».

При первичном обследовании был установлен предварительный диагноз трансвестизма. При этом отмечалась необходимость дифференциальной диагностики с шизотипическим расстройством. Пациент был принят в Центр для обследования и лечения.

Анамнез

Наследственность психопатологически не отягощена. Родился от 3-й беременности. Несмотря на то что в III триместре беременности мать перенесла пиелонефрит, роды протекали без патологии. Физическое и психическое развитие в раннем детстве соответствовало возрасту. В дальнейшем был спокойным ребенком, достаточно общительным, активным, послушным, ласковым. Отличался ярко выраженными коммуникативными способностями.

С трехлетнего возраста воспитывался в неполной семье, состоявшей из матери, старшего брата, разница в возрасте с которым составляет 6,5 лет, а также бабушки и деда по линии матери. Детское дошкольное учреждение не посещал. С родным отцом отношений не поддерживал. Затем в семье появился отчим, с которым, по словам матери, в детском и подростковом возрасте отношения были хорошие. Семейное воспитание в целом проходило в стиле гиперпротекции.

В детстве любил играть в машинки, конструкторы, имел видеоприставку, с удовольствием катался на велосипеде, играл в футбол, в компании деда и других мальчиков ходил на рыбалку; в возрасте 8 лет попытался самостоятельно построить будку для собаки. Общение с окружающими носило гомосоциальную направленность, при этом предпочитал общение с мальчиками. Со слов пациента: «С девочками было не о чем поговорить, было неинтересно, но внешне они мне очень нравились». В целом о детстве сохранил теплые воспоминания: обычное детство — разбитые ноги, падения с велосипеда и т.п.

В возрасте 7 лет пошел в школу, адаптировался к ней весьма успешно и демонстрировал высокие академические способности. В школьном коллективе имел приятелей. Свободное время проводил, занимаясь в основном работой в доме. В период обучения в начальной школе возникла влюбленность в девочку. В 5 классе был переведен в другую школу, к которой также быстро адаптировался. Имел двух приятелей, в компании которых проводил свободное время. Пользовался вниманием девочек. Настроение в течение описанного периода характеризует как ровное. Недовольства полом, со слов самого пациента, не испытывал.

В подростковом возрасте стал проявлять интерес к девочкам. Предпочитал изящных, феминных девушек. В общении с однополыми сверстниками отличался дипломатичностью, стремлением к мирному урегулированию конфликтов, хотя эпизодически участвовал в драках. В возрасте 12 лет в драке даже получил сотрясение мозга.

В возрасте 14 лет состояние больного несколько изменилось. Стал испытывать апатию, которую, однако, объяснял внешними обстоятельствами: «Плыл по течению. Все время учился или работал дома». Потерял интерес к чему-либо. Отмечал возникновение рассеянности, трудностей концентрации внимания, что, однако, не влияло на академическую успеваемость. Легко фиксировался на неприятных мыслях, от которых с трудом избавлялся усилием воли. Стал мнительным. Хотя по внешним проявлениям поведение не менялось, в общении со сверстниками появилась выраженная склонность к избеганию конкуренции и конфликтов. Болезненно реагировал на замечания и оскорбления, затрагивающие его мужественность. В этот период несколько раз задумывался о том, что было бы лучше родиться девочкой, так как «им легче живется». Также начал чувствовать дистанцию с членами семьи, появились некоторые трудности в общении с отчимом.

Случайно прочел газетную статью о транссексуализме, которая оказала на пациента большое впечатление. Он был «поражен», узнав о существовании «мужчин, которые чувствуют себя женщинами». На некоторое время зафиксировался на этих размышлениях. Помимо воли, стали возникать сомнения в собственной мужественности, недостаточной активности и агрессивности, а также контрастные представления о собственной «скрытой» принадлежности к транссексуалам в том виде, в котором он их себе представлял, исходя из полученной информации. При этом сохранял полную критику к этим размышлениям и мог избавляться от них.

Описанное состояние сохранялось в течение 6 мес, после чего настроение выровнялось. Тема смены пола продолжала интересовать пациента на протяжении всей его дальнейшей жизни, однако сомнений в собственной половой идентификации он в это время еще не испытывал.

Когда больному было 15 лет, он завершил школьное образование и по инициативе матери поступил в энергетический техникум на специальность теплотехника. Интереса к учебе не испытывал, учился с трудом, хотя, со слов матери, в процессе обучения проникся интересом к специальности. Успеваемость на первых двух курсах была невысокой, по нескольку раз пересдавал некоторые экзамены, но с третьего курса она немного повысилась. Что касается общения с окружающими, то имел приятелей, в компании друзей посещал тренажерный зал, без стеснения пользовался совместной раздевалкой, любил вместе с ними смотреть соревнования по боксу; увлекался компьютерными играми. В период обучения в техникуме начал курить табак.

Осенью 2005 г.,в возрасте 17 лет, стал переживать эмоциональный спад, апатию, сонливость. Снизились активность и работоспособность, появилась неуверенность в себе с уничижением собственных гендерных качеств. Эти состояния чередовались с периодами нормального настроения и короткими (продолжительностью 1—2 сут) периодами эйфории, повышенной активности, самоуверенности, сопровождавшимися ускорением мыслительной деятельности и сокращением ночного сна до 4—5 ч без потребности в отдыхе.

В возрасте 19 лет осенью вновь возникли подавленность, безрадостность, чувство нехватки энергии, неуверенности в себе с уничижением собственных гендерных качеств. В это время сузился круг общения, периодически вообще избегал общения. Снизилось либидо. Возникли мысли о собственной социальной несостоятельности, недостаточной мужественности и непривлекательности. Стали возникать суицидальные идеи (однажды даже купил веревку для повешения). Весной, однако, настроение аутохтонно нормализовалось и до следующей осени оставалось ровным.

В течение этого периода окончил техникум и по собственной инициативе поступил в аграрный университет на специальность «инженер сельхозоборудования». В период обучения проживал в общей с сокурсниками коммунальной квартире. Был инициативен: организовывал дежурства по местам общего пользования, помогал соседям. Академическая успеваемость была средней. Участвовал в общественной жизни университета: играл в КВН, в составе команды стал чемпионом города. При этом, со слов самого пациента, он не был активным членом команды, но принимал участие в написании шуток, участвовал в массовке. В период обучения, на начальных курсах вуза, освоил навыки вождения автомобиля.

Осенью 2009 г., когда ему было уже 22 года, стал вновь испытывать легкий спад настроения и снижение активности. Со слов пациента: «Мало что радовало... ничего не хотелось делать». Стал менее общительным, появилась склонность к прокрастинации. Стал значительно чаще и дольше играть в компьютерные игры, в том числе в ущерб учебе. Стал пропускать занятия. Испытывал недовольство внешностью, которая казалась ему недостаточно мужественной («Худоба, тощее лицо, мало волос на лице»). В негативном ключе оценивал и свойства своего характера, считая себя пассивным, недостаточно агрессивным, податливым и т.п. Одновременно в этот период увлекся хиромантией, «магией чисел», литературой по развитию личности и т.п. Читал литературу по женской психологии с целью «понять женщин» и стать для них более привлекательным («Хотелось узнать, что женщины о нас думают»). Составлял знакомым гороскопы, гадал по руке. Стал активно рассказывать окружающим о своих увлечениях, «поучать их». Такое состояние длилось около полугода, но следующего эмоционального подъема, по-видимому, не появилось (больной сказал, что затрудняется четко ответить на вопрос о его наличии).

Период ровного настроения сохранялся с весны до самого конца 2010 г. В этот промежуток времени перестал заниматься гаданием, стал встречаться с девушкой. Сексуальные отношения по инициативе девушки периодически включали в себя элементы садомазохизма и «обмен ролями». Со слов пациента, один раз совместно с партнершей обращались к сексологу с целью обсуждения ее предпочтений. В отношениях с ней был пассивен, подчиняем. В возрасте 23 лет устроился на работу и стал проживать совместно с подругой. Но совместная жизнь не сложилась, и по инициативе подруги он переехал к матери.

В декабре 2010 г. больной был призван для прохождения срочной службы в армию. В этот период настроение вновь снизилось. Возникла тревога, фиксация на своем здоровье, часто жаловался на неприятные ощущения в теле. Испытывал трудности соблюдения режима службы, однако с нагрузками справлялся. По прошествии нескольких месяцев состояние резко изменилось: «В одно утро вдруг стало очень хорошо, мысли потекли быстрее, энергии прибавилось, понял, что у меня все хорошо». Стал активен, энергичен, легко вступал в конфликты, участвовал в драках. Состояние длилось около 1,5—2 мес, после чего настроение и активность вновь снизились («Был как робот — делал то, что положено, испытывал апатию, но сил хватало на все»). В дальнейшем настроение было подвержено смене периодов эмоционального снижения и подъема продолжительностью от 2—3 нед до 3 мес. Стали более отчетливыми проявления субдепрессии с негативными переживаниями по поводу своего здоровья, с неприятными ощущениями в теле, на которых легко фиксировался, а также продолжал испытывать недовольство недостаточно мужественной, по его мнению, внешностью и невыраженной маскулинностью характера.

После демобилизации окончательно расстался с девушкой. Был трудоустроен матерью на семейное предприятие. В течение следующего года испытывал эмоциональную подавленность, был раздражителен. В этом состоянии периодически возникали недовольство своими достижениями, неуверенность в себе, сомнения в собственной мужественности (он сам называл это «самоедством»). Часто конфликтовал с матерью, требовал повышения заработной платы, финансовой помощи, покупки жилья. В целом был настроен оппозиционно по отношению ко всем членам семьи, но поддерживал непостоянные отношения с разыми девушками.

В 2012 г. совместно с матерью принял решение о продолжении военной службы по контракту, и до середины 2014 г. проходил службу на Северном Кавказе. В период службы, в возрасте 27 лет, впервые попробовал каннабиноиды. Опьянение, сопровождавшееся выраженной эйфорией, наступило после первой же пробы. В период службы принимал наркотики «по возможности» — от 1 раза в 2 нед до ежедневного употребления в течение месяца. С этого времени стали более частыми колебания настроения.

В 2014 г. на фоне наркотического опьянения испытал резкое ускорение темпа мышления без состояния дереализации. В этом состоянии пережил «озарение»: внезапно «понял», что является трансгендером («Вдруг стало все ясно и понятно»). В дальнейшем в состояниях эмоционального спада, помимо воли пациента, возникали идеи о его социальной и физической несостоятельности как мужчины, контрастные гомосексуальные представления и идеи необходимости сменить пол. Допускает, что возникновению этих переживаний способствовала агрессивная среда, в которой он был вынужден находиться и с которой ему было сложно справиться в периоды депрессии. Сохранял критику к этим мыслям, пытался избавиться от них усилием воли, что, однако, удавалось с большим трудом. В состояниях эмоционального подъема эти идеи полностью дезактуализировались.

После завершения контракта и возвращения домой стал заниматься строительством дома. При этом равнодушно относился к тратам, которые несла мать. Со слов матери, в целом поведение было упорядоченным, но были особенности в виде «обычной похвальбы и выпендрежа». Был трудоустроен по протекции матери водителем на семейное предприятие. С работой справлялся легко. Настроение оставалось нестабильным. Сообщает, что периодически испытывал выраженные трудности самомотивации по причине нехватки энергии. В периоды смены настроения становился деятельным, начинал конфликтовать с окружающими, резко нарушался сон. С целью избавления от эмоционального напряжения в течение 2014—2017 гг. продолжал нерегулярно употреблять каннабиноиды.

В 2017 г., когда ему было 30 лет, каннабиноиды стал употреблять регулярно, актуализировались мысли о смене пола. Стал просматривать в интернете информацию о трансгендерах и транссексуалах — читал статьи, интервью, форумы, просматривал блоги лиц, позиционирующих себя в качестве трансгендеров. Фиксировался на историях о позитивном влиянии гормонотерапии на эмоциональное состояние. Стал вести переписку с представителями ЛГБТ-сообщества. Получая их одобрение и поддержку, испытывал некоторое эмоциональное облегчение. На этом фоне сомнения в собственной половой идентификации постепенно начали утрачивать эгодистоничный характер («Не понимал, почему я хотел стать девушкой, при том, что мне нравились девушки») и стали возникать контрастные гомосексуальные фантазии, стал знакомиться с мужчинами в социальных сетях, однако интимных встреч не допускал.

Со слов матери, с 2017 г. стал периодически «забалтывать» окружающих. Мог в течение длительного времени пространно рассуждать на разные темы. В частности, выражал горячую поддержку политической оппозиции, хвалил различных политических деятелей, бизнесменов, изобретателей и т.п., при этом говорил с напором, не поддавался переубеждению, конфликтовал с теми, кто выражал несогласие с ним. Пациент признает, что в этот период стал более общительным, более деятельным, но менее продуктивным: «Стал распыляться по всем фронтам... Стремился всем помочь, всем посоветовать».

С 2018 г. стал проживать отдельно от матери. Со слов пациента, в течение года интенсивно употреблял каннабиноиды. В опьянении испытывал снижение эмоционального напряжения, легкую эйфорию, лучше засыпал. Сообщает, что на фоне регулярного употребления наркотиков стал более спокоен, снизилась общая раздражительность, однако периодически возникали выраженные эксплозивные реакции, направленные преимущественно на мать. Постепенно укрепился в мысли, что «мать не любит его». Стал значительно более требователен, груб при общении с ней. В общении с членами семьи и знакомыми стал заявлять, что является трансгендером, после чего круг его общения значительно сузился. При этом, продолжая поддерживать сексуальные отношения с различными женщинами, просил их покупать ему женскую одежду. Кроме того, стал заявлять о необходимости переезда в Канаду, требовать продажи дома с целью получения денег на переезд; стал заниматься английским языком, однако не преуспел в этом.

В этот период в драке получил травму с переломом переносицы и сотрясением мозга. Был госпитализирован и стал фигурантом уголовного дела. После этого случая периодически испытывал страх расправы со стороны участников конфликта.

В середине 2019 г. (больному в это время было 32 года) на фоне сниженного настроения курил каннабиноиды ежедневно в течение 30 дней (всего принял около 30 г каннабиса). На этом фоне возникло эмоциональное возбуждение, сопровождавшееся раздражительностью, возбудимостью. Сократился ночной сон. Ускорился темп мышления, было ощущение бессвязности и хаотичности мыслей. Внезапно возникло «понимание» того, что Бог представляет собой Квазар — звезду, о которой он читал («Солнце которое наблюдается с нашей планеты и находится на расстоянии от нее в 13,8 млрд световых лет»). Возникло ощущение «связи» с Богом, характер которой сформулировать затрудняется. В ходе расспросов поясняет, что начал «видеть связь» между явлениями и событиями, которые ранее казались ему разрозненными. Казалось, что Бог направляет его мысли и поступки. При этом не испытывал ощущения «управления», «чужих мыслей». Отрицает галлюцинаторные переживания. Сообщает, что, желая «установить двустороннюю связь с Богом», природу которого, как ему казалось, он единственный осознал, стал рассказывать знакомым о Квазаре («Хотелось понять, что он (Бог) тогда будет делать»). Был многоречив, эмоционально возбужден.

Поведение больного становилось все более нелепым: бесцельно поехал в административный центр области, гулял пешком без обуви по городу («Мне почему-то казалось, что нужно ходить босиком там, где это возможно»). Испытывал состояние эйфории. Отдал бездомному 5 тыс. руб., «чтобы изменить его жизнь». Испытывал убежденность в том, что является Богом. Казалось, что способен менять реальность своей волей. Окружающие его события воспринимал как результат собственного воздействия («Казалось, что я своей волей привожу все это в действие»). Нейтральным событиям действительности придавал значение «доказательств» своих фантастических способностей и истинности своих переживаний. Испытывал ощущение инсценировки, иллюзорности окружающей обстановки и происходящих событий. Одновременно испытывал ощущение угрозы и слежки за собой: «Казалось, что за мной могут следить, мало ли, вдруг я какой-нибудь невероятный «общитель с Богом» — это была одна мысль, а другая, что меня могут задержать как наркомана». События этого периода вспоминает фрагментарно. В один из дней был остановлен сотрудниками ДПС. В связи с отказом от медицинского освидетельствования был лишен водительских прав.

В августе 2019 г. пациент был консультирован психиатром в Санкт-Петербурге. Инициатором консультации выступил сам пациент, обратившийся с запросом на выдачу разрешения на изменение пола. В этот период мысли о смене пола часто сменяли друг друга: «Хотел то быть Алисой, то быть Анной, то оставить собственное имя... То планировал делать вагинопластику, но собирался оставлять половой член». Однако об этих переживаниях врачу не сообщил. В ходе консультации был установлен предварительный диагноз: гендерная дисфория — по МКБ-10 рубрика F64.9 («Расстройство половой идентификации неуточненное») — и пациенту было предложено проведение обследования.

Полноценного психиатрического обследования, однако, провести не удалось. Со слов пациента, выданные ему на руки опросники он заполнил заведомо ложной информацией и до назначенной даты врачебной комиссии вернулся домой. Позднее по инициативе матери обратился к психиатру в г. Ставрополе. Был установлен предварительный диагноз «транссексуализм», и рекомендовано обследование в Ростове-на-Дону.

В ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» был принят с целью обследования и лечения 28 августа 2019 г.

Психический статус

Пациент явился на прием в назначенное время. В кабинет вошел в сопровождении матери. На приветствие врача ответил рукопожатием. Представился в соответствии с паспортным именем. Одет аккуратно, в соответствии с сезоном, возрастом, полом. Волосы несколько удлиненные, уложены на мужской манер. На лице легкая щетина. Ногти на пальцах рук удлиненные, неаккуратные. От пациента исходит неярко выраженный, но ощутимый неприятный запах. Мимика лица оживлена. Зрительный контакт с собеседником поддерживает на протяжении всей беседы. В беседе участвует активно. Голос громкий. В начале беседы заявляет, указывая на мать: «Я хотел бы, чтобы эта женщина вышла». При этих словах выражение лица приобрело подчеркнуто гневное выражение. Оставшись с врачом наедине, сообщает, что прибыл в Центр по инициативе матери, в то время как сам не видит целесообразности в обследовании у психиатра. Заявляет, что страдает «гендерной дисфорией» и уже имеет подтверждение этого диагноза в виде заключения врача-психиатра. Сообщает, что мать не принимает его «гендерную идентификацию» и в связи с этим выразила желание провести повторное обследование. При этом негативно высказывается в адрес матери, сообщает о наличии конфликтных отношений с ней на протяжении «всей (его) жизни». В ходе беседы легко соглашается с целесообразностью обследования, начинает более уважительно говорить о матери: «Я понимаю, она человек старой закалки, ей трудно принять мое желание о смене пола, но я ее люблю и не хочу ее терять».

Сообщает, что с детского возраста ощущает себя «девочкой», в связи с чем часто подвергался агрессии со стороны как членов семьи, так и однополых сверстников. Утверждает, что мать запрещала ему проявлять себя в качестве девочки, запрещала носить женскую одежду, не покупала ему женские вещи, которые он хотел. Выражает желание «изменить пол», так как не хочет «до конца жизни прожить не в своем теле». Говорит: «Я всегда хотел это сделать, но не мог, а теперь понял, что мне уже 32 года и тянуть некуда». Тем не менее говорит о себе исключительно в мужском роде.

Речь грамматически правильная, ускоренная по темпу. Словарный запас богатый. Словоохотлив, легко теряет линию беседы, очень часто переходит на обсуждение побочных тем, углубляется в несущественные детали, включая имена, адреса, обстоятельства. При вопросе о том, страдал ли кто-либо из его семьи психическими расстройствами, отвечает: «Мой дед был талантливым механиком. Отличный мужик! Он все мог починить, хотя это не было его профессией. Вот сейчас хочу сделать ему подарок, но он не разговаривает со мной, отказался от меня из-за моей гендерной дисфории, но, я думаю, все наладится». Предается длительным, пространным, но весьма поверхностным рассуждениям на философские, научные или политические темы. При этом говорит эмоционально, с напором, содержание высказываний с трудом поддается коррекции.

Анамнестические сведения дает непоследовательно, крайне противоречиво — по отношению как к собственным высказываниям, так и к объективным данным. Например, при расспросе сообщает, что идеи о смене пола впервые возникли в 14 лет. Настаивает на том, что данные переживания сохранялись в течение его дальнейшей жизни непрерывно, однако в процессе беседы признает, что иногда они были кратковременными и в очерченном виде возникли лишь 1,5—2 года назад. Заявляет о стремлении к романтическим и сексуальным отношениям с мужчинами в женском облике и одновременно отрицает наличие гомосексуальных влечений. Свою успешность у женщин паралогично считает подтверждением своей трансгендерности («Женщины чувствуют что-то женское во мне и принимают за своего»). Позиционирует себя в качестве трансгендера-гомосексуала. Женскими чертами считает свойственную ему дипломатичность, стремление к разрешению споров посредством диалога, отсутствие стремления вступать в драки без необходимости самозащиты. Заявляет, что желает изменить пол и поменять паспорт. Допускает терапию эстрогенами и частичную хирургическую коррекцию внешних половых признаков. Так, выражает намерение произвести хирургическое формирование имитации молочных желез, сохранив при этом гениталии, для того чтобы «иметь возможность заниматься сексом с женщинами». Желает носить женскую одежду, быть принятым в первую очередь матерью в качестве трансгендера. Убежден, что его «гендерная дисфория» связана с тем, что мать во время беременности занималась физическим трудом. Но предполагает также, что возникновение у него «гендерной дисфории» может быть связано с черепно-мозговой травмой, полученной в возрасте 12 лет.

Убежден, что мероприятия по изменению пола, главным из которых он считает «гормонотерапию», являются «единственным способом» нормализации его душевного состояния. Также убежден, что изменение внешности на женскую при помощи гормонов позволит преодолеть испытываемое им недовольство собственной внешностью. Свое высказывание объясняет следующим образом: «Мне же девушки нравятся, вот и я себе буду нравиться в женском облике». На вопрос о причинах неприязни ко внешности сообщает, что считает свое лицо «некрасивым», тело «нескладным». Говорит: «У женщин все гораздо красивее. Я тоже так хочу». Вместе с тем, не замечая противоречий, сообщает, что в прошлом переживал из-за недостаточной, как ему казалось, мужественности внешности.

В высказываниях больного отмечается также склонность к трактовке событий прошлого с точки зрения переживаний о половой идентификации.

В процессе направленного расспроса признает наличие нестабильности настроения в виде повторяющихся длительных периодов эмоционального спада (депрессии) с чувством вялости, отсутствием побуждений к деятельности, ощущением психической слабости и физического бессилия, нарушениями сна, а также периодов эмоциональной возбужденности.

При расспросе выявляется, что у больного бывают состояния дискомфорта при нахождении в местах скопления людей: испытывает тревогу, ощущение угрозы со стороны окружающих. Чувствует на себе неодобрительные взгляды прохожих, что связывает с «гендерной дисфорией».

Отмечает, что сон сокращен до 4 ч в сутки без потребности в отдыхе; аппетит не нарушен.

Активно сообщает об употреблении каннабиноидов. Выражает намерение продолжать прием наркотиков, так как в состоянии опьянения испытывает снижение внутреннего напряжения и улучшение сна. Отрицает влечение к употреблению конопли.

В процессе беседы несколько раз меняет решение в отношении согласия на проведение обследования. Внимательно читает соответствующие медицинские документы перед тем, как их подписать.

В беседе с врачом часто допускает использование ненормативной лексики.

После поступления в стационар в отделении ведет себя активно, стремится к общению, многоречив, систематически инициирует беседы с другими пациентами на философские темы, проявляет навязчивость. Активно обсуждает свои переживания с малознакомыми людьми. Становится инициатором конфликтов и объектом агрессии со стороны других пациентов и их родственников по причине несоблюдения необходимой дистанции. Критика к такому поведению и психическому состоянию отсутствует.

Результаты дополнительных исследований

Эспериментально-психологическое исследование: у больного выявляется сужение объема восприятия; сенсомоторный темп неравномерный с тенденцией к истощаемости; снижение селективности внимания; снижение продуктивности опосредованного запоминания; нарушение мотивационного компонента мышления, проявляющееся в наличии феноменов разноплановости, многочисленных соскальзываний с последующим резонерством; снижение целенаправленности мыслительной деятельности; нарушение операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков; ослабление категориального строя мышления. В аффективной сфере тенденция к диссимуляции депрессивной симптоматики. Выявленные особенности протекания психических процессов характерны для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса.

Электроэнцефалография: изменения биологических ритмов функционального характера, связанные с эмоциональными сдвигами.

Биохимическое исследование крови: литий <0,01 ммоль/л, (было проведено в связи с лечением литием — см. далее).

Исследование крови на гормоны: тестостерон — в пределах нормативных значений.

Токсикологическое исследование мочи: следы тетрагидроканнабинола.

Проведенное лечение

Пациенту в период пребывания в Центре была проведена антипсихотическая терапия: арипипразол до 30 мг/сут с заменой оланзапином в дозе до 20 мг/сут по причине недостаточной эфективности. В дальнейшем оланзапин был заменен галоперидолом в дозе до 35 мг/сут с последующим добавлением трифтазина до 15 мг/сут по причине сохраняющегося бредового поведения и гипоманиакального аффекта.

Кроме того, было проведено 12 сеансов электросудорожной терапии.

Использовалась также тимостабилизирующая терапия: вальпроевая кислота до 2000 мг/сут с последующим добавлением лития карбоната до 900 мг/сут.

Проводились также детоксикация, лечение ноотропными, сосудистыми и гепатотропными средствами.

Эффективность терапии: отмечена положительная динамика состояния больного. Упорядочилось поведение, нормализовался сон, улучшилось настроение. Нормализовались отношения с матерью. Идеи об изменении пола дезактуализировались, сформировалась частичная критика к соответствующим психопатологическим переживаниям. Пациент частично амнезировал события последнего года и фрагментарно вспоминает первые 2 нед пребывания в Центре.

В ходе беседы пациент пояснил, что не понимал противоречий собственного поведения и высказываний, касающихся намерения изменить пол. В течение 1,5—2 лет стал «обнаруживать» в своем прошлом признаки «транссексуальности». Одновременно признал, что в ряде случаев намеренно искажал анамнестические данные с целью убедить врача в наличии у него «гендерной дисфории». Объяснил свое поведение следующим образом: «Я читал, что гендерная дисфория бывает сама по себе и бывает при шизофрении. Я подумал, если у меня не первый случай, то, значит, второй. Я не хотел, чтобы у меня была шизофрения».

Стремления к употреблению психоактивных веществ не отмечается. Жалуется на несколько сниженное настроение.

По согласию с пациентом случай его заболевания был представлен на клинической конференции кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Ростовского государственного медицинского университета 22.01.20.

Обсуждение

Прежде всего, следует обратить внимание на развитие заболевания у пациента без явной наследственной отягощенности, на фоне психопатологически и сексологически благополучного преморбида, без признаков расстройств половой идентификации.

Болезнь дебютировала аутохтонно, в пубертатный период астено-субдепрессивным состоянием, сохранявшимся в течение полугода и также аутохтонно завершившимся без лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что уже в дебюте возникли нестойкие, преходящие сомнения в собственной половой идентификации, имеющие характер контрастных навязчивых мыслей. В основе их возникновения, как представляется, лежали следующие факторы. Во-первых, затруднение в связи с субдепрессией реализации гендерной роли. Это проявлялось снижением способности к агрессии, самозащите, повышенной тревожностью, а также мягко выраженным избегающим поведением в однополой среде. Во-вторых, заострение на этом фоне латентных психологических конфликтов. В-третьих, возникшая в этот период импринтинговая ситуация — получение информации в грубой, непрофессиональной форме о существовании и проявлениях транссексуализма.

В течение периода эутимии навязчивых переживаний о собственной половой идентификации не испытывал, что подтверждает их вторичный, «симптоматический» характер.

Повторный приступ заболевания возник также аутохтонно осенью 2005 г. и имел более сложную структуру. Первоначально он проявлял себя чередованием субдепрессивных, депрессивных, гипоманиакальных периодов и периодов ровного настроения. В субдепрессивных состояниях актуализировались идеи самоуничижения, сенситивные идеи отношения, затрагивающие своей фабулой мужественность пациента, его способность реализовать полоролевое поведение на культурально приемлемом уровне. В гипоманиакальных состояниях и эутимии этих переживаний не возникало. Приступ самопроизвольно завершился весной 2007 г.

В период ремиссии, сохранявшейся с весны 2007 г. по осень 2009 г., был социально адаптирован, продуктивен. Идей о недовольстве своим полом не возникало.

Третий приступ болезни возник также аутохтонно осенью 2009 г. В его структуре, кроме субдепрессивных и гипоманиакальных фаз, стали возникать элементы метафизической интоксикации в виде сверхценного интереса к эзотерике и психологии. Приступ вновь завершился самопроизвольно — весной 2010 г. Ремиссия, наступившая после третьего приступа, была короче предыдущих и составляла 6 мес.

Четвертый приступ возник в декабре 2010 г. С этого времени самопроизвольных ремиссий не наступало. По мере развития болезни возникла тенденция к более частой смене аффективных фаз и сокращению гипоманиакальных и эутимных состояний. В структуре приступа стали возникать смешанные аффективные фазы, при которых пациент также испытывал рефлексию по поводу неспособности справляться с социальными обязанностями, ассоциирующимися в его окружении с мужским полом. Также с этого времени в структуре субдепрессивных фаз стали возникать отрывочные, но достаточно яркие ипохондрические переживания. Кроме того, возникали элементы метафизической интоксикации и фамильной ненависти.

В 2014 г. на фоне интенсивного употребления каннабиноидов вновь изменилась структура приступа. Чередование аффективных фаз приобрело фактически континуальное течение с превалированием смешанных состояний. Более очерченными стали проявления метафизической интоксикации. Присоединились отрывочные, нестойкие сверхценные интересы с чертами идей реформаторства, а также нестойкие идеи отношения и толкования. С этого времени идеи об изменении пола стали возникать чаще — первоначально в виде интенсивных контрастных навязчивых мыслей, однако в дальнейшем, постепенно утратив эгодистоничный окрас, они приобрели характер сверхценной идеи. Фабула этой идеи состоит в том, что пациент убежден в наличии у него заболевания «гендерная дисфория», о природе, проявлениях и методах коррекции которого он судит лишь частично, базируясь на данных, полученных из различных источников информации, а по большей части — на основании субъективных, оторванных от реальности и психологически малопонятных суждений. Кроме того, пациент убежден, что телесная трансформация будет способствовать улучшению его эмоционального состояния через преодоление присутствующего в течение длительного времени недовольства внешностью. Таким образом, складывается впечатление, что наблюдаемая сверхценная идея изменения пола по своей фабуле близка к ипохондрической и дисморфоманической темам.

В августе 2019 г. на фоне продолжающихся колебаний аффекта с быстрой сменой фаз, длительного периода интенсивного употребления каннабиноидов возникло аффективно-бредовое состояние с идеями толкования, отношения, особого значения, инсценировки, а также с нестойкими, изменчивыми в зависимости от полюса аффекта идеями величия и преследования, структурно незавершенными идеями воздействия и мессианства.

В соответствии с вышеизложенным был установлен диагноз по МКБ-10: шизоаффективное расстройство, смешанный тип. Согласно классификации А.В. Снежневского, заболевание может быть определено как «рекуррентная шизофрения с различными по клинической структуре приступами, текущий хронифицированный аффективно-бредовой приступ с «симптоматическим» употреблением каннабиноидов». Принимая во внимание увеличение продолжительности приступов, усложнение и утяжеление клинической картины заболевания, складывается впечатление о патоморфозе в шубообразную среднепрогредиентную форму течения шизофрении.

Катамнез

В связи с возникновением нежелательных явлений проводимой терапии в виде седации, снижения либидо и акатизии галоперидол был заменен арипипразолом в дозе 15 мг/сут, доза трифлуоперазина была снижена до 5 мг/сут с сохранением прежней схемы приема вальпроевой кислоты и карбоната лития. На этом фоне повысилась активность, улучшилось настроение, восстановилось либидо. Пациент вернулся к работе. Жалоб на психическое состояние не предъявляет. Со слов матери пациента, внешних признаков психопатологии не наблюдается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 03.06.2020

Received 03.06.2020

Принята в печать 28.08.2020

Accepted 28.08.2020