Астения и синдром хронической усталости

Термин «астения» (от греческого a: лишение, без; esthenos: бодрость, сила) в буквальном переводе означает «бессилие», отсутствие бодрости. Клиническими проявлениями астении являются ощущение усталости, недомогания, мышечной слабости, упадка энергии, как правило, без явных на то причин. Несмотря на некоторую субъективность основных жалоб пациентов с астенией и частое отсутствие какого-либо патологического субстрата для данного состояния, степень ограничений и ощущаемой инвалидизации среди пациентов с синдромом астении оказывается крайне велика. Так, среди амбулаторных обращений доля пациентов с основной жалобой на утомляемость и/или непереносимость нагрузок составляет около 30%. Что неудивительно, ведь ощущаемая человеком усталость может вызвать резкое ухудшение настроения, уменьшать социальные аспекты жизни вплоть до полной изоляции, привести к ограничению работоспособности и возможности выполнять повседневные действия, что, несомненно, является крайне значимыми факторами, определяющими качество жизни и риск инвалидизации. Даже при тяжелом течении и выраженных клинических проявлениях за счет неспецифичности жалоб у 20% пациентов заболевание остается недиагностированным, а частое сочетание астении с депрессией и другими аффективными нарушениями приводит к тому, что их состояние расценивается как функциональное расстройство и эмоциональные нарушения [1].

Слабость и утомляемость возможны и у здоровых людей, однако их наличие обычно пропорционально усилиям и продолжительности нагрузки. При астении отмечается несоответствие ощущения усталости и степени затраченных усилий, т.е. формируется патологический порог утомляемости: при минимальной физической или умственной нагрузке пациент ощущает выраженное истощение и невозможность дальнейшего продолжения деятельности в прежнем объеме (феномен нетолерантности к привычным действиям). Провоцирующими факторами могут стать такие простые задачи, как подъем по лестнице или пересечение комнаты. Синдром астении эволюционно был заложен как некий защитный механизм, сигнализирующий об истощении энергетических ресурсов и необходимости их коррекции. Поэтому характерной особенностью астенического синдрома является то, что он проходит после отдыха, как только происходит компенсация того энергодефицита, который стал инициирующим звеном патологической утомляемости [2]. Причины астении могут быть разными, включая стресс, различные инфекционные заболевания, острую и хроническую соматическую и неврологическую патологии — т.е. все, что в ходе своего течения увеличивает «расход» энергии или требует значительных затрат на восстановление, будет сопровождаться развитием данного состояния.

Астения может быть первичной (например, идиопатическая или на фоне стрессовой ситуации) или вторичной на фоне существующей патологии (аутоиммунные, сердечно-сосудистые, нейродегенеративные и другие заболевания), что объясняет столь высокую ее распространенность как среди стационарных, так и амбулаторных пациентов.

Чтобы отграничить физиологическую (защитную) слабость и истощение, которые являются элементами процесса восстановления после стресса или болезни, от патологической астении, которая из саногенетического механизма превратилась в самостоятельное инвалидизирующее состояние, существует критерий времени — диагностировать астению можно при сохранении жалоб на утомляемость более 1 мес. Такой срок либо свидетельствует о неадекватности компенсаторных механизмов, что может потребовать дополнительной коррекции, либо отражает хроническое течение патологического процесса, являясь закономерным следствием прогредиентности развития. Если жалобы на необъяснимую усталость сохраняются более 6 мес, можно предполагать развитие у пациента хронической астении, которую в этом случае более правильно называть синдромом хронической усталости (СХУ) или миалгическим энцефаломиелитом.

Различать астению и СХУ принципиально важно, потому что СХУ представляет собой не клинический синдром, а самостоятельную нозологическую форму патологии, опосредованную стойкой дисфункцией иммуноопосредованных механизмов [3]. К сожалению, несмотря на крайнюю актуальность проблемы хронической усталости, которая приобрела особое звучание вследствие текущей пандемии COVID-19, существуют сложности диагностики данного состояния в реальной клинической практике. Связано это с тем, что существующие критерии СХУ в связи с неспецифическим характером жалоб обладают крайне низкой чувствительностью. Кроме того, не разработаны методики выявления объективных лабораторных или инструментальных биомаркеров, что обусловливает риски как гипердиагностики, так и низкой выявляемости пациентов с СХУ. Длительное время наиболее распространенными для диагностики данного состояния были критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) 1994 г. Диагноз СХУ мог быть установлен при наличии у пациента хронической усталости, которая нарастает в течение 6 мес и приводит к снижению работоспособности более чем на 50% от исходного уровня. Помимо этих обязательных условий, диагностические критерии подразумевали наличие как минимум 4 признаков из 9 предложенных: боли в мышцах и суставах, необъяснимое повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, головные боли, когнитивные и аффективные расстройства, нарушение сна и физическая утомляемость.

С 2015 г., после публикации отчета экспертной группы Национальной медицинской академии, официально признавшим СХУ самостоятельным заболеванием, в клиническую практику вошли обновленные критерии диагностики данного состояния. Согласно предложенным рекомендациям, для постановки диагноза СХУ необходимы три обязательных симптома: существенное снижение или нарушение способности участия в преморбидном уровне активности, постнагрузочное недомогание и неосвежающий сон. Эти три ключевых проявления должны сочетаться с одним из двух предложенных дополнительных критериев — когнитивными расстройствами либо ортостатической нетолерантностью (ОН) [4]. Необходимо отметить, что обновление диагностических критериев, к сожалению, не только не повысило качество диагностики, но, скорее, наоборот, привело к увеличению количества случаев установления как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагнозов СХУ. Во многом это объясняется исключением «воспалительных» признаков, подтверждающих патогенетическую природу СХУ, которые были более четко обозначены в критериях CDC. Те симптомы, которые были предложены в качестве основы для постановки диагноза критериями 2015 г., не позволяют различать СХУ и астению в рамках первично-аффективных нарушений, что и определяет их низкую чувствительность и специфичность. Кроме того, появилось большое количество сообщений с описанием атипичных вариантов течения СХУ, когда в клинической картине либо доминируют нестандартные проявления, либо присутствует неполный спектр тех симптомов, которые необходимы для постановки диагноза. Так, несмотря на то что хроническая усталость является обязательным и неотъемлемым критерием установления диагноза, современные эпидемиологические исследования подтверждают классический вариант течения со всеми симптомами только у 0,2—0,7% больных. У пациентов с подтвержденным диагнозом СХУ может отмечаться доминирование дистимии либо преобладание функциональных соматических расстройств, а в ряде случаев заболевание может проявляться преимущественно тревожными симптомами с избегательным поведением в отношении движения, что крайне сложно отличить от проявлений первичной астазобазофобии. По всей видимости, отдельные клинические фенотипы СХУ объясняются различными структурами, вовлекаемыми в патологический процесс, а также особенностями прогрессирования заболевания, однако в настоящий момент не существует ни четкой классификации, ни разработанной структуры диагностики отдельных форм [5].

Сложные переплетения астении, синдрома хронической усталости и аффективных расстройств

Как было отмечено, астения и СХУ могут быть первичными (идиопатическими) либо могут быть сцеплены с какой-то соматической или неврологической патологией, т.е. развиваться вторично на фоне основного заболевания. Но даже в тех случаях, когда не удается выявить основную причину и создается впечатление, что хроническая усталость и патологическая утомляемость нарастают сами по себе, как правило, находятся факторы психоэмоциональной нагрузки и перенапряжения, которые чаще всего и выступают отправной точкой развития клинической симптоматики.

Связь стресса, астении и последующего развития СХУ имеет несколько объяснений. Во-первых, стресс и стрессовая реакция являются крайне энергозатратными. Активация симпатоадреналовой системы эволюционно должна обеспечивать организму возможность максимально быстрой физической реакции в ответ на угрожающую и опасную ситуацию, которая и воспринималась как стрессовый фактор: принцип «бей или беги». Обеспечивалось это активностью структур лимбической системы (конечный мозг) — миндалины, которая, восприняв угрожающий стимул, запускала все другие процессы посредством активации вегетативных центров и симпатической нервной системы. Несмотря на то что эти рефлекторные физические ответы на стресс у современного человека подавляются активностью неокортекса и большинство негативных эмоциональных реакций в данный момент не сопровождаются физическим стрессовым ответом, активация процессов, обеспечивающих возможность «бить или бежать» (повышение артериального давления, приток крови к мышцам, учащение дыхания, выброс инсулина и т.д.), все равно происходит. И, конечно, инициация катаболических процессов как части стрессового ответа требует восполнения энергетических ресурсов и активации уже анаболических реакций, что и объясняет связь стресса и астенического синдрома. А это в свою очередь позволяет объяснить столь частую коморбидность между аффективными расстройствами и явлениями астении — ведь и в том, и в другом случае стресс выступает в качестве ключевого инициирующего фактора. Причем возможны разные варианты: хроническая усталость может быть частью клинических проявлений пациентов с первичными аффективными нарушениями, а может быть наоборот, когда аффективные симптомы являются одним из проявлений СХУ и выраженной астении.

В подтверждение коморбидности двух патологических состояний можно привести исследования риска развития астении у пилотов в зависимости от дальности рейсов. Так, у 76,5% пилотов ближних рейсов, которые были связаны с бóльшей частотой взлетов и посадок, а соответственно и с бóльшим количеством условно-стрессовых факторов, отмечались явления крайне выраженной истощенности, что значительно превышало количество жалоб на хроническую усталость у пилотов дальних расстояний, где объективно степень эмоциональной нагрузки была ниже. Кроме того, и частота клинически значимого тревожного аффекта в первой группе оказалась выше, что подтверждает тесную связь между астеническими и аффективными симптомами [6].

В связи с тем что общность механизмов определяет частое сочетание СХУ, депрессии и тревоги, зачастую бывает достаточно сложно определить первичный патологический процесс. Снижение работоспособности, утомляемость и усталость являются частью симптомов, подтверждающих депрессию, а нарушения эмоционального реагирования, снижение настроения, мотивации входят в структуру СХУ и астенических расстройств. Видимо, эти два патологических состояния (большое депрессивное расстройство (БДР) и СХУ), имея сходство первичных инициирующих патологических процессов, в дальнейшем «расходятся» в зависимости от того, какие структуры ЦНС преимущественно реагируют на метаболические и воспалительные изменения. Это и определяет доминирующий дефект и своеобразие клинической симптоматики.

Так, благодаря возможностям функциональной МРТ удалось показать, что при СХУ отмечается снижение глобального коркового кровотока в лобных, височных, теменных и затылочных долях, который еще более ухудшается на фоне максимальных физических упражнений. Видимо, это связано с нарушением активности восходящей ретикулярной формации, которая регулирует уровень бодрствования и необходима для инициации любых активных процессов в ЦНС, что может быть причиной истощаемости и усугубления слабости пациентов с СХУ при дополнительной нагрузке. Это подтверждает показанная методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии гипоперфузия ствола мозга, которая коррелировала с тяжестью проявлений патологической утомляемости и особенностями клинической симптоматики. Восходящие влияния регулируют уровень внимания, что в свою очередь опосредует активацию корковых зон. Нарушением работы ствола можно объяснить и дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегативной нервной системы, что приводит к развитию ОТ, который представляет собой нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы при перемене положения тела и переходе в вертикальное положение, что может быть дополнительным фактором непереносимости физических нагрузок.

Наряду с обеднением мозгового кровотока у пациентов с СХУ наблюдаются изменения, указывающие на повышенный уровень лактата и гипометаболизм глюкозы, что, видимо, связано с воспалительной активацией микроглии и нарушением ее трофических функций. У пациентов с БДР по данным функциональной нейровизуализации отмечалось нарушение работы тех же участков коры, что и при СХУ, за исключением лобной доли: при СХУ страдали преимущественно дорсолатеральные ее отделы, а при БДР — орбитомедиальная зона префронтальной коры, которая традиционно связывается с регуляцией поведения. Однако изолированное вовлечение коры и отсутствие значимого снижения кровотока в стволе мозга у пациентов с депрессией позволяет предположить, что гипоактивность корковых отделов в этом случае первична и связана со снижением активности непосредственно самого серого вещества, а не с нарушением на уровне регуляции неспецифических восходящих влияний.

Таким образом, при сходстве клинических проявлений патологические процессы при СХУ и БДР отличаются и по механизму, и по вовлекаемым структурам, что требует тщательной клинической оценки с обязательным выявлением первичного патологического состояния. При сочетании патологической утомляемости с расстройствами эмоциональной сферы важно выявить, что появилось сначала, что присоединилось по мере течения заболевания и что обусловливает максимальную степень ограничений — это позволит более дифференцированно подбирать терапию и индивидуализировать подходы к ведению и реабилитации таких больных [7].

Надо отметить, что есть еще один крайне значимый фактор, который объясняет связь СХУ с депрессией, — воспаление и изменения иммунноопосредованного ответа. Но и в этом случае стрессовый фактор играет не менее важную роль. Паравентрикулярное ядро гипоталамуса (ПВЯ), являясь ключевым мозговым центром стресса, получает и обрабатывает информацию и отвечает на широкий спектр физиологических реакций, контролируя нейроэндокринный и вегетативный компоненты ответа. Активация симпатоадреналовой оси запускает выброс провоспалительных цитокинов, так как иммунные механизмы моделируются активностью симпатической нервной системы, являясь частью общего ответа организма на угрозу (готовность к повреждению). Стойкие воспалительные реакции с постоянной выработкой цитокинов и хемокинов могут переключать гипоталамическое ПВЯ в стойкий дисфункциональный режим, что в дальнейшем может приводить к нарушениям регуляции иммунного ответа с постоянной его активацией. Так, у пациентов с СХУ отмечена патологическая экспрессия фактора некроза опухоли-альфа, трансформирующего фактора роста-бета, интерлейкинов (ИЛ)-2 и -4, которые представляют собой важные провоспалительные цитокины [8].

Другой причиной иммунного дисбаланса является нарушение противовоспалительных процессов: в норме подавляет запущенную провоспалительную активность второй вектор ответа организма на стресс — активация гипоталамо-гипофизарной оси с выбросом кортизола. Глюкокортикостероиды (ГКС) инициируют анаболические процессы, направленные на восстановление энергетических затрат, а также подавляют активность индуцированного иммунного ответа за счет выбросов противовоспалительных цитокинов, проявляя себя классическими иммунносупрессантами. Астенические и аффективные расстройства тесно связаны со сниженным уровнем кортизола, что, видимо, определяет низкую активность противовоспалительных цитокинов и, как следствие, стойкую иммунную активацию. В ряде исследований было показано, что у пациентов с СХУ отмечен не только низкий выброс ГКС, но и изменение ответа на стимуляцию ГКС. Это позволило предположить, что вследствие длительно существующего воспаления и активации иммуноопосредованных механизмов у пациентов меняется чувствительность рецепторов с формированием резистентности. Таким образом, за счет нарушения системы подавления иммунной активации формируется постоянный воспалительный процесс. Считается, что изменение чувствительности рецепторов к ГКС является ключевым патогенетическим звеном перехода астенического синдрома в СХУ, который представляет отдельную нозологическую форму иммуноопосредованного заболевания. Хронический воспалительный процесс не только увеличивает риск формирования патологической утомляемости и депрессии, но и достоверно связан с тяжестью клинической симптоматики, что подтверждается большим количеством исследований [6, 8].

Еще одним связующим звеном аффективных расстройств и хронической усталости является микроглия. Так, в исследованиях in vivo было показано, что при активации глиальных клеток иммунными комплексами у животных появляются клинические признаки депрессии. Была подтверждена тесная связь между проявлениями усталости и признаками воспалительной активации микроглии. Наиболее уязвимыми зонами являются области гипоталамуса и тесно связанная с ним лимбическая система, что было подтверждено в 2014 г. с помощью позитронно-эмиссионной томографии и МРТ. Так, воспалительная активность микроглии преимущественно отмечалась в области поясной извилины, гиппокампа, миндалины и таламуса. Вовлечение лимбической системы в этот процесс — дополнительный фактор формирования как аффективных, так и когнитивных расстройств. Более того, часть воспалительных цитокинов, обладая непосредственным нейротоксическим действием, может способствовать нарушению функции основных скоплений нейронов (ядер нейромедиаторных систем) за счет усиления окислительного стресса и нарушения метаболизма, вызывая значительные нейротрансмиттерные нарушения, которые также создают условия для формирования нейропсихических симптомов [8, 9].

Воспалительной природой объясняется связь хронической усталости и патологической утомляемости с различными перенесенными бактериальными и вирусными инфекциями [10]. Так, вспышки заболевания, напоминающего СХУ, после внутрибольничных и эпидемических инфекций наблюдались на протяжении всего XX века. Хотя в ту пору не существовало определенных критериев астении, описанные в литературе симптомы в виде усталости, вялости, недомогания, нарушения сна и снижения концентрации внимания, часто усугубляемые физической нагрузкой или стрессом, очень напоминают то состояние, которое сейчас расценивают как СХУ [11, 12]. Наиболее часто развитием астении или СХУ в постинфекционный период осложняется инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна—Барр, однако аналогичные симптомы регистрируются и после перенесенных других вирусных инфекций, а также микоплазменной пневмонии, лямблиоза и даже после перенесения некоторых подвидов инфекции, вызываемой грибами рода Candida. Значительное увеличение количества случаев постинфекционной астении и СХУ приходится на периоды эпидемий. Так, после пандемии гриппа 1918 г. у 40% переболевших отмечались усталость, вялость и нарушение концентрации внимания, выраженность которых увеличивалась после физических нагрузок. Аналогично в 2009 г. в Норвегии был выявлен рост заболеваемости СХУ и астении после пандемии гриппа H1N1. Помимо ассоциации с перенесенным гриппом, была отмечена связь СХУ со вспышками коронавирусной инфекции в 2002 и 2012 гг. [8, 13, 14].

Наряду с усталостью после эпидемий гриппа и коронавируса у многих пациентов отмечались психические и нейрокогнитивные нарушения. Так, после эпидемии «испанки» в 1918 г. в течение нескольких лет в 7,2 раза увеличилось количество первичных госпитализаций по поводу психических расстройств, у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом на фоне гриппа H1N1 высокие показатели тревожности и депрессии через год после инфекции составили 50 и 28% соответственно. У пациентов, перенесших SARS или MERS, имела место высокая распространенность депрессии (14,9%) и тревоги (14,8%), по сравнению с показателями в общей популяции (около 7%) [15].

Несомненным триггером для развития усталости является и COVID-19. В одном из исследований было показано, что у 17,5% пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции выявляется СХУ. А различные астенические проявления отмечаются почти в 100% случаев. Параллельно отмечен и значительный рост распространенности тревоги и депрессии. И, несмотря на то что частично негативная динамика аффективных нарушений может быть объяснена самими условиями пандемии: социальной изоляцией, общей напряженностью обстановки, тесная связь с астенией и воспалением также может выступать важным инициирующим моментом, который необходимо учитывать [16].

Сложные переплетения астении и когнитивных расстройств

Когнитивные нарушения являются важным клиническим проявлением СХУ и даже представляют собой один из критериев для постановки диагноза. В диагностических критериях 2015 г. когнитивные расстройства в рамках СХУ представлены нарушением мышления, трудностями синтеза и обработки информации, что может быть охарактеризовано как классический дисрегуляторный дефицит [17, 18]. Кроме того, отмечены дефицит внимания, рабочей памяти и общая замедленность нейропсихологических процессов (нейродинамические нарушения). Особенностью когнитивных расстройств при СХУ является их значительная вариабельность и зависимость от нагрузки, напряжения, усилий и даже положения тела, что, видимо, связано с ОН и нарушением церебральной перфузии при переходе в вертикальное положение. Надо отметить, что когнитивная дисфункция очень часто выступает на первый план среди жалоб пациентов, учитывая, что в условиях учебы, интеллектуальной деятельности именно ограничение адекватного когнитивного функционирования может определять наибольшую степень инвалидизации больных [19].

Дополнительным фактором развития когнитивной симптоматики и связи с СХУ являются аффективные расстройства. В условиях стрессовой ситуации и тревоги познавательные процессы переключаются на восприятие исключительно угрожающих стимулов, что затрудняет освоение любой нейтральной и позитивной информации. Достигается это за счет смещения активности между гиппокампом и миндалиной, которая регулируется через рецепторы к ГКС. Воспаление и стресс приводят к функциональному выключению гиппокампа, тем самым нарушая процессы запоминания [20].

Как и в случае с аффективными расстройствами, в клинической практике может быть достаточно сложно разграничить первично когнитивные расстройства и симптомы, которые могут развиваться при наличии у пациента СХУ. Пациенты с умеренным когнитивным расстройством могут жаловаться на истощаемость, трудности на чем-то сосредоточиться, замедленность и усталость при выполнении умственной нагрузки, что связано со значительным увеличением затрат на осуществление мыслительной деятельности в условиях прогрессирующего и нарастающего дефицита. Поэтому и в этом случае очень важно искать причину и не забывать о необходимости оценки когнитивного статуса у пациентов с жалобами на хроническую усталость и необходимости выявления патологической утомляемости у пациентов с когнитивными симптомами, особенно если это лица молодого возраста [21]. Связь астении и когнитивных расстройств может отмечаться и за счет повышения риска отсроченных нейродегенеративных изменений, которые достоверно чаще отмечаются у пациентов с СХУ [8], однако это актуально для лиц более пожилого возраста.

Недавние исследования в области психонейроиммунологии показывают, что нейроиммунная дисрегуляция оказывает глубокое влияние на функцию и жизнеспособность нейронов. На молекулярном и клеточном уровнях эти процессы приводят к изменению функции периферических и мозговых иммунных клеток с увеличением количества провоспалительных медиаторов. Как правило, нейровоспаление со временем угасает с восстановлением гомеостаза; однако стойкое нарушение регуляции связано с хроническими нейровоспалительными процессами и лежит в основе различных неврологических заболеваний [22, 23]. Нейровоспаление является важным звеном в развитии нейродегенеративного процесса, что показано на примерах болезней Альцгеймера, Паркинсона, Гентингтона, рассеянного склероза. В данной ситуации СХУ может быть промежуточным этапом хронического нейровоспалительного заболевания, возникающего при отсутствии патологии ЦНС, однако, возможно, повышающего риск развития нейродегенеративной патологии в будущем [24, 25].

Риск развития нейродегенерации при СХУ связан и с тем, что в генезе развития СХУ лежит дисфункция глимфатической системы, вызывающая нарушение выведения токсинов из ЦНС, что в отдаленном периоде может привести к накоплению патологических белковых молекул и продуктов метаболизма ЦНС в межклеточном и клеточном пространстве и последующей гибели нейронов [26, 27]. В практической проработке данной гипотезы часть пациентов с СХУ даже подверглись экспериментальному люмбоперитонеальному шунтированию для улучшения санации цереброспинальной жидкости и облегчения работы глимфатической системы, однако на данный момент в связи с инвазивностью процедуры и отсутствием убедительных сведений об ее эффективности данные работы имеют больше теоретический интерес, чем практический [28]. Вероятную роль в развитии отсроченной нейродегенерации у больных с СХУ может иметь и церебральная гипоперфузия, что особенно критично для пациентов пожилого возраста ввиду высокого риска уже имеющейся функциональной неврологической несостоятельности [29, 30]. Склонность к накоплению микроэлементов, а именно железа, также часто встречается при нейродегенеративных заболеваниях. По результатам ряда исследований, соотношение параметров МРТ-режимов T1 взвешенного/T2 взвешенного изображения (T1w/T2w), способно выявить значительное увеличение содержания миелина и/или железа у пациентов с СХУ в подкорковом сером веществе, стволе мозга и проекционных трактах белого вещества, участвующих в сенсомоторной коммуникации, сенсомоторных извилинах белого вещества и подкорковых структурах серого вещества, связанных с моторным контролем, по сравнению с группой контроля. При этом самые высокие значения T1w/T2w были зарегистрированы в бледном шаре с высоким содержанием железа [31].

Помимо непосредственно самой связи СХУ с нейродегенерацией, часть жалоб, предъявляемых пациентами, изначально может мимикрировать под СХУ и скрывать дебют нейродегенеративной патологии [32]. Поэтому особенно важно пациентам пожилого возраста с когнитивными и аффективными расстройствами, развивающимися как в рамках СХУ, так и вне его, в динамике проводить нейропсихологическое тестирование и детальный неврологический осмотр для своевременной диагностики развития возможного нейродегенеративного заболевания [33].

Терапия астении/синдрома хронической усталости

В настоящее время не существует стандартного лечения СХУ. Обычно используемые методы лечения включают препараты, оказывающие положительное влияние на состояние иммунной системы, модификацию образа жизни, когнитивно-поведенческую терапию, местную физиотерапию и градуированную лечебную физкультуру. Основными целями лечения являются облегчение симптомов СХУ, улучшение психологического самочувствия и восстановление социальных поведенческих функций [34, 35]. С учетом того, что при СХУ нарушается активность восходящей ретикулярной формации, что провоцирует снижение активности холинергических структур, в частности ядра Мейнерта, компенсация дефицита ацетилхолина представляется очень важным направлением терапии СХУ [36]. Ведь именно холинергический дефицит опосредует дефицит внимания и те нейродинамические когнитивные расстройства, которые наиболее типичны для пациентов с СХУ. Так, в 2018 г. было показано, что терапия ингибиторами холинэстеразы не просто приводит к улучшению когнитивных показателей, но и способствует значительному уменьшению проявлений когнитивной истощаемости, одного из ключевых симптомов хронической усталости, по сравнению с плацебо [37]. Исследование проводилось на пациентах с болезнью Альцгеймера и, конечно, надо понимать, что мы не можем рекомендовать базисную противодементную терапию пациентам без деменции, даже несмотря на столь обнадеживающие результаты.

Существуют и другие пути коррекции холинергического дисбаланса, в частности применение донаторов холина. Холина альфосцерат, являясь предшественником ацетилхолина, позволяет восполнить его дефицит, выступая в роли холиномиметика. Кроме того, в процессе метаболизма холина альфосцерата образуется глицерофосфат, с последующим его переходом в фосфатидилхолин, который представляет собой важный структурный компонент клеточных мембран. Таким образом, применение холина альфосцерата в клинической практике позволяет, с одной стороны, добиться симптоматического эффекта и улучшить когнитивные процессы за счет коррекции дефицита холинергических влияний, а с другой — рассчитывать на нейропротективный эффект за счет стабилизации клеточных мембран и снижения риска вторичных нейродегенеративных изменений у пациентов с СХУ. Эффективность терапии холина альфосцератом доказана результатами плацебо-контролируемых испытаний, которые демонстрируют достоверное улучшение показателей оценок нейропсихологических шкал, в том числе тех нейродинамических показателей, которые являются отражением выраженных астенических проявлений и хронической утомляемости [38]. Дополнительно терапия холина альфосцератом позволяет надеяться и на улучшение состояния при аффективных расстройствах, еще одного частого коморбидного состояния у пациентов с СХУ. Так, в сравнении с плацебо, у получавших активную терапию пациентов отмечалось снижение выраженности депрессии и улучшение эмоционального реагирования [38].

Обширную доказательную базу имеет препарат холина альфосцерата — Церетон, эффективность которого показана в отношении коррекции когнитивных и аффективных расстройств [39, 40]. Кроме того, в исследованиях с применением генетического тестирования и определения биомаркеров удалось показать его нейропротективный потенциал [39], что позволяет с уверенностью рекомендовать препарат Церетон в комплексной терапии пациентов с СХУ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.