Хирургическое удаление злокачественных опухолей до настоящего времени остается основным методом радикального лечения онкологических больных опухолями головы и шеи. Однако выполнение радикальной операции нередко обусловливает возникновение значительного количества разнообразных осложнений и побочных реакций, что в совокупности не только осложняет последующую реабилитацию пациентов, но и существенно ухудшает качество их жизни [1—5].
Локальное и дозированное применение ионизирующего излучения и современной лекарственной противоопухолевой терапии в еще большей степени осложняет течение послеоперационного периода и затрудняет эффективную реабилитацию.
Коррекция неврологических нарушений различной степени выраженности, возникающих у всех пациентов, перенесших хирургическое и/или лучевое лечение по поводу опухолей головы и шеи, до настоящего времени остается совершенно неразработанной проблемой. Ее решение, очевидно, позволит значительно повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов данной категории.
Цель исследования — оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной реабилитационно-восстановительной терапии больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей головы и шеи.
Материал и методы
Проведен анализ данных, полученных при объективном обследовании 134 пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей головы и шеи. Пациенты были в возрасте от 23 до 78 лет (средний — 54,24±12,7 года). Мужчин было 39 (29,1%), женщин — 95 (70,9%). Распределение пациентов в зависимости от нозологической формы опухолей головы и шеи, по поводу которых проведено радикальное лечение, представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от нозологических форм опухолей головы и шеи, по поводу которых проведено радикальное лечение
| Нозологическая форма опухоли | Код по МКБ-10 | Число пациентов | |
| n | % | ||
| Рак щитовидной железы | C73 | 100 | 74,6 |
| Рак гортани | C32 | 16 | 11,9 |
| Саркома гортани | C32 | 1 | 0,75 |
| Карциноид гортани | C32 | 1 | 0,75 |
| Рак языка | C02 | 6 | 4,5 |
| Рак околоушной слюнной железы | C07 | 3 | 2,25 |
| Рак подчелюстной слюнной железы | C08 | 2 | 1,5 |
| Метастазы рака из невыявленного первичного очага | C77 | 1 | 0,75 |
| Рак дна полости рта | C04 | 3 | 2,25 |
| Метастазы шванномы | C47.0 | 1 | 0,75 |
| Всего | 134 | 100 | |
Большинство (124 из 134) пациентов подвергнуты радикальному лечению по поводу рака щитовидной железы, гортани и языка. Выполнены следующие радикальные оперативные вмешательства: 100 (75,8%) пациентам — тиреоидэктомия; 18 (13,6%) — ларингэктомия; 6 (4,4%) — резекция языка; 3 (2,3%) — паротидэктомия; 3 (2,3%) — резекция тканей дна полости рта; 2 (1,5%) — удаление подчелюстной слюнной железы.
Всем 134 пациентам осуществлена регионарная лимфодиссекция: 78 (58,2%) — удаление паратрахеальной клетчатки; 39 (29,1%) — фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки; 17 (12,7%) — операция Крайла.
У 20 пациентов одним их этапов радикального лечения была химио-лучевая терапия.
Все 134 пациента, включенные в исследование, не имели рецидива онкологического заболевания.
Для объективной оценки эффективности применения лазеротерапии путем независимой последовательной рандомизации были сформированы 3 группы:
1-я включала 45 пациентов, которым был проведен традиционный комплекс восстановительного лечения, включающий физические упражнения, массаж, а также медикаментозную терапию, без использования низкоинтенсивного лазерного излучения;
2-я — 45 пациентов, которым проведен традиционный комплекс восстановительного лечения в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением;
3-я — 44 пациента, которым в качестве восстановительного лечения проведены только несколько курсов воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением.
Группы были сопоставимы по возрасту, клиническим диагнозам, сопутствующей соматической патологии, результатам перенесенного противоопухолевого лечения.
Перед началом восстановительного лечения пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на болевые ощущения и чувство онемения в области радикального хирургического вмешательства, снижение тонуса мышц плечевого пояса и верхней конечности на стороне операции, снижение объема движений в плечевом суставе ввиду болевого синдрома, нарушение глотания и изменения чувства вкуса, аспирацию слюны и пищи, зачастую изменение тембра голоса. Распределение групп пациентов по характеру жалоб, предъявляемых перед началом лечения, представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение групп пациентов по характеру жалоб, предъявляемых перед началом лечения
| Предъявляемая жалоба | Распределение пациентов по характеру жалоб | |||||
| 1-я группа (n=45) | 2-я группа (n=45) | 3-я группа (n=44) | ||||
| n | % | n | % | n | % | |
| Чувство тяжести и боль в области операции | 28 | 62,22 | 29 | 64,44 | 31 | 70,45 |
| Изменения чувствительности кожи в области операции | 23 | 51,11 | 24 | 53,33 | 20 | 45,45 |
| Слабость мышц плечевого пояса и верхней конечности | 17 | 37,77 | 16 | 35,55 | 10 | 22,72 |
| Нарушение глотания | 21 | 46,66 | 24 | 53,33 | 21 | 47,72 |
| Нарушение вкуса | 20 | 44,44 | 23 | 51,11 | 22 | 50,0 |
| Осиплость голоса | 18 | 40,0 | 24 | 53,33 | 23 | 52,27 |
| Дисфагия | 21 | 46,66 | 24 | 53,33 | 21 | 47,72 |
| Астенический синдром | 32 | 71,11 | 37 | 82,22 | 33 | 75,0 |
| Психоэмоциональные расстройства | 19 | 42,22 | 22 | 48,88 | 23 | 52,27 |
В качестве источника лазерного излучения использовали отечественную терапевтическую установку Азор 2К-02 II класса лазерной опасности (ГОСТ 12.1.040-83). Воздействие на ткани области плечевого сустава и шейно-надключичной области осуществляли при помощи матричного источника излучения. Лечебные сеансы проводились ежедневно, количество сеансов 10, время экспозиции 10 мин. Мощность лазерного излучения составила 20 мВт. Курс лазеротерапии повторяли в течение 1-го года каждые 3 мес, на 2-м году через каждые 6 мес, а затем 1 раз в год.
Пациентам с сохраненной подвижностью плечевого сустава и отсутствием клинических признаков синдрома передней лестничной мышцы с целью профилактики развития данной патологии на шейно-надключичную область и область плечевого сустава воздействовали непрерывным низкоинтенсивным лазерным излучением длиной волны 660 нм. В случае выявления у пациентов тугоподвижности плечевого сустава и/или синдрома передней лестничной мышцы на область плечевого сустава и шейно-надключичную область осуществляли воздействие низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм и мощностью 80 мВт.
С целью сравнительной оценки восстановления объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства до и после лечения использовали медицинский гониометр.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы Medcalc. Статистически значимыми считали показатели при p<0,05. Исследование было одобрено межвузовским комитетом по этике.
Результаты и обсуждение
В процессе осуществления локального лазерного воздействия как в самостоятельном виде, так и в качестве компонента комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий большинство пациентов сначала отмечали исчезновение или заметное снижение интенсивности болевых ощущений и чувства онемения в области оперативного вмешательства, обращали внимание на восстановление кожной чувствительности и повышение тонуса мышц плечевого пояса и верхней конечности на стороне операции, нормализацию вкусовых ощущений, глотания. Субъективная оценка состояния пациентами в зависимости от применяемого метода восстановительной терапии представлена в табл. 3.
Таблица 3. Субъективная оценка состояния пациентами в зависимости от метода восстановительной терапии
| Предъявляемая жалоба | 1-я группа (n=45) | 2-я группа (n=45) | 3-я группа (n=44) | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Чувство тяжести и боль в области операции | 28 (62,22%) | 2 (4,44%) | 29 (64,44%) | 1 (2,22%) | 3 (70,45%) | 1 (2,27%) |
| Изменения чувствительности кожи в области операции | 23 (51,11%) | 14 (31,11%) | 24 (53,33%) | 2 (4,44%) | 20 (45,45%) | 2 (4,54%) |
| Слабость мышц плечевого пояса и верхней конечности | 17 (37,77%) | 3 (6,66%) | 16 (35,55%) | 2 (4,44%) | 10 (22,72%) | 1 (2,27%) |
| Нарушение глотания | 21 (46,66%) | 13 (28,88%) | 24 (53,33%) | 1 (2,22%) | 21 (47,72%) | 1 (2,27%) |
| Нарушение вкуса | 20 (44,44%) | 11 (24,44%) | 23 (51,11%) | 1 (2,22%) | 22 (50,0%) | 1 (2,27%) |
| Осиплость голоса | 18 (40,0%) | 9 (20,0%) | 24 (53,33%) | 1 (2,22%) | 23 (52,27%) | 1 (2,27%) |
| Дисфагия | 21 (46,66%) | 11 (24,44%) | 24 (53,33%) | 1 (2,22%) | 21 (47,72%) | 1 (2,27%) |
| Астенический синдром | 32 (71,11%) | 18 (40%) | 37 (82,22%) | 1 (2,22%) | 33 (75,0%) | 2 (4,54%) |
| Психоэмоциональные расстройства | 19 (42,22%) | 6 (13,33%) | 22 (48,88%) | 1 (2,22%) | 23 (52,27%) | 2 (4,54%) |
Полученные данные свидетельствуют, что по окончании курса восстановительного лечения число пациентов, предъявляющих ту или иную жалобу, заметно сократилось в каждой из групп. Вместе с тем наиболее значимо это было в группах пациентов, которым был проведен курс лазеротерапии. При этом наиболее выраженный эффект восстановительного лечения мы наблюдали у пациентов, которым лазеротерапия осуществлена в комплексе с другими традиционными методами лечения. Особенно заметно это при изучении динамики числа пациентов каждой из групп, отмечающих психоэмоциональные расстройства.
Полученные результаты дают основание предположить, что действие низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 660 и 970 нм оказывает положительное влияние на течение патологических процессов в зоне непосредственного воздействия лазерным излучением и благотворно влияет на состояние всего организма.
В определенной мере подтверждением адаптивного и общестимулирующего влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на весь организм в целом может служить изменение субъективной оценки пациентами своего общего состояния. Так, из всех 134 пациентов перед началом восстановительного лечения свое состояние как неудовлетворительное отмечали 102 (76,1%), в том числе 32 (71,11%) — из 1-й группы; 37 (82,22%) — из 2-й; 33 (75,0%) — из 3-й. После завершения курса восстановительного лечения свое состояние как удовлетворительное в 1-й группе оценили 27 (60%) пациентов; во 2-й — 44 (97,77%); в 3-й — 42 (95,45%). После завершения курса лазеротерапии пациенты 2-й и 3-й групп отмечали улучшение памяти и повышение скорости когнитивных процессов. Пациенты 1-й группы после завершения курса лечения подобных феноменов не отмечали. Все перечисленное в полной мере согласуется с результатами других авторов [6—15].
Вместе с тем полное исчезновение болевых ощущений, чувства тяжести в верхней конечности на стороне хирургического вмешательства, восстановление температурной и тактильной чувствительности кожи в зоне операции отмечали 42 (93,33%) пациента 2-й группы, 39 (88,63%) — 3-й и 39 (68,88%) — 1-й.
После завершения курса восстановительного лечения нами проведено клинико-неврологическое обследование 64 (47,7%) пациентов, включенных в исследование.
В табл. 4 представлено распределение пациентов в каждой из групп с восстановленным объемом движения в плечевом суставе в различные сроки после проведения курса восстановительного лечения.
Таблица 4. Распределение пациентов с полным восстановлением объема активных движений в плечевом суставе на стороне хирургического вмешательства в различные сроки реабилитационного лечения
| Группа | 12—16-е сутки | 25—30-е сутки | 40—45-е сутки |
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| 1-я (n=18) | 1 (5,55) | 10 (55,55) | 17 (94,44) |
| 2-я (n=25) | 3 (12,0) | 17 (68,0) | 24 (96,0) |
| 3-я (n=21) | 2 (9,52) | 13 (61,9) | 20 (95,2) |
Объем активных движений в плечевом суставе восстанавливался у пациентов всех групп в среднем через 1,5 мес после завершения радикального лечения. При этом более чем у 1/2 из обследованных пациентов 2-й группы, в лечении которых была использована комбинация традиционных методов восстановительного лечения и лазеротерапии, восстановление объема активных движений в плечевом суставе зарегистрировано уже к концу 4-й недели после завершения терапии.
С целью сравнительной оценки восстановления объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства до и после лечения нами проведено обследование 24 пациентов (10 (22,2%) из 1-й группы и 14 (31,8%) — из 3-й).
Усредненные показатели объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства в зависимости от проводимого метода восстановительного лечения представлены в табл. 5.
Таблица 5. Усредненные показатели объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства в зависимости от использованного метода лечения
| Вид движений в плечевом суставе, ° | 1-я группа (n=10) | 3-я группа (n=14) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Активное сгибание | 133,0±2,1* | 149,1±2,0* | 126,7±3,4* | 147,5±3,0* |
| Пассивное сгибание | 144,6±3,3** | 151,6±2,4** | 144,5±2,0* | 150,9±2,3* |
| Активное разгибание | 33,8±2,4*** | 40,6±4,8*** | 34,3±2,0* | 39,9±1,1* |
| Пассивное разгибание | 35,8±1,5**** | 41,7±2,1**** | 38,5±1,1**** | 40,2±1,2**** |
Примечание. * — p<0,0001; ** — p<0,0008; *** — p<0,0027; **** — p<0,0013.
Увеличение объема движений в плечевом суставе наблюдалось у пациентов всех групп. При этом наиболее явно это отмечалось в группе пациентов, которым был проведен курс лазеротерапии. Объем движений в плечевом суставе во многом обусловлен качеством иннервации и функциональным состоянием мышц плечевого пояса и верхней конечности, эффективность адекватного восстановления которых обеспечивает воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения.
На наш взгляд, оптимальным вариантом лечебно-восстановительного воздействия является применение лазеротерапии в комбинации с традиционными методами восстановительного лечения пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей головы и шеи.
Заключение
Радикальное хирургическое вмешательство и лучевая терапия у больных злокачественными опухолями головы и шеи обусловливают формирование нарушений капиллярного кровообращения и иннервации и, как следствие этого, функциональные расстройства тканей и органов в области проведенного лечения. Проведение комплекса восстановительного лечения с обязательным применением воздействия на ткани в области радикального хирургического вмешательства низкоинтенсивного лазерного излучения красного и/или инфракрасного диапазона или некогерентного монохроматического света тех же спектров обеспечит улучшение функции периферической нервной системы и кровообращения, что в свою очередь позволит не только восстановить функцию этих органов, но и в целом обеспечить улучшение качества жизни пациентов этой категории.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.