Блефароспазм (БС, син. доброкачественный эссенциальный блефароспазм) — одна из форм фокальной мышечной дистонии, при которой происходит непроизвольный спазм век с закрыванием глаз, как правило, в сочетании с усиленным морганием. Это непроизвольное закрывание век приводит к функциональной слепоте и снижению качества жизни. Распространенность БС, по разным данным, колеблется от 13 до 133 случаев на 1 млн в зависимости от географического региона [1, 2]. БС рассматривается преимущественно как спорадическое заболевание, однако до 25% пациентов имеют одного члена семьи или более, страдающего фокальной (БС, оромандибулярная, цервикальная дистония, дистония руки) или сегментарной (краниоцервикальная) формой дистонии [3, 4]. Независимо от числа больных родственников, пары пробанд—родственник могут быть фенотипически гетерогенными. Предполагается, что дистонии, возникающие у взрослых, связаны как с наследственными факторами, так и с воздействиями окружающей среды [5]. Как и другие формы дистонии, БС имеет моторные и немоторные проявления. Моторные симптомы включают стереотипные, синхронные спазмы круговой мышцы глаза. Как правило, БС является двусторонним. Различают несколько фенотипических форм БС. Наиболее типичны тонические спазмы, характеризующиеся длительным зажмуриванием глаз, и клонические, при которых наблюдаются периодические сокращения круговой мышцы глаза [6].

Клинические проявления БС не ограничиваются собственно гиперкинезом. В некоторых случаях именно немоторные проявления оказывают негативное влияние на качество жизни таких больных [7]. К ним относятся сенсорные симптомы, нарушения сна и когнитивные нарушения, а также психические расстройства. В качестве психических расстройств при БС описаны депрессия, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивные феномены [8, 9]. Депрессия зачастую считается непосредственным признаком собственно первичной дистонии, тогда как другие психопатологические феномены имеют менее определенную взаимосвязь с БС и нуждаются в дополнительной оценке [10]. В ряде публикаций отмечается повышенный уровень социальной тревоги при дистониях [11, 12], в том числе при БС, что в значительной степени объясняется заметностью для окружающих возникающих двигательных расстройств.

Патогенез БС изучен недостаточно. Считается, что в основе дистонии лежит дисфункция системы базальных ганглиев и их связей прежде всего со зрительным бугром и стволом [13]. Также отмечена корреляция с дисфункцией мозжечка, а немоторные симптомы могут быть следствием аномального функционирования связей, вовлекающих кору, лимбическую систему, базальные ганглии и мозжечок [14]. Роль психических нарушений в развитии, течении и инвалидизации пациентов с БС требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — анализ психических расстройств при БС на фоне терапии ботулотоксином (БТ).

Материал и методы

Обследованы 25 пациентов с БС (9 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 50 до 85 лет (64,1±18,5 года), включенных в основную группу исследования. Возраст дебюта БС составил 57,2 (43—77) г., длительность заболевания — 6,84 [1; 16] г.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитеттом.

Критерии включения: возраст (20—80 лет); соответствие диагноза болезни клиническим диагностическим критериям идиопатической мышечной дистонии [15, 16]; информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: деменции или признаки значительной когнитивной дисфункции (<22 баллов по Монреальской когнитивной оценке (MoCA)); сопутствующие неврологические и/или соматические заболевания в анамнезе и на время обследования, которые могли бы оказать влияние на клиническую симптоматику или участие в исследовании; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ: острая интоксикация — F01.x0; абстинентное состояние с делирием — F01.x4; психотическое расстройство — F01.x5; амнестический синдром — F01.x6.

Группу сравнения составили 20 добровольцев (7 мужчин и 13 женщин, средний возраст 63,5±8,5 года), которые не страдали мышечной дистонией. Диагностика БС осуществлялась на основании международных критериев и Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дистоний [15, 16]. Тяжесть БС оценивалась по функциональной шкале Blepharospasm Disability Index (BSDI) [17]. Все пациенты получали регулярные курсы БТ с периодичностью в среднем 1 раз в 3 мес.

Психиатрическое обследование проводилось врачом-психиатром исходно и через 3 нед после лечения БТ как в основной группе, так и в группе сравнения. По результатам клинического интервью выставлялись диагнозы психических расстройств согласно рубрикам МКБ-10 (коды F). Формализация диагноза осуществлялась при помощи диагностического структурированного интервью M.I.N.I., версия 7.0.0 (Mini International Neuropsychiatric Interview). Для психометрической оценки использовались шкалы тревоги Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) [18], депрессии — Patient Health Questionnaire (PHQ-9) [19], а также Шкала страха негативной оценки (краткая версия) [20, 21] и Шкала социальной тревожности Либовица [22]. Шкала страха негативной оценки имеет однофакторную структуру, содержит 12 утверждений и измеряет центральный конструкт, который лежит в основе социальной фобии — страха негативной оценки окружающими. Шкала социальной тревожности Либовица измеряет степень тревоги и тенденции к избеганию, возникающие у субъекта в различного рода социальных ситуациях: ситуациях социального взаимодействия и ситуациях, в которых субъект является объектом внимания со стороны окружающих. В работе по валидизации русскоязычной версии шкалы [23] в результате факторного анализа продемонстрирована трехфакторная структура Шкалы социальной тревожности Либовица. Авторами выделены следующие факторы: «страх и избегание ситуаций межличностного контакта» (1-й фактор), «страх и избегание ситуаций формального общения и взаимодействия» (2-й фактор), «страх и избегание совершения действий в общественных местах» (3-й фактор). Пациентам основной группы и группы сравнения было проведено психиатрическое интервью. Последнее было направлено на поиск психопатологических нарушений. Между группами основной и сравнения не было выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту. У пациентов обеих групп преобладали женщины (64 и 65% соответственно) и больные пожилого возраста (64,1 [±7,58] и 63,55 [±8,5] года соответственно).

Всем пациентам с БС проводилась БТ, пациенты группы сравнения лечения не получали.

Статистическую обработку результатов проводили в программах Microsoft Office Excel и IBM SPSS Statistics. Распределение количественных признаков анализировалось с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Учитывались данные, не имеющие нормального распределения, которые представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25-й; 75-й квартили]. Сравнение результатов проводили при расчете критерия χ² с поправкой по Йейтсу и с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независмых выборок (U-критерий Манна—Уитни) и критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Корреляции между результатами опросников оценивались при помощи критерия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В группе пациентов с БС были выявлены статистически значимо более высокие, чем в группе сравнения, уровни тревоги и депрессии по всем использованным психометрическим тестам как до, так и после лечения (табл. 1).

Таблица 1. Результаты психометрического обследования в основной группе и группе сравнения

Примечание. * — различия между основной группой и группой сравнения, p<0,05.

Исходно у пациентов преобладали тревожные нарушения: 56% пациентов с БС при оценке по шкале GAD-7 показали высокий уровень тревоги, тогда как депрессия, измеренная по шкале PHQ-9 и обнаруженная у 84% пациентов, в основном проявлялась легкими нарушениями у 52%. В группе сравнения тревога по шкале GAD-7 в большинстве случаев была минимальной (45% опрошенных) или легкой (55%), депрессивные расстройства отсутствовали у 90% опрошенных.

До лечения средние баллы были статистически значимо выше в группе пациентов с БС по шкалам GAD-7, PHQ-9, страха негативной оценки (p<0,001) и социальной тревожности Либовица (p<0,05), чем в группе сравнения. Суммарные баллы по шкалам страха негативной оценки и социальной тревожности Либовица показали повышенный уровень социальной тревоги, т.е. тенденцию при БС испытывать страх негативной оценки и избегать социального общения.

В результате БТ, проведенной в основной группе исследования, тяжесть дистонии по шкале BSDI статистически значимо снизилась с исходных 13,6±5,1 до 3,1±3,0 баллов через 3 нед (p<0,001). Однако после лечения БТ уровни тревоги и депрессии в основной группе снизились статистически недостоверно (p≥0,05) по сравнению с исходным уровнем по опросникам GAD-7, PHQ-9, шкале страха негативной оценки, шкале социальной тревожности Либовица (см. табл. 1). После лечения средние значения анализируемых показателей у пациентов с БС оставались значимо выше, чем в группе сравнения.

При этом корреляционный анализ не выявил связи между выраженностью эмоциональных нарушений и тяжестью БС до и после БТ. Все значения коэффициента корреляции Спирмена <0,3, а значение p>0,05 (табл. 2).

Таблица 2. Результаты анализа связи тяжести БС до и после БТ и уровня эмоциональных расстройств (коэффициент корреляции Спирмена)

При клиническом психиатрическом обследовании у всех больных БС были выявлены психические расстройства на момент обследования и/или в анамнезе, их частота оказалась статистически значимо выше, чем в группе сравнения (15%, p<0,001). В большинстве случаев (16 (64,0%) пациентов) были диагностированы психические расстройства, которые нельзя было объяснить возникновением БС. В остальных 9 (36%) наблюдениях речь шла о расстройствах адаптации (нозогенные реакции), обусловленных БС. В анамнезе и на момент обследования у пациентов с БС чаще наблюдалась аффективная психическая патология (рекуррентное депрессивное расстройство — 4% и дистимия — 20%) — у 6 (24%) пациентов в основной группе и лишь у 1 (5%) пациента в группе сравнения, однако различия не достигали уровня статистической значимости (p>0,05). В основной группе статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, имели место тревожные расстройства (социофобия — 32% и расстройства адаптации — 36%) — 17 (68%) против 2 (10%) в группе сравнения (p<0,05). Также в основной группе в 2 (8%) случаях было диагностировано соматоформное расстройство, не наблюдавшееся в группе сравнения.

Обсуждение

Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, указывающих на наличие при БС повышенного уровня тревоги и депрессивных нарушений согласно психометрическим шкалам [24—28], а также на высокую частоту психических расстройств по результатам клинического интервью [8].

При этом психические нарушения могут быть как вторичными (нозогенными) по отношению к моторным, так и представлять немоторное проявление БС или коморбидные расстройства, предшествующие БС [29]. Регресс или уменьшение выраженности уровней тревоги, депрессии и социофобии после БТ отчасти подтверждают их вторичный характер. Однако результаты нашего исследования показали, что после эффективного лечения собственно моторных симптомов БТ в части случаев тревожно-депрессивные расстройства сохраняются (различия незначимы по сравнению с уровнем до проведения БТ и продолжают отличаться от группы сравнения без БС). Также не отмечено значимой корреляционной связи между уровнем тревоги и депрессии в зависимости от изначальной степени выраженности двигательных расстройств, что согласуется с данными других авторов [24—28].

Клиническое интервью позволило интерпретировать данные психометрической оценки. У части пациентов депрессивная болезнь (рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия) предшествовала возникновению дистонии, а не развивалась вследствие БС как реакция на болезнь (расстройство адаптации), соответственно такие психические симптомы не ослабевали после успешной БТ. Аналогичная закономерность отмечена и для тревожных расстройств по типу социофобии. Психопатологическое ядро социофобического синдромокомплекса, сформировавшееся еще до манифестации дистонии, сохранялось и после курса БТ. Исходно двигательная манифестация БС способствовала усилению и изменению структуры социофобической тревоги, с включением в ее содержательный комплекс моторных проявлений дистонии, которые заметны окружающим. При этом проведение БТ с уменьшением моторных проявлений БС лишь в некоторой степени снижало выраженность обусловленной БС социальной тревоги, что и нашло отражение в незначительной редукции среднего суммарного балла по шкале тревоги GAD-7. Сопоставимые с полученными нами результаты также приводятся другими авторами. Так, отсутствие снижения выраженности тревожно-депрессивных расстройств после БТ отмечено в исследовании N. Novaretti и соавт. [30].

В свою очередь клиническая оценка расстройств адаптации, которые по определению являются реакциями на психотравмирующие воздействия, в том числе на дебют и рецидивирование/персистирование БС (тревога, вторичная по отношению к моторным симптомам БС), позволила установить следующее. Еще до манифестации БС пациенты, в отличие от группы сравнения, обнаруживали значимо более высокую частоту психогенно провоцированных реакций — расстройств адаптации. Они носили, как правило, затяжной (до 6 мес) характер. Соответственно, дебют/обострение БС сопровождались аналогичными реакциями, которые также полностью не проходили после успешной БТ в отношении моторной симптоматики.

В исследовании нами использована также Шкала страха негативной оценки, предназначенная для измерения выраженности одного из симптомов социофобии — страха негативной оценки со стороны других. Представленные нами данные показывают повышенные показатели у пациентов с БС в сопоставлении с группой сравнения. Обобщенные результаты демонстрируют не только повышение тревожных расстройств, а именно формирование у пациентов с БС боязни осуждения и отвержения со стороны значимых для них людей и общества, что приводит к формированию избегающей стратегии поведения. Полученные результаты сопоставимы с работами, где использовались другие шкалы на выявление социофобии [31, 32]. Полученные нами в результате клинического психиатрического интервью данные о предшествующих БС психических нарушениях, встречающихся статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, объясняют персистирование тревожных и депрессивных нарушений, объективизированных с помощью психометрических шкал, до и после лечения. В этом плане наши данные соответствуют результатам других исследований, согласно которым немоторные симптомы могут предшествовать появлению моторных симптомов и присутствовать, например, у бессимптомных носителей генных мутаций, связанных с дистонией, или у здоровых родственников пациентов с дистонией [33, 34].

Патофизиология немоторных симптомов в случаях дистонии сложна и зависит от взаимодействия между различными клиническими факторами и лежащими в основе нарушениями функционирования базальных ганглиев. Предполагается, что изменяется работа нейросети, включающей различные корковые и подкорковые взаимосвязи [35, 36]. По всей вероятности, речь может идти о вовлечении общих нейрональных сетей, лежащих в основе как двигательных нарушений при БС, так и психических расстройств, например дисфункции стриато-корково-лимбического пути [37]. Однако такое предположение нуждается в подтверждении в дальнейших экспериментальных и нейровизуализационных исследованиях.

Наши данные являются первым российским исследованием, где оценка немоторных симптомов проводится не только с использованием психометрических шкал, но и с помощью клинического интервьюирования с привлечением психиатра и постановкой верифицированных диагнозов психических расстройств согласно критериям МКБ-10. Это позволило более детально оценить тревожные и депрессивные симптомы в структуре фокальной дистонии и дифференцировать их на связанные с дистонией и относительно независимые от моторных симптомов. Персистирование немоторных симптомов (тревоги и депрессии), несмотря на эффективную коррекцию дистонических нарушений с помощью БТ, указывает на важность их изучения в отношении планирования персонализированного лечения. Использование кратких скрининговых тестов помогает определить выраженность этих нарушений, а также объективизировать их динамику в процессе терапии. При этом факт персистирования психопатологических феноменов определяет необходимость клинической оценки, направленной на определение их природы и связи с дистонией, что может быть положено в основу дальнейшей дифференцированной терапии (психотерапии, психофармакотерапии). В нашей работе у части пациентов были выявлены крайне высокие показатели тревоги, что послужило показанием к дальнейшему наблюдению и лечению у психиатра для более тщательного обследования и лечения.

Заключение

Несмотря на очевидные положительные результаты при лечении БТ собственно гиперкинеза, некоторые пациенты с БС продолжают испытывать тревожные и депрессивные симптомы. Вероятнее всего, у таких пациентов большую значимость приобретают именно немоторные проявления болезни, на которые БТ не оказывает непосредственного влияния. В числе психических нарушений при БС значительную роль играет социальная тревога, в части случаев достигающая степени социофобии. На сегодняшний день отсутствуют рекомендации по скринингу тревоги и депрессии у пациентов с БС, а терапия БТ имеет ограниченную эффективность при сопутствующих психических заболеваниях, не являющихся непосредственной (нозогенной) реакцией на неврологическое заболевание. Выявление эмоциональных расстройств требует консультации психотерапевта и в некоторых случаях назначения психотропных препаратов. Расширение терапевтического подхода с использованием не только коррекции моторных симптомов БТ, но и лекарственных и психотерапевтических методик может повысить качество жизни пациентов с дистонией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.