Ведение пациентов с болью в нижней части спины (люмбалгия) представляет актуальную проблему современной медицины, потому что эта боль рассматривается как одна из наиболее частых причин временной инвалидности у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Люмбалгия считается хронической, если длительность боли превышает 12 нед, она расценивается как неспецифическая, если не обнаруживаются радикулопатия, поясничный стеноз, а также специфическая причина боли: перелом, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания [3]. В качестве наиболее частых анатомических источников (болевых триггеров) люмбалгии выделяют межпозвонковый диск, фасеточные суставы (ФС), крестцово-подвздошные суставы (КПС), миофасциальный болевой синдром (МФБС) [4]. Хроническое течение люмбалгии определяется также психологическими и социальными факторами, которые включают эмоциональные расстройства, неправильное представление пациента о боли и утяжеление реальной опасности, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, поиск материальной компенсации (рентное отношение к болезни) [5].
В качестве терапии хронический люмбалгии рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, лечебная гимнастика (кинезиотерапия), коррекция (при необходимости) рабочего места и двигательной активности, образовательные и психологические методы терапии, мануальная терапия [6, 7]. Недостаточно данных об эффективности терапии при различных анатомических причинах боли, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — оценка эффективности комплексной терапии у пациенток с хронической неспецифической люмбалгией, связанной с различными болевыми триггерами.
Материал и методы
В исследование была включена 121 пациентка с хронической неспецифической люмбалгией в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст 42,1±10,5 года). Длительность хронического болевого синдрома варьировала от 3 до 26 мес (средняя продолжительность 8,0±5,0 мес). Пациенток беспокоила хроническая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Критерии включения: возраст от 18 до 65 лет; диагностированная хроническая скелетно-мышечная боль в нижней части спины; наличие письменного информированного согласия пациентки на проведение исследования и обработку персональных данных.
Критерии невключения: воспалительные, посттравматические, опухолевые поражения позвоночника; проведенное ранее хирургическое вмешательство на структурах позвоночника; признаки системного заболевания или дисплазии соединительной ткани; психические заболевания; беременность и период лактации; отсутствие согласия пациентки на проведение исследования и обработку личных данных.
Обследование пациенток включало сбор жалоб, анамнеза жизни и сопутствующих заболеваний, соматическое и неврологическое обследования, анализ результатов инструментальных (МРТ или КТ пояснично-крестцового и других отделов позвоночника) и лабораторных обследований, что позволяло исключить специфическую причину боли, дискогенную поясничную радикулопатию и поясничный стеноз.
При неврологическом обследовании не было выявлено нарушений чувствительности, снижения мышечной силы в конечностях, изменений сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов, симптомов натяжения нервных корешков, нарушения функций тазовых органов. Нейроортопедическое обследование позволило установить в качестве вероятных источников боли ФС, КПС, мышцы-разгибатели спины, а также их сочетание.
Все пациентки независимо от анатомического источника боли получали комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию. Во всех случаях в доступной форме разъяснялись причины и механизмы развития болевого синдрома, его доброкачественный характер, благоприятный прогноз течения заболевания. С пациентками проводилась беседа, целью которой было выявление представлений о своем заболевании, проводились коррекция ошибочных представлений и разработка стратегий преодоления болевого синдрома (когнитивная терапия). Пациентки обучались базовым навыкам кинезиотерапии боли, лечебным упражнениям. Индивидуально проводилась коррекция нерационального двигательного стереотипа бытовых навыков (подъем тяжестей, проведение уборки в доме, работа на приусадебном участке и др.), обсуждались принципы рациональной организации рабочего места, распределения рабочего времени, в том числе необходимость уменьшить время статической нагрузки, делать лечебные упражнения в перерывах. Для уменьшения боли использовались лекарственные средства (НПВС и миорелаксанты).
До и после курса терапии (в среднем 3 нед) проведены оценка интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) и выраженности ограничения жизнедеятельности из-за боли при помощи опросника Освестри, а также тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТД).
Проводилась оценка эффективности комплексной терапии. Подгруппу 1 составили 73 пациентки, у которых отмечался регресс или значительное (до 1—2 баллов) уменьшение интенсивности боли, а подгруппу 2 — 48 пациенток с менее значительным эффектом от лечения.
Исследование проводилось на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Университетской клинической больницы №3 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и было одобрено Этическим комитетом университета (протокол заседания Этического комитета №06-19 от 15.05.2019).
Статистическая обработка результатов обследования включала проведение однофакторного дисперсионного анализа, основная математическая идея которого состоит в применении критерия Фишера для оценки различия средней межфакторной и средней внутрифакторной дисперсий. Чем больше межфакторная дисперсия по сравнению с внутрифакторной, тем больше разница между сравниваемыми группами на фоне случайной вариабельности внутри каждой группы. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Statistika версия 12.5.
Результаты
По результатам мануального и ортопедического обследований были выявлены следующие вероятные анатомические причины (болевые триггеры) скелетно-мышечной боли (табл. 1).
Таблица 1. Интенсивность и длительность боли, выраженность инвалидности у обследованных пациенток
| Вероятный ноцицептивный триггер | Число пациенток (n=121) | % (к общему числу пациенток) | ЦРШ, баллы, Me (Q1; Q3) | Длительность боли, мес, Me (Q1; Q3) | Опросник Освестри, %, Me (Q1; Q3) |
| ФС | 30 | 24,8 | 5,5 (4; 8) | 6 (5; 7) | 34 (24,5; 39,5) |
| КПС | 28 | 23,2 | 6,5 (5; 8,7) | 6 (5; 7) | 36,5 (26; 40,7) |
| МФБС | 20 | 16,5 | 5 (3; 7) | 6,5 (6; 7) | 28 (25,5; 39,5) |
| Сочетание нескольких причин | 43 | 35,5 | 6 (5; 6) | 7 (6; 7,5) | 39 (27,3; 44,3) |
Как видно из данных, представленных в табл. 1, пациентки с различными болевыми триггерами достоверно не отличались по интенсивности и длительности боли. Степень инвалидности была более значительной в группе 43 пациенток, имеющих несколько причин хронической люмбалгии.
Анализ уровня тревоги и депрессии (ГШТД) выявил преимущественно субклинически выраженную тревогу (85% пациенток) и депрессию (93% пациенток) без достоверных различий между группами с разными болевыми триггерами. Клинически выраженные тревога и депрессия отмечались соответственно у 29 и 17% пациенток, также не было найдено достоверных различий между группами пациенток.
До начала лечения только небольшая часть (n=38, 31,4%) пациенток проводили регулярные занятия лечебной гимнастикой, психологические методы терапии не использовались, большинство пациенток связывали боль с выявленными при МРТ или КТ грыжами межпозвонковых дисков. После курса лечения отмечены снижение интенсивности боли и нарушений жизнедеятельности, а также улучшение эмоционального состояния пациенток как в целом, так и в группах с различными болевыми триггерами хронической люмбалгии. Отмечена тенденция к более слабому ответу на терапию в подгруппе пациенток с сочетанием нескольких болевых триггеров (табл. 2—5).
Таблица 2. Интенсивность боли по ЦРШ у пациенток с различной причиной хронической люмбалгии до и после лечения (М±σ, баллы)
| Болевой триггер | До лечения | После лечения |
| ФС (n=30) | 6,1±1,0 | 1,06±0,44* |
| КПС (n=28) | 6,0±1,1 | 1,00±0,31* |
| МФБС (n=20) | 6,5±1,1 | 0,80±0,53* |
| Сочетание нескольких причин боли (n=43) | 5,9±1,1 | 1,65±0,42* |
| Вся группа (n=121) | 6,1±1,1 | 1,13±0,37* |
Примечание. * — p<0,01.
Таблица 3. Значения по опроснику Освестри у пациенток с различной причиной хронической люмбалгии до и после лечения (М±σ, %)
| Болевой триггер | До лечения | После лечения |
| ФС (n=30) | 39,77±11,03 | 12,50±6,70** |
| КПС (n=28) | 39,50±11,78 | 16,94±7,46** |
| МФБС (n=20) | 36,25±11,19 | 22,05±5,99* |
| Сочетание нескольких причин боли (n=43) | 44,86±14,56 | 32,68±0,64 |
| Вся группа (n=121) | 40,09±3,56 | 22,15±13,20** |
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.
Таблица 4. Выраженность тревоги по ГШТД у пациенток с различной причиной хронической люмбалгии до и после лечения (М±σ, баллы)
| Болевой триггер | До лечения | После лечения |
| ФС (n=30) | 8,33±2,07 | 6,11±1,28* |
| КПС (n=28) | 9,43±2,29 | 6,56±0,70* |
| МФБС (n=20) | 8,85±1,66 | 6,27±1,59* |
| Сочетание нескольких причин боли (n=43) | 9,30±2,43 | 6,89±1,80 |
| Вся группа (n=121) | 8,98±0,50 | 6,46±0,34* |
Примечание. Здесь и в табл. 5: * — p<0,05.
Таблица 5. Выраженность депрессии по ГШТД у пациенток с различной причиной хронической люмбалгии до и после лечения (М±σ, баллы)
| Болевой триггер | До лечения | После лечения |
| ФС (n=30) | 8,57±1,33 | 5,67±0,87* |
| КПС (n=28) | 8,82±1,24 | 6,00±0,69* |
| МФБС (n=20) | 8,60±1,35 | 6,13±0,83* |
| Сочетание нескольких причин боли (n=43) | 8,91±1,43 | 6,28±1,09 |
| Вся группа (n=121) | 8,72±0,17 | 6,02±0,26* |
В подгруппе 1 пациенток, отметивших регресс или значительное уменьшение интенсивности боли, в сравнении с подгруппой 2 пациенток с менее значительным эффектом от лечения, достоверно меньше (p<0,001) были общая продолжительность болевого синдрома (рис. 1), исходная Значения по опроснику Освестри (рис. 2), исходный уровень тревоги (рис. 3).
Рис. 1. Длительность болевого синдрома в группах с разным эффектом лечения (p<0,001).
Рис. 2. Инвалидность по опроснику Освестри в группах с разным эффектом лечения (p<0,001).
Рис. 3. Уровень тревоги по ГШТД в руппах с разным эффектом лечения (p<0,001).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали эффективность комплексного лечения (лекарственные средства, кинезиотерапия, когнитивная терапия) при ведении пациентов с хронической люмбалгией, что согласуется с данными литературы об эффективности комплексного подхода [3, 6, 8].
Кинезиотерапия — наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине — включает упражнения, направленные на укрепление мышц, увеличение объема и точность выполнения движений, улучшение общей функциональной активности [9, 10]. Нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений, ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений, эргономика профессиональной и бытовой деятельности [10, 11]. Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее 3—4 раз в неделю по 30 мин) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической боли и улучшению функционального состояния, но не заменяют кинезиотерапию под руководством специалиста и должны сочетаться с ней [12]. К сожалению, анализ ранее проводимого лечения в наблюдаемой группе пациенток показал, что кинезиотерапия использовалась только у небольшой части из них, что могло быть одной из причин длительного существования болевого синдрома.
В наблюдаемой группе пациенток использовалась образовательная программа (когнитивная терапия) в отношении причин боли в спине и ее лечения. Мы не имели возможности применения в полном объеме когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), наиболее эффективного психологического направления при ведении пациентов с хронической болью в спине [13]. Эффективность КПТ при неспецифической хронической боли в спине отмечена по данным метаанализа, который включил 23 исследования с общим числом пациентов 3359 и показал, что КПТ не только уменьшает интенсивность боли, но также снижает инвалидизацию и повышает работоспособность [14]. При неспецифической боли в спине КПТ должна быть направлена не только на боль, но и на часто встречающиеся сочетанные тревожные расстройства [15], которые отмечались у значительной части наблюдаемых пациенток. Выявление сопутствующих расстройств позволяет использовать конкретные стратегии КПТ, что в конечном итоге снижает интенсивность боли; психологические воздействия направлены на стимулирование пациентов к активности в профессиональной, социальной и бытовой деятельности [16, 17].
По данным проведенного исследования, не найдено достоверных различий по эффективности лечения в зависимости от анатомического источника боли (болевого триггера), это указывает на то, что комплексный подход остается основой ведения пациента независимо от болевого триггера хронической люмбалгии. Тем не менее выделение источника боли может иметь большое значение в группе пациентов, которая не получила существенного эффекта от лечения. В этих случаях возможно использование лечебных блокад с кортикостероидами или радиочастотной денервации КПС и ФС при наличии симптомов их поражения. В настоящее время эти методы не расцениваются как высокоэффективные в большинстве рекомендаций по ведению пациентов с хронической болью в спине [3, 6, 18], однако могут дополнять имеющееся комплексное лечение и широко используются в реальной клинической практике [7, 19]. В Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова имеется собственный положительный опыт применения радиочастотной денервации КПС и ФС при хронической боли в спине [20].
В качестве факторов, определяющих низкую эффективность комплексной терапии, в настоящем исследовании установлены длительность заболевания, исходное ограничение жизнедеятельности по опроснику Освестри и тревожное расстройство. Полученные результаты совпадают с имеющимися в литературе данными, что эффект от комплексной терапии хронической люмбалгии снижается при увеличении длительности заболевания [3], исходной инвалидизации [18], тревожных расстройствах [17, 21]. Положительный эффект в группе пациентов, резистентных к основной комплексной терапии, может быть достигнут за счет более длительного ее амбулаторного проведения с использованием индивидуальной кинезиотерапии, психологических методов лечения, включая КПТ и терапию осознанности [3, 9, 12]. К сожалению, в нашей стране психологические методы лечения хронической боли в спине не получили необходимого развития, мало подготовленных специалистов, что ограничивает использование КПТ в реальной клинической практике. Более того, в медико-экономический стандарт не включены психологические методы терапии и длительная кинезиотерапия. Оплата за ведение пациентов с хронической болью в спине остается низкой, поэтому ведение пациентов относительно невыгодно для лечебных учреждений, не стимулирует их к использованию новых технологий.
Однако экономические расчеты показывают, что боль в спине — одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности людей молодого и среднего возраста [22, 23], поэтому использование относительно малозатратных технологий (кинезиотерапия, психологические методы лечения) может привести к существенному положительному экономическом эффекту. Важно отметить, что в рекомендациях Российского общества по изучению боли отмечена высокая эффективность комплексной терапии, кинезиотерапии и психологических методов лечения [3]. Ограничениями данного исследования служат небольшое число пациентов, включение в исследование только женщин, короткий (стационарный) период наблюдения.
Заключение
Таким образом, отмечена эффективность комплексной терапии (лекарственные средства, кинезиотерапия, когнитивная терапия) при различных болевых триггерах хронической люмбалгии. В качестве предикторов низкой эффективности терапии установлены длительность хронической люмбалгии, выраженность ограничений жизнедеятельности по опроснику Освестри и тревоги по ГШТД.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.