Первая часть обзора (см. №04-23, стр. 7—13) была посвящена наиболее распространенным церебральным структурным нарушениям, ответственным за развитие эпилепсии в педиатрической популяции, — мальформациям коры головного мозга. Во второй части рассматриваются другие ассоциированные с эпилепсией структурные изменения головного мозга у детей, их нейровизуализационные и патогистологические характеристики.

Опухоли

Любые опухоли, расположенные в непосредственной близости от коры головного мозга, могут провоцировать эпилептические приступы. При этом именно медленнорастущие опухоли, такие как ганглиоглиома, дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО), олигодендроглиома, астроцитома низкой степени злокачественности, мультинодулярная вакуолизирующая нейрональная опухоль головного мозга и некоторые другие, проявляющиеся резистентными к лекарственным препаратам эпилептическими приступами в течение 2 лет и дольше, относятся к группе медленнорастущих опухолей, ассоциированных с эпилепсией (LEAT — Long-term epilepsy associated tumors) или эпилептом [1, 2].

Опухоли группы LEAT чаще встречаются в височной доле и обнаруживаются преимущественно в детском возрасте. Злокачественный потенциал данных новообразований минимальный или отсутствует, поэтому основное внимание уделяется противоэпилептическому, а не онкологическому лечению. Очаговый неврологический дефицит у пациентов с LEAT встречается достаточно редко, иногда опухоли сопряжены с другими эпилептогенными патологиями, такими как фокальная корковая дисплазия (ФКД) и склероз гиппокампа. В некоторых случаях опухоли данного типа могут рецидивировать и трансформироваться в более злокачественные формы. Кроме того, они могут иметь смешанные черты, в результате чего их бывает нелегко классифицировать [2, 3].

Понимание механизмов, лежащих в основе эпилептогенеза при опухолях спектра LEAT, необходимо для определения тактики лечения. Выдвинут ряд гипотез, призванных объяснить повышенную судорожную возбудимость у больных с новообразованиями головного мозга, включая факторы, связанные с самой опухолью (ее размер, расположение, гистобиологические характеристики), а также перитуморозные изменения паренхимы [4]. Эпилепсия у пациентов с опухолями группы LEAT обычно начинается в детском возрасте. Семиотика приступов неспецифична и зависит от локализации очага корковой дисплазии, при этом доминируют фокальные приступы с нарушением осознанности.

При гистологической диагностике первостепенной задачей стоит определение ее злокачественного потенциала и склонности к продолженному росту. Учитывая расширяющийся благодаря внедрению новых иммуногистохимических и генетических методов исследования спектр эпилептогенных глионевральных опухолей, в настоящее время идет поиск оптимальной классификации, которая будет учитывать их молекулярный и генетический профиль [5, 6].

К наиболее часто встречающимся эпилептогенным опухолям относятся ганглиоглиомы и ДНЭО. Они составляют более 80% опухолей группы LEAT и 65% всех опухолей головного мозга, встречавшихся в больших сериях хирургии эпилепсии [7].

Ганглиоглиомы представляют медленнорастущие новообразования, классифицируемые как глиальные опухоли Grade I по классификации ВОЗ. Их фенотипы достаточно размыты, однако ведущим МРТ-симптомом является наличие мелкокистозного кортикального субстрата, нередко с микрокальцинацией или глыбчатыми кальцификатами. В структуре опухоли обнаруживают агрегаты диспластичных нейронов с увеличенным деформированным и мультиполярным телом и крупным везикулярным ядром, иногда двумя или несколькими ядрами. Иммуногистохимия обычно демонстрирует наличие синаптофизина (часто перимембранозного), нейронального ядерного антигена (NeuN), нейрофиламента, хромогранина и белка, ассоциированного с микротрубочками (MAP2). Пролиферативный глиальный компонент ганглиоглиомы различается по пропорциям, типу и распределению [8]. Небольшая часть ганглиоглиом демонстрирует более агрессивные гистобиологические характеристики, с рецидивами и прогрессированием.

Название опухолей ДНЭО отражает их раннее появление и медленное прогрессирование по гамартомному типу. Опухоли имеют узловой характер роста, кортикальную локализацию, часто обнаруживаются в височных долях. При гистопатологическом исследовании патогномоничным признаком ДНЭО является глионейрональный элемент, представленный специфическим паттерном кортикального роста олигодендроглиальных клеток с образованием микроколонок, часто локализованных вдоль сосудов, также выявляются промежуточный миксоидный матрикс и плавающие нейроны [9].

При ДНЭО на МРТ определяются кистозные, солидные или смешанного характера образования, характеризующиеся переменным контрастным усилением, преимущественно с кортикально-субкортикальным расположением и умеренным периферическим отеком, либо его отсутствием. Одним из распространенных нейровизуализационных симптомов ДНЭО также является кальцификация [10].

Важным аспектом в дифференциальной диагностике эпилептогенных нейроглиальных опухолей низкой степени злокачественности по данным МРТ, является отсутствие существенных изменений размеров и конфигурации при динамическом наблюдении, а также отсутствие выраженного масс-эффекта и перифокального отека. Так называемую пеноподобную структуру с наличием множественных микрокист, которая может встречаться как при ДНЭО, так и при ганглиоглиомах, лучше всего демонстрирует режим МРТ FLAIR-ВИ. Для выявления кальцификации оптимальны режимы T2* ВИ и SWI (рис. 1, на цв. вклейке). При кортикальной локализации опухоль может имитировать утолщение коры и быть практически неотличима от ФКД или же сопряжена с ней (по классификации ILAE — ФКД типа IIIb).

Рис. 1. Пациент Н., 8 лет. ДНЭО.

МРТ 3T, T2-изображение в аксиальной проекции. В коре и субкортикальном белом веществе левой лобной области идентифицируется неоднородный субстрат кистозно-солидной структуры (а); гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином (HE). Ткань опухоли с микрокистозными изменениями, plan, ×100 (б).

Гамартома гипоталамуса — редкий вид объемного доброкачественного поражения гипоталамуса, обычно проявляющийся геластическими приступами у детей 1—3 лет, когнитивными расстройствами и центральным преждевременным половым созреванием.

Исследования выявили два клинических фенотипа гипоталамической гамартомы — парагипоталамический, с вовлечением передних отделов гипоталамуса, связанный с центральным преждевременным половым созреванием, и внутригипоталамический, локализованный в заднем гипоталамусе, проявляющиеся резистентной к лечению эпилепсией, когнитивными и психическими нарушениями. У пациентов с крупными поражениями, вовлекающими передний и задний гипоталамус, отмечается как преждевременное половое созревание, так и эпилепсия, такая картина наблюдается примерно у 40% пациентов [11, 12].

Эпилепсия у пациентов с гамартомой гипоталамуса обычно дебютирует в раннем детском возрасте и проявляется в виде частых приступов насильственного смеха. Позже могут развиваться другие типы приступов, которые со временем приобретают резистентность к медикаментозной терапии [13]. Микрохирургическая резекция опухоли является наиболее эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии у пациентов с гипоталамическими гамартомами, используются также малоинвазивные техники, такие как эндоскопическое разъединение или радиохирургия [14].

Микроархитектура гамартом гипоталамуса относительно проста, характеризуется узловатыми скоплениями нейронов, которые различаются по размеру и количеству, с плохо определяемыми границами. Приблизительно 80—90% нейронов имеют интернейроноподобный фенотип с маленькой округлой сомой и короткими неразветвленными отростками без шипиков. Их мембраны обладают свойствами, которые приводят к спонтанной импульсной активности, подобной кардиостимулятору. Остальные нейроны представляют собой крупные клетки с плеоморфной, часто пирамидальной сомой и дендритами и, по-видимому, являются возбуждающими нейронами проекционного типа, характеризующимися функционально незрелым биологическим поведением [13, 14].

МР-сигнал гамартомы в режиме T1 в большинстве случаев умеренно гипоинтенсивный, в T2/FLAIR — гиперинтенсивный. Более высокий сигнал на T2-взвешенном изображении коррелирует с более высоким содержанием глии. Образование практически не накапливает контраст и может содержать кистозные компоненты. Кисты присутствуют примерно в 2—3% случаев и чаще встречаются при больших поражениях. Гамартома обычно стабильна в течение многих лет.

Нейрокожные синдромы

Туберозный склероз

Туберозный склероз (ТС), или комплекс ТС, также известный как болезнь Бурневилля—Прингла, — один из самых распространенных генетически детерминированных нейрокожных синдромов, который характеризуется образованием гамартом разных органов и систем, в первую очередь головного мозга, почек, сердца, легких и кожи. Поражения головного мозга включают кортикальные туберы, субэпендимальные узелки, зоны аномального сигнала от белого вещества и субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы. Ответственными за развитие заболевания определены супрессорные опухолевые гены: TSC1, расположенный на хромосоме 9 и кодирующий белок гамартин, и TSC2, расположенный на хромосоме 16 и кодирующий белок туберин. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, с частотой мутаций de novo до 70%, при этом степень тяжести и клинических проявлений болезни широко варьирует — от легких форм до тяжелейших поражений многих органов и систем [15].

Эпилептические приступы являются наиболее распространенным и постоянным симптомом ТС и в большом проценте случаев развиваются в течение первых лет жизни. Нередко эпилепсия дебютирует в виде инфантильных спазмов, однако большинство пациентов с ТС в дальнейшем демонстрируют различные типы эпилептических приступов, включая фокальные приступы с нарушением осознанности и без него и фокальные приступы, переходящие в билатеральные тонико-клонические. В некоторых случаях эпилепсия развивается позже, а болезнь проявляется аутистическим расстройством и умственной отсталостью [16]. Ранняя диагностика заболевания и контроль над приступами является приоритетной задачей современной неврологии и нейрохирургии.

По данным микроскопического и иммуногистохимического исследования в кортикальных туберах выявляются нарушение радиальной и тангенциальной ламинации кортекса, размытие границы серого и белого вещества, гетеротопии NeuN+ нейронов в белом веществе. Как в коре, так и в белом веществе присутствуют крупные баллонные клетки с обильной цитоплазмой и эксцентрично расположенными «светлыми» ядрами; также обнаруживаются крупные дисморфичные нейроны, некоторых из них содержат по два ядра (по своим признакам имеют цитологическое сходство с баллонными клетками и дисморфичными нейронами при фокальной кортикальной дисплазии/ФКД типа 2b) (рис. 2, на цв. вклейке). Было описано 3 различных типа кортикальных туберов при ТС. Туберы типа A характеризуются низкой плотностью содержания гигантских клеток и дисморфичных нейронов, тогда как тип B демонстрирует заметно более высокую плотность аномальных клеток. При типе C присутствуют дополнительные кальцификации [17].

Рис. 2. Пациент А., 16 лет. ТС.

МРТ 3T, T2 FLAIR в аксиальной проекции демонстрирует крупный кортикальный тубер в корково-подкорковых отделах височно-теменной области справа. Определяется «трансмантийный ход», распространяющийся в сторону ипсилатерального бокового желудочка (а); гистологический препарат. Как в коре, так и в субкортикальном белом веществе определяются крупные баллонные клетки с обильной цитоплазмой и эксцентрично расположенными «светлыми» ядрами. Также встречаются крупные дисморфичные нейроны, некоторые из них содержат по два ядра, и баллонные клетки (б). Vimentin ×200.

МР-картина ТС достаточно специфична и обычно не представляет сложности для нейрорадиолога (за исключением случаев с одиночным тубером при отсутствии остальных проявлений). На МРТ визуализируются кортикальные туберы, характеризующиеся повышенным сигналом T2/FLAIR, в числе которых нередко определяют тубер-водитель, ответственный за инициацию эпилептических приступов, который проявляет гиперметаболическую активность на ПЭТ-КТ и усиленную гиперперфузию.

Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы являются опухолями низкой степени злокачественности (Grade I), обычно расположены в непосредственной близости от отверстия Монро в боковых желудочках и могут становиться причиной обструкции ликворной системы. Субэпендимальные узелки часто кальцинируются и поэтому хорошо видны на КТ и демонстрируют потерю сигнала в последовательностях T2 GRE или SWI. Линейная гиперинтенсивность белого вещества также может быть идентифицирована в исследованиях МРТ, отражая линии радиальной миграции белого вещества.

Синдром Штурге—Вебера (Стерджа—Вебера—Краббе)

Синдром Штурге—Вебера (СШВ) — редкое нейрокожное заболевание, характеризующееся образованием капиллярно-венозных мальформаций. Синдром классически проявляется аномалией развития дуральных и лептоменингеальных вен с последующей корково-подкорковой атрофией и кальцификацией коры головного мозга, наличием лицевого невуса винного цвета, локализующегося вдоль зоны кожной иннервации тройничного нерва, и в большом проценте случаев ангиомой сосудистой оболочки глаза. И СШВ, и изолированная капиллярная мальформация, как стало известно, связаны с наличием активирующей соматической мутации гена GNAQ (R183Q), которая кодирует α-субъединицу белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды (G-белок) [18].

Точные механизмы поражения паренхимы головного мозга и развития неврологических осложнений СШВ до конца не определены, однако предполагается, что нарушение мозгового венозного оттока, возникающее на фоне мальформации лептоменингеальных сосудов, приводит к развитию хронической ишемии конвекситальных отделов мозговой паренхимы, что отражается в потере нейронов, атрофии и кальцификации. Кроме того, аномальное развитие церебральных сосудов во внутриутробном периоде может быть сопряжено с аномальным развитием коры головного мозга, что подтверждается наличием ассоциированных с СШВ кортикальных дисплазий и нейрональных гетеротопий в белом веществе, наблюдаемых в хирургических образцах пациентов с данным заболеванием [19].

Основными церебральными клиническими проявлениями СШВ являются эпилептические приступы (75—90%), прогрессирующие гемипарезы, в том числе связанные с инсультоподобными эпизодами (25—60%), головные боли сосудистого типа/мигрень (30—45%), задержка нервно-психического развития (50—60%). Эпилепсия очень распространена у пациентов с СШВ и развивается примерно у 70% пациентов с односторонней лептоменингеальной сосудистой мальформацией и у 90% — с двусторонним поражением. Эпилептические приступы, нередко в виде инфантильных спазмов, обычно развиваются в течение 1-го года жизни [18, 19]; примерно в ¹/₂ случаев эпилепсия приобретает фармакорезистентное течение и требует хирургического вмешательства.

Гистологически у пациентов с СШВ определяется церебральная сосудистая мальформация, состоящая из извитых аномальных сосудов, локализованных в утолщенной лептоменингеальной оболочке, и расширенных отводящих вен. В дальнейшем отмечаются атрофические изменения подлежащей мозговой ткани с потерей нейронов, астроцитозом, дисгенезией коры и кальцификацией — паттерн был обозначен как кортикальный псевдоламинарный склероз (CPLS). При этом, по данным современных исследований, в резецированных высокоэпилептогненных участках измененной коры у пациентов с СШВ во многих случаях выявляются изменения с горизонтальной и вертикальной дисламинацией неокортекса, характерные для фокальных кортикальных дисплазий различной степени выраженности; было показано, что ФКД типа IIIc часто связана с СШВ [20].

При обследовании на ранних стадиях КТ и МРТ с в/в контрастированием демонстрируют диффузное лептоменингеальное усиление пораженного полушария или его части, гипертрофию ипсилатерального сосудистого сплетения бокового желудочка и эктазию трансмедуллярных вен. На более поздних стадиях отмечается гемиатрофия вовлеченного полушария или доли (иногда билатерально), гириформная кальцификация, которая хорошо визуализируется как на КТ, так и на последовательностях МРТ, взвешенных по магнитной восприимчивости (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. Пациент К., 9 лет. СШВ.

МРТ 3T, ИП SWAN в аксиальной проекции демонстрируют суперфициальный сидероз в правой лобной области, сопряженный с корково-подкорковой церебральной атрофией (а); гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином (HE). Ангиоматоз мягких мозговых оболочек, plan (б), ×200 (в).

Сосудистые мальформации

В некоторых случаях причиной развития эпилепсии могут становиться церебральные каверномы, артериовенозные мальформации (АВМ), а также аномальные дренажные вены (DVA). Тяжесть и семиотика эпилептических приступов в первую очередь зависят от локализации и размеров сосудистой мальформации, а также от наличия и отсутствия осложнений (тромбоз патологических сосудов, отложение гемосидерина в исходе кровоизлияний и др.).

Каверномы представляют собой сферические скопления синусоидальных сосудистых пространств с расширенными карманами, содержащими сгущенную кровь на разных стадиях окисления. Большинство каверном является бессимптомным, с эпилептической индукцией могут быть связаны те, которые локализуются в коре и субкортикальных регионах, особенно височных или лобных долей [21, 22].

Характерными МР-маркерами обычно являются гипоинтенсивный перифокальный сигнал по типу ободка в режиме T2 (при классической каверноме) и гетерогенный сигнал на T1- и T2/FLAIR-изображениях в зависимости от стадии распада продуктов гемоглобина. Каверномы лучше всего визуализируются на последовательностях SWI и GRE, являя себя в виде кольца или фокуса снижения/потери сигнала. Чувствительность к идентификации этих нарушений зависит от напряженности поля и пространственного разрешения изображений.

DVA — дисплазии, которые ранее назывались «венозными ангиомами», представляют вариант венозного дренажа участка мозга, при котором мелкие вены дренируются в одну собирающую вену, которая в свою очередь впадает в ближайший дуральный синус или глубокую вену. Формирующие ангиому вены с низкой скоростью потока имеют вид лучей, отчего при визуализации на T2*- или SWAN-изображениях их часто сравнивают с головой медузы, при этом на T2 ВИ/FLAIR могут выявляются гетерогенные фокусы измененного сигнала типу «соли и перца». DVA обычно бессимптомны и часто являются случайной находкой при рутинных исследованиях. В редких случаях они могут быть осложнены кровоизлиянием или венозным инфарктом, обычно вызванным тромбозом центральной вены. DVA также бывают ассоциированы с каверномой или ФКД и в этих случаях могут становиться источником эпилептической индукции. По мнению ряда авторов, DVA, вероятно, могут вызывать эпилепсию и без ассоциированного поражения [23].

АВМ могут вызывать эпилептические приступы как за счет прямого объемного воздействия на кору, так и в результате хронической перфузионной компрометации сопряженного с ней участка паренхимы и постгеморрагического отложения гемосидерина. Было установлено несколько гемодинамических и морфологических характеристик АВМ, связанных с приступами. В числе таких аспектов выделяют усиление кровотока в АВМ, наличие длинной пиальной вены, обструкцию венозного оттока и лобно-височную ее локализацию [24]. Методами оптимальной визуализации АВМ являются контрастная КТ- или МР-ангиография или бесконтрастная МР-ангиография, при этом режим SWI позволяет визуализировать не только патологические венозные сосуды, но и участки гемосидероза. Селективная ангиография по-прежнему остается методом выбора в диагностике АВМ, а также используется непосредственно перед эндоваскулярным лечением. Другими лечебными подходами при АВМ являются микрохирургическое вмешательство, радиохирургия или их комбинация.

Глиозно-атрофические изменения

Вовлекающие кору мозга деструктивные поражения сосудистого, инфекционного, травматического характера могут приводить к образованию зон и участков энцефаломаляции и глиоза и стать причиной развития фармакорезистентной эпилепсии, при этом семиотика приступов неспецифична и зависит от локализации и размера очага поражения [25].

Приводящие к глиозно-атрофическим изменениям деструктивные изменения мозга могут произойти в любом возрасте — от антенатального периода до старческого возраста, при этом тяжесть клинических проявлений обычно связана с размером и локализацией очага поражения. Цереброваскулярные заболевания являются наиболее распространенной причиной приобретенной эпилепсии у пожилых пациентов, при этом высокоэпилептогенным считаются отложения продуктов крови в паренхиме мозга и на его поверхности (гемосидероз) [26].

По данным патоморфологического обследования, у пациентов с глиозно-атрофическими изменениями отмечаются выраженные нарушения гистоархитектоники кортекса и белого вещества, в частности истончение и псевдокистозные изменения неокортекса, участки глиомезодермальных рубцов и зоны с выраженным распространенным реактивным глиозом. В зонах глиоза нейроны неокортекса преимущественно замещены астроцитарной глией. Реакция с анти-NeuN показывает наличие умеренных изменений гистоархитектоники кортекса в прилежащей зоне с относительно интактной корой, а также выраженную гетеротопию нейронов в белое вещество. Дисморфичные нейроны и баллонные клетки не определяются [25, 26].

На МРТ отмечается объемная редукция пораженного полушария или доли/долей, обусловленная глиозно-атрофическими изменениями и кистозной энцефаломаляцией, с расширением ипсилатерального бокового желудочка и субарахноидальных ликворных пространств, неоднородностью паренхимы за счет участков и зон повышения интенсивности сигнала на T2 ВИ и FLAIR и снижения на T1 взвешенных изображениях, нарушения серо-белой демаркации мозговой паренхимы в зоне поражения. Гемосидероз изображается как потеря сигнала на T2 GRE- или SWI-последовательностях. Гиппокамп считается одним из уязвимых регионов. При этом аналогичные изменения, развившиеся в пренатальном периоде, ассоциированы с ФКД типа I и классифицируются как ФКД типа IIId.

Энцефалит Расмуссена (ЭР)

ЭР — редкое поражение мозга, характеризующееся прогрессирующим воспалением и атрофией одного (в подавляющем числе случаев) полушария, развитием резистентной к медикаментозной терапии эпилепсии и прогрессирующего неврологического и когнитивного дефицита. Этиология заболевания до конца неизвестна. Современные нейропатологические и иммунологические исследования подтверждают мнение, что развитие ЭР, вероятно, обусловлено T-клеточным ответом к одному или нескольким антигенам с образованием аутоантител (адаптивным иммунным механизмом) и врожденным иммунным механизмом, опосредованным активированной микроглией [27, 28]. Наиболее признанная теория, объясняющая одностороннее вовлечение мозга при ЭР, заключается в том, что заболевание, вероятно, вызвано неадекватной активацией иммунной системы генетически предрасположенных больных, направленной против чужеродного антигена (например, инфекционного триггера), локализованного в одном полушарии, или против собственных молекул, дифференциально экспрессирующихся в полушариях [28].

Несмотря на аутоиммунный патогенез ЭР, единственным радикальным методом лечения в настоящее время является хирургическое вмешательство, направленное на достижение функционального отъединения пораженного полушария (функциональная гемисферэктомия).

Резистентные фокальные приступы с эпилепсией Кожевникова или без нее являются одним из основных клинических проявлений ЭР. Наиболее часто ЭР развивается в детстве, со средним возрастом манифестации в возрасте 6—7 лет, при этом отягощенного неврологического анамнеза у детей не отмечается. Принято выделять три стадии развития заболевания: продромальную, характеризующуюся неспецифическими, относительно нечастыми приступами и негрубым гемипарезом; острую, с частыми резистентными к медикаментозной терапии фокальными приступами или эпилепсии Кожевникова, а также прогрессирующим неврологическим дефицитом; и резидуальную стадию, со стойким неврологическим дефицитом и менее частыми приступами [28].

Диагноз основывается на спектре клинических, электроэнцефалографических, нейрорадиологических и биохимических данных, без каких-либо специфических формальных маркеров, что затрудняет диагностику заболевания, особенно в его начальной фазе.

Гистологически в пораженном полушарии отмечается периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в сочетании с потерей нейронов, скопления лимфоцитов вокруг нейронов и клеток микроглии, а также реактивный астроглиоз [29].

МРТ при ЭР выявляет прогрессирующую атрофию одного из полушарий головного мозга, с зонами повышенного сигнала на T2- и FLAIR-изображениях (рис. 4, на цв. вклейке). При этом следует помнить, что на начальном этапе заболевания МРТ может не выявить изменений или демонстрирует небольшие зоны отека, обычно вовлекающего лобную, лобно-височную долю и/или инсулу. Кроме того, в начале острой фазы у пациентов нередко наблюдается одностороннее расширение желудочковой системы.

Рис. 4. Пациент Ш., 6 лет. ЭР.

МРТ 3T, T2 FLAIR — отмечается левосторонняя гемиатрофия с вторичным расширением левого бокового желудочка (а); гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином (HE) ×200. Отмечается периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, скопления лимфоцитов вокруг нейронов, ×100 (б). CD8+ — T-лимфоциты (в).

Динамические МР-исследования обязательны при подозрении ЭР, при этом прогрессирование воспалительного процесса и гемиатрофии, наблюдаемое на МРТ и отражающее циклы обострения и регрессии, в корреляции с клинической картиной заболевания может быть хорошим биомаркером данного заболевания при выборе тактики лечения — от медикаментозной терапии в пользу хирургии.

Мезиальный темпоральный склероз (МТС)

МТС (син.: мезиальный височный склероз, гиппокампальный склероз, склероз аммонова рога, склероз гиппокампа) считается наиболее частой причиной височной эпилепсии у взрослых и самой распространенной причиной противоэпилептического хирургического вмешательства, характерные для этого нарушения гистологические признаки обнаруживают примерно в 60—80% гистопатологических исследований после резекции височной доли при фармакорезистентной эпилепсии [30]. В педиатрической популяции изолированный склероз гиппокампа встречается значительно реже и преимущественно у детей старшего возраста.

В настоящее время придерживаются мнения, что МТС является приобретенным эпилептогенным поражением и характеризуется потерей нейронов, глиозом в сочетании с атрофией и нарушением внутренней структуры гиппокампа. Предполагается, что триггером в развитии склероза гиппокампа могут стать травма или повреждение на фоне возникшего продолжительного судорожного приступа или эпилептического статуса, в частности продолжительные фебрильные приступы на 1-м году жизни способны спровоцировать в будущем развитие МТС [31, 32].

Гистопатологическая классификация (ILAE) гиппокампального склероза включает 3 типа поражения: тип I — «классический» и самый тяжелый, при котором во всех секторах аммонова рога наблюдается выраженная потеря нейронов. При типе II потеря нейронов происходит в сегменте CA1 и в меньшей степени в CA3 и CA4, с практически полным сохранением структуры CA2. Тип III характеризуется избирательной нейрональной потерей сегмента CA4 только при практически нормальной структуре остальных сегментов [33]. Предполагается, что потеря нейронов в гиппокампе приводит к реорганизации синаптических связей между остальными нейронами, что вызывает дисфункцию ингибиторной и возбуждающей нейромедиаторных систем гиппокампа. Гибель нейронов, глиоз, аксональная и синаптическая реорганизация являются основными патологическими звеньями формирования МТС [34]. Нередко патологические изменения в гиппокампе имеют билатеральный характер. В некоторых случаях повреждения нейронов распространяются и на другие структуры лимбической системы (амигдала, островок, сосцевидные тела, таламус), вовлекая иногда латеральную кору и полюс височной доли.

Основными МР-характеристиками МТС являются атрофия гиппокампа и повышение интенсивности сигнала от него на T2/FLAIR-изображениях. При проведении высокопольной и высокоразрешающей МРТ также могут быть обнаружены дополнительные признаки, такие как атрофия других частей ипсилатеральной лимбической системы, включая амигдалу, мамиллярное тело или энторинальную кору. Корональные срезы являются основными при диагностике МТС, предлагается получать их по оси, перпендикулярной длинной оси гиппокампа. Срезы должны быть тонкими, чтобы можно было различить мелкие детали различных частей анатомии гиппокампа.

Гиппокампальный склероз может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным. В сомнительных случаях или при двустороннем нарушении наряду с обычными изображениями T1, T2 и FLAIR рекомендуется использовать дополнительные методы, такие как спектроскопия, количественные алгоритмы для расчета объема или интенсивности T2 и метаболическая нейровизуализация. Тем не менее простой качественный визуальный анализ МР-изображений высокого разрешения, выполненных по специализированному протоколу, также весьма чувствителен.

МТС может сосуществовать с другими эпилептогенными поражениями, такими как кортикальные дисплазии, опухоли низкой степени злокачественности (ганглиоглиома, ДНЭО), сосудистые мальформации или глиоз.

Менингоэнцефалоцеле

Менингоэнцефалоцеле является редкой причиной эпилепсии и чаще всего располагается в средней черепной ямке. Энцефалоцеле возникают в результате врожденных или приобретенных дефектов костей основания черепа, в которые пролабируют участки паренхимы головного мозга с оболочками (особенно височной доли), хроническая компрессия которых, очевидно, приводит к развитию эпилепсии, при этом не все энцефалоцеле являются эпилептогенными. Благодаря достижениям в области визуализации энцефалоцеле все чаще идентифицируется как потенциальная причина фармакорезистентной эпилепсии, при этом не все обнаруженные энцефалоцеле нельзя интерпретировать эпилептогенные.

Эпилепсия у пациентов с менингоэнцефалоцеле характеризуется резистентностью к медикаментозной терапии и может быть представлена как фокальными приступами с нарушением сознания или без него, так и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Хирургический подход к лечению эпилепсии при энцефалоцеле варьируется в зависимости от положения, размера и локализации очага эпилептической индукции, в настоящее время нет четкого консенсуса по поводу оперативной тактики лечения этих поражений, решение в пользу резекции (удаления содержимого энцефалоцеле и устранения дефекта) или частичной/полной лобэктомии принимается индивидуально в каждом случае [35].

Гистопатологический анализ хирургически резецированных образцов зарегистрированных случаев показал, что нейроны мозговой ткани в структуре энцефалоцеле располагаются беспорядочно, с нарушением ламинации, при этом дисморфичных нейронов и баллонных клеток не отмечается [36, 37].

Помимо электроэнцефалографического исследования, для подтверждения диагноза обычно требуется комбинация методов нейровизуализации — мультиспиральной КТ с тонким срезом в костном окне с построением трехмерной реконструкции для определения локализации и размеров костного дефекта и МРТ высокого разрешения, особенно эффективны в выявлении патологии T2-изображения в коронарной проекции.

Нейроцистицеркоз

Нейроцистицеркоз признан наиболее распространенной причиной фокальной симптоматической эпилепсии в большинстве развивающихся стран [38]. Последние эпидемиологические данные указывают на рост встречаемости нейроцистицеркоза в развитых странах [39, 40].

Эпилептические приступы являются наиболее частым проявлением заболевания и могут возникать на любой его стадии, при этом причины развития эпилепсии у пациентов с нейроцистицеркозом до конца не изучены. Были предложены различные факторы, способствующие эпилептогенезу, включая кальцификацию поражений, реактивный глиоз, воспалительный иммунный ответ (под влиянием генетических факторов) и потенциальную связь со склерозом гиппокампа [41]. Лечение нейроцистицеркоза противогельминтными препаратами, кортикостероидами или противоэпилепитическими препаратами позволило у большого процента пациентов адекватно контролировать эпилептические приступы, случаи рефрактерной эпилепсии нечасты.

Цистицерки в паренхиме головного мозга сначала формируются в виде жизнеспособных кист, обычно размером 0,5—1,5 см в диаметре, с прозрачным жидким содержимым. Кисты могут выжить в таком виде в течение многих лет благодаря активным механизмам уклонения от иммунитета. В дальнейшем иммунная система хозяина обнаруживает паразита и запускает клеточную реакцию с местным воспалением, которое разрушает мембраны кисты и нарушает на ее гомеостаз, что приводит к прогрессивному увеличению плотности содержимого кисты, затем переход кисты в гранулематозное поражение, которое впоследствии замещается кальцинированным рубцом.

При этом на КТ в паренхиме мозга выявляются мелкие диффузно расположенные очаги с кальцинацией, характеризующиеся высокой рентгеновской плотностью. МРТ в режиме SWI также позволяет визуализировать поражение и установить правильный диагноз.

Заключение

Процент структурных форм эпилепсии с подтвержденным или предполагаемым эпилептогенным субстратом увеличивается с каждым годом благодаря стремительному развитию методов нейровизуализации и постпроцессинговой обработки. При этом требуется корреляция данных полного арсенала методов предоперационной оценки для определения хирургической тактики с целью тотального удаления или дисконнекции эпилептического очага. Такой подход позволяет добиться не только контроля над приступами, но и более благоприятного прогноза в развитии и социализации ребенка.

В связи с этим оптимизация знаний об основных эпилептогенных церебральных поражениях, их патоморфологических и нейрорадиологических маркерах, а также алгоритмах использования методов визуализации способствует укреплению роли хирургического лечения структурной эпилепсии в ряду основных инструментов борьбы с этим тяжелым заболеванием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.