Благодаря быстрому развитию хирургии и лучевой терапии за последние десятилетия существенно улучшились результаты лечения пациентов с патологией ЦНС. Междисциплинарное взаимодействие нейрохирургии и радиологии позволило расширить спектр показаний к лечению, в том числе у пациентов со спинальной патологией. Во многом успехи лучевых методов лечения связаны с повышением точности и конформности облучения. Важным этапом развития современных методов лучевого воздействия можно считать появление направления IGRT, облучения по изображениям, получаемым во время процесса лечения.

До 70% всех новообразований спинного мозга и его оболочек составляют экстрамедуллярные интрадуральные опухоли. Среди них доля менингиом и неврином составляет 25%.

С каждым годом растет количество пациентов, которые обращаются за медицинской помощью с данной патологией. Благодаря совершенствованию микрохирургической техники постоянно увеличивается доля радикально удаленных экстрамедуллярных опухолей, а также уменьшается количество осложнений, связанных с развитием неврологического дефицита в послеоперационном периоде. За последние 10 лет в спинальном отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАН оперативное лечение проведено более 700 пациентам с экстрамедуллярной патологией спинного мозга. Несмотря на положительные результаты хирургического лечения, проведение оперативных вмешательств в ряде случаев представляется нецелесообразным. В частности, при наличии рецидива или продолженного роста опухоли после хирургического вмешательства, многоочаговом поражении (нейрофиброматоз), а также при тяжелом соматическом состоянии пациента методом выбора является стереотаксическое облучение. В отдельных ситуациях, при прочих равных условиях, пациент сам принимает решение в выборе метода лечения [2]. В настоящее время достаточно хорошо продемонстрирована высокая эффективность стереотаксического облучения интракраниальных опухолей [3—6].

Нами проанализированы результаты лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга, такими как менингиомы и невриномы. Оценивались эффективность (контроль роста опухоли, регресс/стабилизация симптомов) и безопасность (частота осложнений, функциональные исходы), особенности состояния и параметры облучения, которые определяют исходы проведенного лечения.

Материал и методы

Характеристика пациентов

Представлены результаты лечения пациентов с экстрамедуллярными спинальными доброкачественными образованиями (менингиомами и невриномами), которые прошли облучение на аппарате КиберНож в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с ноября 2009 г. по декабрь 2013 г. В исследование включены 46 пациентов (34 женщины и 12 мужчин). Средний возраст на момент проведения лечения составил 49 лет (от 20 до 82 лет).

Показания к проведению лучевого лечения на установке КиберНож:

— минимальная стабильная на протяжении последних месяцев неврологическая симптоматика, обусловленная опухолью, или отсутствие таковой;

— остаток, рецидив или продолженный рост опухоли после предшествующей операции;

— наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства.

Всего у 46 пациентов, вошедших в настоящее исследование, было выявлено 65 опухолей, требующих лучевого лечения. 20 образований (10 неврином и 10 менингиом) были верифицированы при предшествующей операции. В остальных 45 случаях (28 неврином и 17 менингиом) диагноз был установлен на основании анамнестических данных и типичной нейровизуализационной картины. Всего стереотаксическому облучению были подвергнуты 38 неврином и 27 менингиом. Отметим, что у 11 пациентов пролеченные очаги (10 пациентов с невриномами и 1 пациент с менингиомой) сформировались на фоне системного заболевания — нейрофиброматоза. У 6 пациентов были выявлены множественные менингиомы.

Всего было подвергнуто облучению 65 мишеней различной локализации, а именно 35 (54%) мишеней в шейном отделе позвоночника: 19 (50%) неврином и 16 (59,25%) менингиом, 18 (27,7%) — в грудном: 7 (18,42%) неврином и 11 (40,75%) менингиом и 12 — в пояснично-крестцовом отделе: 12 (31,58%) неврином. Следует отметить, что менингиомы располагались только в шейном и грудном отделах.

Большая часть мишеней — 42 (64,6%) располагалась интрадурально, а 23 (35,4%) имели интра-, экстрадуральный характер роста с паравертебральным распространением.

Клинические признаки опухоли не были специфичными и определялись локализацией процесса. Основными причинами обращения к врачу явились двигательные расстройства в виде слабости в ногах или руках, чувствительные расстройства и нарушение функций тазовых органов.

У 7 пациентов с невриномами имелась минимальная неврологическая симптоматика, в 3 случаях опухоль выявлена как случайная находка при проведении МРТ-исследования по поводу остеохондроза позвоночника.

Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Методика стереотаксического облучения

Облучение проводилось на аппарате КиберНож в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАН. Подготовка пациентов проводилась по стандартной методике. Первым этапом производилось изготовление фиксирующего устройства. При облучении мишеней в области верхних шейных позвонков использовались стандартные подголовники и индивидуальная термопластическая маска. При облучении пациентов с патологией нижележащих отделов спинного мозга и позвоночника проводилась иммобилизация с помощью фиксирующего вакуумного «матраса», который при откачивании воздуха затвердевает и сохраняет форму тела пациента в течение лечения, следующим этапом проводилось КТ-сканирование области интереса. Все топометрические нейровизуализационные данные — КТ и МРТ, выполненные с толщиной 1—2 мм, передавались на планирующую станцию. Объем сканирования определялся требованиями планирующей навигационной системы и включал область поражения с прилегающими частями тела, выше и ниже места локализации на три позвонка. Для совмещения изображений, определения контуров мишеней и критических структур, проведения непосредственно дозиметрического планирования и оценки получившегося плана используется программа MultiPlan версии 3.5.4. После формирования плана облучения и его проверки на соответствие критериям безопасности и эффективности план передавался на аппарат для проведения лечения. При облучении спинальных патологий навигация осуществлялась по костным структурам в режиме XSightSpine, который позволяет учитывать нелинейные деформации позвоночника. Время сеансов составляло от 30 мин до 1,5 ч. После сеансов обычно выполнялось внутримышечное введение дексаметазона в дозе 4—8 мг.

Параметры облучения

Все пациенты, включенные в исследование, проходили облучение на аппарате КиберНож в режиме радиохирургии (1 фракция, 25 мишеней) или гипофракционирования (3—5 фракций, 40 мишеней). Средний объем облученных неврином составил 6,96 см³ (0,04—46,9 см³), менингиом — 4,5 см³ (0,124—4,5 см³) (рис. 1).

Облучение осуществлялось по схемам, принятым в отделении радиологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Нормирование и предписание проводились по средней дозе. Облучение неврином осуществлялось до средней СОД 13,6 Гр (12,1—14,1 Гр) за 1 фракцию, до 18,2 Гр (16,0—21,1 Гр) — за 3 фракции и до 25,6 Гр (24,8—27,6 Гр) — за 5 фракций. Для менингиом использовались большие дозы: 15,9 Гр (14,1—16,2 Гр) — за 1 сеанс, 20,9 Гр (19,5—21,1 Гр) — за 3 сеанса и 27,5 Гр (25,0—29,9 Гр) — за 5 сеансов. Нагрузка на 0,15 см³ объема спинного мозга не превышала максимальных допустимых значений 12 Г.за фракцию. Распределение пациентов по режимам фракционирования представлено в табл. 2.

Методика катамнестического наблюдения и обработки результатов

При катамнестическом наблюдении пациентам выполнялись контрольные МРТ-исследования и проводились регулярные обследования неврологом и радиологом. Нейровизуализационный ответ опухоли на лечение оценивался путем визуального сопоставления снимков и сравнения линейных размеров мишеней. Для осуществления исходов лечения использовались шкала оценки неврологического статуса Frankel, шкала оценки качества жизни Karnofsky и визуальная аналоговая шкала интенсивности болевого синдрома VAS.

Для анализа данных использовались программы Microsoft Exсel.

Результаты

Все 46 пациентов были доступны для контрольного обследования. Средний период катамнестического наблюдения составил 18,1 мес (от 4 до 52 мес): 21,9 мес (от 4 до 52 мес) — для больных с невриномами и 18 мес (от 4 до 31 мес) для больных с менингиомами.

Оценка нейровизуализационного ответа опухоли осуществлялась путем сравнения результатов МРТ-исследований в динамике при помощи визуального сопоставления снимков и сравнения линейных размеров мишеней. Для оценки исходов были выделены следующие стандартные варианты ответа опухоли на лечение: «полный ответ» — исчезновение очага контрастирования, «частичный ответ» — уменьшение линейных размеров опухоли, «стабилизация» — стабилизация размеров мишени, «продолженный рост» — увеличение размеров опухоли.

В нашей серии не было отмечено исчезновения опухоли, т. е. «полного ответа». Частичный ответ был получен в 9 (13,8%) случаях — 7 (18,5%) неврином и 2 (7,5%) менингиомы; стабилизация в 54 (83,1%) — 29 (76,5%) неврином и 25 (92,5%) менингиом; продолженный рост в 2 (3,1%) случаях — 2 (5%) невриномы. В 2 случаях увеличения размеров неврином была рассмотрена возможность «псевдопрогрессии», т. е. временного обратимого увеличения размеров невриномы в ответ на лучевое воздействие (табл. 3). Однако в обоих случаях на основании временных критериев и данных МРТ в динамике эта возможность была исключена и обе ситуации были расценены как истинный продолженный рост.

Таким образом, контроль роста опухолей составил 97% при среднем периоде наблюдения 16 мес: для неврином — 94,7% при среднем периоде наблюдения 40 мес и 100% для менингиом при среднем периоде наблюдения 17 мес.

При динамической оценке неврологического статуса пациентов при помощи шкалы Frankel в большей части случаев не было отмечено значительных изменений после проведения лучевого воздействия (табл. 4). Среди пациентов с невриномами у 2 (7%) было зафиксировано улучшение: они перешли из группы D в группу Е. У пациентов с менингиомами положительная динамика неврологических симптомов в виде перехода в группу E из группы D была отмечена у 1 (5,5%) пациента. Отрицательной динамики неврологического статуса не наблюдалось.

При оценке по шкале Karnofsky улучшение отмечено у 14 (50%) пациентов с невриномами и у 3 (16%) — с менингиомами (табл. 5). Случаев ухудшения состояния пациентов по шкале Karnofsky не было.

Регресс имевшегося ранее болевого синдрома был отмечен у 60% пациентов. У пациентов с невриномами значительный регресс болевого синдрома (более чем на 3 пункта по шкале VAS) был выявлен у 15 (83,3%) из 18 пациентов. У 3 (16%) пациентов болевой синдром остался неизменным или уменьшился на 1—2 пункта по шкале VAS. У пациентов с менингиомами улучшение, т. е. регресс болевого синдрома более чем на 3 пункта по шкале VAS, было получено у 2 (28,5%) пациентов (рис. 2).

В нашей серии не наблюдалось постоянных осложнений. В 1 наблюдении (рис. 3) было отмечено транзиторное усиление болей после проведения радиохирургического лечения (13,5 Гр) интрадуральной невриномы в области корешков конского хвоста. Ухудшение было купировано курсом дексаметазона и НПВС.

Обсуждение

Менингиомы и невриномы характеризуются отграниченным неинфильтративным ростом, что определяет возможность безопасного и эффективного применения микрохирургии для удаления данных образований. Тотальное удаление опухолей минимизирует возможность рецидивирования заболевания и проведения повторного операционного вмешательства [7—11]. Тем не менее в последнее время многие нейрохирурги осознанно идут на субтотальное удаление опухоли, придерживаясь принципа максимальной радикальности при минимальной опасности усугубления неврологической симптоматики с целью сохранения функций и предотвращения неврологических осложнений. В этой ситуации необходимо применение стереотаксического облучения как части комбинированного лечения для воздействия на остаток опухоли [12].

В связи с распространенностью и доступностью МРТ-исследований в последние годы значительно увеличилось количество пациентов со случайно выявленными доброкачественными опухолями спинальной локализации. Такие пациенты часто имеют минимальные проявления заболевания или не отмечают их вовсе. В таких ситуациях стереотаксическое облучение может быть методом выбора [12].

Контроль роста опухоли

Высокая эффективность лучевых методов лечения — радиохирургии и гипофракционирования — в отношении неврином и менингиом интракраниальной локализации продемонстрирована множеством исследований с большим периодом наблюдения. Контроль опухолевого роста через 7 лет после радиохирургии интракраниальных менингиом составляет 92% [13]. Контроль опухолевого роста интракраниальных неврином составляет 93% при среднем периоде наблюдения 7—8 лет и более [14].

Мишени спинальной локализации обычно тесно прилежат к спинному мозгу, который характеризуется низкой толерантностью к облучению. При лучевом лечении возможно снижение дозы в небольших фрагментах опухоли, прилежащих к спинному мозгу, что теоретически может повлиять на эффективность лечения.

Практически все опубликованные исследования, а также настоящая работа, демонстрируют высокую эффективность лучевого лечения менингиом и неврином спинальной локализации, сопоставимую с таковой при облучении интракраниальных мишеней. В исследовании Р. Gerszten и соавт. [15] при лечении 73 пациентов с доброкачественными экстрамедуллярными образованиями спинного мозга (35 шванном, 13 менингиом и 25 нейрофибром) контроль роста после радиохирургического облучения (кроме одной ситуации, когда облучение проводилось за 3 фракции) составил 98,6% при среднем периоде наблюдения 37 мес. R. Dodd и соавт. [16] представили результаты облучения 55 доброкачественных экстрамедуллярных образований (30 шванном, 9 нейрофибром, 16 менингиом) у 51 пациента. При облучении мишеней за 1—5 фракций дозами 16—30 Г.у 28 пациентов с периодом наблюдения более 24 мес контроль роста опухолей составил 100%.

Следует также отметить один момент, характерный для всех статей, посвященных спинальному радиохирургическому и гипофракционированному облучению, — это относительно короткий (в сравнении с опубликованными работами по краниальному облучению) период наблюдения [15, 16].

В нашей серии получен разный ответ опухолей на облучение: среди неврином частичный ответ зарегистрирован в 18,5% случаев, среди менингиом — только в 7,5% наблюдений. Это может быть объяснено, с одной стороны, более коротким периодом наблюдения в подгруппе менингиом (кроме того, известно, что с увеличением периода наблюдения возрастает доля ответивших очагов), а с другой — тем, что невриномы в среднем более склонны к уменьшению размеров после облучения [14, 17].

Клинический эффект

Во многих изученных опубликованных работах по радиохирургическому и гипофракционированному облучению доброкачественных спинальных образований авторы отмечают, что лучевое лечение в большей части наблюдений приводит к стабилизации состояния [15, 16]. В первую очередь это связано с нацеленностью лучевого лечения на стабилизацию размеров доброкачественных образований опухоли и достаточно редкое кардинальное уменьшение объема образований. Это определяется радиобиологическими особенностями неврином и менингиом. Данный аспект следует обязательно учитывать при выборе метода лечения: при грубом нарушении неврологических функций целесообразно хирургическое лечение, которое за счет декомпрессии нервных структур приводит к регрессу симптомов.

В целом улучшение было отмечено у 44 (22%) из 200 пациентов в серии G. Gagnon и соавт. [18], в нашей работе — у 3 (6,5%) из 46 пациентов. В других работах есть указание на небольшую частоту улучшений без указания точной частоты [15, 16]. Данные различия в результатах могут быть связаны с применением разных методов оценки (оценочных шкал) изменений неврологического статуса. Кроме того, нужно иметь в виду, что оценка неврологических исходов представляется сложной задачей. Так, значительная часть пациентов перенесли операцию до облучения, что усложняет выделение прогрессирования симптомов, связанных с заболеванием, осложнений хирургии или лучевого лечения.

Значительная частота (25—73%) полного или частичного регресса болевого синдрома была отмечена практически во всех работах [15, 16, 18]. В нашем исследовании уменьшение болей наблюдалось у большинства пациентов с невриномами (83,3%) и у части пациентов с менингиомами (28,5%). Более частое уменьшение выраженности болевого синдрома при лечении неврином может быть сопряжено с их более выраженным рентгенологическим ответом на облучение.

В большей части изученных работ нет данных об изменении статуса пациентов по шкале Karnofsky. В нашем исследовании была выявлена положительная динамика состояния пациентов по шкале Karnofsky в 39% случаев (50% — при невриномах и 16% — при менингиомах). Это, видимо, было в большей степени связано с регрессом болевого синдрома, чем с реальным восстановлением неврологических функций.

Осложнения

Обзор литературы показывает, что при применении стереотаксической конформной лучевой терапии на ЛУЭ КиберНож при облучении образований вертебральной локализации в режимах радиохирургии и гипофракционирования осложнения отмечаются крайне редко.

В работе P. Gerszten и соавт. [15] у 3 (4,1%) пациентов возникла радиоиндуцированная миелопатия в период 5—13 мес после лечения. Во всех случаях осложнения носили обратимый характер. Большая частота в этой работе по сравнению с другими может быть связана с применением радиохирургического облучения во всех случаях, кроме одного. В исследовании R. Dodd и соавт. [16] у 1 (2%) пациента появилась радиоиндуцированная миелопатия через 8 мес после облучения менингиомы за 3 фракции. Авторы полагают, что в данной ситуации ухудшение было связано с превышением толерантных значений: 1,7 см³ спинного мозга в этой ситуации получали более чем 8 Г.за фракцию. В работе I. Gibbs и соавт. [19] зафиксирована миелопатия у 6 из 1075 пациентов в среднем через 6,3 мес после облучения на КиберНоже различных опухолей спинного мозга.

В нашем исследовании мы не отметили случаев радиоиндуцированной миелопатии. Это может быть связано с принятыми в отделении ограничениями дозовых нагрузок на спинной мозг.

Неопределенность предписываемых доз и безопасных дозовых нагрузок

Следует обратить внимание на одну важную особенность облучения доброкачественных спинальных образований. Это — существующая неопределенность режимов облучения, лечебных доз и безопасных нагрузок.

R. Dodd и соавт. [16] проводили облучение менингиом, неврином и нейрофибром объемом 0,136—24,6 см³ за 1—5 фракций до СОД 16—30 Гр. Авторы ограничивали максимальную дозу при радиохирургическом лечении до 10 Г.на объем спинного мозга до 0,2 см³. При невозможности соблюдения этой дозы они проводили гипофракционирование с ограничением дозы на спинной мозг 8 Г.за фракцию. В работе P. Gerszten и соавт. [15] все пациенты проходили облучение в режиме радиохирургии, кроме одного пациента, которому было подведено 3 фракции. Средняя предписанная доза составила 17,3 Гр, размеры мишеней варьировали от 0,3 до 93,4 см³. Авторы ограничили максимальную дозу на спинной мозг 8 Гр. В работе J. Kirkpatrick и соавт. [20] указано, что риск повреждения составляет менее 1%, если максимальная доза в спинном мозге ограничивается 13 Гр (за 1 фракцию) или 20 Гр (за 3 фракции). I. Gibbs и соавт. [19] отметили 6 случаев радиоиндуцированного повреждения спинного мозга, приходящихся на более чем 1000 курсов радиохирургии и гипофракционирования. При этом у 3 из 6 пациентов при пересчете эквивалентных доз было зафиксировано превышение дозы в 8 Г.на спинной мозг за лечение в 1 сеанс. Также авторы отметили увеличение риска осложнений при повторном облучении.

Можно надеяться, что по мере накопления и анализа достаточного количества материала будут разработаны более строгие критерии и рекомендации.

Заключение

В течение последних двух—трех десятилетий создалось достаточно четкое представление о высокой эффективности и безопасности стереотаксического конформного облучения интракраниальных менингиом и шванном. Широкое использование современной техники облучения, создание и внедрение экстракраниальной стереотаксической радиотерапии и радиохирургии позволило распространить этот позитивный опыт на мишени спинальной локализации. Также данная система позволила дополнить общепринятые схемы — радиохирургию и стандартное фракционирование — методикой гипофракционирования, которое значительно расширило наши терапевтические возможности.

Настоящее исследование продемонстрировало высокие значения контроля роста спинальных менингиом (100%) и неврином (94,7%) при стереотаксическом облучении после радиохирургического лечения, результаты которого не уступают таковым, несмотря на ограниченный пока период наблюдения по сравнению с интракраниальными мишенями. Данная работа и наблюдение за этими пациентами, несомненно, будут продолжены для оценки долгосрочной эффективности лечения.

При том, что лучевое лечение физически не удаляет опухоль, оно может давать положительный клинический эффект. В нашей серии в значительной части случаев (в 60%) был отмечен регресс болевого синдрома после облучения, что привело к улучшению качества жизни и положительной динамике состояния пациентов по шкале Karnofsky в 39% наблюдений.

Строгое соблюдение безопасных дозовых нагрузок на спинной мозг позволило избежать развития миелопатии.

Полученные результаты хорошо демонстрируют преимущества облучения доброкачественных спинальных образований на аппарате КиберНож в краткосрочной перспективе. Для формирования рекомендаций по облучению требуется расширение этого пилотного проекта: продолжение наблюдения за включенными пациентами и набор новых.

Развитие данного направления позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи этой группе пациентов.

Комментарий

Менингиомы и невриномы вертебральной локализации — это доброкачественные опухоли, которые могут вызывать компрессию спинного мозга и корешков. Для разрешения неврологических симптомов, связанных с этими образованиями, обычно применяются оперативные методы лечения. В значительной части случаев хирургическое лечение сопряжено с высокими рисками осложнений, что может ухудшить качество жизни пациентов после операции. В последние годы с развитием лучевых методов — появлением систем для высокоточного облучения с использованием нейронавигации (в том числе аппарата КиберНож) — появилась возможность для эффективного и безопасного облучения мишеней, расположенных в области позвоночника.

Представленная работа посвящена оценке результатов облучения менингиом и неврином, расположенных в области позвоночника, на аппарате КиберНож в режимах радиохирургии и гипофракционирования. В исследование были включены 46 пациентов, у которых были пролечены 65 образований (38 неврином и 27 менингиом). В последующем авторы проводили неврологические и нейровизуализационное наблюдения.

По результатам обследований контроль роста опухолей составил 97% при среднем периоде наблюдения 18 мес: для неврином — 94,7% при среднем периоде наблюдения 21 мес и 100% для менингиом при среднем периоде наблюдения 18 мес. Результаты при ограниченном периоде наблюдения соответствуют таковым для интракраниальных образований. К сожалению, из-за небольшого периода наблюдения (в среднем 18 мес) данные о контроле роста опухолей следует считать предварительными.

У всех пациентов было отмечено улучшение или стабилизация состояния. Уменьшение болей было отмечено у большой части пациентов с невриномами (83,3%) и у части пациентов с менингиомами (28,5%). Положительная динамика состояния пациентов по шкале Karnofsky была отмечена в 39% случаев (50% — при невриномах и 16% — при менингиомах). Был отмечен 1 случай транзиторного нарастания болевого синдрома. Других осложнений отмечено не было.

Представленная работа может быть интересна различным специалистам: нейрохирургам, радиологам, онкологам. Она содержит важную информацию о новом эффективном и востребованном методе лечения, который ранее был доступен в основном для лечения интракраниальных мишеней. Перенос огромного опыта, накопленного при лечении патологии головного мозга, имеет большое значение для оказания помощи пациентам с опухолями вертебральной локализации.

Е.Л. Разумова (Москва)