Обсуждение

В отличие от классической идиопатической НТН, НТН при РС имеет патофизиологические особенности. Так, при электронной микроскопии образцов, полученных при ризотомии у 6 пациентов с НТН при РС, во всех случаях выявлена демиелинизация в проксимальной части корешка, ассоциированная с глиозом и воспалительными изменениями различной выраженности. Также выявлены кластеры соприкасающихся аксонов без глиальных промежутков. По данным экспериментальных исследований [6], подобное расположение демиелинизированных аксонов приводит к спонтанной импульсной активности и эфаптической передаче возбуждения. Полученные данные позволили авторам сделать заключение, что демиелинизация и соприкосновение (наложение) аксонов могут являться ключевым звеном патогенеза НТН. Подобное заключение согласуется с мнением других авторов, согласно которому демиелинизация первичных афферентных путей приводит к увеличению чувствительности нервных волокон и к эктопическому возбуждению и высокочастотным импульсам [1, 7].

Патофизиологические особенности НТН при РС согласуются и с нейровизуализационными данными. Так, в исследовании, выполненном для уточнения причин и механизмов тригеминальной боли при РС, включавшем 130 пациентов, были выделены три группы: 1) с НТН в течение не менее 6 последних месяцев (50 человек); 2) с другими тригеминальными сенсорными нарушениями (постоянные боли, дизестезии или гипестезия) (30); 3) контрольная группа без вовлечения тройничного нерва (50). При МРТ очаги в стволе головного мозга при НТН и других тригеминальных сенсорных нарушениях выявлялись значительно чаще, чем в контрольной группе (84, 96 и 16% соответственно) [1]. Локализация очагов отличалась у пациентов с НТН и без нее. Так, при НТН очаги располагались преимущественно в вентролатеральных отделах средней части варолиева моста. При других тригеминальных сенсорных нарушениях очаги были рассеяны по всему стволу головного мозга. Кроме того, при сопоставлении контрольной группы с группой с НТН выявлена высокая вероятность поражения вентролатеральных отделов моста между зоной входа корешка тройничного нерва и его ядрами, т. е. вдоль интрапонтинной части первичных тригеминальных афферентных путей. При аналогичном сопоставлении при других тригеминальных сенсорных нарушениях по отношению к контрольной группе также выявлена высокая вероятность локализации очагов в варолиевом мосту, однако более каудально, медиально и дорзально, включая спинальный тригеминальный комплекс. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение, что у большинства больных РС причиной НТН являются демиелинизирующие очаги вдоль первичных (пресинаптических) тригеминальных афферентных путей в варолиевом мосту. Однако у некоторых пациентов конкурирующим механизмом может служить нейроваскулярный конфликт.

В связи с этим выбор метода хирургического лечения при симптоматической НТН при РС должен основываться на патофизиологических особенностях. Кроме того, при вторичном характере НТН на фоне заболеваний ЦНС хирургическое вмешательство должно быть максимально осторожным и наименее агрессивным. Необходимо также учитывать, что в целом при РС выявлена тенденция к меньшей эффективности хирургического лечения.

Хирургические подходы, используемые для устранения хронической тригеминальной боли, включают периферическое хирургическое вмешательство, чрескожные аблятивные процедуры, стереотаксическую радиохирургию и микроваскулярную декомпрессию [8].

Периферические вмешательства с использованием невротомии, алкогольной блокады наименее инвазивны, но характеризуются малой эффективностью и высокой частотой рецидивов.

Микроваскулярная декомпрессия является эффективным методом с низкой частотой рецидивов НТН. Однако она требует краниотомии и сопровождается риском развития нарушений слуха, атаксии, инфаркта ствола мозга, повреждением мозжечка, вплоть до летального исхода.

В литературе обсуждалась возможность проведения микроваскулярной декомпрессии при НТН при Р.С. Получены противоречивые результаты. По данным ряда авторов, в ходе проведенной операции микроваскулярной декомпрессии, у 35 пациентов с НТН при РС выраженный нейроваскулярный конфликт выявлен только у 46% пациентов. Показаны менее эффективные результаты подобного хирургического лечения по сравнению с группой пациентов с идиопатической НТН, что позволило авторам сделать заключение о значительной роли центральных механизмов в генезе болевого синдрома при НТН при РС [9]. В связи с высокой частотой рецидивов и риском осложнений при микроваскулярной декомпрессии высказано мнение о том, что данную процедуру не следует рекомендовать пациентам с НТН при РС [10]. Согласно другому исследованию, при микроваскулярной декомпрессии у 15 пациентов с НТН при РС полное или значительное уменьшение болевого синдрома отмечено в 47 и 27% соответственно. Это позволило авторам заключить, что при данном виде симптоматической НТН микроваскулярная декомпрессия может быть рекомендована [11]. (По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко отмечается высокая эффективность микроваскулярной декомпрессии.)

В то же время, согласно данным M. Ariai и соавт. [12], исход после микроваскулярной декомпрессии при НТН, предположительно связанной с РС, плохо сопоставим с исходами при идиопатической НТН, так как боль при РС обусловлена центральными механизмами, что снижает эффективность вмешательств, выполненных на тригеминальном корешке, ганглии или периферическом звене.

Стереотаксическая хирургия (гамма-нож) воздействует на тройничный нерв на уровне зоны входа корешка в ствол. Используется интенсивность радиации 70—90 р. Процедура малоинвазивна, исходы аналогичны таковым при аблятивных операциях. Однако может наблюдаться латентный период от 3 до 6 мес до максимального уменьшения боли. Нарушения чувствительности на лице, парестезии и дизестезии — наиболее частые осложнения при этом. На примере лечения 37 человек с РС показано, что методика эффективна, при этом число осложнений (парестезии) составило 5,4% [13]. Согласно данным длительного наблюдения, из 43 пациентов с НТН при РС после хирургии с использованием гамма-ножа боль изначально не отмечалась у 90,7% пациентов, в дальнейшем без боли и без необходимости медикаментозной терапии через 6 мес, 1 год, 3, 5 и 10 лет оставались 87,2, 71,8, 43,1, 38,3 и 20,5% пациентов соответственно, что указывает на длительный эффект облучения [14].

Чрескожные аблятивные методики основаны на разрушении нерва на уровне гассерова узла посредством чрескожной радиочастотной термокоагуляции, баллонной компрессии, инъекций глицерола или их комбинации. Эти нейродеструктивные процедуры имеют хороший начальный результат, сопровождаются меньшими рисками по сравнению с микроваскулярной декомпрессией, однако ассоциируются с высоким риском рецидивов болевого синдрома. Возможные осложнения включают потерю тактильной чувствительности, дизестезии, временную слабость m. masseter, кератит.

Хотя вопрос о наиболее оптимальном методе лечения при НТН в целом остается спорным, чрескожные процедуры часто используются в качестве метода выбора при НТН при РС [15].

Опубликован ряд работ по применению ЧВСР при НТН при Р.С. Так, при 5-летнем наблюдении после ЧВСР у 17 пациентов (25 процедур) полное избавление от болевого синдрома после первой процедуры отмечено в 71% наблюдений, в целом — в 82% случаев. В остальных наблюдениях отмечен неполный эффект, эти пациенты продолжили медикаментозную терапию. Осложнения не отмечались; ранний рецидив боли отмечен у 2 человек, в то время как общее число рецидивов составило 29% [3].

Сходные результаты получены и другими авторами: в ходе проведения ЧВСР 13 пациентам полное исчезновение болевого синдрома без дополнительной медикаментозной терапии было достигнуто в 81% случаев [15]. Однако в этой работе отмечен более высокий процент рецидивов боли (50%) при среднем периоде наблюдения 52 мес. Осложнения не наблюдались, онемение лица переносилось хорошо. В обоих приведенных исследованиях в случаях с билатеральной НТН была успешно использована радиочастотная ризотомия. Необходимо отметить, что билатеральное повреждение гассерова узла может привести к выраженным нарушениям функций жевания и глотания вследствие паралича m. masseter и потере тактильной чувствительности во рту.

Представленные результаты согласуются с результатами настоящего исследования, в том числе и относительно двусторонней НТН.

Еще одной разновидностью чрескожных методик является ризотомия глицеролом (инъекции глицерола).

На настоящий момент данные по сопоставлению эффективности различных методик при НТН при РС крайне немногочисленны.

Опубликованы следующие результаты: из 277 процедур (в качестве первого или повторного вмешательства) в 89 случаях была выполнена перкутанная ризотомия глицеролом, в 82 — баллонная микрокомпрессия, в 52 — стереотаксическая хирургия, в 28 — периферическая невротомия, в 15 — перкутанная радиочастотная ризотомия, в 10 — микроваскулярная декомпрессия. В ходе наблюдения (в среднем 5,7 года) рецидив симптомов отмечен в 66% случаев, при этом 181 процедура была выполнена именно в связи с рецидивом. Повторные вмешательства имели более низкую эффективность, без статистически значимых различий между методиками. Однако при баллонной компрессии отмечен наиболее высокий процент изначального регресса боли и более продолжительный период лечебного эффекта до следующего рецидива по сравнению с другими методиками при первичном лечении НТН [16].

При сравнительном исследовании стереотаксической хирургии (гамма-нож) и перкутанной ризотомии глицеролом показано, что обе методики приемлемы для лечения НТН при РС. Гамма-нож имеет более низкий процент нарушений чувствительности, но эффект регресса боли отсрочен. Было высказано предположение, что пациентам с выраженным болевым синдромом, нуждающимся в скорейшем его купировании, необходимо проведение перкутанной ризотомии глицеролом. Для остальных пациентов обе стратегии с одинаковой вероятностью могут привести к купированию боли, и выбор должен быть сделан с учетом предпочтений пациента [17].

По мнению ряда авторов [3], в связи с более низкой эффективностью, неконтролируемой и непредсказуемой потерей чувствительности ризотомия глицеролом не является рациональной альтернативой радиочастотной терморизотомии при НТН при Р.С. Преимуществом радиочастотной ризотомии по сравнению с баллонной компрессией и ризотомией глицеролом также является более точный контроль локализации и степени разрушения гассерова узла [15]. Согласно другим данным [18], регресс боли и длительность эффекта сходны при ризотомии глицеролом и радиочастотной термокоагуляции при НТН при РС и при идиопатической НТН.