Спастичность — это двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего (расположенного в коре головного мозга) мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением рефлекса растяжения (мышечного тонуса) и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения [1].

Спастичность является одним из наиболее инвалидизирующих последствий многих неврологических заболеваний, таких как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговая травма (ЧМТ), новообразования головного мозга и т. д. [2, 3]. Спастичность значимо снижает качество жизни больных, часто сопровождается болью, может вызывать ограничение движений в конечностях, повреждение кожных покровов и проблемы с самообслуживанием. В долгосрочной перспективе наличие спастичности может привести к развитию фиксированных контрактур, что существенно ограничивает возможности реабилитации таких больных, затрудняет уход за ними и в конечном итоге удорожает стоимость лечения.

Спастичность, развивающаяся в верхней конечности, является наиболее дезадаптирующим и трудновосстанавливаемым симптомокомплексом. Традиционно применяемые физиотерапевтические подходы в лечении спастичности в последние годы были дополнены различными методами, в том числе инъекциями ботулинического токсина типа, А (БТА), который продемонстрировал свою безопасность и эффективность в отношении снижения мышечного тонуса при фокальной спастичности верхней конечности после инсульта и травмы и улучшения пассивной функции верхней конечности [4, 5]. Данные последних исследований [1, 4] говорят также и о возможной эффективности ботулинотерапии в улучшении активной функции верхней конечности.

В последние годы при проведении инъекций ботулотоксина особое внимание уделяется их точности, для чего применяются различные методы визуализации и контроля инъекций: ультразвуковой, электромиографический (ЭМГ), электростимуляция (ЭС) и в ряде случаев компьютерная томография (КТ). Однако в настоящее время нет однозначного решения относительно наиболее эффективной техники инъекций [6]. В ряде исследований было показано, что использование лишь анатомических ориентиров для инъекций недостаточно, в то время как применение ультразвука, ЭС и ЭМГ-контроля позволяет повысить точность инъекции, а самое главное — эффективность лечения.

Контроль инъекций с помощью электромиографии при введении ботулотоксина помогает врачу-инжектору и рекомендуется при инъекциях в мелкие и труднодоступные мышцы верхней конечности, в сложных ситуациях, при наличии симптома ко-контрации, а также в случаях недостаточной эффективности предыдущих инъекций. Для проведения ЭМГ-контроля используют либо классическую игольчатую электромиографию, либо специальные портативные электромиографы типа Синапсис МИСТ, которые особенно удобны в практическом ежедневном использовании и не требуют специального длительного обучения и комплектуются специальными иглами для введения ботулотоксина. Биоэлектрическая активность мышц в таком приборе выводится на наушники или портативные динамики. По специфическим аудиохарактеристикам миограммы (можно услышать характерный шум концевых пластинок при наличии спонтанной двигательной активности) врач может правильно верифицировать место инъекции (в месте наибольшего скопления моторных бляшек будет слышен более громкий звук), что позволяет судить о непрямой мышечной активности (пассивный мониторинг). При необходимости можно переключиться на режим стимуляции, имеющийся в том же приборе, и, простимулировав мышцу, провести активный мониторинг [6, 7], чтобы достоверно убедиться в точном попадании в пораженную зону мышцы-мишени [8].

При осуществлении процедуры ботулинотерапии существенным моментом является точность введения препарата в мышцу, выбранную по клиническим показаниям. Поэтому важно точно знать топографические особенности мышц, формирующие тот или иной патологический паттерн, определить оптимальные места инъекций, количество точек и дозу препарата для каждой мышцы.

Выделяют несколько паттернов спастичности верхней конечности (табл. 1). Наиболее часто встречаются 5 типов паттернов верхней конечности: тип I — приведенное, внутренне ротированное плечо; тип II — согнутый локоть; тип III — согнутое запястье; тип IV — пронированное предплечье; тип V — сжатый кулак.

Дополнительно выделяют три формы спастичности кисти: 1) спастическая согнутая кисть; 2) «клешневидная» кисть; 3) внутренняя червеобразная кисть [9—11].

Каждый из паттернов формируют несколько мышц.

Так, например, паттерн «согнутый локоть» формируют 3 мышцы: m. biceps brachii, m. brachialis и m. brachioradialis, являющиеся синергистами, однако среди них ключевой, т. е. наиболее спастичной, могут быть только первая или вторая мышцы и, следовательно, инъекция проводится именно в них. Кроме того, нельзя не учитывать вклад в формирование паттерна мышц-антагонистов (в данном паттерне это m. triceps brachii). Активность же мышц позволяет определить ЭМГ-исследование, проводимое во время инъекции. На сегодняшний день унифицированного подхода к выбору мышц, количеству точек инъекций, методу контроля инъекций не существует. Часть врачей проводят инъекцию в мышцу, используя одну точку, другие врачи — несколько разных точек, памятуя о том, что диффузия препарата от точки инъекции составляет 2—3 см и денервировать крупное брюшко мышцы можно, только введя препарат в несколько точек, в особенности если мышца такая крупная, как, например, m. biceps brachii, в которую инъекция обычно проводится в две точки каждого мышечного брюшка.

Наиболее часто инъецируемыми мышцами являются: m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis, m. extensor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus. Существует также определенный разброс доз препаратов для каждой мышцы.

Так, в зависимости от степени спастичности дозы могут различаться для одной и той же мышцы. Однако согласно Европейскому консенсусу по ботулинотерапии [12], рекомендовано максимально допустимое и безопасное количество препарата при проведении инъекции: в одну точку — 125 ЕД, общее количество препарата для одной инъекции в целом для верхней конечности — 1000 ЕД.

Нужно отметить также, что не каждый паттерн спастичности требует проведения ботулинотерапии. В этой связи определение до начала лечения индивидуальных и реалистичных целей для каждого пациента является крайне важной задачей.

В настоящее время предложен алгоритм лечения спастичности с использованием ботулотоксина [13].

1. Определение целей — индивидуальных, измеряемых, реалистичных, достижимых и рассчитанных на определенное количество времени (принцип SMART).

2. Выбор мышц.

3. Точность инъекций (применение ЭМГ, ультразвука или ЭС).

4. Сочетание специфических физических методов лечения с инъекцией ботулотоксина.

В последние годы появилось значительное количество зарубежных публикаций, посвященных проблеме точности инъекций, в то время как российских работ по данной тематике немного. При этом до сих пор остается нерешенным вопрос: могут ли инъекции БТА, проводимые под ЭМГ-контролем, привести к лучшему функциональному исходу и повышению эффективности лечения больных со спастичностью верхней конечности, — что требует проведения дальнейших исследований [14, 15].

Цель работы — изучить эффективность сочетанного применения инъекций ботулотоксина типа, А и ЭМГ-контроля инъекций с помощью портативного устройства МИСТ у больных со спастичностью верхней конечности различной этиологии в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности, а также определить возможность снижения дозы ботулотоксина при комбинации этих методов.

Материал и методы

В исследование включен 61 пациент в возрасте от 34 до 68 лет со спастичностью верхней конечности, возникшей вследствие перенесенного ОНМК, ЧМТ или опухоли головного мозга (табл. 2). Все больные проходили лечение в период 2009—2014 гг. включительно в отделении реабилитации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Критериями включения в исследование служили: отсутствие ранее проводившихся инъекций БТА; возраст пациентов от 18 до 70 лет; выраженность спастичности более 2 баллов по модифицированной шкале Ashworth (The modified Ashworth scale) [16]; отсутствие инфекционных заболеваний в течение 1 мес до включения в исследование; отсутствие оперативных вмешательств на вовлеченных мышцах в анамнезе; спастичность длительностью от 0,5 до 1,5 года.

Пациенты были разделены на две группы: основную, в которой использовали ЭМГ-контроль при проведении инъекций ботулотоксина, и контрольную, в которой инъекции проводили, используя лишь анатомические ориентиры.

В основной группе введение БТА (абоботулинотоксин — ботулинический токсин типа, А 500 ЕД в 1 флаконе) проводилось под ЭМГ-контролем с помощью многофункционального портативного прибора МИСТ с использованием электрода Bo-ject — игольчатого монополярного одноразового с выводом, размером 50×0,46 мм). ЭМГ-устройство облегчало задачу идентифицировать мышцы-мишени. При проведении инъекции игла-электрод, являющаяся усилителем этого устройства, передает звуковой сигнал, характеризующий биоэлектрическую активность мышцы, на акустический динамик, а врач получает возможность слышать и оценивать степень активности мышцы в различных точках. Таким образом, ЭМГ-контроль позволяет определить наиболее спастичные зоны в мышцах, вовлеченные в паттерн, и провести инъекции именно в них.

Оценка эффекта лечения проводилась через 1, 4 и 8 мес. Пациенты обеих групп получали стандартный набор процедур физической реабилитации: ЛФК, лечение положением и массаж.

Паттерн спастичности верхней конечности определялся по шкале Arm Spasticity Pattern (ASP) [цит. по 15]. Оценка мышечного тонуса проводилась по шкале Ashworth, а оценка уровня бытовой активности — по шкале Barthel (Modified Barthel Index) [17]. По шкале недееспособности (Disability Assessment Scale — DAS) [18] оценивалась степень влияния спастичности на важные аспекты жизни больного — гигиена, одевание, позиция конечности, а также наличие боли. Кроме того, ухаживающим лицом заполнялась шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression — CGI) [19].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows («Stat Soft Inc»., США). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

По шкале ASP (см. табл. 1) наиболее часто встречаемым паттерном спастичности в исследовании были: тип III — согнутая в локтевом суставе и в запястье верхняя конечность — у 13 (44,8%) и 17 (53,1%) пациентов основной и контрольной групп соответственно; тип I — приведенное, ротированное кнутри плечо — у 9 (31,0%) и 9 (28,1%) пациентов основной и контрольной групп соответственно; тип VI — спастическая согнутая кисть — у 7 (24,2%) и 6 (18,8%) пациентов основной и контрольной групп соответственно. В связи с этим инъекции БТА проводились в разных комбинациях в соответствующие мышцы (см. табл. 1).

Через 4 нед после первой инъекции БТА наблюдалось статистически значимое снижение мышечного тонуса и улучшение пассивной функции верхней конечности в обеих группах (p<0,05), но у пациентов основной группы отмечалась более выраженная динамика, чем у пациентов контрольной группы (p<0,05). Однако через 4 мес различий между группами уже не отмечалось — по причине окончания срока клинического действия препарата.

На фоне проведения реабилитационной терапии через 4 нед после второго курса БТА у пациентов основной группы, которым введение БТА проводилось под ЭМГ-контролем, степень снижения мышечного тонуса была значимо больше, чем у пациентов без ЭМГ-контроля. Далее через 8 мес от начала исследования у пациентов основной группы отмечались значимые различия по шкалам Barthel и DAS, свидетельствующие о большей эффективности инъекций БТА под ЭМГ-контролем (табл. 3).

По результатам опроса ухаживающих за пациентами лиц выявлено, что у пациентов обеих групп наблюдалось значимое облегчение при надевании лонгеты уже через месяц после первой, а затем и после второй инъекции БТА (p<0,05). У пациентов основной группы отмечалось также облегчение продевания руки через рукав, что является статистически значимым (p<0,05), тогда как в контрольной группе зарегистрированная положительная динамика была статистически незначимой. Облегчение проведения гигиенических мероприятий — мытья ладони, подстригания ногтей, было статистически недостоверным (табл. 4).

В табл. 4 представлены данные, указанные ухаживающими за пациентами лицами, в конце исследования (через 8 мес). Выявлено, что улучшение пассивной функции конечности в 1,96 раза чаще наблюдалось у пациентов основной группы и умеренное – в 1,82 раза — у пациентов контрольной группы. Однако данные различия не были статистически значимыми, что может быть связано с небольшим размером выборки (cм. рисунок).

С учетом результатов других авторов [15] первоначально запланированная доза БТА нами была снижена у 8 (27,6%) пациентов основной группы (с ЭМГ-контролем) на 50—300 ЕД (табл. 5).При этом результаты лечения не ухудшились.

Заключение

Данное исследование продемонстрировало хорошую эффективность совместного проведения инъекций БТА с использованием ЭМГ-контроля в виде снижения повышенного мышечного тонуса и улучшения пассивной функции верхней конечности (по сравнению с проведением инъекций с использованием лишь анатомических ориентиров). Кроме того, применение ЭМГ-контроля позволило снизить дозу ботулотоксина в результате более точного анализа активности инъецируемых мышц.

Ряд ранее проведенных исследований продемонстрировал важную роль точной локализации иглы в мышце-мишени, введении препарата в непосредственной близости от нервно-мышечного синапса и диффузии ботулотоксина в нужной зоне мышцы-мишени [20, 21]. Недостаточность эффекта от инъекций ботулотоксина в лечении спастичности может быть результатом также неточного попадания в мышцу-мишень и диффузии препарата в расположенные рядом мышцы.

Так, в одной из работ [22] показана эффективность инъекций ботулотоксина относительно снижения мышечного тонуса в двуглавой мышце верхней конечности. Был отмечен лучший эффект от направленных инъекций ботулотоксина: большее снижение мышечного тонуса, уменьшение феномена ко-контракции и увеличение диапазона активного разгибания в локтевом суставе при направленном введении препарата под ЭМГ-контролем в область концевых пластинок, в сочетании с большим разведением препарата, по сравнению с инъекциями без направленного введения и низкой концентрацией.

В ходе проведенного нами исследования мы использовали стандартный объем разведения — 2,5 мл на 1 флакон, количество точек инъекций соответствовало объему брюшка мышцы (в среднем 1—4 точки), дозы же вводимого препарата были не выше среднерекомендованных консенсусом доз, в связи с чем побочных эффектов зарегистрировано не было.

В Европейском консенсусе спастичности по ботулинотерапии предполагается, что необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее точных техник, повышающих эффективность инъекций ботулотоксина, так как на сегодняшний день отсутствуют сравнительные исследования, оценивающие степень точности инъекций ботулотоксина по анатомическим ориентирам и степень точности инъекций ботулотоксина под контролем ЭС и ультразвука у взрослых с фокальной спастичностью верхней конечности [12]. Однако многие специалисты, применяющие БТА, считают, что при проведении инъекции не требуется ЭМГ-контроль, за исключением тех случаев, когда возникают сложности в пальпаторной идентификации мышц, а также что использование портативных устройств с ЭМГ-контролем неоправданно увеличивает дискомфорт для пациента, длительность выполнения инъекции и удорожание процедуры [23, 24].

В ходе же нашего исследования наглядно продемонстрировано, что использование ЭМГ-контроля при проведении инъекций у пациентов со спастичностью верхней конечности приводило к значимо лучшему эффекту относительно снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции верхней конечности более чем на 15%, более того, не вызывало значимого дискомфорта и в целом, что особенно важно, удешевляло стоимость процедуры, поскольку позволило снизить дозу вводимого препарата.

Выводы

Оптимальным вариантом проведения инъекций ботулотоксина является их сочетание с электромиографическим контролем, который может повысить эффективность лечения пациентов со спастичностью верхней конечности. Однако необходимо проведение дальнейших исследований с большим объемом выборки, в том числе и для того, чтобы определить минимально эффективные дозы ботулотоксина, так как это крайне важно ввиду распространенности данной проблемы.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Актуальность работы, проведенной авторами, не вызывает сомнений, поскольку посвящена оптимизации тактики ведения больных со спастичностью верхней конечности, возникшей после таких часто встречающихся заболеваний, как острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и опухоль головного мозга. Всем специалистам, занимающимся данной проблемой, понятна и знакома сложность восстановления больных данной группы.

Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения спастичности верхней конечности является применение ботулинического токсина, преимуществом которого является локальность воздействия, возможность введения в любую доступную зону, длительность действия и отсутствие системных нежелательных явлений. У пациентов со спастичностью введение ботулинического токсина приводит к устранению мышечного гипертонуса, что значительно облегчает проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательного дефицита, значительно облегчает самообслуживание или трудный уход за больным с данной патологией. При этом введение препарата под электромиографическим контролем показало свою большую эффективность в связи с тем, что препарат вводится в непосредственной близости к наиболее напряженной мышечной зоне. Именно эти важные вопросы и нашли отражение в представленной работе, что делает проблему актуальной и социально значимой и определяет цель исследования, которая заключалась в оценке эффективности ботулинотерапии при спастичности верхней конечности под ЭМГ-контролем.

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом изученного материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Результаты, полученные авторами с использованием современных методов исследования, свидетельствуют о решении поставленных задач. Особенный интерес представляют данные о снижении изначально планируемой дозы препарата при проведении электромиографического контроля.

Полученные в ходе работы результаты исследования могут быть весьма полезны практикующим врачам: неврологам, нейрохирургам, специалистам, занимающимся нейрореабилитацией, так как электромиографический контроль позволит значительно оптимизировать лечение больных со спастичностью.

Хотелось бы пожелать авторам не отклоняться от выбранной линии и продолжать данные исследования, а также обратить внимание на другой метод, используемый для точности введения препарата БТА, а именно ультразвуковой контроль.

В целом статья актуальна и обладает научной и практической новизной.

В.Л. Голубев (Москва)