Менингиомы, выявленные у детей до 15 лет, образуют особую группу и имеют ряд принципиальных отличий от менингиом у взрослых. Парасагиттальные менингиомы у детей встречаются реже, чем у взрослых, и составляют лишь 4% от всех опухолей головного мозга [1]. Гиперостоз может возникать при конвекситальной и парасагиттальной локализации опухоли [2]. В детском возрасте им сопровождается 25—49% менингиом [3—6[, а у взрослых — всего 4,5% [2]. В 33—40% наблюдений менингиомы у детей ассоциированы с нейрофиброматозом II типа (НФ-2) [3, 6—8], что является фактором, ухудшающим прогноз заболевания [1, 3, 9].

В данной статье мы приводим редкое клиническое наблюдение гигантской парасагиттальной менингиомы с гиперостозом и интра-экстракраниальным ростом у ребенка с НФ-2.

Описание клинического случая

Пациент Л., 10 лет, обратился в Институт нейрохирургии 31 августа 2015 г. с жалобами на наличие выбухания в теменной области. За 11 дней до госпитализации остро развился правосторонний гемипарез и гемигипестезия, которые в течение 8 дней полностью регрессировали на фоне консервативного лечения, включавшего осмодиуретики и глюкокортикоиды. При детальном сборе семейного анамнеза выяснилось, что у бабушки ребенка были двусторонние невриномы вестибулокохлеарного нерва (абсолютный диагностический критерий НФ-2 [10]), а мать скончалась от неуточненной опухоли головного мозга (от операции отказалась — гистологической верификации нет). При МРТ головного мозга у ребенка была выявлена больших размеров парасагиттальная опухоль с интра-экстракраниальным ростом, перифокальным отеком и поражением теменных костей, прорастающая верхний сагиттальный синус в средней трети (рис. 1).

На момент госпитализации очаговой неврологической симптоматики и симптомов внутричерепной гипертензии не отмечалось. Оценка по шкале Карновского — 100 баллов. При осмотре обнаруживается плотноэластическое выбухание в теменно-парасагиттальной области, больше слева. Установить давность его появления не удалось. Подкожных нейрофибром не обнаружено. При СКТ головного мозга визуализирована парасагиттальная опухоль, накапливающая контрастный препарат, а также участок гиперостотического поражения обеих теменных костей размером 11×8,5 см с выраженной периостальной реакцией (рис. 2). По данным проведенной тотальной селективной церебральной ан-гиографии, питающими опухоль афферентами являлись множественные мелкие ветви ВСА и НСА; верхний сагиттальный синус на участке опухоли не контрастировался (рис. 3).

С учетом данных анамнеза, осмотра и рентгенологической картины, включающей наличие интра- и экстракраниального компонентов опухоли, а также поражение кости, проводилась дифференциальная диагностика между первичной саркомой Юинга теменной кости и парасагиттальной гиперостотической менингиомой.

Для определения тактики лечения 03.09.15 проведена открытая биопсия экстракраниальной части опухоли. Результат биопсии — менинготелиоматозная менингиома, WHO Grade I, индекс мечения Ki-67 до 5—7%. Предпринята попытка удаления опухоли 10.09.15. Из подковообразного разреза кожи в проекции пораженного участка свода черепа проведено удаление экстракраниального компонента опухоли и резекционная трепанация черепа с удалением гиперостоза. В результате обнажилась внутричерепная часть менингиомы, однако в связи с большим объемом кровопотери и высоким риском дальнейшего массивного кровотечения операция на этом была завершена. Вторым этапом, спустя 8 дней, удалена интракраниальная часть опухоли. Оказалось, что исходным местом роста опухоли являлись стенки верхнего сагиттального синуса. В связи с выраженным венозным кровотечением из сагиттального синуса, падением артериального давления и угрозой нарушения венозного оттока из крупных сосудов теменной области тотальное удаление с резекцией ВСС не производилось. Произведено укрепление стенки ВСС тахокомбом и искусственной ТМО. Радикальность удаления по Симпсону — тип 4 [11]. Гистологическое заключение после удаления интракраниальной части менингиомы — атипическая менингиома, WHO Grade II. 23 сентября 2015 г. произведена пластика ТМО (искусственная оболочка) и костного дефекта Палакосом (рис. 4). Выписан домой через 2 нед после пластики. К этому моменту ребенок был активен, ходил по отделению, играл, общался с окружающими, был способен самостоятельно себя обслуживать. Оценка по шкале Карновского — 100 баллов.

Через месяц при контрольной МРТ головного мозга визуализированы небольшие остатки менингиомы в зоне верхнего сагиттального синуса (рис. 5). Учитывая отягощенный семейный анамнез, выполнена также МРТ всех отделов спинного мозга, при которой выявлено объемное образование на уровне промежутка С6—С7 слева, вероятнее всего невринома, которая клинически ничем себя не проявляла (рис. 5, 6). Таким образом, у ребенка имелось сочетание интракраниальной менингиомы, невриномы С6—С7 спинномозгового нерва и отягощенного семейного анамнеза (прямой родственник с НФ-2), что позволило диагностировать нейрофиброматоз II типа.

Через 3 мес после удаления опухоли проведен курс стереотаксической лучевой терапии в дозе 60 Гр за 30 фракций на остатки менингиомы. По данным контрольных МРТ головного мозга, через 6 и 12 мес после операции продолженного роста не отмечалось. Обсуждается возможность проведения в дальнейшем лучевого лечения невриномы на уровне С6—С7.

Обсуждение

Показатель годовой выявляемости менингиом с возрастом увеличивается и достигает к восьмому десятилетию жизни своего пика — 8,4 на 100 000 населения [12]. Среди всех интракраниальных опухолей у взрослых менингиомы составляют 13—25% [13]. В то же время встречаемость этих опухолей у детей значительно ниже и находится на уровне всего 0,4—4,6% [1, 3, 14]. Среди взрослых менингиомы чаще встречаются у женщин [9, 12], а в детском возрасте, напротив — у мальчиков [1], хотя, согласно некоторым работам [4], первичная выявляемость менингиом примерно одинакова для детей обоих полов. У детей менингиомы сопровождаются гипер-остозом в 25—49% случаев [3—6], у взрослых — в 4,5% [2].

Различна и топография менингиом у взрослых и детей. Среди детских менингиом конвекситальные составляют 41% [1], у взрослых — лишь 19% [15]. Парасагиттальные менингиомы у детей редки — 4% [1], в отличие от взрослых, у которых они встречаются в 25% наблюдений [15]. Кроме того, у детей менингиомы часто обнаруживаются в полости желудочков — около 15% [1, 4].

Y. Liu и соавт. [1] в 2008 г. на основании анализа большого количества детских менингиом пришли к выводу, что на прогноз в наибольшей степени влияют следующие факторы: степень первоначальной резекции (при тотальном удалении — прогноз лучше), локализация опухоли (влияет на радикальность удаления, и косвенно — на прогноз), наличие НФ-2 и предшествующее лучевое лечение по поводу других опухолей (ухудшают прогноз). В 33—40% наблюдений менингиомы у детей ассоциированы с нейрофиброматозом II типа [3, 6—8]. Считается, что нейрофиброматоз II типа повышает риск развития рецидива и летального исхода при менингиоме [1, 3, 9, 16]. В то же время степень анаплазии — менее значимый фактор [1].

Абсолютным диагностическим критерием НФ-2 являются двусторонние невриномы VIII нерва [10, 17]. Также диагноз НФ-2 устанавливается при наличии прямого родственника с данным заболеванием в сочетании либо с односторонней невриномой VIII нерва, либо с двумя или более из следующих признаков: нейрофиброма, менингиома (одна или несколько), глиома (одна или несколько), шванномы, включая спинальные (одна или несколько), ювенильная задняя субкапсулярная лентикулярная катаракта [10, 17]. Пятна цвета «кофе с молоком» наблюдаются примерно у 80% больных НФ-2, но диагностического значения не имеют [10].

Основной метод диагностики менингиом — МРТ. Менингиомы иногда инвазируют жизненно важные сосудистые структуры, поэтому прямая селективная церебральная ангиография имеет свое значение как метод дополнительной предоперационной диагностики. Кроме того, в случае наличия крупных питающих сосудов имеется возможность их эмболизации для уменьшения кровопотери во время основного этапа лечения [3, 18].

K. Kim и соавт. [19] еще в 1987 г. подчеркивали важность такого диагностического метода, как спиральная компьютерная томография, для диагностики опухолей, сопровождающихся гиперостозом. Авторы отметили, что гиперостоз, связанный с конвекситальной менингиомой или менингиомой крыльев основной кости, часто может быть ошибочно принят за костные изменения при других патологических процессах, таких как фиброзная дисплазия, остеома или саркома. Все 9 наблюдений, представленные в данной работе, имели одну или несколько КТ-особенностей, характерных для гиперостотических менингиом, а именно: выраженную периостальную реакцию, выбухание кости внутрь в зоне поражения, неровную узурированную поверхность пораженной кости и интракраниальные изменения. Авторы [19] утверждают, что компьютерная томография высокого разрешения служит методом выбора для оценки гиперостоза и дифференциальной диагностики гиперостотических менингиом и других заболеваний.

В литературе [18, 20, 21] встречаются лишь единичные наблюдения менингиом, сопровождающихся гиперостозом у детей. Представленное нами клиническое наблюдение является редким и представляет интерес в связи с особенностями анамнеза и трудностью дифференциальной диагностики. До биопсии опухоли одним из предположительных диагнозов была менингиома на фоне нейрофиброматоза II типа. Однако пациент не полностью удовлетворял критериям диагностики: при наличии прямого родственника с двусторонними невриномами VIII нерва, у самого пациента к моменту госпитализации была выявлена единственная опухоль и не было неврином. Гигантская менингиома у ребенка без нейрофиброматоза маловероятна. МРТ- и КТ-картина в равной мере могла соответствовать гиперостотической менингиоме и саркоме Юинга. Поэтому вторым вероятным диагнозом стала первичная саркома Юинга свода черепа. В пользу этого диагноза свидетельствовали краткость анамнеза — всего 11 дней от момента появления симптомов и локализация опухоли — теменная и лобная области являются типичным исходным местом роста саркомы Юинга [22]. Кроме того, костные изменения при этой опухоли могут характеризоваться либо лизисом внутренней и наружной пластинок кости, либо склерозом костной ткани с периостальной реакцией в виде спикул, что на КТ-изображениях трудноотличимо от гиперостоза при менингиоме.

В мировой практике в качестве первичного лечения саркомы Юинга применяется как удаление опухоли, так и неоадъювантная химиотерапия [22—25]. Химиотерапия может быть выбрана методом первичного лечения при отсутствии симптомов внутричерепной гипертензии [25], которой не было в нашем наблюдении. Если лечение начинается с химиотерапии, то 5-, 10-, 15- и 20-летняя общая выживаемость пациентов с саркомой Юинга составляет 57,2, 49,3, 44,9 и 38,4% соответственно [26].

Стандартом же лечения менингиом является хирургическое удаление. Однако тотальное удаление достижимо лишь у 80—90% пациентов [3]. Необходимо стремиться к тотальному удалению конвекситальных и ольфакторных менингиом, а также менингиом передней трети серповидного отростка и верхнего сагиттального синуса. В то же время, если опухоль локализована в области медиальных отделов крыльев основной кости, задних отделов верхнего сагиттального синуса, ската или в орбите, то более безопасно субтотальное удаление [18, 27]. С учетом этих факторов и диагноза избирается тактика лечения. После открытой биопсии и получения результатов гистологического исследования диагноз и необходимость, насколько возможно, радикального хирургического лечения стали очевидны.

По данным литературы [28], адъювантная лучевая терапия значительно улучшает локальный контроль опухоли при атипических и злокачественных менингиомах, особенно в случаях субтотального удаления. И хотя в большинстве исследований различия безрецидивной выживаемости после хирургического и комбинированного лечения менингиом не были статистически значимы [28], в некоторых работах авторы все же получили достоверную разницу, которая подтверждает положительное влияние лучевой терапии на безрецидивную выживаемость [29]. Так, I. Pisćević и соавт. [29] в 2015 г. показали следующие результаты: из 88 пациентов с менингиомой, при среднем времени наблюдения 5,6 года, у 58 возник рецидив. 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) в группе пациентов, подвергшихся удалению опухоли с последующей лучевой терапией в дозе 55/60 Гр (n=34), составила 65%, а в группе только хирургического лечения (n=24) — 13%. Полученные различия были статистически достоверны (Log rank=31,9; p=0,001). Для атипических менингиом разница в БРВ была еще более значительной (Log rank=34,1; p=0,001): в группах комбинированного и хирургического лечения 5-летняя БРВ составила 75 и 12% соответственно. Следует отметить, что в литературе не встречается работ, посвященных эффективности и безопасности лучевой терапии при менингиомах у детей, а пациенты с нейрофиброматозом были исключены из большинства подобных исследований.

В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, пациенты с НФ-2 часто имеют множественные или обширные опухоли и высокий риск рецидива [1, 3, 9, 16], что в ряде случаев ограничивает возможности хирургического и лучевого лечения. Лекарственная терапия с доказанной эффективностью при менингиомах в настоящее время отсутствует. Однако улучшение понимания молекулярных механизмов патогенеза НФ-2 открывает возможности для применения таргетной терапии.

Рост опухоли часто сопровождается неоваскуляризацией, поэтому в опухолях образуются ангиогенные факторы, такие как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) [30]. Ингибитором VEGF является препарат бевацизумаб [30]. Он представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое предотвращает связывание всех изоформ VEGF с рецепторами к нему. По результатам исследования F. Nunes и соавт. [31] в 2013 г., в котором оценивали ответ менингиом у пациентов с НФ-2 на лечение бевацизумабом, у 30% пациентов был получен частичный ответ (уменьшение размеров опухоли более чем на 20%). Постепенное уменьшение объема опухоли на фоне терапии длилось в среднем 3,7 мес, после чего размеры оставались стабильными. Средняя длительность ремиссии составила 15 мес.

Несмотря на то что бевацизумаб эффективен лишь у трети пациентов, применение таргетной терапии возможно у пациентов с менингиомами на фоне НФ-2 при неэффективности других видов противорецидивного лечения.

Заключение

В нашем наблюдении причиной разделения операции на этапы явилось трудноконтролируемое кровотечение на всех этапах работы с мягкими тканями и удаления опухоли, что могло привести к значительной кровопотере и серьезным осложнениям. Благодаря применению тактики этапного хирургического лечения, достигнуто удаление и экстра- и интракраниальной части опухоли с последующим пластическим закрытием костного дефекта без негативных соматических и неврологических эффектов, а также хорошее и быстрое функциональное восстановление пациента.

В заключение необходимо подчеркнуть важность тщательного сбора семейного и наследственного анамнеза, а также выполнения МРТ не только головного, но и всех отделов спинного мозга детям, оперированным по поводу менингиом. В представленном наблюдении это позволило выявить невриному на шейном уровне, не проявляющуюся клинически, поставить диагноз НФ-2, который, как уже указывалось, негативно влияет на прогноз, и скорректировать лечение.

Конфликт интересов отсутствует .