Работа публикуется с целью дать описание развития, диагностических возможностей и лечения редкого осложнения геморрагического периода суб-арахноидального кровоизлияния, которое способно привести к гибели больного.
Клинический случай
Пациентка, 58 лет, поступила в отделение хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова на 15-е сутки после субарахноидального кровоизлияния (САК) из аневризмы передней соединительной артерии (ПСА), переводом из городской больницы. При поступлении состояние больной соответствовало I стадии по шкале WFNS. Неврологически: сознание ясное, общемозговая симптоматика с признаками внутричерепной гипертензии и очагового поражения лобных долей. По данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) головы: сужение субарахноидальных пространств в правой гемисфере мозга. Водянки и деформации желудочков нет. Из сопутствующих заболеваний: ревматоидный полиартрит, по поводу которого постоянно получала метотрексат 20 мг в неделю. При спиральной компьютерной томографической ангиографии головного мозга выявлена мешотчатая аневризма ПСА с дивертикулами (рис. 1).
Пациентке в экстренном порядке выполнена костно-пластическая трепанация черепа, микрохирургическое клипирование аневризмы ПСА. В послеоперационном периоде нарастания общемозговой и очаговой симптоматики у больной не выявлено. Получала антибактериальную, противоотечную, церебропротекторную терапию (медоцеф, нимотоп, цитофлавин, мексидол). В биохимическом анализе крови уровень натрия колебался в пределах 144—152 ммоль/л, других изменений не было. На 14-е сутки после операции произошло резкое ухудшение состояния — углубление уровня сознания до глубокого оглушения с развитием спастического тетрапареза до 1 балла. На К.Т. — признаки отека правого полушария с дислокацией мозга влево на 7 мм. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: выявлены множественные зоны гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала с четкими контурами в проекции четверохолмия, обеих ножек мозга, в оральных отделах моста (рис. 2). В биохимическом анализе крови выявлена гипернатриемия до 170 ммоль/л, а также повышение АСТ (58,5 ЕД/л) и АЛТ (103 ЕД/л).
Состояние больной расценено как развитие понтинного и экстрапонтинного миелинолиза. Проведена пульс-терапия глюкокортикоидами (солюмедрол в течение 3 сут по схеме) с выраженным положительным эффектом — восстановлением уровня сознания, частичным восстановлением движений в конечностях до 4 баллов, нормализацией натриемии. Однако еще через неделю (на 28-е сутки послеоперационного периода) в состоянии пациентки вновь отмечена отрицательная динамика — появилась бульбарная симптоматика, тетраплегия, развился «locked-in» синдром. По данным ЭЭГ: грубые диффузные изменения, отчетливо преобладающие в диэнцефальных стволовых структурах. В анализе крови вновь была отмечена гипернатриемия (172 ммоль/л). В анализе ликвора: значимое повышение содержания основного белка миелина (460 нг/мл при норме менее 1 нг/мл), а также резкое повышение антимиелин-ассоциированного гликопротеина (4850 ЕД/мл при норме 1000 ЕД/мл); при этом уровни белка S100 и нейронспецифической энолазы существенно не повышены. Повторная пульс-терапия глюкокортикоидами значимого эффекта не имела. Состояние больной прогредиентно ухудшалось, нарастала полиорганная недостаточность (двусторонняя пневмония, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность), вследствие чего пациентка скончалась.
На аутопсии: белое вещество мозга бледное, мягкоэластичной консистенции, в области подкорковых ядер и в мосту выбухает над поверхностью разреза; серое вещество подкорковых ядер и таламусов неоднородное по цвету — с мелкими очагами желтоватого оттенка (рис. 3).
Выполнено гистологическое исследование фрагментов подкорковых ядер, зрительных бугров, белого вещества полушарий и поперечного среза моста, окраска гематоксилином и эозином, по Нисслю (для выявления субстанции Ниссля в нейронах) и по Шпильмейеру (на миелин). Во всех исследованных участках выявлены диффузно расположенные очаги полной демиелинизации, в перифокальной зоне которых отмечается отек в виде спонгиозной трансформации белого вещества (рис. 4).
В очагах демиелинизации отмечаются деструкция ткани мозга, разволокнение нейропиля, сморщивание нейронов, появление эозинофильных телец, умеренный глиоз с реакцией микроглии и появлением дренажных форм олигодендроцитов (рис. 5).
Было отмечено, что нейроны в этих очагах имеют дистрофические изменения: перицеллюлярный отек, умеренная нейронофагия, очаги выпадения нейронов, глыбчатый распад вещества Ниссля (рис. 6).
Таким образом, у пациентки имела место диффузная мелкоочаговая демиелинизация в белом веществе полушарий и стволе головного мозга.
Обсуждение
Впервые центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) описан у больного с хроническим алкоголизмом в 1959 г. R. Adams и соавт. [1], которые определили его как осмотический демиелинизирующий синдром. В дальнейшем ЦПМ обнаруживали у больных с сахарным диабетом, системной красной волчанкой, почечной недостаточностью, аденомой гипофиза, астроцитомой мозжечка [2, 3]. Описано развитие ЦПМ после трансплантации печени. На экспериментальной модели ЦПМ у крыс было показано, что быстрое введение гипертонического солевого раствора (быстрое формирование гипернатриемии) формирует внеклеточный отек мозга, провоцируя набухание олигодендроцитов и разрушение миелиновой оболочки [4]. Повреждение миелиновой оболочки может развиваться не только в мосте, но и в других областях мозга как в сочетании с ЦПМ, так и изолированно [5]. Такие нарушения получили название экстрапонтинного миелинолиза (ЭПМ), при котором очаги демиелинизации могут быть обнаружены в ножках мозга, зрительном бугре, мозолистом теле, коленчатых телах и других структурах головного мозга [5]. К развитию понтинного и экстрапонтинного миелинолиза приводят и другие гиперосмолярные состояния [6].
Патогенез этого редкого демиелинизирующего процесса изучен недостаточно. В настоящее время его развитие связывают с резким нарушением электролитного (натриевого) баланса и осмолярности крови [3, 6].
Основным регулятором электролитного обмена в организме является гипоталамус. В работах сотрудников РНХИ им. проф. А.Л. Поленова под руководством проф. М.В. Угрюмова (нейрогистологические, нейрогистохимические и ультраструктурные исследования) была доказана причастность гипоталамуса к генезу дегенеративно-дистрофического процесса в нервной системе и внутренних органах [7, 8]. Нельзя исключить участие в развитии патологического процесса пониженной функциональной активности нейросекреторных центров гипоталамуса, которая приводит к дефициту поступающих в общую циркуляцию пептидных висцеротропных нейрогормонов, обеспечивающих гомеостаз, изменяющих проницаемость биологических мембран и влияющих на различные стороны обмена веществ, что в свою очередь может вызывать развитие грубых нарушений электролитного обмена (гипо- и гипернатриемию).
Клиническая картина миелинолиза включает спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром и психические нарушения [9], эпилептические припадки [10], синдром паркинсонизма, «locked-in» синдром [12—14].
Диагностика ЦПМ и ЭПМ основана, главным образом, на результатах нейровизуализации. Рентгенологически миелинолиз выглядит как регион с повышенным содержанием Н2О и на СКТ может походить на инфаркт. Методом дифференциальной диагностики миелинолиза служит МРТ, при которой на Т2-ВИ в зонах поражения мозга отмечается высокий равномерный сигнал, на Т1-ВИ — низкий сигнал, отсутствует перифокальный отек, признаки объемного воздействия. Характерной чертой данной патологии является невовлеченность в процесс покрышки моста и его вентролатеральных отделов. Зона поражения может распространяться на средний мозг, перивентрикулярное белое вещество, внутреннюю и наружную капсулы, коленчатые тела. Правильной клинической интерпретации миелинолиза способствует обнаружение на МРТ двустороннего симметричного поражения таламусов, базальных ядер в сочетании с поражением ствола мозга [15].
Существенный вклад в проведение дифференциальной диагностики в нашем наблюдении внесли данные биохимического исследования крови и ликвора, выявившие повышение маркеров демиелинизации — основного белка миелина, уровень которого оказался повышенным в сотни раз, и антимиелин-ассоциированного гликопротеина, при отсутствии повышения уровня белка S100 (маркер повреждения и воспаления мозга) и нейронспецифической энолазы (маркер ишемии). Это свидетельствует о развитии демиелинизирующего процесса в мозге без признаков ишемии и воспаления.
В литературе встречаются отдельные сообщения о применении высоких доз кортикостероидных гормонов [16] и плазмафереза для лечения ЭПМ [17—19]. Применение пульс-терапии глюкокортикоидами позволило в нашем наблюдении затормозить процесс, а также добиться выраженного регресса неврологической симптоматики. Выполненная прижизненная диагностика этого редкого осложнения не позволила нам тем не менее справиться с развитием тяжелого нейродистрофического поражения внутренних органов, приведшего к развитию полиорганной недостаточности, ставшей причиной смерти пациентки.
Конфликт интересов отсутствует .
Комментарий
В статье представлен случай хирургического лечения больной в подострой стадии субарахноидального кровоизлияния из аневризмы передней мозговой артерии — передней соединительной артерии, осложнившегося развитием понтинного и экстрапонтинного миелинолиза в позднем послеоперационном периоде, изложено обсуждение этого редкого осложнения с анализом литературы. Приводится описание клинического течения заболевания, данные КТ- и МРТ-обследования в послеоперационном периоде, результаты биохимических исследований крови и ликвора, в том числе исследований на маркеры демиелинизации, воспаления и ишемии, а также результаты патоморфологического и гистологического исследования мозга после смерти больной. На основании этих данных авторы приходят к выводу о развитии у больной демиелинизирующего процесса в стволе мозга и базальных ганглиях, обусловленного осмотическими нарушениями.
Острый понтинный и экстрапонтинный миелинолиз — достаточно редкое состояние, тем не менее в зарубежной и отечественной литературе можно найти достаточное количество клинических описаний этого состояния, а также работ по изучению его патогенеза. В большинстве исследований это состояние считается следствием гипонатриемии либо быстрых и резких электролитных изменений при коррекции гипонатриемии, которая в свою очередь чаще всего является следствием различной соматической патологии.
В представленном наблюдении достоверно судить о причинах демиелинизации сложно, так как приводимые данные по электролитным нарушениям и инфузионной терапии фрагментарны. Нет также сведений о наличии и выраженности ангиоспазма в дооперационном и в особенности в послеоперационном периоде, который также мог быть причиной диэнцефальных нарушений, особенно с учетом послеоперационного отека правого полушария и послеоперационной гипернатриемии. Не вполне ясно, что привело к смерти больной, так как не указано, на какие сутки после операции она скончалась, а в качестве причины смерти приводятся не церебральные нарушения, а полиорганная недостаточность, характерная для больных, длительно пребывающих в тяжелом состоянии. Не обсуждается связь выявленных изменений с имеющимся у больной аутоиммунным заболеванием и длительной терапией иммуносупрессорами. Вызывает вопросы качество морфологического исследования и его описания, которое не дает однозначного подтверждения демиелинизации и может свидетельствовать также об ишемии.
Тем не менее статья представляет несомненный интерес, привлекая внимание к проблеме патогенеза различных осложнений, возникающих у нейрохирургических больных, и их дифференциальной диагностике. В этой связи большой интерес представляют биохимические исследования маркеров демиелинизации в крови и ликворе, которые редко используются в нейрохирургической практике.
О.Б. Белоусова, И.А. Савин, О.А. Гаджиева,
Л.В. Шишкина (Москва)