Показано, что применение эндоскопической техники в лечении пациентов с грыжей межпозвонкового диска в значительной мере снижает риск ятрогенных осложнений, а также хирургическую травму мягких тканей, что достигается посредством меньшего разреза кожи (0,5—0,8 см) и тракции мышц, а также лучшим обзором в области операции, меньшим кровотечением, простым и менее продолжительным хирургическим доступом по сравнению с классическими методами дискэктомии [1, 2].

Методы малоинвазивной хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника постепенно внедряются в медицинской практике РФ [3]. Тем не менее количество отечественных публикаций на эту тему пока невелико [4—9].

В настоящей работе продемонстрирован опыт использования метода перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении пациентов с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника» в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко.

С марта 2013 г. по февраль 2016 г. хирургическое лечение методом перкутанной эндоскопической дискэктомии (ПЭД) выполнено 69 пациентам (37 мужчинам, 32 женщинам) с грыжами межпозвонкового диска на поясничном уровне. Средний возраст пациентов составил 45 лет (от 25 до 99 лет). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

В клинической картине заболевания преобладал болевой синдром. Локальный и радикулярный болевой синдром наблюдался у 67 (97%) пациентов, изолированный локальный дискогенный болевой синдром — у 1 (1%) пациента, радикулярная боль — у 9 (13%) пациентов. Гипестезия в зоне иннервации компримированного корешка выявлена у 37 (54%) человек, гиперпатия — у 2 (3%). Снижение ахиллова рефлекса на стороне боли отмечено у 15 (22%) больных, парез мышц стопы — у 12 (17%), тазовые нарушения — у 1 (1%).

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Интенсивность локального болевого синдрома обозначена как ВАШ₁, интенсивность радикулярного болевого синдрома — как ВАШ₂ (табл. 2). Динамика качества жизни и трудоспособности оценивалась по шкале Osvestry (ODI), степень удовлетворенности пациента проведенным лечением — по шкале MacNab.

Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника не ранее чем за 3 мес до вмешательства. Распределение пациентов по уровню поражения межпозвонкового диска представлено в табл. 3.

Все оперативные вмешательства проводились с использованием набора инструментов и эндоскопов для ПЭД Spine Tip на эндоскопической стойке фирмы «Karl Storz», интраоперационного конусно-лучевого компьютерного томографа O-arm и навигационной системы фирмы «Medtronic».

С учетом особенностей набора инструментов планирование хирургического доступа проводилось в зависимости от уровня расположения грыжи межпозвонкового диска. Для трансфораминального доступа отбирались пациенты с расположением грыжи на уровне межпозвонкового отверстия или с незначительной миграцией свободного фрагмента — Grade 0—I по классификации, предложенной G. Choi [10].

У 44 пациентов с грыжей межпозвонкового диска на уровне L5—S1 проводилась интерламинарная ПЭД, из них в 5 случаях доступ проводился с использованием интраоперационной компьютерной томографии (КТ) и навигации.

Трансфораминальная ПЭД применялась в 25 случаях, у 5 пациентов при доступе использовалась КТ-навигация.

В среднем период наблюдения после операции составил 24 мес (от 14 до 47 мес); мода составила 16 мес.

Анализировались динамика клинических симптомов, продолжительность операции, продолжительность госпитализации, потребность в обезболивающих препаратах на разных этапах госпитализации. Качество жизни и трудоспособность оценивались по шкале Osvestry, личная удовлетворенность лечением — по шкале MacNab.

Интенсивность болевого синдрома оценива-ли до и после оперативного лечения (при выписке), а также через 6 мес после операции с использованием шкалы ВАШ, заполняли которую сами пациенты.

Одним из важных критериев оценки эффективности примененного метода служила динамика приема анальгетиков. До операции 86% пациентов получали различные анальгетики, чаще всего — мелоксикам и диклофенак. Эффект от терапии был непродолжительным и незначительным.

Послеоперационный болевой синдром потребовал назначения нестероидных противовоспалительных анальгетиков (кетопрофен) у 43 (62%) пациентов. Количество внутримышечных инъекций стандартной дозы (раствор 100 мг кетопрофена в 2 мл воды для инъекций) варьировало от 1 до 4, составляя в среднем 2 инъекции.

Выраженность болевого синдрома по ВАШ₁ и ВАШ₂ до и после оперативного лечения представлены на рис. 1. Из приведенного графика видно, что в послеоперационном периоде отмечается значительный регресс болевого синдрома, и этот эффект не зависит от хирургического доступа (r=0,12).

В раннем послеоперационном периоде пациенты оценили результат хирургического лечения по шкале MacNab: как отличный — 19 (27%) пациентов, как хороший — 32 (46%), как удовлетворительный — 16 (24%), как неудовлетворительный — 2 (3%) пациента. В отсроченном послеоперационном периоде неудовлетворительных исходов не было, отличные результаты отметил 21 (30%) пациент, хорошие — 32 (46%), удовлетворительные — 16 (24%). Динамика оценки пациентами своего состояния показана на рис. 2.

При использовании интраламинарной техники ПЭД средняя продолжительность операции составляла 73,4 мин (от 30 до 130 мин), при использовании трансфораминальной техники ПЭД продолжительность операции составляла 67 мин (от 40 до 105 мин). Кровопотерю вычислить, учитывая особенности техники операции (необходимость постоянной ирригации физиологическим раствором), не представлялось возможным, но очевидно, что она была минимальной. Продолжительность операции с применением интраоперационной навигации составила 70±1,3 мин, количество рентгеновских снимков — 3,0±1,2.

У 2 (3%) пациентов после операции наблюдалось углубление имевшегося пареза в стопе. Данное осложнение, вероятнее всего, связано с высокой силой тока, используемого при остановке кровотечения из эпидуральных вен после удаления фрагмента. У 1 пациента имело место неполное удаление фрагмента грыжи, что потребовало ревизии в раннем послеоперационном периоде. Ревизия и удаление фрагмента проводились эндоскопическим методом. У 3 пациентов отмечался разрыв твердой мозговой оболочки во время эпидуроскопии уже после устранения компрессии и удаления грыжи диска. Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде не наблюдалось ликворной кисты или ликвореи ни у одного из пациентов с интраоперационным повреждением твердой мозговой оболочки. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде имела место эпидуральная гематома, вызывающая компрессию корешка и связанную с этим боль. Применение эпидуральной блокады привело к регрессу болевого синдрома.

При статистическом анализе не обнаружено влияния осложнений на продолжительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также на качество жизни при оценке ранговых корреляций и в ходе многофакторного анализа по регрессионной модели пропорциональных рисков Cox (p≤0,05).

В ближайшие 12 мес после операции повторное выпадение грыжи межпозвонкового диска произошло у 2 (3%) пациентов.

Проблемой современной малоинвазивной хирургии с использованием навигационной системы является жесткая фиксация референсной рамки. Все авторы, описывающие метод проведения интраоперационной КТ с последующей навигацией, отмечают необходимость установки крепления для референсной рамки в задний гребень подвздошной кости. В случае эндоскопического вмешательства при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника травма от установленной референсной рамки, как правило, является более выраженной и вызывает болевой синдром более сильный, чем рана от эндоскопического вмешательства.

В нашей серии инвазивное крепление референсной рамки не использовалось. Референсная рамка укреплялась на стерильное операционное поле по средней линии в области поясничного отдела позвоночника или в ягодичной области на ипсилатеральной стороне доступа (рис. 3). После интеграции полученных КТ-изображений и в начале манипуляций, для предотвращения увеличения погрешности из-за смещения референсной рамки, рамку плотно фиксировали стерильной полиэтиленовой пленкой до укрепления светоотражающих шариков. Для этого использовалось стерильное полиэтиленовое поле фирмы «Opsite». После фиксации референсной рамки проводилась КТ с последующей интеграцией исследования на рабочую станцию S7, после интеграции одного из инструментов, используемых для доступа, рассчитывалась траектория проведения доступа (рис. 4).

Больной К., 56 лет, занимается среднетяжелым физическим трудом, работает в энергетической компании. Предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника и в левой ноге по задней поверхности бедра и голени. Указанные жалобы беспокоят в течение 3 мес. Лечился консервативно в поликлинике у невролога без видимого эффекта. Клинически: со стороны черепно-мозговых нервов без патологии, сухожильные, периостальные рефлексы на руках и ногах симметричные, парезов и нарушений чувствительности нет, симптомы натяжения слева с 30°. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника показала наличие парамедианной грыжи диска L5—S1 слева (рис. 5, а). На 2-е сутки госпитализации выполнена операция — интерламинарная ПЭД с интраоперационным навигационным контролем. Продолжительность операции 65 мин, кровопотеря минимальная, без особенностей, удалено около 2 мл измененной ткани межпозвонкового диска. В послеоперационном периоде отмечен полный регресс корешкового болевого синдрома. Жалобы на умеренные боли в области операции, купированные 4-кратным внутримышечным введением кетопрофена. Выписан на 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде рецидива болей не отмечалось, по данным контрольной МРТ, рецидива грыжи межпозвонкового диска нет (см. рис. 5, б). Послеоперационный рубец имеет длину менее 0,5 см (см. рис. 5, в).

Перкутанная эндоскопическая дискэктомия является эффективным методом хирургического лечения при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющим достигнуть отличных и хороших результатов у большинства оперированных больных. Наш опыт применения интраоперационной навигации при перкутанной эндоскопической дискэктомии поясничного отдела позвоночника показывает: снижение лучевой нагрузки на пациента и персонал; точность позиционирования эндоскопа за счет использования мультиплановой визуализации; возможность контроля за положением инструмента в реальном времени. Метод перкутанной эндоскопической дискэктомии является малотравматичным и об-условливает ранний отказ от приема анальгетиков, что говорит о его преимуществах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной нейрохирургии — лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В условиях технического прогресса в настоящее время существует большой выбор методов лечения этой патологии, и вопрос выбора оптимального метода чрезвычайно важен.

Авторы представляют свой личный опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии и проводят подробный анализ эффективности данного метода. Достаточное внимание уделено не только клиническим показателям, но и организационным и техническим характеристикам (продолжительность оперативного вмешательства, рентгеновская нагрузка и т.д.).

Вызывает вопрос исследование эффективности купирования болевого синдрома нестероидными анальгетиками. По нашему мнению, этот показатель, несомненно, представляет интерес для исследования, но он является частично субъективным и требует дополнительной объективизации. Так как у пациентов разный порог болевой чувствительности, возможно, имеет смысл усреднить показатели боли с помощью шкал до приема обезболивающих препаратов.

Особое внимание заслуживает очень подробное описание техники операции с применением навигации. Нашему вниманию представлен способ фиксации навигационной рамки к телу пациента без дополнительных разрезов (что обычно бывает необходимо), и оценены эффективность и рентгеновская нагрузка при использовании навигации и без нее. Данный метод фиксации, с практической точки зрения, очень интересен и позволяет использовать навигацию при стандартных операциях на позвоночнике без увеличения операционной травмы. Однако, возможно, потребуется дополнительное исследование погрешности навигации при данном виде фиксации навигационной рамки.

С точки зрения научной ценности, материал будет полезен в сравнительном анализе существующих методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

С.О. Арестов (Москва)