Список сокращений

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

РТ — радиочастотная термокоагуляция

СЭЭГ — стереоэлектроэнцефалография

ЭЭГ — электроэнцефалография

RNS — responsive neurostimulation (ответная нейростимуляция)

МЭГ — магнитоэнцефалография

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

Более 30% пациентов с симптоматической эпилепсией резистентны к лекарственной терапии, поэтому хирургическое лечение является методом выбора у таких больных [1]. Поиск и локализация эпилептогенной зоны и всех звеньев нейрональной сети, задействованных в реализации стереотипных приступов, — важнейшая задача дохирургического обследования и предпосылка успешности операции. На сегодняшний день сложились и используются различные диагностические протоколы обследования пациентов с эпилепсией, основанные на неинвазивных методах исследования, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитоэнцефалография (МЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), функциональная МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), и описывающие иерархию их последовательности в зависимости от особенностей заболевания в той или иной ситуации [2, 3]. В некоторых случаях этого комплекса оказывается недостаточно, и чаще всего тогда, когда данные этих исследований не согласуются друг с другом. Сложности возникают и у больных с полиморфной электро-клинической картиной приступов при наличии множественных потенциально эпилептогенных очагов, видимых на МРТ, или же в случаях с безусловно фокальной, но МРТ-негативной эпилепсией. В таких случаях могут помочь дополнительные инвазивные методы исследования с имплантацией электродов в полость черепа.

В последнее десятилетие с этой целью все чаще используется стереотаксическая имплантация множественных погружных внутримозговых многоконтактных электродов, получившая название стереоэлектроэнцефалографии (СЭЭГ). Для СЭЭГ не требуется краниотомии, электроды имплантируются транскутанно путем точечной трефинации черепа, а точность и малоинвазивность метода позволяют использовать его практически во всех отделах мозга, включая функционально важные зоны, и не только для ЭЭГ, но и с целью их картирования. Многочисленные контакты этих электродов «насыщают» мозговую кору в объеме зоны интереса (или нескольких таких зон) в соответствии с клинической гипотезой о ее (или их) топографии, которая складывается исходя из семиологии приступов и всего комплекса неинвазивных исследований, включая нейровизуализацию. Регистрация ЭЭГ с этих контактов предоставляет уникальную возможность проследить пространственно-временную картину зарождения и распространения приступной активности. Важно отметить, что при необходимости электростимуляцией с контактов можно воспроизвести стереотипные приступы, а с контактов, расположенных в зоне их инициации, возможна прямая точечная радиочастотная термодеструкция.

Исторический очерк и основные принципы СЭЭГ

Пионером и основателем СЭЭГ является J. Talairach, который вместе с J. Bancaud стал использовать его для имплантации глубинных электродов у пациентов с эпилепсией на основании вентрикулографии и ангиографии [4]. Позже этот метод освоен их соотечественниками в Гренобле и Лионе. Со временем СЭЭГ стала известна за пределами Франции. В начале 70-х годов прошлого века G. Bravo, руководитель нейрохирургического отделения в клинике Пуэрта-де-Йерро (Мадрид), вместе с нейрофизиологом J. Miravet разработали технологию, во многом следуя методологии J. Talairach и J. Bancaud. В операционной, оборудованной четырьмя видеокамерами, одновременно производились запись клинических событий и регистрация ЭЭГ с глубинных электродов, имплантированных с помощью стереотаксической рамы. J. Miravet никогда не публиковал работ, описывающих устройство операционной и методику синхронной видео- и ЭЭГ-записи, однако, скорее всего, именно данный принцип лег в основу современного видео-ЭЭГ-мониторинга. Позже в Милане (Италия) под руководством нейрохирурга C. Munari в сотрудничестве с нейрофизиологом L. Tassi и неврологом G. Avanzini открыт первый в стране центр диагностики и хирургического лечения эпилепсии, в котором применялась методика СЭЭГ [4]. Практически в это же время метод имплантации глубинных электродов стал использоваться в Канаде. В 1985 г. A. Olivier с коллегами из Монреальского неврологического института сообщили о своем опыте применения СЭЭГ у 70 пациентов с эпилепсией [5].

СЭЭГ была известна и в Советском Союзе. В трудах С.А. Чхенкели подробно описывается методика имплантации электродов, основанная на опыте его работы в НИИ неврологии в Тбилиси, приводятся результаты хирургического лечения пациентов после СЭЭГ [6]. В Ленинградском нейрохирургическом институте профессорами В.М. Угрюмовым, С.Л. Яцук, Т.С. Степановой, К.В. Грачевым, а также Н.П. Бехтеревой в Институте экспериментальной медицины проводились работы с использованием стереотаксической имплантации глубинных электродов, в том числе у пациентов с эпилепсией [7].

Достаточно долгое время СЭЭГ в виду сложности и длительности процедуры имплантации применялась лишь в единичных центрах, уступая так называемому американо-английскому подходу к инвазивной диагностике эпилепсии с применением субдуральных электродов и креном в сторону интраоперационной электрокортикографии. Однако с появлением стереотаксической томографии (компьютерная томография (КТ), МРТ) и в особенности методов безрамной навигации и робот-ассистированной хирургии СЭЭГ к настоящему времени применяется в большинстве крупных центров, специализирующихся на хирургическом лечении эпилепсии, в том числе в России (например, в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» в Тюмени, в Российской детской клинической больнице ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» в Москве и др.).

СЭЭГ — не «поисковая экспедиция». Выше указано, что, приступая к ее планированию и определяя количество электродов (и контактов в каждом из них), исходят из гипотезы, которая складывается на основании особенностей электроклинической картины приступов и данных нейровизуализации. Нет (и не может быть) универсальных схем в их размещении, однако есть ряд основных принципов. Во-первых, безопасность, и потому учет топографии артерий и вен (и корковых, и в глубине мозговых щелей): траектория имплантации электрода не должна пересекать их. Во-вторых, нужно, чтобы если не все, то большинство контактов оказалось именно в коре, нет смысла «тратить» их на проводящие пути. И последнее: необходимо стремиться к минимально необходимому количеству электродов. Практика указывает, что чаще всего используется 13—15 электродов, хотя их количество варьирует от пациента к пациенту и зависит от задач исследования. Понятно, что спланировать их размещение «вручную» практически невозможно. Существуют компьютерные программы, которые входят в состав современного стереотаксического оборудования, будь то рама или робот [8, 9]. Эти программы позволяют совмещать в единое трехмерное пространство данные нейровизуализации, начиная от структурной МРТ и кончая дигитальной субтракционной ангиографией, выполняемых заранее перед имплантацией.

Сама имплантация производится согласно плану в условиях общей анестезии. По расчетной траектории транскутанно просверливают свод черепа, коагулируют и прокалывают твердую мозговую оболочку и, соблюдая углы склонения траектории, в это трефинационное отверстие ввинчивают анкерный болт для фиксации электрода, который вместе с ригидным сводом черепа обеспечит его корректное продвижение в мозг по расчетной траектории и удержит его там на период всего исследования. В области со сравнительно тонкими участками свода черепа (например, в области чешуи височной кости), особенно у детей, из-за опасности смещения болтов от них приходится отказаться, и электроды фиксируют к скальпу. Процедура последовательно выполняется по всем запланированным траекториям. Современные электроды имеют диаметр 0,8 мм и, несмотря на то, что они полужесткие и не имеют жесткого мандрена, обычно достаточно точно продвигаются по расчетной траектории, задаваемой просветом анкерного болта. По окончании процедуры всегда выполняется КТ или краниография для верификации положения электродов. Продолжительность видео-ЭЭГ-мониторинга варьирует в зависимости от поставленных задач и, как правило, составляет до 7 дней [10]. Удаление электродов проводится в условиях операционной. Пациент при этом находится под поверхностной седацией.

Помимо регистрации ЭЭГ, имплантированные электроды можно использовать и для стимуляции. Задачами стимуляции чаще всего являются картирование функционально значимых зон для определения границ резекции, реже — идентификация триггерной зоны путем воспроизведения симптомов приступа [11, 12]. Для идентификации зон начала и распространения приступа помогает и метод корково-корковых вызванных потенциалов (cortico—cortical evoked potentials), позволяющий определить архитектуру патологической эпилептической сети на основе низкочастотной стимуляции коры и регистрации ответов с последующей математической обработкой полученных сигналов [13]. В случаях отсутствия показаний к резекционной операции возможна нейростимуляция с целью подавления эпилептической активности с одномоментным контролем ее эффективности. В этом случае СЭЭГ электроды, расположенные наиболее близко к зоне запуска эпилептического приступа, могут быть интегрированы в систему нейростимуляции с обратной связью (Responsive neurostimulation — RNS) [14, 15].

Методики имплантации электродов

Имплантация электродов с использованием стереотаксической рамы

Процедура начинается с укрепления на голове пациента стереотаксической рамы [16, 17] и выполнения какого-либо нейровизуализационного исследования (чаще всего — КТ). Цель этого этапа — «привязка» трехмерного объема головы и мозга к координатной системе стереотаксической рамы. Следом производится совмещение полученного пакета изображений с созданным заранее планом имплантации. Дуга стереотаксического аппарата и установленная на ней каретка с канюлей являются инструментом для фиксации болтов и придания им или электроду заданного направления.

Главным преимуществом стереотаксической имплантации электродов с помощью рамы является точность (см. таблицу). В числе недостатков указываются, во-первых, длительность процедуры имплантации (каждую траекторию требуется моделировать отдельно, и многократные переустановки рамы на фантомное устройство и обратно затягивают операцию на многие часы), во-вторых, определенные ограничения по точкам доступа на поверхности при использовании таких популярных систем, как Leksell или CRW. Из-за конфликта с конструктивными элементами этих аппаратов часть ортогональных траекторий на них реализовать попросту невозможно.

Довольно любопытен и привлекателен во многих отношениях способ имплантации электродов для СЭЭГ с помощью индивидуально изготовляемой пластиковой панели (одноразовой рамы) [18]. Данную методику нельзя в полной мере отнести к рамным, так как конструкция панели не подразумевает наличия в своем составе регулируемых элементов и является по сути жестким каркасом с направляющими для введения электродов. В то же время она сводит к минимально необходимой длительность пребывания в операционной, сохраняя при этом преимущества рамного метода, и представляет собой своего рода «персональный стереотаксический аппарат». Прежде всего, производится транскутанное ввинчивание в свод черепа пациента миниатюрных болтов из парамагнитного металла. Эти элементы служат реперными точками при выполнении стереотаксической томографии перед операцией и в то же время, выступая своей «шляпкой» над поверхностью кожи скальпа, опорой для фиксации самой панели, но позже, уже в ходе собственно имплантации электродов (впоследствии болты удаляются после ее завершения). Планирование траекторий имплантации электродов выполняется с помощью собственного программного обеспечения, которое аналогично другим системам планирования, но имеет важное дополнение. Его же используют для моделирования панели, которая изготавливается на 3D принтере. И по точности, и по доле осложнений эта технология не уступает более распространенным способам СЭЭГ (см. таблицу).

Точность наведения и доля осложнений при использовании различных методов имплантации электродов [16, 19—21, 24]

Примечание. * — приведенные значения получены на основании метаанализа.

Имплантация электродов с помощью систем нейронавигации

Нейронавигация — один из самых распространенных методов для имплантации глубинных электродов с целью СЭЭГ [19—21]. Отсутствие громоздкой стереотаксической рамы открывает больше свободного пространства для реализации запланированных траекторий и сокращает время процедуры. Регистрация пациента для совмещения всего массива данных нейровизуализации с физическим трехмерным объемом его мозга выполняется каким-либо из штатных способов: либо «считывая» произвольно укрепленные на голове пациента до сканирования поверхностные маркеры, либо методом регистрации контуров лица и скальпа — вручную или автоматически. Имплантация осуществляется с помощью специальных направляющих устройств, прикрепляющихся к операционному столу. Эти элементы обычно состоят из нескольких подвижных сочленений, и после окончательной установки «в траекторию» их жестко фиксируют. Остальная часть процедуры аналогична описанной выше. Недостатком безрамной навигации является сравнительно меньшая точность имплантации (см. таблицу).

Робот-ассистированная имплантация электродов для СЭЭГ

Наиболее продвинутой технологией имплантации электродов для СЭЭГ является робот-ассистенция. С помощью программного обеспечения робота можно планировать траектории имплантации электродов, а после завершения процедуры регистрации осуществлять имплантацию с помощью роботизированной механической «руки». Регистрация осуществляется на основании методов, описанных выше. Перспективным направлением является полностью автоматизированная регистрация, когда робот получает информацию о расположении маркеров от навигационной станции, камера которой считывает расположение маркеров на голове пациента и на «руке» робота, или когда к «руке» робота прикрепляется специальный регистрационный модуль [22]. Имплантация электродов с помощью робота является наименее затратной процедурой с точки зрения времени, так как многие этапы операции берет на себя робот. Роботизированная «рука», служащая держателем для инструментов и одновременно направляющей, автоматически занимает необходимое положение в пространстве. Смена положения «руки» происходит от траектории к траектории согласно плану. Наиболее используемыми роботами для имплантации являются ROSA, NeuroMate, iSYS1. Введение в клиническую практику робот-ассистированной имплантации электродов значительно увеличило популярность этого метода инвазивной диагностики эпилепсии по всему миру [23].

Точность наведения, осложнения, клиническое значение

Сведения о точности наведения и частоте осложнений при использовании различных методов имплантации представлены в таблице [16, 19—21, 24]. Среди осложнений, связанных с СЭЭГ, чаще всего упоминаются геморрагические (внутримозговые или оболочечные гематомы), инфекционные (инфекции мягких тканей и внутримозговые абсцессы) и неврологические (двигательные и чувствительные расстройства). Согласно обзору, выполненному B. Garcia-Lorenzo и соавт., летальность после СЭЭГ не превышает 0,2% (6 случаев на 2959 пациентов) [25]. Частота всех осложнений составила 1,3%, из них наиболее частыми были внутримозговые гематомы. В одноцентровом исследовании N. Tandon и соавт. изучали исходы и осложнения у пациентов после СЭЭГ (n=121) и имплантации субдуральных электродов (n=139). В группе СЭЭГ, в которой проводилась робот-ассистированная имплантация электродов, осложнений, за исключением 2 случаев формирования клинически незначимой субдуральной гематомы, не было. В группе с субдуральными электродами зарегистрировано 7 клинически значимых субдуральных кровоизлияний и 3 случая инфекционных осложнений [3]. В метаанализе, посвященном сравнению осложнений имплантации субдуральных электродов (n=697) и электродов для СЭЭГ (n=297) у детей, доля осложнений была статистически значимо выше в группе с субдуральными электродами. В этой группе частота ликвореи составила 11,9% (95% ДИ: 5,7—23,3%), внутримозговых кровоизлияний — 10,7% (95% ДИ: 5,3—20,3%), инфекционных осложнений — 10,8% (95% ДИ: 6,7—17,0%). В группе СЭЭГ частота внутримозговых кровоизлияний составила 2,9% (95% ДИ: 0,7—10,8%), зафиксирован один случай ликвореи и ни одного случая инфекционных осложнений [26].

Согласно данным одного из метаанализов[25], 25—50% пациентов с лекарственно резистентной эпилепсией нуждаются в инвазивном мониторинге. У 92% из 2959 пациентов после СЭЭГ обнаружена эпилептогенная зона, и в дальнейшем проведено хирургическое лечение. У 77% пациентов наблюдалось значительное клиническое улучшение, и 47% из них полностью излечились от эпилептических приступов. Период наблюдения составил от нескольких месяцев до нескольких лет [25].

Согласно еще одному метаанализу, последующее хирургическое лечение чаще проводилось в группе пациентов, у которых на этапе диагностики использовалась имплантация субдуральных электродов (n=1025), по сравнению с группой СЭЭГ (n=974) — 88,8% (95% ДИ: 83,3—92,6%) и 79,0% (95% ДИ: 70,4—85,7%) соответственно [27]. Однако клинические исходы лечения, оцениваемые по шкале Engel, оказались статистически значимо лучше у пациентов после СЭЭГ (p=0,02) [27].

В работе J. Gonzalez-Martinez и соавт. описывается группа пациентов (n=30), у которых ввиду тех или иных особенностей (многоочаговое двустороннее поражение, глубинный очаг, МРТ-негативная эпилепсия) проведение инвазивного мониторинга с помощью субдуральных электродов было невозможно. Всем пациентам проведена СЭЭГ, 60% в последующем проведена операция. Приступы прекратились в 55% случаев, в 27,7% — отмечалось значительное клиническое улучшение [28]. Таким образом, можно отметить, что СЭЭГ позволяет выявить пациентов — кандидатов для хирургического лечения, у которых можно ожидать благоприятный клинический результат.

Терапевтическое применение СЭЭГ электродов

Стереотаксическая радиочастотная термокоагуляция (РТ)

Обсуждая СЭЭГ, нельзя не упомянуть и о терапевтическом применении имплантированных электродов. С помощью радиочастотного генератора на смежные контакты электродов можно подавать ток высокой частоты, вызывая коагуляционный некроз окружающих тканей за счет их нагрева, тем самым приводя к разрушению эпилептогенных участков. Впервые РТ применена в 2004 г. у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которые не подходили для резекционной операции в связи с близостью функциональных зон или наличием обширной и сложной эпилептической сети [29]. В дальнейшем в ряде работ РТ использована как альтернатива резекционной операции у пациентов со склерозом гиппокампа [30], перивентрикулярными нодулярными гетеротопиями [31], гипоталамическими гамартомами [32] и полимикрогирией [33]. Обобщая результаты исследований, проведенных на достаточно крупных выборках пациентов с МРТ-позитивной и МРТ-негативной очаговой эпилепсией [34, 35], включая детей [36], можно отметить, что метод РТ уступает по эффективности резекционной операции, однако большинство пациентов так или иначе позитивно ответили на термодеструкцию. Ввиду небольшого количества осложнений методика может быть использована как предиктор хорошего прогноза дальнейшей резекционной операции или как альтернативный метод лечения пациентов, у которых резекция неприемлема в принципе.

СЭЭГ электроды в структуре системы для ответной нейростимуляции

Ответная нейростимуляция (responsive neurostimulation, RNS) — подавление начинающегося эпилептического приступа с помощью электростимуляции. Устройство для RNS работает по принципу обратной связи и состоит из регистрирующих электродов, электродов для стимуляции и стимулятора с процессором для обработки входящих импульсов. Задача устройства — не дать припадку перейти в генерализованную форму, прервав разворачивающуюся эпилептическую активность. Электроды, использованные для СЭЭГ, можно интегрировать в устройство RNS в качестве как регистрирующих, так и стимулирующих. На данный момент RNS одобрена для использования у взрослых, но появляется все больше данных о возможности ее безопасного и эффективного использования и у детей [14].

Заключение

Следует отметить, что, несмотря на все преимущества метода стереотаксической электроэнцефалографии, необходимо учитывать, что даже в случаях с имплантацией 8—10 многоконтактных электродов объем исследуемой благодаря им коры не превышает 1% всего мозгового плаща. Будет поэтому не лишним еще раз подчеркнуть, что инвазивное исследование и стереотаксическая электроэнцефалография — это лишь средство для подтверждения клинической гипотезы о топографии эпилептогенной зоны и нейрональной сети, задействованной в реализации стереотипных приступов у пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Меликян А.Г.

Сбор и обработка материала — Хапов И.В.

Написание текста — Хапов И.В.

Редактирование — Меликян А.Г., Хапов И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Фармакорезистентная эпилепсия (ФЭ) характеризуется прогрессивным течением и приводит к глубокой инвалидизации и десоциализации больных. Эффективность хирургического лечения ФЭ неоднократно доказана в крупных рандомизированных исследованиях. Успех хирургического лечения эпилепсии напрямую зависит от точности локализации эпилептогенной зоны. Именно такую цель ставит перед собой команда специалистов (неврологов, эпилептологов, нейрохирургов, психологов, радиологов, врачей функциональной диагностики и др.), проводя предхирургическое обследование, состоящее из стандартных неинвазивных методов диагностики (видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ по эпилептологическому протоколу, нейропсихологическое тестирование) и дополнительных методов (ПЭТ, ОФЭКТ, МЭГ и др.). К сожалению, в некоторых случаях этих методов недостаточно для точной верификации эпилептогенной зоны. Таким больным проводят длительный инвазивный мониторинг с использованием либо корковых электродов (ЭКоГ), имплантируемых на поверхность коры головного мозга, либо глубинных внутримозговых электродов (СЭЭГ). Последнему методу посвящен данный обзор литературы.

Обзор основан на анализе 36 современных источников и отражает все особенности, основные плюсы и минусы СЭЭГ. Авторами проанализированы различные методики рамной, безрамной и робот-ассистированной имплантации электродов, однако на основании только зарубежного опыта. В нашей стране также есть публикации, посвященные проведению СЭЭГ пациентам с ФЭ, которые можно было бы отразить в представленной работе [1].

В дополнение к сказанному хотел бы обратить внимание на возможность регистрации высокочастотных осцилляций (ВЧО, диапазон 80—250 Гц) с любых установленных СЭЭГ электродов, что является несомненным преимуществом метода. Включение зоны ВЧО в объем резекции позволяет достичь лучших результатов лечения ФЭ [2].

Важно, что имплантированные СЭЭГ электроды не только позволяют решать клинические задачи, но и представляют уникальную возможность проведения фундаментальных научных исследований по изучению мозга. В настоящее время анализируются кортико-кортикальные потенциалы при проведении специальных нейропсихологических тестов, изучаются «коннективность» различных областей мозга, функции памяти и др. Имплантируя модифицированные глубинные электроды с возможностью микроэлектродной записи, можно изучать электрическую активность небольшого пула нейронов, а полученная информация вносит вклад в понимание возникновения патологических паттернов внутри эпилептогенной зоны, взаимодействие нейронов и развитие приступов, что в будущем позволит более точно локализовать эпилептогенную зону [3].

Несмотря на преимущества стереоэлектроэнцефалографии, не следует забывать и о потенциальных осложнениях, связанных с этим методом. В своих последних работах J. Mullin и соавт. делают на этом особенный акцент [4]. Наиболее распространенными осложнениями являются геморрагические (1%) и инфекционные (0,8%), а у некоторых больных развивается стойкий неврологический дефицит (0,6%). К сожалению, описана даже возможность летального исхода (0,3%).

Представленный обзор литературы, несомненно, будет интересен большому числу специалистов: неврологам, нейрохирургам, эпилептологам, врачам функциональной диагностики, занимающимся лечением фармакорезистентной эпилепсии.

А.А. Зуев (Москва)

Литература/References

1. Зуев А.А., Головтеев А.Л., Педяш Н.В., Калыбаева Н.А., Бронов О.Ю. Возможности хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии с использованием робот-ассистированной имплантации глубинных электродов для проведения инвазивной стереоэлектроэнцефалографии. Нейрохирургия. 2020;22(1):12-20.

Zuev AA, Golovteev AL, Pedyash NV, Kalybaeva NA, Bronov OYu. Possibilities of surgical treatment of pharmacoresistant epilepsy using robot-assisted implantation of deep electrodes for invasive stereoelectroencephalography. Nejrohirurgiya. 2020;22(1):12-20. (In Russ.).

https://doi.org/10.17650/1683-3295-2020-22-1-12-20

2. Quitadamo LR, Mai R, Gozzo F, Pelliccia V, Cardinale F, Seri S. Kurtosis-Based Detection of Intracranial High-Frequency Oscillations for the Identification of the Seizure Onset Zone. International Journal of Neural Systems. 2018;28(7):1850001.

https://doi.org/10.1142/S0129065718500016

3. Tankus A. Exploring Human Epileptic Activity at the Single-Neuron Level. Epilepsy and Behavior: E&B. 2016;58:11-17.

https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.02.014

4. Mullin JP, Shriver M, Alomar S, Najm I, Bulacio J, Chauvel P, Gonzalez-Martinez J. Is SEEG safe? A systematic review and meta-analysis of stereo-electroencephalography-related complications. Epilepsia. 2016;57(3):386-401.

https://doi.org/10.1111/epi.13298