Введение
Болезнь мойя-мойя является редким для нашей страны цереброваскулярным заболеванием, которое поражает всю интракраниальную сосудистую систему головного мозга. Этиология болезни до сих пор достоверно не определена, однако предполагается ее генетическая основа. Характерное для данной патологии прогрессирующее стенозирование внутренних сонных (ВСА), передних (ПМА), средних (СМА) и задних мозговых (ЗМА) артерий приводит к фундаментальной перестройке всего интракраниального кровообращения с развитием сложноорганизованных систем коллатералей, которые призваны поддерживать перфузию ткани головного мозга в условиях значительного снижения кровотока по магистральным церебральным артериям. В совокупности с морфологическими изменениями стенок сосудов это приводит к повышенной чувствительности мозга к изменениям системной и локальной гемодинамики, что обусловливает повышенный риск развития нарушений мозгового кровообращения (НМК) как при естественном течении заболевания, так и в ходе оперативного лечения. Учитывая частый превентивный характер вмешательств у пациентов с мало- или асимптомным течением заболевания, следует уделить особое внимание профилактике осложнений хирургического лечения.
По данным мировой литературы, периоперационные ишемические осложнения при данном заболевании составляют от 3,8 до 31% [1—4]. Известно, что среди факторов развития осложнений большое значение имеют как локальные (функция анастомоза, перестройка церебральной гемодинамики, синдром церебральной гиперперфузии), так и в большей степени системные факторы, представленные в первую очередь нестабильностью системной гемодинамики, способной запустить каскад ишемических событий не только в оперированном, но и в контралатеральном полушарии [5].
Недостаточное понимание этих патогенетических механизмов заболевания зачастую приводит к ошибочному выбору тактики периоперационного ведения пациентов данной категории и, как следствие, к развитию тяжелых ишемических осложнений хирургического лечения.
Цель исследования — установить неблагоприятные прогностические факторы развития церебральных ишемических осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, у пациентов с мойя-мойя для определения группы больных повышенного риска и разработки рекомендаций по периоперационному ведению пациентов данной категории.
Материал и методы
С 2008 по апрель 2020 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России находилось на лечении 80 пациентов с различными формами ангиопатии мойя-мойя: 60 человек с болезнью мойя-мойя (75%), 20 человек — с синдромом мойя-мойя (25%). Клинические данные пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические данные пациентов, включенных в исследование
| Параметр | Пациенты (n=80) |
| Средний возраст, годы | 14,6 (2—41) |
| Распределение пациентов по возрасту, n (%) | |
| Дети | 56 (70) |
| Взрослые | 24 (30) |
| Распределение пациентов по полу, n (%) | |
| Женщины | 53 (66,3) |
| Мужчины | 27 (33,7) |
| Тип ангиопатии, n (%) | |
| Болезнь мойя-мойя | 60 (75) |
| Синдром мойя-мойя* | 20 (25) |
| Сторона поражения, % | |
| Двустороннее | 80 |
| Одностороннее | 20 |
| Форма течения заболевания, n (%) | |
| Ишемическая | 68 (85) |
| Геморрагическая | 9 (11,3) |
| Смешанная | 3 (3,7) |
| Вид ишемического поражения, n (%) | |
| Последствия завершенного инсульта | 36 (50,7); (mRS 2,72±0,849) |
| ТИА, в том числе в анамнезе | 22 (31) |
| Дисциркуляторная энцефалопатия | 5 (7) |
| Малый инсульт | 7 (9,9) |
| Эпилептические приступы | 1 (1,4) |
| Время, прошедшее с момента НМК | |
| От 3 до 6 месяцев | 25 (35,2) |
| В течение 1 месяца (ТИА) | 20 (28,2) |
| От 1 года до 2 лет | 6 (8,5) |
| От 6 месяцев до 1 года | 5 (7,0) |
| Более 2 лет | 5 (7,0) |
| От 1 до 3 месяцев | 3 (4,2) |
| Оценка по шкале NIHSS, баллы | от 0 до 22 (5,9±5,7) |
Примечание. * — синдром мойя-мойя — аналогичная болезни мойя-мойя ангиопатия, возникающая вследствие других заболеваний (например, тромбофилии, системного васкулита); ТИА — транзиторная ишемическая атака; НМК — нарушение мозгового кровообращения, NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale, шкала инсульта национальных институтов здоровья (США); mRS — modified Rankin scale, модифицированная шкала Рэнкина.
Инструментальное обследование проведено по единому диагностическому протоколу, который включал оценку сосудистой системы, морфологических изменений мозговой ткани и степени перфузионного дефицита [6]. Морфологические изменения мозговой ткани в большинстве случаев оценивали с помощью комплексного протокола магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах T1, T2, T2-FLAIR, DWI, T2*, SWAN/SWI, FIESTA. Полученные результаты представлены на рис. 1 и в табл. 2.
Рис. 1. Данные предоперационных инструментальных исследований.
Прямая церебральная ангиография (а—г): а — лептоменингеальные коллатерали из системы задней мозговой артерии, кровоснабжающие две доли (теменную и височную); б — лептоменингеальные коллатерали из системы задней мозговой артерии, кровоснабжающие три доли (теменную, височную и лобную); в — трансдуральные коллатерали, кровоснабжающие один бассейн; г — трансдуральные коллатерали, кровоснабжающие три бассейна. Магнитно-резонансные томограммы (д—з): д — симптом «плюща»: гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2-FLAIR (стрелки); е — симптом «плюща»: характерное контрастное усиление в режиме Т1 с контрастированием (стрелки); ж — 2-я степень перфузионного дефицита; з — 3-я степень перфузионного дефицита.
Таблица 2. Результаты инструментальных исследований
| Режим магнитно-резонансной томографии | Находки | Количество и частота, n (%) |
| T1, T2, T2-FLAIR | Атрофические изменения коры | 38 (56,7) |
| T2-FLAIR | Лакунарные очаги в белом веществе (небольшие участки ишемической демиелинизации и глиоза, отражающие наличие хронической ишемии) | 36 (53,7) |
| Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием | Симптом «плюща» («ivy sign») — усиление лептоменингеальной коллатеральной сети | 12 (9,0) |
| Размер очага ишемии | Оценка по шкале ASPECTS | От 10 до 4 баллов (8,84±1,4 балла) |
Примечание. ASPECTS — Alberta Stroke Program Early CT score — программа Alberta для оценки ранних компьютерных томографических изменений при инсульте головного мозга.
При ангиографических исследованиях оценивали:
1) степень заболевания по классификации Houkin [7] (оценка выраженности стеноокклюзирующих изменений в ВСА, СМА, ПМА, ЗМА);
2) локализацию стеноза ВСА (проксимальнее отхождения задней соединительной артерии (ЗСА) — прекоммуникантный, дистальнее — посткоммуникантный стеноз);
3) состояние ЗСА (норма/стеноз/окклюзия/гипертрофия);
4) степень заболевания по классификации Suzuki [8];
5) лептоменингеальные коллатерали оценивали по количеству долей (теменной, височной и лобной), кровоснабжаемых по лептоменингеальной сосудистой сети из системы ЗМА [9];
6) трансдуральные коллатерали (спонтанные коллатерали из средней менингеальной или ветвей наружной сонной артерий оценивали по количеству кровоснабжаемых ими бассейнов [10].
Особое внимание уделялось исследованию степени цереброваскулярной недостаточности, которое проводилось с помощью ASL-перфузионного исследования [11]. На его основе выделены 4 степени перфузионного дефицита по количественным значениям мозгового кровотока (CBF) и наличию артериального транзитного артефакта (ATA, возникает при застое меченой крови в сосудах на момент исследования и отражает наличие коллатерального кровотока): степень 0 (CBF=64,5±16,2 мл/мин на 100 г мозгового вещества, без АТА) соответствовала стадии компенсации мозгового кровотока, степень 1-я (CBF=61,5±16,6 мл/мин на 100 г мозгового вещества, с АТА) — субкомпенсации, степень 2-я (CBF=26,5±7,2 мл/мин на 100 г мозгового вещества, с АТА) — начальной декомпенсации, степень 3-я (CBF=16,0±4,7 мл/мин на 100 г мозгового вещества, без АТА) — декомпенсации.
Показанием к хирургическому лечению являлась болезнь мойя-мойя II—V стадии по Suzuki с клинической симптоматикой и 2—3-й степенью цереброваскулярной недостаточности (ASL) или с признаками прогрессирования заболевания в ходе динамического наблюдения.
В общей сложности выполнено 134 различных оперативных реваскуляризирующих вмешательства. Этапная реваскуляризация обоих полушарий (80 операций) выполнена 40 пациентам. Большинству пациентов (n=55) выполнена комбинированная реваскуляризация головного мозга (79 операций) по стандартной методике, включающей создание экстраинтракраниальных микроанастомозов (ЭИКМА) в сочетании с непрямыми компонентами (укладывание лоскутов твердой мозговой оболочки, височной мышцы и надкостницы) — ее техника подробно описана нами ранее [6]. В процессе оперативного лечения 14 пациентам проведено 19 прямых вмешательств, представленных только созданием ЭИКМА; 17 пациентам выполнено 36 непрямых реваскуляризаций с использованием только непрямых компонентов.
В общей группе в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток после операции) преобладали хорошие результаты хирургического лечения в виде улучшения или сохранения симптоматики дооперационного уровня (67,7%).
Стойкие осложнения хирургического лечения в виде ишемического инсульта развились в 7 (5,3%) случаях. В 36 (27%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде наблюдался транзиторный неврологический дефицит (ТНД), регрессировавший полностью еще в период пребывания пациентов в стационаре. Летальных исходов и геморрагических осложнений не было.
Для выявления факторов, связанных с возникновением периоперационных преходящих и стойких осложнений, и прогнозирования степени риска хирургического лечения проведен статистический регрессионный анализ показателей пациентов группы с осложнениями. Уровень значимости принят равным 0,05.
Результаты
С помощью статистического анализа выявлены факторы, оказывавшие статистически значимое влияние на вероятность развития преходящих и стойких НМК после хирургического лечения. Их можно разделить на клинические, ангиографические и перфузионные (табл. 3).
Таблица 3. Факторы риска преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения после хирургического лечения
| Фактор | Группа без осложнений (n=35) | Группа с осложнениями (n=83) | Значимость |
| Клинические факторы | |||
| ТИА/НМК до 3 месяцев, % (n) | |||
| Нет | 77,2 (64) | 54,3 (19) | c2=6,146, p<0,013 Критерий Фишера p=0,016 |
| Есть | 22,9 (19) | 45,7 (16) | |
| Распределение пациентов в соответствии с оценкой по шкале mRS, % (n) | |||
| 1-я степень | 34,4 (33) | 16,7 (6) | c2=7,918, p=0,048 |
| 2-я степень | 21,9 (21) | 44,4 (16) | |
| 3-я степень | 21,9 (38) | 33,3 (12) | |
| 4-я степень | 21,9 (4) | 5,6 (2) | |
| Ангиографические факторы | |||
| Стеноз ВСА, % (n) | |||
| Проксимально ЗСА | 30,1 (25) | 77,1 (27) | c2=20,085, p<0,0001 |
| Дистально ЗСА | 69,9 (58) | 22,9 (8) | |
| Стеноз ЗМА, % (n) | |||
| Нет | 78,3 (65) | 21,7 (18) | c2=29,127, p<0,0001 |
| Есть | 25,7 (9) | 74,3 (26) | |
| Перфузионные факторы | |||
| Перфузионный дефицит, % (n) | |||
| 0 степень | 3,6 (3) | 0 (0) | c2=9,399, p=0,024 |
| 1-я степень | 34,9 (29) | 11,4 (4) | |
| 2-я степень | 44,6 (37) | 57,1 (20) | |
| 3-я степень | 16,9 (14) | 31,4 (11) | |
| Симптом «плюща», % (n) | |||
| Нет | 92,8 (77) | 80,0 (28) | c2=4,078, p=0,043 |
| Есть | 7,2 (6) | 20,0 (7) | |
| Хирургические факторы | |||
| Вариант операции, % (n) | |||
| Прямые | 110 (19) | 0 (0) | χ2=10,892, p=0,028 |
| Непрямые | 58,3 (21) | 42,7 (15) | |
| Комбинированные | 73,4 (58) | 26,6 (21) | |
| Дополнительные факторы | |||
| Возраст, годы | |||
| Средний возраст | 14,08±10,8 (n=49) | 11,17±9,109 | ANOVA F1,116=1,943, p=0,166 c2=11184, p=0,170 младше 6 лет — p=0,019 |
| Дети (до 16 лет) | 67,5% (n=56 из 83) | 80,0% (n=28 из 35) | |
Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; НМК — нарушение мозгового кровообращения; ВСА — внутренняя сонная артерия; ЗСА — задняя соединительная артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; mRS — modified Rankin scale, модифицированная шкала Рэнкина.
Статически значимым фактором развития преходящих и стойких ишемических эпизодов явился ранний срок оперативного вмешательства (менее 3 мес) с момента последнего НМК или нестабильности неврологической симптоматики в виде ТИА (χ2=6,146, p<0,013, точный критерий Фишера p=0,016) с последствиями в виде неинвалидизирующего инсульта — оценка по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin scale, mRS) 1—2 балла.
Ангиографическими факторами явились: стеноз ВСА проксимальнее устья ЗСА или ЗМА (χ2=20,085, p<0,0001); вовлечение бассейна ЗМА (χ2=29,127, p<0,0001).
Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на развитие ишемических осложнений, явилась степень исходного перфузионного дефицита (2—3-я степень по ASL, χ2=11,212, p<0,001; критерий Фишера p=0,001) и косвенно отражающий ее «симптом «плюща» (χ2=4,078, p=0,043).
Среди различных вариантов хирургического лечения осложнения статистически значимо чаще наблюдались у пациентов после непрямой реваскуляризации (в 42,7%, χ2=10,892, p=0,028), чем у пациентов после комбинированной (26,6%) и прямой (0%) реваскуляризации, в том числе стойкие, которые составили 8,3% по сравнению с 5,1 и 0% соответственно.
Несмотря на отсутствие статистической значимости, 80% осложнений приходилось на пациентов младше 16 лет, а средний возраст больных в группе осложнений составил 11,17±9,1 года по сравнению с 14,08±10,8 года у пациентов без осложнений. При этом младший возраст явился статистически значимым фактором, влиявшим на риск развития стойких осложнений. Так, у пациентов младше 6 лет риск ишемического инсульта повышался почти в 3,5 раза (В=1,235; Exp(B)=14,546; p=0,019).
В результате регрессионного анализа среди выявленных факторов выделены наиболее значимые, которыми оказались стеноз или окклюзия ЗСА на стороне операции, признаки декомпенсации церебральной перфузии (2—3-я степень цереброваскулярной недостаточности) и нестабильная клиническая симптоматика (ТИА) или эпизоды НМК в пределах 3 мес до хирургического лечения (табл. 4).
Таблица 4. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа факторов развития преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения после хирургического лечения
| Факторы | B | Стандартная ошибка | Тест Вальда | Число степеней свободы | Статистическая значимость | Exp(B) |
| Стеноз ЗСА | 2,273 | 0,552 | 16,959 | 1 | 0,000 | 9,704 |
| Перфузионный дефицит 2—3-й степени | 1,685 | 0,740 | 5,192 | 1 | 0,023 | 5,393 |
| ТИА/НМК менее 3 месяцев | 1,861 | 0,575 | 10,463 | 1 | 0,001 | 6,433 |
| Константа | —3,910 | 0,791 | 24,468 | 1 | 0,000 | 0,020 |
Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; НМК — нарушение мозгового кровообращения; ЗСА — задняя соединительная артерия.
Наличие стеноза или окклюзии ЗСА повышало вероятность развития НМК после операции почти в 10 раз (OR=9,7), наличие признаков декомпенсации мозгового кровотока — более чем в 5 раз (OR=5,393), а ТИА или НМК в пределах 3 мес до операции — более чем в 6 раз (OR=6,433).
Согласно построенной логистической регрессионной модели, группу высокого риска составили пациенты с наличием двух и более выделенных факторов. Чувствительность и специфичность модели в отношении прогноза развития преходящих и стойких эпизодов неврологического дефицита составила 80,7 и 88,6% (AUC 84,6%, ROC-анализ). Вне группы риска тяжелые осложнения хирургического лечения не встречались, а частота преходящих НМК составила 5,6%.
Клинический пример развития тяжелого послеоперационного ишемического инсульта, отражающий важность дооперационной оценки факторов риска, представлен на рис. 2.
Рис. 2. Тяжелый послеоперационный ишемический инсульт у пациентки 9 лет с болезнью мойя-мойя.
В анамнезе — несколько нарушений мозгового кровообращения в обоих полушариях головного мозга. При магнитно-резонансной ангиографии выявлена болезнь мойя-мойя: слева — прекоммуникантный стеноз внутренней сонной артерии, стеноз А1 передней мозговой артерии, средняя мозговая артерия заполняется через заднюю мозговую артерию; справа — посткоммуникантный стеноз внутренней сонной артерии, стеноз М1 средней мозговой артерии, А1 передней мозговой артерии, выраженная сеть коллатеральных сосудов «мойя-мойя» (а). По данным ASL перфузии — значительное снижение кровотока в обоих полушариях с единичными АТА (2-я степень перфузионного дефицита) (б). Операция была отложена по причине простудного заболевания. За это время у больной участились транзиторные ишемические атаки в бассейне правой средней мозговой артерии. За 2 недели до госпитализации сохранялся центральный парез VII черепного нерва слева, невнятная речь. По данным магнитно-резонансной томографии отмечена прогрессия заболевания в виде дальнейшего стенозирования обеих внутренних сонных артерий, средней мозговой артерии, передней мозговой артерии (в). Стеноз правой внутренней сонной артерии распространился проксимальнее уровня отхождения задней соединительной артерии. По данным ASL — дальнейшее снижение CBF с двух сторон (г). По данным прямой ангиографии правой внутренней сонной артерии в боковой проекции — стеноз правой внутренней сонной артерии ниже устья задней соединительной артерии, признаки трифуркации правой внутренней сонной артерии — отхождение правой задней мозговой артерии от внутренней сонной артерии (д); в прямой проекции — признаки болезни мойя-мойя III стадии по Suzuki (е); левая внутренняя сонная артерия в боковой (ж) и прямой проекции (з) — признаки болезни мойя-мойя II стадии по Suzuki, прекоммуникантный стеноз внутренней сонной артерии. Для первого этапа лечения выбрано более пораженное правое полушарие — проведена операция «Создание двойного ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии с корковыми ветвями М4 средней мозговой артерии справа. Энцефалодуромиопериостеосинангиоз справа». Течение операции было гладким. В первые сутки отмечено ухудшение состояния, развитие левосторонней гемиплегии. При магнитно-резонансной томографии выявлено обширное ишемическое поражение правой височной, теменной и затылочных долей, отдельные небольшие участки ишемии в правой гемисфере мозжечка, правой затылочной и лобной, левой лобной и теменной долях (и—м). Несмотря на проводимую терапию, отмечалось нарастание отека правого полушария по данным компьютерной томографии, потребовалось выполнение широкой декомпрессивной трепанации черепа (н). В дальнейшем состояние прогрессивно ухудшалось, отмечалось нарастание отека обоих полушарий (о). Спустя несколько суток состояние пациентки удалось стабилизировать, выполнена магнитно-резонансная ангиография, которая показала функционирование ЭИКМА (п). Несмотря на это, последствия отека и дислокации ствола головного мозга обусловили исход заболевания в вегетативный статус (р — тотальное постишемическое поражение обоих полушарий по данным магнитно-резонансной томографии в режиме Т2-FLAIR).
В результате статистического анализа установлено, что такие факторы, как пол, степень неврологического дефицита по шкале NIHSS, стадия прогрессии заболевания по классификации Houkin, размер ишемического очага по шкале ASPECTS, тип и форма клинического течения болезни, наличие трансдуральных и лептоменингеальных коллатералей, а также продолжительность наложения ЭИКМА статистически значимо не влияют на частоту развития периоперационных преходящих и стойких НМК.
Обсуждение
Осложнения хирургического лечения являются камнем преткновения в развитии и более широком распространении методов реваскуляризации головного мозга при лечении хронической церебральной ишемии. Так, в многоцентровом кооперативном исследовании роли ЭИКМА в лечении пациентов с окклюзиями ВСА (Carotid Occlusion Surgery Study, 2009) выявлено, что частота ишемических инсультов в раннем послеоперационном периоде достигала 16,5%; это послужило основной причиной неудачи лечения [12]. Схожие проблемы актуальны и при лечении пациентов с болезнью мойя-мойя — замечено, что при данном заболевании риск развития НМК в периоперационном периоде значительно выше, чем у пациентов с иной цереброваскулярной патологией и может достигать 30% [1—4]. В нашей серии стойкие осложнения хирургического лечения в виде ишемического инсульта развились в 7 (5,3%) случаях. Еще в 36 (27%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде отмечены эпизоды ТНД, регрессировавшего полностью в период пребывания пациентов в стационаре. В соответствии с современными представлениями причинами таких эпизодов могут считаться различные проявления дисциркуляции в корковых артериях вследствие как гипоперфузии, так и локальной гиперперфузии, а также неспецифические симптомы раннего послеоперационного периода, обусловленные хирургической травмой. Полученные результаты вполне согласуются с данными мировой литературы. Так, в крупной серии из 450 хирургических реваскуляризаций (R. Guzman и соавт.) частота ишемического инсульта составила 3,5% [1], по данным J. Choi и соавт. — 5,1% [13], K. Kazumata и соавт. — 7,9% [14], а частота развития ТНД достигала 32,7% [15].
Анализ результатов нашего исследования и данных литературы позволяет предположить, что вероятность развития осложнений хирургического вмешательства среди всех пациентов с болезнью мойя-мойя неоднородна и зависит от многочисленных исходных факторов [13, 16], определяющих разную степень клинической декомпенсации пациента. Выделение наиболее значимых причин повышения риска послеоперационных НМК позволяет своевременно сделать акцент на их профилактике путем уточнения показаний к хирургическому лечению и его методу, выборе тактики пред- и послеоперационного ведения и анестезиологического обеспечения.
Стеноз или окклюзия ЗМА на стороне операции у больных нашей группы повышали вероятность развития НМК почти в 10 раз (9,7, p<0,0001) по сравнению с пациентами без стеноза или окклюзии ЗМА (ангиографический фактор). Схожая картина наблюдалась и при наличии критического стеноза ВСА проксимальнее устья ЗСА, особенно при фетальном типе строения виллизиева круга (OR=9,065; p=0,001). Полученные результаты согласуются с данными метаанализа источников литературы, в ходе которого выявлено статистически значимое влияние стеноза ЗМА на повышение риска развития ишемического инсульта (OR=4,60; p=0,000) [17]. Действительно, у пациентов с болезнью мойя-мойя ЗМА часто поражается в последнюю очередь на фоне уже сформировавшихся изменений ВСА, СМА и ПМА [18], поэтому на нее возлагается повышенная роль в компенсаторном кровоснабжении головного мозга через сеть лептоменингеальных коллатералей.
Грубые изменения церебральной перфузии стали следствием недостаточности коллатерального кровообращения головного мозга и представляли высокий риск развития ишемических эпизодов после операции (перфузионный фактор). В нашей группе наличие тяжелой цереброваскулярной недостаточности 2—3-й степени по данным ASL [11] повышало риск интра- и послеоперационных НМК более чем в 5 раз (OR=5,393, p=0,023). Влияние признаков декомпенсации мозгового кровообращения на риск развития осложнений хирургического лечения отмечено и в других крупных международных исследованиях, в частности, в рамках исследования Берлинской шкалы тяжести болезни мойя-мойя — в 16% случаев [19] и в ходе кооперативного многоцентрового исследования COSS — в 16,5% [12].
Наибольшую опасность оперативное лечение представляло для пациентов с нестабильным клиническим течением в виде регулярных ТИА или в подостром (до 3 мес) периоде ишемического инсульта (клинический фактор). Так, по данным S.H. Kim и соавт., выполнение ЭИКМА в течение 6 нед с момента последнего ишемического инсульта приводит к значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений [20]. Часто подобная клиническая картина наблюдалась при исчерпанных резервах коллатерального кровообращения и грубом перфузионном дефиците. В таких условиях даже минимальное изменение гемодинамики может запустить каскад ишемических событий, причем не только в оперируемом, но и в контралатеральном полушарии [5], как показано в приведенном клиническом примере. В нашей группе больных наличие данного фактора связано с повышением частоты периоперационных НМК более чем в 6 раз (OR=6,433, p=0,001), а ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде в 14,5 раза (B=2,677; Exp(B)=14,546; p=0,019).
Каждый из выделенных факторов значительно повышал риск ишемических осложнений, однако их сочетание (2 и более факторов) определяло группу повышенного риска развития ишемического осложнения хирургического лечения (43 пациента) — чувствительность прогноза развития НМК в ней составила 80,7%, а специфичность — 88,6%.
Выделение группы пациентов с повышенным операционным риском имеет большое практическое значение. Так, частота НМК в раннем послеоперационном периоде у пациентов из данной группы составила 80%, включая все 7 (16,2%) случаев тяжелых осложнений. У пациентов вне группы риска развитие тяжелых осложнений хирургического лечения не наблюдалось, а частота преходящих НМК составила всего 5,6%. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, можно отметить, что эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения превентивного хирургического лечения, то есть до развития поздних стадий декомпенсации коллатерального кровообращения, церебральной перфузии и клинической симптоматики.
Тактика лечения пациентов группы повышенного операционного риска до сих пор не определена, и требуется ее дополнительное изучение. С учетом высокого риска развития ишемических осложнений выбор в пользу хирургического метода уже не выглядит так однозначно, уступая место комплексному междисциплинарному подходу к лечению пациентов. Однако при принятии решения о хирургической реваскуляризации особое внимание следует уделить соблюдению рекомендаций по профилактике НМК путем исключения провоцирующих церебральную ишемию факторов. Так, пациентам в остром периоде НМК необходима консервативная терапия до стабилизации состояния, после чего можно проводить хирургическое лечение. В периоперационном периоде необходимо избегать ситуаций, которые могут спровоцировать возникновение эпизодов ишемии головного мозга. По данным T. Iwama и соавт., ишемический инсульт, спровоцированный нестабильной гемодинамикой во время операции или неадекватным ведением периоперационного периода, наблюдался у 16,9% пациентов [21].
В этой связи ключевое значение приобретает нейроанестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства, которое должны выполнять подготовленные и знающие специфику данного заболевания специалисты. В периоперационном периоде у пациентов с признаками декомпенсации мозгового кровообращения важно исключить следующие патологические состояния:
1. Дегидратация и гиповолемия, которые могут способствовать церебральной ишемии за счет ухудшения реологии крови и снижения перфузионного давления. Дегидратация может наступить во время голодной паузы перед хирургическим вмешательством, из-за плохого аппетита и употребления недостаточного количества жидкости в первые дни после операции, на фоне рвоты или лихорадки. Необходимо тщательное восполнение потерь жидкости с помощью инфузионной терапии как до, так и после операции. С этой целью перед операцией целесообразной является установка центрального венозного катетера, особенно у детей младшего возраста, поскольку периферические катетеры не надежны, а их переустановка не всегда легко выполнима и вызывает беспокойство ребенка, что подвергает его риску возникновения эпизодов ишемии.
2. Гипервентиляция, которая провоцирует гипокапнию и церебральную вазоконстрикцию [22] как на фоне искусственной вентиляции легких, так и при плаче и беспокойстве, связанных с выполнением болезненных медицинских манипуляций. В особом внимании нуждаются пациенты младшего детского возраста, которым рекомендуется выполнение премедикации в палате, мягкое пробуждение без беспокойства ребенка, адекватное обезболивание при перевязках и других процедурах [23]. Противопоказаны пробы с гипервентиляцией при выполнении электроэнцефалографии.
3. Гипотензия. Артериальная гипертензия нередко отмечается у больных с болезнью мойя-мойя; как правило, она имеет центральный компенсаторный характер и направлена на поддержание церебральной перфузии. Необходимо поддерживать обычный для пациента уровень артериального давления. Агрессивное снижение уровня артериального давления до возрастной нормы нецелесообразно.
4. Анемия. Выраженная анемия в ближайшем послеоперационном периоде в условиях сниженной перфузии может спровоцировать возникновение церебральной ишемии, поэтому необходим тщательный контроль и своевременное возмещение возможной кровопотери. Следует поддерживать уровень гемоглобина более 10 г/дл [23].
Пациенты младшего детского возраста особенно чувствительны к перечисленным выше патологическим состояниям, поэтому в первую очередь подвержены риску развития ишемических осложнений [13]. Так, в нашем исследовании у детей до 6 лет частота ишемического инсульта после операции повышалась почти в 3,5 раза (В=1,235; Exp(B)=14,546; p=0,019), особенно при наличии у них нескольких факторов риска.
Безусловно, имеет значение и выбор метода хирургического лечения. В ходе исследования выявлено, что применение комбинированных методов, связанных с наложением прямых анастомозов, сопровождается статистически значимо меньшей частотой развития осложнений (5,1%) по сравнению с непрямой реваскуляризацией головного мозга (8,3%, χ2=10,892, p=0,028). Действительно, для развития синангиозов с корковыми артериями головного мозга требуется время (до 3 мес), в то время как после наложения ЭИКМА удается сразу добиться улучшения церебральной перфузии, переводя заболевание в более компенсированную форму [24].
Данные рекомендации целесообразно соблюдать во всех случаях хирургического лечения болезни мойя-мойя, однако для пациентов группы повышенного риска они приобретают особенно важное значение. Представленный дифференцированный подход к выбору тактики лечения в зависимости от уровня операционного риска позволяет избежать вероятных осложнений и по-новому взглянуть на показания к выполнению оперативного вмешательства.
Выводы
1. Риск развития осложнений хирургического лечения болезни мойя-мойя неоднороден и определяется, в первую очередь, наличием критического стеноза или окклюзии задней мозговой артерии, грубого перфузионного дефицита 2—3-й степени и подострой (до 3 месяцев после нарушения мозгового кровообращения) или нестабильной (серийные транзиторные ишемические атаки) клинической симптоматикой. Их наличие повышает риск развития осложнений в 10, 5 и 6 раз соответственно.
2. Наличие не менее двух из этих признаков определяет повышенный риск развития у пациентов нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в периоперационном периоде с чувствительностью и специфичностью 80,7 и 88,6% соответственно. Частота стойких осложнений в данной группе достигла 16,2%. У пациентов группы без повышенного риска частота транзиторных ишемических атак составила 5,6%, а стойких осложнений не было.
3. Хирургическое лечение целесообразно выполнять в ранние сроки развития заболевания для снижения риска развития как ишемических и геморрагических поражений вследствие естественного течения заболевания, так и тяжелых периоперационных осложнений. Показания к хирургическому лечению пациентов группы повышенного риска следует определять на междисциплинарном консилиуме.
4. Пациентам группы риска предпочтительнее выполнять комбинированную реваскуляризацию головного мозга. Проведение операции должно быть обеспечено квалифицированным нейроанестезиологическим сопровождением, выполнением своевременной коррекции дегидратации, гипервентиляции, артериальной гипотензии, гиповолемии и анемии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лукшин В.А., Шульгина А.А., Усачев Д.Ю., Лубнин А.Ю.
Сбор и обработка материала — Лукшин В.А., Шульгина А.А., Коршунов А.Е.
Статистический анализ данных — Лукшин В.А., Шульгина А.А.
Написание текста — Лукшин В.А., Шульгина А.А., Коршунов А.Е.
Редактирование — Белоусова О.Б., Усачев Д.Ю., Лубнин А.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Комментарий
Статья посвящена одной из сложных задач современной сосудистой нейрохирургии — анализу и предотвращению периоперационных ишемических осложнений у пациентов с болезнью мойя-мойя. Это редкое цереброваскулярное заболевание не имеет широкого распространения в России, что создает трудности в ее диагностике и выработке оптимальной тактики лечения. Еще большую важность изучению болезни мойя-мойя придают неблагоприятные прогнозы естественного течения заболевания и крайне высокий риск повторных тяжелых ишемических и геморрагических поражений головного мозга в ходе прогрессии заболевания. Исследователями давно замечено, что данная группа больных подвержена более высокому риску развития периоперационных ишемических осложнений по сравнению с больными, имеющими другую сосудистую патологию, однако исследований по детальному изучению факторов, ответственных за их возникновение, за рубежом проведено крайне мало, а отечественных исследований до настоящего времени не было. Поэтому работа авторов является своевременной и актуальной.
В исследовании проанализирована одна из самых крупных в Европе серий больных из 80 пациентов, которым проведено 134 операции, среди них выделена группа пациентов с преходящими и стойкими ишемическими осложнениями хирургического лечения. Целью являлось определение неблагоприятных факторов развития церебральных ишемических осложнений хирургических вмешательств.
На основании тщательно проведенного статистического анализа авторы выявили факторы, статистически значимо повышающие риск развития периоперационных осложнений, а также установили степень повышения риска. Важным результатом является определение группы больных с повышенным операционным риском, это значительно упрощает клиническое применение полученных данных. Обнаружено, что наиболее высокий риск имеют больные с критическим стенозом/окклюзией ЗМА, выраженным перфузионным дефицитом, с ишемическим инсультом в течение 3 месяцев до операции, с ТИА, а также больные младшего детского возраста. Данные результаты представляются абсолютно логичными и патогенетически обоснованными. Сформулированы рекомендации по периоперационному ведению данной категории пациентов, ключевую роль в которых играет исключение провоцирующих церебральную ишемию факторов. Работа содержит уникальную информацию о тактике лечения пациентов с болезнью мойя-мойя. Перспективы использования полученных данных предоставляют возможность более детального понимания как патофизиологии заболевания, так и предотвращения тяжелых осложнений хирургического лечения. Статья представляет интерес для практикующих нейрохирургов, неврологов, анестезиологов, педиатров, лучевых диагностов.
В.А. Лукьянчиков (Москва)