Список сокращений

ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли (Visual Analogue Scale)

ИОКТ — интраоперационная компьютерная томография

МИ-МД — минимально инвазивная микрохирургическая декомпрессия

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ODI — опросник уровня качества жизни Освестри (Oswestry Disability Index)

STROBE — международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

Введение

Поясничный спинальный стеноз представляет собой патологическое состояние, вызванное прогрессирующим дегенеративным процессом в структурах позвоночного столба, характеризующееся сужением просвета позвоночного канала со сдавлением мозговых оболочек, спинного мозга, корешков и питающих последние сосудов [1, 2].

По данным исследований, стеноз позвоночного канала дегенеративного генеза встречается у 11% населения [2—4]. Однако с возрастом частота выявления дегенеративного стеноза позвоночного канала значительно возрастает, в популяции 60 лет и старше составляет 47% [4, 5] и в большинстве случаев является причиной инвалидизации пациентов пожилого и старческого возраста [6]. В клинической картине поясничного спинального стеноза превалирует болевой синдром в пояснице, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты и/или радикулярная компрессионная симптоматика [7].

Хирургическое лечение пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне представляет собой актуальную проблему для современной спинальной хирургии и ортопедии. С одной стороны, исследователи подтверждают высокую клиническую эффективность и безопасность использования открытых декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств у пациентов указанной группы [7]. С другой стороны, широко обсуждается клинико-инструментальная эффективность минимально инвазивных хирургических методик, в том числе минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии (МИ-МД) [8—10]. Неоднозначность и значительная противоречивость высказываемых мнений явились побудительным моментом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования — провести анализ результатов применения методики минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии у пациентов с моносегментарным поясничным спинальным стенозом.

Материал и методы

Дизайн и продолжительность исследования

Было выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology — STROBE) [11] в период с января 2015 г. по декабрь 2019 г.

Критерии соответствия

В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнена МИ-МД на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу моносегментарного дегенеративного стеноза позвоночного канала типов B, C и D по классификации C. Schizas и соавт. [12]. Критериями исключения из исследования являлись: (1) перенесенная травма позвоночника, (2) наличие оперативных вмешательств на позвоночнике в анамнезе, (3) наличие очагов хронической инфекции, (4) отсутствие полного спектра клинико-инструментальных данных и (5) наличие признаков нестабильности позвоночно-двигательных сегментов на поясничном уровне.

Исходы исследования

Оценивали следующие клинические и инструментальные параметры: (1) пол, (2) возраст пациентов, (3) период послеоперационного наблюдения, (4) длительность операции, (5) объем кровопотери, (6) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и (7) нижних конечностях по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), (8) степень нарушения дееспособности пациентов по опроснику уровня качества жизни Освестри (Oswestry Disability Index — ODI), (9) уровень достижения клинической цели и исход выполненного хирургического вмешательства по шкале M. Kawabata и соавт. [13], а также (10) виды и частоту нежелательных клинических явлений.

Описание медицинского вмешательства

Оперативные вмешательства в исследуемой группе респондентов выполняли под тотальной внутривенной анестезией с эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на животе на специализированной раме типа Wilson (Mizuho OSI, США) и с максимальным сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Показаниями к хирургической коррекции моносегментарного поясничного спинального стеноза были клинико-неврологические проявления, подтвержденные данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поясничного отдела позвоночника, а также результатами электронейромиографического (ЭНМГ) исследования нижних конечностей. Интраоперационное определение искомого позвоночно-двигательного сегмента осуществляли с помощью интраоперационной компьютерной томографии (ИОКТ) с использованием аппаратов Siemens SOMATOM Definition Edge (Siemens, Германия) и O-arm (Medtronic, Ирландия), совмещенных с системой навигации Medtronic StealthStation S7 (Medtronic, Ирландия). Выполнение микрохирургической декомпрессии позвоночного канала осуществляли с помощью интраоперационного микроскопа OPMI Pentero 900 (Carl Zeiss, Германия). Частичная резекция дугоотростчатого сустава (не более ¹/₄) и иссечение гипертрофированной желтой связки осуществляли с применением высокоскоростного бора Legend HiLAN XS (Medtronic, Ирландия) и костных кусачек. После выполнения полноценной декомпрессии корешков спинного мозга производили орошение последних раствором лидокаина 2% 2 мл и раствором дексаметазона 8 мг 2 мл с целью уменьшения степени выраженности послеоперационного болевого синдрома и профилактики развития поясничного эпидурального фиброза (рис. 1а—1е).

Рис. 1. Клинический пример, пациент П. 56 лет с признаками моносегментарного поясничного спинального стеноза на уровне L_IV—L_V с клинической картиной каудогенной перемежающейся хромоты.

а, б — предоперационные магнитно-резонансные томограммы (в сагиттальном и аксиальном срезах); в, г — интраоперационные компьютерные томограммы на уровне оперируемого сегмента; д, е — послеоперационные магнитно-резонансные томограммы (в сагиттальном и аксиальном срезах).

Этическая экспертиза

Исследование проведено с разрешения локальных этических комитетов ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» и ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России, а также в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.

Статистический анализ данных

Статистический анализ данных проведен с помощью языка статистического программирования и среды R v. 3.6.1 в IDE RStudio v. 1.2.1335. Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке описывали с помощью средних значений, стандартного отклонения, медианы и квартилей, категориальных величин — в процентном формате. Тестирование статистических гипотез о различии в распределении количественных переменных в независимых выборках проводили с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. Различие в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи между исходами и их предикторами проводили многомерный анализ с помощью бинарной логистической регрессии с 300-кратным ресемплированием и размером обучающей выборки 75% от исходной. Оценку доверительных интервалов для площади под ROC-кривой выполняли с помощью технологии Bootstrap (1000 итераций). Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Участники исследования

Согласно критериям соответствия, в исследование включено 96 медицинских карт респондентов (50 (52%) пациентов мужского пола, 46 (48%) пациентов женского пола, возраст пациентов варьировал от 18 до 84 лет), которым выполнена операция МИ-МД на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу моносегментарного стеноза позвоночного канала. Средний период послеоперационного наблюдения за пациентами составил 20,1±6,7 мес. Важно, что наиболее распространенной локализацией стеноза позвоночного канала являлся уровень межпозвонкового диска L_IV—L_V (49,8%).

Основные исходы исследования

При оценке степени выраженности болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях по ВАШ получены следующие результаты. Интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях по ВАШ составила 9,0 см и 9,0 см соответственно. В раннем послеоперационном периоде у подавляющего большинства (81%) пациентов отмечен полный или частичный регресс радикулярного болевого синдрома уже на 1-е сутки после операции. Ни у одного пациента не верифицировано усиление болевого синдрома. Однако сохранялась умеренная боль в области хирургического вмешательства. Анализ степени выраженности болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях в сроки 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после выполнения операции МИ-МД продемонстрировал статистически значимое снижение указанного показателя — для болей как в пояснице, так и в нижних конечностях (p<0,001) (рис. 2а, 2б).

Рис. 2. Анализ степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в различные периоды наблюдения за исследуемой группой респондентов.

а — в нижней части спины; б — в нижних конечностях.

До операции средний показатель нарушения дееспособности по данным ODI составил немногим более 70%. В раннем послеоперационном периоде (первые 7 сут после операции) отмечено статистически незначимое улучшение уровня дееспособности пациентов по ODI — на 8—10% (p=0,055). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения за респондентами отмечено дальнейшее улучшение уровня дееспособности по ODI (p<0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Анализ степени нарушения дееспособности по ODI в различные периоды наблюдения за исследуемой группой респондентов (объяснение в тексте).

В изучаемой группе респондентов оценен уровень достижения цели лечения через 12 мес и 14 мес после выполнения операции. У 2 (2%) респондентов не удалось достичь конечной клинической цели лечения.

Дополнительные исходы исследования

При оценке продолжительности хирургического вмешательства выявлено, что длительность выполнения МИ-МД в среднем составляет 90 мин. В первую очередь это обусловлено отсутствием необходимости в стабилизации оперируемого позвоночно-двигательного сегмента.

Объем кровопотери при выполнении МИ-МД в 87,5% случаев составил менее 100 мл, в 12,5% — 100—200 мл, случаев кровопотери более 200 мл не было. Средний объем кровопотери составил 56 мл.

Нежелательные клинические явления выявлены у 6 (6,2%) ппациентов. Так, спустя 14 сут от момента выполнения оперативного вмешательства 2 (2%) пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства по поводу гематом. Повреждение твердой мозговой оболочки отмечено у 4 (4%) пациентов.

Обсуждение

Традиционной хирургической методикой коррекции стеноза позвоночного канала является задняя ламинэктомия, сопровождающаяся, как правило, обширным повреждением мышечного, связочного и суставного аппаратов позвоночного столба [14]. Атрофия паравертебральных мышц, истончение связок, дисфункция фасеточных суставов, нарушение постуральных проприоцептивных рефлексов, разрушение заднего опорного комплекса неминуемо приводят к нарушению биомеханики позвоночника и возникновению вторичной нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента с усугублением течения дегенеративно-дистрофических процессов [15]. Достижения минимально инвазивной хирургии позвоночника позволили внедрить в широкую клиническую практику альтернативные стратегии лечения пациентов с более высокой степенью клинико-инструментальной эффективности по сравнению с традиционными открытыми декомпрессивными и декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами. Однако единого мнения о выборе оптимальной методики хирургического лечения до настоящего времени нет. Так, в исследовании SLIP (Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle Screw) продемонстрированы статистически значимо лучшие клинические результаты у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции при дегенеративном спондилолистезе с поясничным стенозом, по сравнению с пациентами, которым выполнена только декомпрессия невральных структур; период послеоперационного наблюдения составил не менее 48 мес [16]. Вместе с тем в работе SSSS (Swedish Spinal Stenosis Study) не выявлены преимущества декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств по сравнению с методикой изолированной декомпрессии (традиционной ламинэктомией) при периоде наблюдения не менее 60 мес [17].

Сравнение традиционной и минимально инвазивной ламинэктомии продемонстрировало статистически значимо лучшие результаты в пользу методики МИ-МД. Так, в систематическом обзоре и метаанализе K. Schöller и соавт. показано, что у пациентов с поясничным стенозом и дегенеративным спондилолистезом после выполнения МИ-МД наблюдалось значительное снижение прогрессирования степени спондилолистеза, а также улучшение клинических результатов по степени выраженности болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях и уровня качества жизни респондентов по сравнению с традиционной открытой ламинэктомией [18]. По мере развития хирургической и эндоскопической техники в клиническую практику спинальных хирургов и ортопедов внедряются новые методы коррекции спинального стеноза, такие как МИ-МД, минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез и эндоскопическая декомпрессия позвоночного канала, позволяющие практически полностью нивелировать симптоматику стеноза в раннем послеоперационном периоде при минимальном количестве нежелательных явлений [19].

Безусловно, следует подробно обсудить проблему интраоперационной оценки полноценности декомпрессии невральных структур позвоночного канала, особенно при использовании минимально инвазивных технологий. Так, S.R. Freidberg и соавт. предложили использовать МСКТ-исследование для интраоперационного контроля степени декомпрессии при резекции костной ткани во время выполнения оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника из переднего доступа. Согласно результатам исследования, резидуальный стеноз канала выявлен в 54% случаев, что потребовало расширения декомпрессии [20]. Полученные данные указывают на высокую чувствительность и специфичность ИОКТ при определении степени стеноза позвоночного канала. Однако ИОКТ имеет и ряд недостатков, связанных в первую очередь с трудностью визуализации мягкотканных компонентов стенозирующего процесса. По этой причине N. Hejazi и соавт. [21] предложили простой и экономически выгодный метод визуализации мягкотканных компонентов стенозирующего процесса позвоночного канала — эпидурографию. В указанном исследовании при выполнении передней корпэктомии со стабилизацией и операции передней шейной дискэктомии с фиксацией верифицирован стеноз путем выполнения интраоперационной эпидурографии, признаки резидуального стеноза отмечены в 36% случаев, что потребовало расширения степени декомпрессии невральных структур. Бесспорно, указанный метод позволяет визуализировать нарушение распространения контрастного препарата в эпидуральном пространстве, что косвенно свидетельствует о наличии стеноза в соответствующем участке позвоночного канала. Вместе с тем авторский коллектив сообщает о наличии определенных затруднений при интерпретации эпидурограмм, как, например, в случае эпидурального кровотечения, при котором невозможно получить равномерное распределение контраста в эпидуральном пространстве.

Другим современным методом оценки степени декомпрессии сосудисто-невральных структур является ультразвуковое исследование (УЗИ). В обзоре, выполненном A. Alaqeel и соавт. [22], приведен ряд сообщений, в которых наглядно продемонстрированы высокие чувствительность и специфичность УЗИ-исследования при оценке степени декомпрессии невральных структур позвоночного канала. Так, резидуальный стеноз обнаружен у 27% пациентов при выполнении корпэктомии со стабилизацией на уровне шейного отдела позвоночника, что потребовало дополнительной декомпрессии канала.

Необходимо подчеркнуть, что методика МИ-МД обладает определенными достоинствами и недостатками, выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации, расположения, вида стеноза позвоночного канала, предпочтений оперирующего спинального хирурга и пожеланий пациента. Наличие широкого арсенала хирургических техник и методов интраоперационного контроля (ИОКТ, УЗИ-исследование, нейрофизиологический мониторинг) создает возможность развития персонифицированной спинальной хирургии, обеспечивающей наилучший результат декомпрессии с наименьшими рисками развития осложнений, сокращающей период пребывания пациентов в стационаре и позволяющей получить лучшие показатели восстановления трудоспособности. Бесспорно, для более объективной оценки достоверности влияния изученных факторов риска необходимо проведение мультицентровых рандомизированных клинических исследований, а также подготовка систематических обзоров и метаанализов, основанных на последних данных.

Заключение

Методика минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии представляет собой высокоэффективный метод хирургического лечения моносегментарного стеноза позвоночного канала на поясничном уровне с минимальной частотой нежелательных клинических явлений. Применение интраоперационной компьютерной томографии позволяет точно оценить степень выполненной декомпрессии с возможностью симультанной коррекции при ее недостаточности. Все перечисленное обусловливает предпочтение использования методики минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии для хирургического лечения моносегментарного стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника без признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Бринюк Е.С.

Сбор и обработка материала — Бринюк Е.С., Закиров Б.А, Степанов И.А.

Статистический анализ данных — Бринюк Е.С., Струнина Ю.В.

Написание текста — Бринюк Е.С., Струнина Ю.В., Степанов И.А.

Редактирование — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Капровой С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Представленная статья посвящена актуальной теме современной спинальной хирургии, и подобные исследования, безусловно, необходимы. Интерес к данной проблеме растет из года в год. Авторами исследования проведен анализ данных литературы и сделан вывод о том, что проблема хирургического лечения пациентов с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела позвоночника остается дискуссионной и в современной мировой литературе активно продолжается ее обсуждение. Развитие современных хирургических технологий и методов нейровизуализации позволяет проводить сложные виды хирургических манипуляций, минимизируя при этом травматизацию тканей и степень риска развития осложнений при лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. В последнее время для хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала применяется минимально инвазивная микрохирургическая декомпрессия, результаты которой детально представлены в статье. С помощью данной методики можно выполнить достаточный объем декомпрессии позвоночного канала и нервных структур при сохранении стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Минимально инвазивная хирургия позвоночника становится более привлекательной альтернативой открытым хирургическим методикам по причине снижения объема повреждения мягких тканей, сокращения длительности оперативного вмешательства, снижения объема кровопотери, уменьшения продолжительности госпитализации и, как следствие, минимизации риска осложнений и времени восстановления пациента в послеоперационном периоде.

А.А. Гринь (Москва)