Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, дорожно-транспортный травматизм является основной причиной инвалидизации и смерти детей и молодых людей в возрасте от 5 до 29 лет [1]. В России травму головы получают около 600 тыс. человек в год, из них 30% — дети; около 50 тыс. человек ежегодно становятся инвалидами [2].
Эндокринные нарушения выявляются с частотой 2—70% случаев после нейротравмы [3]. Такой разброс в частоте выявленных нарушений порой связан с отсутствием четких критериев оценки эндокринных функций, сроков проведения этой оценки и используемых методов как у детей, так и у взрослых. Центральный несахарный диабет (ЦНД) вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) выявляется в 14—26% случаев и ассоциирован с летальным исходом [4, 5]. При анализе отечественной литературы за последние 20 лет нам удалось найти только 3 клинических наблюдения ЦНД после острой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Ни в одном из этих случаев не представлены данные катамнестического обследования. Все пациенты были с тяжелой сочетанной травмой, включая ЧМТ, переломы основания черепа, субарахноидальные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, у всех отмечены низкие показатели оценки сознания по шкале комы Глазго (<8 баллов) [6—8].
Мы представляем клинический случай развития постоянного ЦНД после острой ТЧМТ у пациента 16 лет, длительно находившегося под наблюдением. Пациент подписал информированное добровольное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
Описание клинического случая
Подросток 16 лет получил ТЧМТ в дорожно-транспортном происшествии, будучи пассажиром. Доставлен в лечебное учреждение по месту жительства в состоянии комы (оценка по шкале комы Глазго 6 баллов) с диагнозом: сочетанная травма; острая ТЧМТ; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; вдавленный многооскольчатый перелом свода черепа справа; протяженный перелом основания черепа, проходящий по дну турецкого седла с переходом на лицевой скелет; множественные оскольчатые переломы со смещениями и деформациями; ушиб внутренних органов. В 1-е сутки проведено оперативное вмешательство: устранение вдавленного перелома лобной кости, ревизия оболочек мозга, удаление эпидуральной и субдуральной гематом, пластика твердой мозговой оболочки.
На 3-и сутки после травмы отмечено развитие полиурии. Уровень глюкозы в крови составил 5,2 ммоль/л, уровень натрия — 155 ммоль/л (референсные значения 135—145 ммоль/л). Состояние расценено как манифестация ЦНД. Начата терапия десмопрессином в таблетированной форме через зонд, отмечено снижение темпов диуреза, произошла нормализация уровня натрия. Содержание гормонов в крови не исследовали. Выход из комы произошел на 21-е сутки.
На 38-е сутки в стабильном состоянии средней тяжести мальчик переведен в НИИ НДХИТ для дальнейшего лечения и реабилитации. При поступлении наблюдался ясный уровень сознания (оценка по шкале комы Глазго 15 баллов); отмечены когнитивные расстройства, гипофтальм и энофтальм OD, отсутствие зрения на OD (амавроз). Выявлен левосторонний гемипарез легкой степени. Отмечены признаки базальной ликвореи без менингеальных и патологических знаков. На момент поступления у пациента сохранялась жажда, полиурия (4—5 л) на фоне приема десмопрессина в таблетированной форме. Уровень натрия крови составлял 143—145 ммоль/л. При госпитализации пациенту выполнены компьютерная томография головного мозга и костей черепа (рис. 1) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерные томограммы головного мозга и костей черепа при госпитализации пациента на 38-е сутки после черепно-мозговой травмы.
а, б — на аксиальных срезах стрелка указывает на линейный перелом основания передней черепной ямки, проходящий через турецкое седло в направлении ската; в, г — на сагиттальных реформатах стрелка указывает на линию перелома, проходящую через турецкое седло; д — на 3D реконструкции визуализируется пострезекционный дефект черепа в лобно-височной области, деформация крыши орбиты справа, перелом нижней стенки орбиты и верхней челюсти справа; е — на 3D реконструкции стрелка указывает на перелом основания черепа, распространяющийся от верхней стенки правой орбиты на решетчатую кость, левую половину клиновидной кости (площадку клиновидной кости, дно и спинку турецкого седла) и скат.

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга при госпитализации пациента на 38-е сутки после черепно-мозговой травмы.
а — на аксиальных томограммах в режиме Т2 визуализируется зона кистозно-глиозных изменений в лобной доле справа; б — стрелка указывает на основную пазуху, заполненную жидкостным содержимым (кровь и ликвор); в, г — на аксиальных срезах в режиме SWAN визуализируются множественные мелкие геморрагические очаги в правой лобной и височной долях, в левой височной доле, ножке мозга справа, гипоталамусе слева (указаны стрелкой); д — на сагиттальном срезе в режиме SWAN визуализируются очаги в покрышке среднего мозга; е — на сагиттальном срезе в режиме Т2 FLAIR визуализируются посттравматические изменения в медиобазальных отделах левой лобной доли и определяется жидкость в основной пазухе (указана стрелкой).
С момента поступления пациента в стационар ему проводили комплекс междисциплинарных реабилитационных мероприятий по принятой системе восстановления после ТЧМТ, включающей двигательную реабилитацию, коррекционное психолого-педагогическое сопровождение на фоне нейрофармакотерапии [9]. В динамике в общем состоянии отмечались повышение активности и продуктивности взаимодействия, расширение двигательного режима — пациент начал ходить, обслуживал себя самостоятельно; улучшались когнитивные функции (память, ориентировка, внимание, нейродинамика). Уровень восстановления сознания оценен как интеллектуально-мнестическая и эмоционально-личностная недостаточность.
На фоне терапии десмопрессином в дозе 60 мкг 3 раза в сутки сохранялись жажда, полиурия (4,5—5 л в сутки), ночной энурез. Постоянная жажда, частые позывы к мочеиспусканию снижали возможности реабилитационных мероприятий. Однако при попытке повышения дозы до 120 мкг 2 раза в сутки у пациента появилось отвращение к воде, тошнота при виде воды. Назначена терапия десмопрессином в виде спрея (вазомирин) 10 мкг 2 раза в сутки назально, на этом фоне отмечено улучшение состояния, уменьшение жажды, суточный диурез не превышал 3—3,5 л.
В стабильном состоянии пациенту на 58-е сутки после травмы проведена операция: пластика передней черепной ямки и замещение костного дефекта лобно-орбитальной области справа индивидуальной титановой пластиной. В результате пластики прекратилась назальная ликворея. В последующем проведена реконструкция нижней стенки правой орбиты титановой пластиной (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерные томограммы головного мозга и костей черепа после выполнения реконструктивных операций — пластики ликворной фистулы на основании черепа, краниопластики и пластики дна орбиты справа.
а — 3D реконструкция демонстрирует удовлетворительный косметический результат краниопластики; б, в — коронарные и сагиттальные реформаты демонстрируют восстановление объема правой орбиты.
При осмотре эндокринологом через 6 мес у подростка сохранялись жалобы на выраженную жажду при пропуске приема вазомирина; у пациента увеличилась масса тела на 15 кг (индекс массы тела 26,8 кг/м2). При исследовании содержания гормонов в крови: пролактин 173 мЕд/л (референсные значения 45—375 мЕд/л), тиреотропный гормон 2,42 мЕд/л (0,40—4,0 мЕд/л), свободный тироксин (Т4) 14,9 пмоль/л (11,5—22,7 пмоль/л), кортизол 453 нмоль/л (119—618 нмоль/л), лютеинизирующий гормон 2,8 Ед/л (1,5—9,3 Ед/л), фолликулостимулирующий гормон 4,7 Ед/л (1,4—18,1 Ед/л), тестостерон 9,7 нмоль/л (12,0—35,0 нмоль/л). Рекомендована гипокалорийная диета; продолжена терапия вазомирином 10 мкг 2 раза в сутки интраназально.
Результаты контрольной МРТ головного мозга через 2 года после перенесенной травмы представлены на рис. 4. При этом в анализе крови не выявлены гипопитуитарные нарушения, отмечено повышение уровня тестостерона до 12,2 нмоль/л. Сохранялась постоянная форма ЦНД, на фоне периодического пробного снижения дозы десмопрессина возобновлялись жажда и полиурия.

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга через 2 года после травмы.
а — на аксиальном срезе в режиме Т2 в лобной доле справа определяется зона кистозно-глиозной трансформации изменения в мозговом веществе переднего полюса правой лобной доли; б — на коронарном срезе в режиме Т2 видны деформация и смещение левой половины хиазмы (указано стрелкой); в — на сагиттальном срезе в режиме Т1 размеры гипофиза не изменены, ножка гипофиза истончена, визуализируется нейрогипофиз без характерного гиперинтенсивного сигнала (указан стрелкой).
Обсуждение
ЧМТ — глобальная проблема здравоохранения; чаще она встречается у молодых людей и является основной причиной инвалидности и смерти [10]. Так, в проведенном I. Pozzato и соавт. исследовании 6827 человек, госпитализированных по поводу ЧМТ, показано, что риск тяжелой травмы наиболее высок в возрасте 15—19 лет и старше 75 лет [11]. В России за период 2003—2012 гг. ЧМТ получили более 2 млн детей, погибли более 16 тыс. детей, инвалидами стали более 43 тыс. [12].
По данным литературы, первые случаи водно-электролитных нарушений после ЧМТ описаны в работах, появившихся в 50-х годах прошлого века [13, 14]. Наиболее часто выявляемая патология — гипернатриемия, которая может быть обусловлена развитием несахарного диабета. Сочетание гипернатриемии и ЧМТ ассоциировано с очень высокой смертностью в связи с тяжестью травматического повреждения головного мозга и несвоевременностью диагностики и лечения водно-электролитных нарушений [13—17].
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития ЦНД у пациентов с ЧМТ, включают первичное повреждение вследствие прямой травмы диэнцефальной области, в частности гипоталамуса и/или гипофиза, происходящее непосредственно в момент травмы, и вторичное повреждение вследствие сложного патогенетического каскада биохимических, метаболических и воспалительных событий в ответ на травматический фактор [2, 3].
Посттравматический ЦНД обычно диагностируется после латентного интервала и часто является преходящим [13—19]. По данным исследований, ЦНД чаще манифестирует после тяжелых травм и травм средней степени тяжести. Как известно, развитие транзиторного несахарного диабета возникает в результате временной неспособности аксонов к проведению нейрофизиологических потенциалов действия и, как следствие, высвобождению вазопрессина. Постоянный несахарный диабет развивается в случае гибели 80—90% нейронов гипоталамуса [20]. Такое повреждение, как правило, чаще возникает у пациентов с ТЧМТ и низкими показателями по шкале комы Глазго [13].
Так, в исследовании A. Agha и соавт., включающем 50 пациентов с ЧМТ, оценено их состояние через 6 мес и 12 мес после травмы. У 13 (26%) пациентов с ТЧМТ и низкими показателями по шкале комы Глазго диагностирован ЦНД. У 9 из них отмечен регресс ЦНД в течение первых 6 мес, у 1 пациента — в течение первого года, а у 3 пациентов ЦНД был постоянным [4].
В другом исследовании A. Agha и соавт. ретроспективно проанализированы данные 102 пациентов, перенесших тяжелую или умеренную ЧМТ, изучено наличие водно-электролитных нарушений в раннем периоде после ЧМТ, затем в диапазоне 6—36 мес (в среднем через 17 мес) с использованием 8-часового теста с ограничением жидкости. У 22 (21,6%) пациентов развился ЦНД в раннем периоде после ЧМТ, из них у 7 (6,9% от общего количества) пациентов диагностированы водно-электролитные нарушения при позднем тестировании. Пациенты с несахарным диабетом имели более тяжелую ЧМТ по сравнению с остальными обследованными [17].
По данным выполненного A. Gempeler и соавт. исследования ЦНД диагностирован у 47 (14,82%) из 317 пациентов с ЧМТ. Из них у 102 (32,18%) пациентов отмечена гипернатриемия >155 ммоль/л, и практически в каждом втором (46%) случае причиной являлся ЦНД. Средняя осмоляльность сыворотки крови у пациентов с ЦНД составила 329 мосм/л, средняя осмоляльность мочи — 210 мосм/л (при условии доступности к измерению у 68% исследуемых пациентов). Тяжелые травмы головы, внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома и перелом основания черепа являлись прогностически неблагоприятными факторами риска развития ЦНД [15].
В исследовании X. Wu и соавт. ретроспективно проанализированы данные 11 пациентов, у которых развились ЦНД и мозговой сольтеряющий синдром. До травмы все пациенты были здоровы. При поступлении в отделение неотложной помощи угнетение сознания по шкале комы Глазго составляло 3—15 баллов. Среди 11 пациентов травматическое субарахноидальное кровоизлияние наблюдалось у 5, перелом основания черепа — еще у 5, травматическое энцефалоцеле — у 5 и диффузный отек головного мозга — у 2 пациентов. Такие повреждения могли привести к гипоперфузии головного мозга, ишемии гипофиза и гипоталамуса и, как следствие, к водно-электролитным нарушениям [18].
В исследовании I.M. Alharfi и соавт. описаны данные 180 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет с ТЧМТ (оценка по шкале комы Глазго 4—8 баллов); из них у 32 (18%) пациентов развился несахарный диабет. Летальность больных с ЦНД составила 87,5% случаев. Раннее начало ЦНД, в течение первых 2 сут после ТЧМТ, ассоциировано с летальностью (p<0,001) [5].
Диагностика ЦНД затруднена у пациентов с тяжелой нейротравмой ввиду снижения уровня сознания вплоть до комы, посттравматических последствий, нарушения психической деятельности, в том числе способности «осознания» чувства жажды. Однако редко может возникнуть истинная адипсическая форма ЦНД из-за повреждения передней области гипоталамуса, в которой расположены ядра осморецепторов [13].
В качестве критериев диагностики принято использовать такие симптомы, как полиурия (после исключения гипергликемии и терапии диуретиками), гипернатриемия >150—155 ммоль/л, повышение осмоляльности крови >300 мосм на 1 кг массы тела и снижение осмоляльности мочи <300 мосм на 1 кг массы тела. Клиническая картина чаще развивается через 5—10 дней после травмы и может проходить в три фазы. Первая фаза проявляется полиурией из-за ингибирования секреции вазопрессина. Она может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Вторая фаза (5—6 дней) может сопровождаться задержкой выделения мочи или практически нормальным выделением мочи из-за высвобождения накопленного вазопрессина. В лабораторных исследованиях может наблюдаться гипонатриемия или нормонатриемия. Третья фаза — транзиторный или постоянный ЦНД, возникающий после истощения запасов вазопрессина или потери функционирования клеток, продуцирующих вазопрессин. Несвоевременное назначение препаратов десмопрессина и отсутствие адекватной гидратации приводит к обезвоживанию и ухудшению электролитного баланса [20]. Гипернатриемия ухудшает прогноз восстановления и является одним из предикторов летальности у пациентов после ТЧМТ [13, 19, 21].
При развитии ЦНД возможно также сопутствующее повреждение передней доли гипофиза в разные периоды течения посттравматической болезни. При этом риск развития гипопитуитаризма может возрастать и в отдаленном периоде после ЧМТ [3]. Для диагностики гипопитуитаризма рекомендуется длительный мониторинг уровня гормонов щитовидной железы, кортизола, пролактина, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, гонадотропинов и тестостерона/эстрадиола (в раннем периоде, а также в последующем — каждые 6—12 мес после ЧМТ). При выявлении гипопитуитаризма необходимо назначение соответствующей гормональной терапии [14, 16, 22].
Представленный клинический случай демонстрирует пример развития постоянного несахарного диабета у подростка с ТЧМТ и длительным катамнезом. В данном наблюдении протяженный перелом основания черепа, проходящий по дну турецкого седла, мог привести к первичному повреждению нейрогипофиза и его ножки. При этом функция аденогипофиза оставалась сохранной. Однако нельзя исключить и смешанный генез развития ЦНД в результате необратимого вторичного повреждения гипоталамических нейронов, секретирующих вазопрессин, и/или аксонов этих нейронов, образующих гипоталамо-гипофизарный тракт (стебель) и заднюю долю гипофиза, подтвержденный данными МРТ: диффузное аксональное повреждение головного мозга, истончение (частичное повреждение) стебля гипофиза, отсутствие характерного гиперинтенсивного сигнала нейрогипофиза. При отсутствии сознания клиническая картина ЦНД проявлялась полиурией и гипернатриемией; а по мере повышения уровня сознания присоединилась жажда. Медикаментозное лечение посттравматического ЦНД десмопрессином в виде спрея привело к уменьшению жажды, нормализации диуреза, что улучшило реабилитационные возможности восстановления подростка с последствиями ТЧМТ.
Заключение
Развитие посттравматического несахарного диабета существенно ухудшает прогноз выздоровления и последующего восстановления пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В случае несвоевременного установления диагноза и неадекватного лечения возможно быстрое нарастание гипернатриемии, что связано с потенциально фатальными последствиями.
В настоящее время нет практических рекомендаций по оценке эндокринных функций у пациентов как в раннем, так и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Актуальной является разработка алгоритмов междисциплинарного ведения, включая диагностику и лечение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, внедрение их в лечебно-реабилитационный процесс. Комплексный подход, включающий дифференциальную диагностику и квалифицированную помощь специалистов, в том числе эндокринолога, позволит повысить эффективность восстановительного лечения и реабилитации, поможет адаптировать пациента при возвращении в обычную среду и улучшить его качество жизни.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Астафьева Л.И., Сиднева Ю.Г., Бадмаева И.Н.
Сбор и обработка материала — Астафьева Л.И., Сиднева Ю.Г., Бадмаева И.Н.
Написание текста — Астафьева Л.И., Сиднева Ю.Г., Бадмаева И.Н., Калинин П.Л., Латышев Я.А., Маршинцев А.В., Валиуллина С.А.
Редактирование — Калинин П.Л., Валиуллина С.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.