Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

КТ — компьютерная томография

МВР — минно-взрывные ранения

ПМА — передняя мозговая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

СВО — специальная военная операция

ТА — травматическая аневризма

ЦАГ — церебральная ангиография

ЧМР — черепно-мозговое ранение

ЧМТ — черепно-мозговая травма

Введение

При боевых повреждениях черепа и головного мозга совокупность действующих факторов может приводить к травме внутричерепных артерий с их окклюзией или формированием травматических аневризм (ТА). Частота встречаемости ТА достоверно неизвестна. По данным литературных источников, она варьируется в широких пределах — от 5 до 42% [1—6]. Боевое повреждение черепа и головного мозга приводит к повреждению стенок артерии различной выраженности, при этом повреждающий фактор может действовать как в направлении снаружи внутрь, так и изнутри кнаружи. Травматические аневризмы нестабильны, имеют высокий риск первичного или повторного кровоизлияния. Это обусловливает необходимость их ранней диагностики и эрадикации из кровотока.

Цель исследования — разработка принципов лечения раненых с травматическими аневризмами головного мозга после боевых повреждений черепа и головного мозга на основе серии собственных наблюдений, а также обзор имеющейся по этой проблеме литературы.

Материал и методы

В статье рассматриваются ТА, сформировавшиеся только в результате воздействия специфических для боевых действий форм повреждений головы: взрывные (минно-взрывные) травмы, ранения и огнестрельные ранения. В эту группу вошли 18 раненых с ТА головного мозга. Среди них 15 человек имели огнестрельные проникающие ранения черепа и головного мозга, в 3 случаях аневризмы сформировались после взрывной травмы. Характеристика ТА представлена в таблице. При ТА, обусловленных взрывной травмой (№15—18), механизм их развития был различен. В случае №15 формирование ТА связано с растяжением и смещением задней нижней мозжечковой артерии. В наблюдении №16 в ходе операции выявлен лептоменингеальный анастомоз между ветвью средней оболочечной артерии и корковой ветвью средней мозговой артерии (СМА), растяжение которого привело к надрыву стенки корковой артерии. В случае №18 произошло травмирование передней мозговой артерии (ПМА) о край фалькса. В остальных случаях формирование ТА связано с проникающими черепно-мозговым ранениями и травмированием стенки сосуда инородным телом. В наблюдении №11 при диаметральном ранении сформировались две аневризмы в бассейнах ПМА и СМА. Во всех случаях повреждение стенки артерии связано с осколком или пулей, наблюдений формирования ТА вследствие повреждения костными отломками не было, что связано с различной кинетической энергией повреждающего агента.

Общая характеристика клинических случаев

Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; ПМА — передняя мозговая артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ЗНМА задняя нижняя мозжечковая артерия; САК — субарахноидальное кровоизлияние.

Среднее время от момента выполнения первичной компьютерной томографии (КТ) головы до верификации ТА составило 10 дней (от 2 до 30 дней). Такой разброс обусловлен несколькими факторами:

— различным временем от момента ранения до поступления в клинику нейрохирургии;

— отсутствием настороженности в отношении формирования ТА в первые месяцы СВО (специальной военной операции) и связанных с этим критериев обследования.

Всем раненым при поступлении в клинику выполнялась КТ головного мозга. При подозрении на повреждение церебральных артерий (предикторы которых будут описаны далее) исследование дополнялось КТ-ангиографией, а также церебральной ангиографией (ЦАГ). Выполнение ЦАГ после КТ-ангиографии было связано с недостаточной информативностью неинвазивной ангиографии (как правило, наличием препятствующих визуализации артефактов от инородных тел — металлических ранящих снарядов).

Как видно из таблицы, в 14 случаях отмечены различные геморрагические проявления. При взрывной травме в 2 наблюдениях было массивное субарахноидальное кровоизлияние, а в 1 случае — ишемический инсульт в результате диссекции артерии с последующим формированием ТА и ее разрывом.

При проникающем ЧМР геморрагические проявления были у 11 раненых, в 4 случаях ТА выявлены до момента их разрыва. Высокая частота кровоизлияний из ТА свидетельствуют об их нестабильности. Так, первичный разрыв ТА с формированием внутримозговой гематомы и субарахноидального кровоизлияния (САК) наблюдался у 6 раненых (№4, 7—9, 11). Первичный разрыв через несколько дней после диагностики ТА (№3) или ранения (№5, 6, 12, 14) отмечен в 5 наблюдениях. Настороженность в отношении к ТА позволила выявить 4 аневризмы до момента их разрыва. Стоит отметить, что в 3 случаях мы наблюдали быстрое увеличение аневризм в размерах (№3, 4, 10), отмеченное при оперативном вмешательстве. В наблюдении №9 при рентгенологической картине массивного базального САК, первичная ЦАГ не выявила наличие аневризмы. Она была диагностирована лишь при повторной ЦАГ через 14 дней после кровоизлияния.

Рентгенологические предикторы травматических аневризм

Рентгенологическими признаками, которые могут указывать на повреждение артерии, являются либо ишемия в соответствующем бассейне, либо кровоизлияние вследствие повреждения артерии. Возможно сочетание этих признаков, так как первичная диссекция артерии может трансформироваться в ТА, при этом первоначально отмечается ишемия мозга, а в последующем — разрыв ТА (наблюдения №3, 17).

При диагностике ТА необходимо учитывать характер изменений на нативной КТ головного мозга и особенности хода раневого канала.

Наиболее значимыми рентгенологическими предикторами наличия повреждения артерии с формированием ТА являются (рис. 1):

Рис. 1. Примеры рентгенологических предикторов формирования травматических аневризм.

а — наличие внутримозговой гематомы, исходящей из межполушарной щели; б — субарахноидальное конвекситальное кровоизлияние; в — прохождение инородного тела через хиазмально-селлярную область; г — траектория ранящего снаряда, проходящая через межполушарную щель.

—массивное субарахноидальное кровоизлияние;

— внутримозговая гематома, исходящая из межполушарной или боковой щелей;

— ишемические изменения в бассейне корковой артерии.

Сочетание вышеуказанных факторов с траекторией ранящего снаряда, пересекающей цистерны основания, межполушарную щель, боковую щель мозга, и с разрушением сонного канала, боковых стенок пазухи основной кости свидетельствует о высокой вероятности наличия ТА или другого повреждения артерии.

При наличии вышеуказанных признаков необходимо дополнять первичное КТ-исследование ангиографией (КТ-ангиографией и/или ЦАГ). Стоит отметить, что мы рекомендуем при наличии вышеуказанных факторов всегда выполнять ЦАГ, так как артефакты от инородного тела часто не дают возможности правильно интерпретировать данные КТ-ангиографии. Кроме того, повреждения церебральных артерий 3—4 порядка достаточно трудно оценить по данным КТ-ангиографии.

Ангиографическая картина ТА имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при постановке диагноза и дифференциальной диагностике с нетравматическими церебральными аневризмами, которые могут выявляться у раненого.

Для ТА по данным церебральной ангиографии характерны (рис. 2):

Рис. 2. Примеры травматических аневризм при ангиографическом исследовании.

а — аневризма передней внутренней лобной ветви левой передней мозговой артерии; б — дистальные кортикальные аневризмы левой средней мозговой артерии, передней мозговой артерии; в — аневризма кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии; г — дистальная аневризма левой передней мозговой артерии.

— отсроченное заполнение и вымывание контрастного вещества из полости аневризмы;

— неправильная форма просвета аневризмы;

— отсутствие шейки аневризмы;

— локализация, соответствующая траектории ранящего снаряда (для ЧМР);

— дистальное расположение, локализация вне зон бифуркации (для ЧМТ).

Каждому примеру из рис. 1 соответствует ТА из рис. 2 под соответствующим номером.

Результаты

Оперативное лечение выполнено во всех наблюдениях. Характер операции зависел от совокупности данных: локализации аневризмы, ее клинических проявлений и тяжести ранения. Учитывая крайне высокий риск разрыва ТА, во всех случаях выполнялись вмешательства, направленные на их выключение из кровотока. Распределение пациентов по характеру оперативного пособия было следующим:

— деструктивная внутрисосудистая окклюзия несущей артерии — 3 (16,7%) (№3, 8, 18);

— иссечение аневризмы в ходе открытого вмешательства — 9 (50%) (№4—7, 11—14, 17);

— эмболизация аневризмы микроспиралями — 4 (22,2%) (№1, 2, 9, 16);

— имплантация стента отклоняющего поток — 1 (5,6%) (№15);

— комбинированное вмешательство — открытое и внутрисосудистое — 1 (5,6%) (№10).

Превалирование деструктивных вмешательств (как внутрисосудистых, так и микрохирургических) связано с преимущественным поражением дистальных корковых артерий. Следует учитывать также преимущественно геморрагический характер течения ТА с формированием внутричерепных гематом, которые также удалялись вместе с иссечением ТА.

Реконструктивные вмешательства выполнялись при локализации аневризм в пределах и ниже артериального круга основания мозга, когда окклюзия артерий привела бы к тяжелому ишемическому инсульту. Во всех наблюдениях реконструктивных вмешательств осуществлялась эмболизация аневризмы микроспиралями (как наименее травматичный метод) с равной частотой использования баллон-ассистирующих и стент-ассистирующих технологий. В 3 случаях имплантирован стент, при этом во всех случаях раненые не нуждались в других нейрохирургических операциях, что позволило назначить двойную дезагрегантную терапию.

Ниже представлены 3 клинических наблюдения ТА различной локализации, течения и выбранной тактики лечения. Также рекомендуем ознакомиться с опубликованным нами ранее случаем комбинированного микрохирургического и внутрисосудистого лечения ТА [7].

Клинический пример №1

Диаметральное слепое осколочное ранение с пересечением межполушарной щели. Первичная операция на передовом этапе оказания специализированной нейрохирургической помощи, где была выполнена декомпрессивная бифронтальная краниоэктомия, удаление костных отломков и мозгового детрита, пластика ТМО. Переведен в клинику нейрохирургии на 5-е сутки после ранения. В клинике по данным обследования выявлена ТА в области деления ПМА на каллезо-маргинальную (окклюзирована) и перикаллезную ветви. Учитывая невозможность выполнить реконструктивное вмешательство и нежелание усугублять имеющуюся ишемию лобной доли на фоне окклюзии каллезо-маргинальной ветви, была выбрана выжидательная тактика. Однако на 15-е сутки после ранения произошел разрыв аневризмы. При контрольной ЦАГ выявлено увеличение размеров аневризмы с 3 до 7 мм. В экстренном порядке было выполнено комбинированное вмешательство: деструктивная внутрисосудистая окклюзия перикаллезной артерии и удаление внутримозговой гематомы (рис. 3).

Рис. 3. Клинический пример №1. Увеличение в размерах и разрыв травматической аневризмы перикаллезной артерии.

а — компьютерная томограмма головного мозга при поступлении: очаг ишемии в бассейне каллезо-маргинальной артерии; б — аневризма бифуркации передней мозговой артерии в А3-сегменте с травматической окклюзией каллезо-маргинальной артерии по данным церебральной ангиограммы; в — данные компьютерной томограммы после ухудшения неврологического статуса (разрыв аневризмы); г, д — повторная церебральная ангиограмма с увеличением аневризмы в размерах (г) и результат деструктивной окклюзии несущей ветви (д).

Клинический пример №2

Диаметральное сквозное ранение с пересечением ранящим снарядом межполушарной щели. Раненый оперирован на передовом этапе, где была выполнена резекционная трепанация черепа в области входного и выходного отверстия. Поступил в клинику нейрохирургии через 3 дня после ранения. При поступлении, учитывая траекторию движения ранящего агента через межполушарную щель, выполнена ЦАГ. Выявлена дистальная аневризма левой ПМА. Выполнена окклюзия несущей аневризму артерии (рис. 4).

Рис. 4. Клинический пример №2. Дистальная аневризма перикаллезной артерии.

а — компьютерно-томографические данные с траекторией ранящего снаряда, проходящей через среднюю линию; гематома, исходящая из межполушарной щели; б — данные церебральной ангиограммы, при которой определяется травматическая аневризма; в — результат внутрисосудистой окклюзии несущей артерии.

Клинический пример №3

Радиарное слепое ранение с входным отверстием в лобной области справа. На первичном этапе выполнена резекционная трепанация черепа, санация раневого канала (инородное тело не удалено). Поступил в одну из клиник на 2-е сутки после ранения. Ухудшение состояния через 15 дней после ранения в виде угнетения сознания до глубокой комы. Переведен в клинику нейрохирургии, где при ЦАГ и КТ выявлена ТА передней внутренней лобной ветви ПМА с наличием массивного внутримозгового и внутрижелудочкового кровоизлияния. Выполнен микрохирургический треппинг передней внутренней лобной ветви ПМА, удаление внутримозговой и внутрижелудочковой гематом и инородного тела (рис. 5).

Рис. 5. Клинический пример №3. Травматическая аневризма средней внутренней лобной ветви левой передней мозговой артерии.

а — данные первичной компьютерной томограммы головного мозга: инородное тело в проекции межполушарной щели; б — смешанное (внутримозговое и внутрижелудочковое) кровоизлияние через 14 дней после ранения; в — данные церебральной ангиограммы, при которой определяется травматическая аневризма средней внутренней лобной ветви ПМА; г — контрольная церебральная ангиограмма после треппинга аневризмы; д — данные контрольной компьютерной томограммы после операции.

Обсуждение

Частота выявления ТА на этапе оказания специализированной помощи при проникающих ранениях головы варьирует от 3,6 до 16% [1—4]. Однако следует учитывать, что ранее ЦАГ крайне редко выполнялась раненым с проникающими ранениями головного мозга. Так, обследование 2187 военнослужащих армии США с проникающими ЧМР, полученными в ходе войны во Вьетнаме, выявило только 2 случая ТА. По данным B. Aarabi [5], из 255 раненных в ходе ирано-иракского конфликта, которым выполнена ЦАГ, ТА выявлены в 7 (2,7%) случаях. Следует учитывать специфичность выборки, т.к. раненые были, как правило, без средств защиты и переносили длительную транспортировку (ЦАГ выполнялась обычно через 10 дней после ранения), поэтому, скорее всего, это поздние случаи формирования ТА, в то время как истинное число повреждения церебральных артерий значительно больше. На основании своих наблюдений B. Aarabi показал, что кранио-орбитальные ранения или ранения в области птериона связаны с формированием ТА.

Следует учитывать, что боевые повреждения черепа и головного мозга представлены как механическими травмами головы, так и ранениями из стрелкового оружия и фрагментами взрывных устройств, а также совокупностью этих факторов. В этой связи причины формирования ТА могут отличаться.

При ЧМТ механизм развития ТА связан с прямым травмирующим воздействием на артерию или ее растяжением в результате смещения. Так, ТА инфраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) могут образовываться при переломе основания черепа, аневризмы ПМА и ЗМА и их ветвей — в результате смещения и травмирования о фиксированный серп мозга и намет мозжечка соответственно. Аневризмы кортикальных артерий зачастую связаны со значительным локальным механическим воздействием и сочетаются с переломами свода черепа, повреждением твердой мозговой оболочки. При проникающих ЧМР повреждение стенки артерии происходит из-за непосредственного воздействия ранящего снаряда или костных отломков.

Выделяют несколько типов травматических изменений артериальной стенки [8]:

— Стеноз или окклюзия. Возникает в случае разрыва интимы и формирования субинтимальной гематомы.

—Истинная аневризма. Возникает при разрыве интимы, возможно вовлечение внутренней эластической мембраны и средней оболочки, при сохранной адвентиции. Формируется локальное «слабое» место, в котором происходит формирование ТА, как правило, фузиформной.

—Ложная аневризма. Возникает в случае разрыва всех слоев стенки артерии с формированием гематомы за пределами сосуда и образованием ложного просвета, выглядящего как аневризматическое расширение.

—Смешанная аневризма. Представляет собой разорвавшуюся истинную аневризму с формированием гематомы и ложного просвета.

На практике чаще всего невозможно отличить ложную аневризму от истинной или смешанной, поэтому целесообразно использовать термин «травматическая аневризма».

При повреждении стенки артерии возможно отсроченное формирование ТА с развитием кровоизлияния (в среднем через 21 день после травмы), поэтому при подозрении на повреждение церебральной артерии при первичном обследовании требуется повторное выполнение КТ-ангиографии или ЦАГ через 5—7 дней от момента травмы, а также еще через 10 дней, если подозревается травматическая диссекция [9].

ТА имеют изначально неблагоприятный прогноз. R.S. Bell и соавт. в группе из 31 наблюдения ТА в 11 случаях отметили увеличение размеров аневризмы в ближайшем времени (средний размер разорвавшейся аневризмы составлял 8,25 мм). При этом отмечено, что милиарные аневризмы (размеры до 2 мм) могут самостоятельно тромбироваться [3, 4]. Учитывая отсутствие данных о риске разрыва в зависимости от размера ТА, каждый случай ТА должен рассматриваться на предмет раннего выключения из кровотока. В нашей серии мы наблюдали увеличение размеров ТА у 3 из 18 раненных.

Описаны рентгенологические предикторы высокого риска формирования ТА: фронто-базальные ранения с входным отверстием в височной области; диаметральные ранения и ранения в радиусе 2 см от артериального круга; наличие массивного субарахноидального или вентрикулярного кровоизлияния [3, 4, 6]. Наиболее значимым фактором, повышающим вероятность наличия аневризм в 7 раз, является траектория ранения, проходящая рядом с артериальным кругом (не далее 2 см от супраселлярной цистерны) [3]. Наши данные также подтверждают высокий риск формирования ТА при кранио-орбитальных базальных ранениях, пересечении осколками средней линии или боковой щели.

Заключение

При лечении ТА необходимо придерживаться агрессивной хирургической тактики. Характер операции во многом зависит от локализации аневризмы. Так, при дистальных кортикальных аневризмах (ветви 4—5 порядка) осуществляется окклюзия несущего ее сосуда. При субкортикальных ТА (ветви 2—3 порядка) наряду с деструктивным вмешательством возможно реконструктивное внутрисосудистое или микрохирургическое вмешательство с учетом функциональной значимости пораженной артерии, компенсаторных возможностей коллатерального кровотока, локализации и объема первичного повреждения мозга (ушиба) и вторичных ишемических изменений, возможности назначения антиагрегантной терапии.

При ТА, расположенных на магистральных церебральных артериях, предпочтение необходимо отдавать реконструктивным оперативным вмешательствам, при этом внутрисосудистые вмешательства с учетом локализации аневризмы являются методом выбора. Методики вмешательства включают как эмболизацию микроспиралями (в том числе с ассистенцией баллоном и стентом), так и, при необходимости, имплантацию стента, изменяющего поток в аневризме, с целью создания условий для заживления поврежденной стенки артерии.

Внутрисосудистые вмешательства при ТА имеют ряд особенностей. Так, введение микроспирали в просвет ТА сопровождается значительно более высоким чем при «классических» аневризмах риском разрыва и кровоизлияния из-за хрупкости стенки аневризмы или ее отсутствия (ложная аневризма). При использовании микроспиралей для деструктивного вмешательства рекомендуется выполнить окклюзию несущей артерии и не выполнять плотное заполнение самой аневризмы, ограничившись «рыхлой» паковкой ее несколькими витками.

Следует подчеркнуть, что ТА — достаточно часто встречающаяся патология при боевых повреждениях черепа и головного мозга. ТА должны подозреваться у всех раненных с проникающими черепно-мозговыми ранениями, в особенности при наличии «красных» флагов, описанных выше. В таких ситуациях обязательно выполнение ЦАГ с последующим определением тактики лечения, учитывая совокупность данных о ТА, клиническом течении и тяжести ранения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бабичев К.Н., Савелло А.В.

Сбор и обработка материала — Бабичев К.Н., Садковая Е.К., Мартынов Р.С.

Написание текста — Бабичев К.Н., Савелло А.В., Станишевский А.В., Ландик С.А.

Редактирование — Свистов Д.В, Савелло А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.