Введение

Пулевая эмболия магистральных артерий представляет собой крайне редкое последствие огнестрельных ранений. Частота попадания и миграции пулевых эмболов по сосудам, по данным литературы, составляет от 0,3 до 1,1%, чаще после ранения снарядами с низкой энергией поражения (дробь, пневматическое оружие). По данным R.M. Pereira и соавт., с 1854 по 1990 г. описано всего 160 подобных случаев [1]. Чаще поражаются артерии нижних, реже — верхних конечностей, а частота миграции пулевых эмболов в артерии головы и шеи составляет лишь 3%. Клиническое течение подобного поражения брахиоцефальных артерий тяжелое: летальность составляет до 30%, в 50% случаев наблюдается выраженная инвалидизация, и лишь у 13% пациентов поражение протекает мало- или асимптомно.

Мы приводим редкий, практически казуистический случай попадания пулевого эмбола в правую ВСА у пациентки после ранения из пневматического ружья, что привело к развитию артериальной диссекции и ишемического инсульта. В этом случае, учитывая риски тромботических осложнений и повторных нарушений мозгового кровообращения в условиях сохраняющейся диссекции и инородного предмета в ВСА, было принято решение о проведении открытого реконструктивного хирургического вмешательства, своевременное выполнение которого позволило достичь хорошего результата лечения и избежать ишемических осложнений.

Клинический случай

Родители пациентки, 14 лет, обратились за консультацией в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦН) для определения тактики лечения дочери. Из анамнеза известно, что 6 мес назад девочка получила пулевое ранение из пневматического ружья в область левой половины грудной клетки, на уровне 5 ребра. Через сутки у нее развилась клиническая картина нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой ВСА в виде левостороннего гемипареза и дизартрии. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга был выявлен ишемический очаг в правой теменной доле и тромбоз правой ВСА (рис. 1). Однако на тот момент подозрений о наличии пули в просвете артерии у врачей не возникло. Проводилось консервативное лечение по месту жительства, на фоне которого симптоматика практически полностью регрессировала.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма в 1-е сутки после пулевого ранения.

а — визуализируется участок гиперинтенсивного сигнала в режиме DWI, что соответствует инфаркту в бассейне правой внутренней сонной артерии; б — по данным магнитно-резонансной ангиограммы — окклюзия правой внутренней сонной артерии (стрелка).

Далее пациентка находилась под наблюдением неврологов по месту жительства, по данным МРТ головного мозга в динамике через 3 мес была выявлена частичная реканализация правой ВСА, однако отмечалось формирование локальной диссекции артерии в ее шейном сегменте, выше уровня бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) на уровне C_I—C_II позвонков, а также было заподозрено наличие металлического инородного предмета на данном уровне (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма через 3 мес после ранения.

а — магнитно-резонансная ангиограмма: частичная реканализация правой внутренней сонной артерии с признаками локальной диссекции на шейном уровне; б — магнитно-резонансная томограмма в режиме 3D-реконструкции: на уровне С_I—С_II позвонков обнаружен инородный предмет.

С целью уточнения характера и причин поражения сонной артерии, а также уточнения расположения инородного предмета по месту жительства пациентке была проведена прямая селективная церебральная ангиография, при которой было обнаружено, что инородный предмет, по-видимому, — мигрировавшая пуля после ранения из пневматического ружья, — находится в просвете правой ВСА. Дистальнее этого предмета артерия была проходима, однако отмечались признаки ее локальной диссекции (рис. 3). Также отмечена аплазия правой передней мозговой артерии, бассейн которой заполнялся из системы левой ВСА.

Рис. 3. Селективная церебральная ангиография правой внутренней сонной артерии в боковой (а) и прямой (б) проекциях: визуализируется металлический инородный предмет (пуля) в просвете артерии.

При клиническом осмотре в НМИЦН у пациентки отмечался рубец размером 0,5×0,5 см в области левой боковой поверхности грудной клетки на уровне 5 ребра, месте проникновения пулевого ранения. Очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. По данным КТ грудной клетки отмечались рубцовые изменения паренхимы левого легкого и рубец в области левого желудочка сердца — следы прохождения пули. Ультразвуковое дуплексное исследование подтвердило наличие инородного предмета в просвете правой ВСА на 3 см выше бифуркации ОСА. Дистальнее инородного предмета артерия была проходима, гемодинамической значимости изменения кровотока не выявлялось (ЛСК 60 см/с).

В данной ситуации пациентка имела высокий риск повторных нарушений мозгового кровообращения по причине вероятности тромбоза или эмболии на фоне наличия инородного тела в просвете артерии, вызывающего ее диссекцию, что обусловливало показания к хирургическому вмешательству с целью удаления пули из ВСА. Ситуация многократно обсуждалась на совместных консилиумах, в том числе с участием эндоваскулярных хирургов, однако в данном случае применение эндоваскулярных методик было невозможным, в связи с чем было принято решение об открытой реконструкции правой ВСА и извлечении пули из просвета артерии. Родителям пациентки были разъяснены риски хирургического вмешательства, а также возможного отказа от него, и получено их согласие.

Таким образом, через 6 мес после ранения пациентке было проведено плановое хирургическое вмешательство — удаление интрамурально расположенного инородного предмета из правой ВСА с последующей ее реконструкцией.

Был выполнен стандартный доступ к бифуркации и правой ВСА выше уровня двубрюшной мышцы. Внешне артерия была резко изменена, отмечался грубый периартериальный спаечный процесс. Из спаек были выделены блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы. В дистальных отделах шейного сегмента правой ВСА был обнаружен участок расширения артерии с истонченной стенкой и просвечивающим темным инородным предметом (рис. 4, а). Во время операции проводился ультразвуковой допплеровский транскраниальный мониторинг линейной скорости кровотока по СМА и церебральная оксиметрия — при пробном пережатии ВСА снижения этих показателей не отмечалось, что позволило выполнять реконструкцию сонной артерии без использования временного внутрипросветного шунта.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии.

а — вид бифуркации правой общей сонной артерии и внутренней сонной артерии (стрелкой указан уровень расположения пули); б — удаление пули из просвета артерии; в — конечный вид реконструкции внутренней сонной артерии; г — извлеченная пуля.

После введения 2500 Ед гепарина внутривенно на ВСА были наложены временные клипсы и выполнена поперечная артериотомия над инородным предметом. Металлический инородный предмет действительно оказался пулей, его размеры составляли около 3,5×3,5×7 мм. Пуля тупым путем была отделена от стенки артерии и извлечена (рис. 4, б). Просвет артерий был промыт, после чего артериотомический разрез был ушит непрерывным швом нитью Optilene 6/0. Время основного этапа реконструкции и пережатия ВСА составило 10 минут. В зоне сосудистого шва был уставлен дренаж, и мягкие ткани были послойно ушиты.

Оперативное вмешательство пациентка перенесла удовлетворительно, была пробуждена и переведена в палату через несколько часов после операции. Церебральных ишемических осложнений не наблюдалось, однако отмечалось транзиторное нарушение функции IX, X, XII черепных нервов в виде легких нарушений глотания, без необходимости установки назогастрального зонда, которые полностью регрессировали к 5-м суткам после операции. Контрольная КТ-ангиография подтвердила хорошую проходимость правой ВСА в зоне реконструкции, признаки локальной диссекции сохранялись, но не имели гемодинамической значимости по данным контрольного УЗИ (рис. 5).

Рис. 5. Контрольная компьютерно-томографическая ангиография, выполненная в 1-е сутки после операции, коронарная (а) и сагиттальная (б) проекции.

Отмечается восстановление проходимости правой внутренней сонной артерии (стрелки).

После операции пациентке была назначена двойная антиагрегантная терапия, больная была выписана из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, без очаговой и общемозговой неврологической симптоматики.

За время катамнестического наблюдения состояние пациентки оставалось стабильным. По данным контрольной КТ-ангиографии, выполненной через 6 мес после операции (рис. 6), отмечен полный регресс признаков диссекции, двойная дезагрегантная терапия была отменена.

Рис. 6. Контрольная компьютерно-томографическая ангиография через 6 мес после операции.

Хорошая проходимость правой внутренней сонной артерии, полный регресс признаков диссекции.

Обсуждение

Эмболия артерий головы и шеи пулей после проникающего ранения встречается крайне редко, в литературе описано лишь несколько десятков случаев; исходы в большей части наблюдений неблагоприятные [2]. Если пуля повреждает стенку сосуда, то, как правило, она проходит насквозь и через противоположную стенку. В редких случаях, когда кинетическая энергия пули невелика, пуля может остаться в просвете сосуда. Находясь в просвете сосуда, пуля может мигрировать, что происходит чаще по ходу кровотока, однако в 15% случаев описана ретроградная эмболия, возможным механизмом которой называют гравитацию [3, 4].

Встречаемость эмболии сосудов пулей после проникающего ранения, по литературным данным, составляла 0,3% во время войны во Вьетнаме (из 7500 описанных случаев), 1,1% во время войн в Афганистане и Ираке (из 346 описанных пострадавших) [5, 6]. Частота подобного поражения в мирное время неизвестна, однако, может быть выше в связи с большим распространением оружия с меньшей поражающей способностью и снарядами меньшей энергии. Пулевая эмболия может быть артериальной, венозной или парадоксальной. Артериальная эмболия может возникать в результате проникающих ранений левого желудочка, легочной вены, грудной аорты, брюшной аорты и периферических артерий. Описана также парадоксальная венозная пулевая эмболия, когда пуля изначально проникает в венозное русло, однако затем обнаруживается в артериях большого круга кровообращения [7, 8]. Артериальная пулевая эмболия проявляется клинической симптоматикой у 80% пациентов, чаще всего в виде ишемии конечного органа, поэтому обнаруживается рано [3, 9]. Венозная пулевая эмболия описана после ранений периферических вен, вен шеи, полой вены и правого желудочка. Пули при таких поражениях могут мигрировать в правый желудочек или артерии малого круга кровообращения, или смещаться ретроградно под действием гравитации [4, 9]. Две трети пациентов с венозной эмболией бессимптомны; симптоматика может развиваться спустя месяцы и годы после исходного поражения [9—13].

В связи с отсутствием концентрированного опыта лечения подобных повреждений единого подхода к лечению пациентов с пулевой эмболией не существует. Трудности в создании единого алгоритма лечения усугубляются различием анатомического расположения эмбола, времени обращения или появления клинических проявлений относительно исходного повреждения. У пациентов с артериальной или парадоксальной эмболией клиническая симптоматика либо уже присутствует к моменту обращения, либо у этих пациентов существует крайне высокий риск ишемических осложнений, таких как инсульт или ампутация конечности. Большинство авторов рекомендуют удаление пули-эмбола вскоре после ее обнаружения для снижения рисков дальнейшей дистальной миграции и/или тромбоза, эрозии стенки сосуда, сепсиса, эндокардита, разрушения клапанного аппарата сердца, тромбоэмболии легочной артерии и летального исхода [14].

Исходы при пулевой эмболии магистральных артерий головы и шеи неблагоприятны, смертность составляет до 30% (табл. 1). Высокая смертность связана, в первую очередь, с кровопотерей и рисками тампонады сердца вследствие проникающего ранения сердца, легочных артерий или вен [15]. Описаны случаи исходно бессимптомной эмболии ВСА с отсроченным развитием нарушений мозгового кровообращения.

Таблица 1. Описанные случаи пулевой эмболии интракраниальных артерий

Примечание. СМА — средняя мозговая артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия.

C. Vaquero-Puerta и соавт. представили обзор 42 наблюдений пулевой эмболии интракраниальных артерий [2]. Вторичная дистальная эмболия, приводящая к ишемии, более характерна для ранений дробью. Дробь является низкоскоростным снарядом, обладает малой кинетической энергией. Место исходного проникновения эмбола в артериальное русло часто сложно определить, при травмах шеи чаще это ОСА, представлено также одно наблюдение ранения позвоночной артерии. При травме грудной клетки металлический предмет попадает в кровеносное русло через дугу аорты, левый желудочек или даже легочные вены. При этом расположение очага церебральной ишемии связано с особенностями анатомии артериального русла. Пуля, мигрирующая по дуге аорты, с более высокой вероятностью попадает в первую по ходу артерии ветвь — брахиоцефальный ствол, что объясняет, почему правосторонние инсульты после пулевой эмболии встречаются чаще, что и произошло у пациентки в представленном клиническом наблюдении: пуля, попавшая в левую половину грудной клетки, мигрировала через сердце по дуге аорты в брахиоцефальный ствол и правую сонную артерию.

Конечная точка миграции эмбола по ходу артерии зависит от его размеров и формы: в большинстве случаев при поражении дробью эмбол располагается в СМА, в меньшем числе случаев эмбол остается проксимальнее. Размеры пули в представленном клиническом наблюдении обусловили его конечное расположение в соответствующем по диаметру отделе сонной артерии, на 3 см выше ее бифуркации, что позволило произвести открытый хирургический доступ.

Неврологическая симптоматика при пулевой эмболии сосудов головного мозга связана с клиническими проявлениями острой церебральной ишемии и может значительно различаться в зависимости от пораженной артерии. Симптомы могут быть представлены снижением уровня бодрствования до комы, очаговой пирамидной симптоматикой в виде гемиплегии, гемипареза или монопареза, речевыми нарушениями в виде афазии, нарушениями полей зрения по типу гемианопсии. У части пациентов пулевая эмболия протекает бессимптомно, возможным объяснением такого течения является хороший коллатеральный кровоток по сосудам виллизиева круга.

Оптимальная тактика лечения у пациентов с пулевой эмболией в бассейне сонных артерий остается неясной. В статье C. Vaquero-Puerta и соавт. среди 42 описанных случаев у 12 (28,7%) пациентов была проведена операция, 30 (73,3%) пациентов получали консервативное лечение [2]. У 11 (36,7%) пациентов с неврологической симптоматикой, у которых не было проведено хирургическое вмешательство, был отмечен летальный исход. Среди прооперированных пациентов пулю-эмбол удалось извлечь в 11 случаях. В 1 случае дробь мигрировала дистальнее во время манипуляции с сосудом (ангулярная ветвь), что привело к развитию у пациента стойкой квадрантной гемианопсии. Хотя традиционно среди показаний к хирургическому лечению пулевой эмболии указывают на риск инфекции или эрозии стенки сосуда, эти осложнения не описаны в литературе. Таким образом, в отличие от эмболии артерий конечностей, консервативное лечение при интракраниальной пулевой эмболии может иметь удовлетворительный исход при условии, что пациент переносит исходное ранение.

Консервативное лечение с использованием антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии, динамического наблюдения с целью контроля гемодинамической значимости поражения может быть предложено пациентам с небольшими поражениями сонной артерии (небольшие поражения интимы или маленькие псевдоаневризмы) с асимптомным течением [2].

В представленном случае пуля, попавшая после ранения в левый желудочек сердца, мигрировала по кровеносной системе, зафиксировалась в правой ВСА и вызвала ее тромбоз, что привело к развитию ишемического инсульта. К счастью, хорошее коллатеральное кровоснабжение головного мозга привело к быстрому восстановлению после инсульта, без остаточного неврологического дефицита. Кроме того, произошла спонтанная реканализация артерии. Однако наличие инородного предмета в просвете артерии имело высокий риск ее тромбоза и эмболии, в связи с чем показания к хирургическому извлечению пули были абсолютно оправданны. Наблюдение и консервативная терапия являлись бы крайне спорной и непредсказуемой тактикой.

Относительно благоприятное расположение пули на 3 см выше бифуркации ОСА позволило выполнить хирургический доступ к данному отделу ВСА и успешно извлечь пулю из просвета артерии открытым путем.

Этот пример демонстрирует возможности открытой реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий, позволившие провести эффективное хирургическое лечение в казуистическом случае пулевой эмболии сонной артерии.

Заключение

Пулевая эмболия сосудов — редкое осложнение при огнестрельных ранениях, которое может привести к грозным последствиям вплоть до летального исхода. Несмотря на отсутствие единого подхода к лечению данной категории больных, целесообразно удаление эмбола в случае его хирургической доступности и возможности реконструкции артерии с восстановлением кровотока.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Усачев Д.Ю., Лукшин В.А.

Сбор и обработка материала — Лукшин В.А., Шульгина А.А., Кобяков Н.Г.

Написание текста — Кобяков Н.Г., Шульгина А.А.

Редактирование — Лукшин В.А., Усачев Д.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В статье представлено редчайшее клиническое наблюдение — казуистическая пулевая эмболия внутренней сонной артерии после ранения грудной клетки. О механизме и путях проникновения пули от пневматического оружия можно дискутировать. Но конечный итог после ранения остается фактом (согласно изученной медицинской документации) — «многоэтажная» миграция ранящего снаряда в магистральный артериальный сосуд с практически полной окклюзией и, на фоне консервативного лечения, частичным восстановлением кровотока.

Отрадно, что работа представлена авторами, которые одними из первых в нашей стране разрабатывали и внедряли в практику современный диагностический стандарт ведения пациентов со стенозирующей и окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий с выполнением обязательных и дополнительных методов обследования пациентов. В подобных условиях любая казуистическая ситуация может и должна переводится в разряд стандартных, что позволяет минимизировать интра- и послеоперационные риски для пациента.

Авторы подробно останавливаются на описании нюансов хирургической техники выполнения шунтирующих операций, которые были хорошо проиллюстрированы интраоперационными фотографиями.

Подробно представлен литературный обзор, посвященный различным редким случаям эмболий после огнестрельных ранений как магистральных артерий головы, так и других различных сосудистых бассейнов. Варианты артериальной, венозной и парадоксальной эмболий сосудов часто приводят к фатальным осложнениям, поэтому своевременное обнаружение и профилактика таких осложнений может в значительной степени улучшить результаты проводимой терапии страдающих пациентов.

Интересен тот факт, что в описанном обзоре многие авторы не имеют единого мнения о тактике лечения возникших эмболий, в том числе хирургической. Подобное обстоятельство, скорее всего, связано с минимальным опытом оперативных пособий.

В приведенном клиническом наблюдении авторы полностью ориентированы в возможных клинических проявлениях пулевой эмболии внутренней сонной артерии, поэтому выбранная хирургическая тактика абсолютно оправдана и привела к отличному положительному результату.

Статья, несомненно, интересная, своевременная и будет чрезвычайно полезна клиницистам, занимающимся проблемами профилактики и лечения цереброваскулярных расстройств, обусловленных различными поражениями брахиоцефальных сосудов.

Г.И. Антонов (Москва)