Электроэнцефалография (ЭЭГ) является одним из методов определения функционального состояния головного мозга при невозможности его клинической оценки у пациентов с энцефалопатией, приводящей к нарушению уровня бодрствования [1]. Показания к проведению ЭЭГ — определение бессудорожных эпилептических приступов и прогнозирование исхода заболевания, приведшего к развитию критического состояния [2]. Одним из важнейших показателей ЭЭГ является непрерывность регистрации фоновой биоэлектрической активности, при этом полное исчезновение колебаний на кривых характерно для прекращения функционирования мозга, то есть его смерти. Градация электрографических изменений между постоянной активностью и стойкой изолинией стандартизирована и описана в классификации ACNS (American Clinical Neurophysiology Society, Американское общество клинической нейрофизиологии). Согласно этой классификации, наиболее выраженным нарушениям соответствует паттерн «вспышка—подавление» (ПВП, burst suppression), классифицируемый на ЭЭГ как участки подавленной активности, которые составляют более 50% всей записи, постоянно перемежаются со вспышками нормальной амплитуды. ПВП предшествуют появлению «близкой к непрерывной ЭЭГ», в которой участки подавления сигнала составляют до 10% записи, и «прерывистой ЭЭГ», в которой индекс подавления находится в диапазоне 10—49% [3, 4]. В отсутствие медикаментозного токсического воздействия на центральную нервную систему ПВП относят к «злокачественным паттернам», выявление которых связано с абсолютно неблагоприятным прогнозом восстановления сознания. В литературе [5, 6] описаны единичные случаи полного восстановления неврологического дефицита и сознания пациентов, у которых длительно регистрировали ПВП. Однако все они были отмечены у взрослых, и эти данные невозможно экстраполировать на детскую популяцию.

Мы приводим клинический случай полного восстановления ребенка с вирусным энцефалитом, во время которого ПВП регистрировали подряд в течение 7 сут.

Девочка, 5 лет, поступила в клинику ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (Санкт-Петербург) 16.01.18 с жалобами на судорожные приступы в виде миоклонических подергиваний правой половины тела с последующей генерализацией, частотой до 1 раза в нед; стереотипные движения в руках в виде «почесывания». Из анамнеза известно, что ребенок от нормально протекавшей беременности и родов, росла и развивалась в соответствии с возрастом. 22.05.17 на фоне фебрильной лихорадки развился эпизод миоклонии с версией глазных яблок и последующим переходом в генерализованный тонико-клонический приступ. Накануне пациентка отмечала стойкую гиперемию правого уха. Госпитализирована в областную больницу, где находилась до 21.09.17 с диагнозом: клещевой вирусный энцефалит тяжелой степени тяжести, затяжное подострое течение с формированием атрофической внутренней и наружной гидроцефалии, синдрома эпилепсии Кожевникова, частичной нисходящей атрофии диска зрительного нерва с обеих сторон, амавроза, деменции. При поступлении в клинику ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (Санкт-Петербург) сознание ясное, на вопросы отвечает избирательно, обращенную речь понимает частично. На осмотр реагирует агрессией, избирательно выполняет простые команды. За предметом не следит, на свет фонарика не зажмуривается. Положение языка: с девиацией влево. Мышечный тонус: повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы D=S, повышены. Симптом Бабинского, клонусы стоп с двух сторон. Ходит неуверенно, с опорой на широко расставленные ноги. Отмечаются постоянные стереотипные движения в руках в виде «почесывания». В день поступления развился миоклонический приступ по гемитипу с последующей генерализацией, купированный введением диазепама. На ЭЭГ, выполненной на 2-й день после приступа, согласно рекомендациям Российской противоэпилептической лиги [7] (электроэнцефалограф Нейрон-Спектр («Нейрософт», Иваново, Россия), выявлена эпилептиформная активность в левых лобных, лобно-центральных отделах (рис. 1).

С 29.01.18 по 20.02.18 пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с развитием серии генерализованных судорожных приступов, после которых ребенок не пришел в сознание. В течение первых 10 дней госпитализации отмечались миоклонии в верхних и нижних конечностях, в неврологическом статусе — попеременная анизокория D>S и S>D на фоне угнетения уровня бодрствования до глубокой комы.

Исследование ЭЭГ проводили на 1, 3, 4, 7 и 10-е сутки госпитализации в ОРИТ. На 2-е и 5-е сутки на протяжении записи регистрировались короткие (до 1 с) высокоамплитудные (до 1000 мкВ) билатерально синхронные вспышки острых волн и комплексов «острая волна—медленная волна» с последующим снижением амплитуды до 1—5 мкВ, продолжительностью до 10 с (рис. 2).

Начата противосудорожная терапия: вальпроевая кислота 40 мг на 1 кг массы тела в сут; фенобарбитал 11 мг на 1 кг массы тела в сут; леветирацетам 33 мг на 1 кг массы тела в сутки. Противоэпилептические препараты, обладающие седативным эффектом, не применяли. На 17-е сутки после начала лечения отмечены улучшение и стабилизация состояния, уровень бодрствования — умеренная кома. Анизокории и миоклоний не наблюдали. На 23-е сутки уровень бодрствования вырос до поверхностной комы, а на 31-е сутки сознание полностью восстановилось. На 36-е сутки от момента лечения неврологический статус восстановлен до уровня поступления, на ЭЭГ при выписке эпилептиформной активности не выявлено (рис. 3).

Нарушение постоянства фоновой ЭЭГ рассматривают как признак «умирания» головного мозга, поскольку он отражает выраженное угнетение восходящих активирующих систем [8, 9]. Динамика изменений является одним из инструментальных признаков неблагоприятного течения первичного и вторичного повреждения мозга, проявляясь снижением амплитуды биоэлектрической активности и появлением участков, на которых колебания потенциалов отсутствуют. По мере прогрессирования патологических процессов длительность плоских участков увеличивается, приводя к появлению визуальной картины ПВП. В эксперименте на животных ПВП впервые описан в середине прошлого века [5, 10]. Этот паттерн не всегда отражает необратимое нарушение функционирования головного мозга. Обратимый ПВП развивается при воздействии медикаментов или физических (гипотермия) факторов, обладающих угнетающим воздействием на центральную нервную систему [11]. Например, ПВП всегда регистрируют при превышении терапевтических доз или отравлении препаратами, угнетающими центральную нервную систему, при этом возможно обратное развитие процесса с благоприятным исходом [12]. Введение пропофола в дозе 2,0—2,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно способствует обратимому появлению ПВП и после выведения пациента из наркоза не ассоциируется с развитием когнитивных нарушений [13, 14]. ПВП, вызванный гипергликемией, не является прогностически неблагоприятным, и через 24 ч картина ЭЭГ возвращается к исходной параллельно с клиническим улучшением [6].

Патологический ПВП возникает при поражениях головного мозга, таких как тяжелая черепно-мозговая травма или аноксиишемическая энцефалопатия после восстановления сердечного ритма во время реанимации, и всегда сопровождается угнетением уровня бодрствования до глубокой комы [15]. В многочисленных исследованиях [16—19] показано, что регистрация ПВП у взрослых пациентов в отсутствие медикаментозной седации является прогностически неблагоприятным электрографическим признаком. В большинстве таких работ информативность ЭЭГ оценивали у больных с аноксиишемическим поражением головного мозга, однако выделение ПВП в качестве отдельного фактора прогнозирования исхода привело к тому, что его стали ассоциировать с неблагоприятным прогнозом выживания и восстановления сознания у всех пациентов [8, 20].

В неонатологической нейрофизиологии необходимо дифференцировать ПВП и физиологический паттерн прерывистой записи (trace discontinue), характерный для недоношенных детей и постепенно заменяющийся непрерывной биоэлектрической активностью [21, 22]. У новорожденных гестационного возраста от 23 до 40 нед с перинатальным поражением центральной нервной системы регистрацию устойчивого ПВП (наряду с таким паттернами, как изоэлектрическая ЭЭГ и постоянный низковольтажный паттерн) также считают неблагоприятным прогностическим признаком [23]. Данные нейрофизиологических методов исследования у детей могут значительно отличаться от показателей у взрослой популяции [24]. Это наблюдение относится как к данным электронейромиографии и вызванных потенциалов, так и к результатам ЭЭГ. Паттерны, которые у взрослых расцениватся как патологические, например дисперсия и низкая амплитуда вызванного моторного ответа, замедление фоновой активности, у детей могут быть физиологическими и отражать функциональную незрелость нервной системы [24, 25]. Однако некоторые паттерны у критически больных детей, например с полиневропатией критических состояний, сходны по частоте и характеристикам с таковыми у взрослых [26]. Таким образом, однозначности в рассматриваемых вопросах нет. Все указанное выше объясняет определенную настороженность к абсолютизации «неблагоприятности» или «злокачественности» тех или иных признаков ЭЭГ при регистрации их у детей. Важную роль играет клинический подход с оценкой состояния пациента без отрыва от симптоматики, с учетом изменений со стороны автономной нервной системы [27—29].

Представляемый нами случай вирусного энцефалита, осложнившегося бессудорожным эпилептическим статусом и эпизодами прекращения биоэлектрической активности на ЭЭГ, подтверждает неоднозначность неблагоприятного прогноза при выявлении ПВП. Ограничением наблюдения является лишь частичное подавление фоновой активности, классифицируемое как «прерывистая» ЭЭГ, однако препараты, угнетающие центральную нервную систему, в данном случае не применяли и выявленная электрографическая картина не может быть объяснена токсическим воздействием.

Полное восстановление уровня бодрствования и отсутствие неврологического дефицита у ребенка после регистрации ПВП свидетельствуют, что кратковременной записи недостаточно для суждения о злокачественности этого паттерна. Для точного прогнозирования следует проводить длительное мониторирование ЭЭГ с оценкой продолжительности вспышек и процентного содержания в записи участков с подавленной биоэлектрической активностью. Предложенные для снижения трудоемкости анализа автоматизированные системы сбора и обработки данных ЭЭГ, которые рассчитывают цифровой индекс ПВП, должны быть валидизированы на большом количестве наблюдений; кроме того, необходимо оценить их прогностическую ценность для разных заболеваний, приводящих к угнетению бодрствования [20].

Приведенный пример подтверждает необходимость исследования у таких пациентов соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции срединных нервов. Высокая точность и информативность ССВП для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания, проявляющегося комой, подтверждены неоднократно, а чувствительность и специфичность метода не зависят от использования препаратов, угнетающих нервную систему [30].

1. Регистрация паттерна «вспышка—подавление» у детей в критическом состоянии отражает глубокое нарушение биоэлектрической активности головного мозга.

2. В ряде случаев паттерн «вспышка—подавление» не является абсолютно неблагоприятным, и при успешном проведении интенсивной терапии состояние пациента может улучшаться вплоть до полного восстановления.

3. При выявлении паттерна «вспышка—подавление» необходимо исследовать соматосенсорные вызванные потенциалы для подтверждения неблагоприятного прогноза восстановления сознания.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Войтенков Владислав Борисович, канд. мед. наук, зав. отд. функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отд. функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург. E-mail: vlad203@inbox.ru