Введение
Актуальной проблемой современной акушерской анестезиологии является эффективное и безопасное анестезиологическое обеспечение. Считается, что этим требованиям наиболее соответствует методика регионарной анестезии. В рамках данного подхода используются спинномозговая анестезия (СМА), эпидуральная анестезия (ЭА), комбинация методик и спинномозговая анестезия с расширением эпидурального пространства (СМА EVE — epidural volume extension). Эффективность и безопасность методик постоянно исследуются [1]. СМА EVE регулярно используется в акушерстве, однако количество публикаций, посвященных этой методике, незначительно.
СМА и ЭА являются приоритетными способами обезболивания при операции кесарева сечения [2]. Тем не менее применение СМА может вызвать гипотонию, которая представляет опасность как для роженицы, так и для плода [2, 3]. Согласно результатам исследований, данное осложнение может наступить у 90% пациенток [4, 5]. При использовании сниженных доз бупивакаина (<8 мг) статистически значимо снижалось количество случаев развития гипотонии [5], но при этом отмечено снижение качества анестезии [4, 6].
Поиски решения проблемы снижения дозы анестетика без потери качества анестезии привели к внедрению в практику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) [7, 8] и ее модификации — СМА EVE. Ранее эпидуральное пространство расширялось путем введения местного анестетика после спинномозговой анестезии. На сегодняшний день данная процедура осуществляется введением физиологического раствора без добавления местных анестетиков [9, 10]. Таким образом, методика СМА EVE подразумевает введение 0,5% раствора бупивакаина в субарахноидальное пространство с последующим введением от 5,0 до 15,0 мл физиологического раствора в эпидуральное пространство [11]. Это позволяет минимизировать риск развития гипотонии и при этом сохранить уровень сенсорного блока [12].
Главная причина широкого использования СМА EVE — это стабильная гемодинамика. Однако даже с учетом положительной практики использования данной методики [13] в акушерстве наблюдаются неудачи, связанные с низким качеством анальгезии [14—17]. Кроме того, остается открытым вопрос о точном количестве физиологического раствора, обеспечивающем достаточное расширение эпидурального пространства [17]. Как правило, у рожениц используют от 5 до 10 мл физиологического раствора, однако отмечалось, что 5 мл недостаточно для удовлетворительного эффекта [16]. В то же время у пациентов других профилей объемы 0,9% NaCl достигают 15 и 20 мл [18, 19]. Замечено, что скорость регрессии моторного блока при СМА EVE в 2 раза выше, чем при стандартной спинномозговой анестезии [20], при этом моторный блок не ниже II—III уровня по шкале Bromage [20, 21].
Метаанализ, проведенный M. Heesen и соавт., демонстрирует незначительные различия между техниками СМА EVE и СМА, в то же время отмечается высокая разнородность данных [21, 22].
В исследовании V. Zaphiratos и соавт. также не выявлена разница между методиками стандартной СМА и СМА EVE, не обнаружены статистически значимые различия в частоте развития нежелательных эффектов [23].
Несмотря на низкую востребованность СМА EVE, вполне вероятно, что данная методика будет наиболее безопасной для пациенток с кардиальной патологией, у которых наблюдалась более стабильная гемодинамика в связи с использованием низких доз анестетиков [24, 25].
Цель исследования — провести сравнительный анализ методик стандартной СМА и СМА EVE у пациенток, подвергшихся операции кесарева сечения.
Материал и методы
Проведено когортное ретроспективное исследование. Сбор и накопление данных для исследования осуществляли на базе ГОБУЗ «Областной клинический родильный дом», Великий Новгород. Для формирования выборки из архива за 2018—2019 гг. отбирали истории болезни пациенток в возрасте от 21 до 42 лет, отвечающие следующим критериям включения: пациентки на момент проведения анестезиологического пособия были соматически здоровы; беременность протекала без осложнений; срок беременности укладывался в рамки срочных родов; родоразрешение выполнялось путем кесарева сечения только в плановом порядке.
Критерии исключения из исследования: наличие у женщин соматической патологии; перенесенные заболевания в период беременности; роды не отвечали по сроку критериям срочных родов; экстренное родоразрешение; в период родов принято решение о переходе к родоразрешению путем операции кесарева сечения по показаниям.
Для сравнительного анализа сформированная выборка историй болезни стратифицирована на две группы в зависимости от методики анестезии. В группу исследования отобраны истории родов пациенток (n=22), которым проведено кесарево сечение, при этом применена методика анестезии СМА EVE. Пациенткам контрольной группы (n=91) СМА проведена по стандартной методике.
Статистический анализ проводили при помощи программного обеспечения Statistica 10.0. Применяли тесты на нормальность распределения: критерий Колмогорова—Смирнова, критерий Шапиро—Уилка. Для сравнения данных между группами использовали U-критерий Манна—Уитни, уровень значимости для отклонения нулевой гипотезы представлен как p<0,05, данные представлены в виде медианы и квантилей — 50 (25; 75).
Результаты и обсуждение
Выполнен анализ историй родов 113 пациенток, перенесших кесарево сечение, средний рост которых составил 164,9±7,1 см, средняя масса тела — 81,9±14,2 кг, характеристика сравниваемых групп по зависимым факторам приведена в табл. 1. Спинномозговую пункцию проводили на уровне LII—LIII. Пациенткам обеих групп после верификации субарахноидального пространства медленно вводили 0,5% раствор ропивакаина; при СМА EVE — эпидурально 0,9% NaCl через 5 мин после введения анестетика субарахноидально. В раннем послеоперационном периоде при необходимости вводили парацетамол 1% 100 мл.
Таблица 1. Характеристика зависимых факторов у пациенток обеих групп
| Показатель | Группа СМА | Группа СМА EVE | p |
| Возраст, годы | 29 (26,5; 33) | 30 (26; 34,8) | >0,05 |
| Масса тела, кг | 79,7 (70,4; 89,9) | 78,7(71; 96,3) | >0,05 |
| Рост, см | 79,7 (70,4; 89,9) | 78,7 (71; 96,3) | >0,05 |
| Срок гестации, нед | 38,6 (37,4; 39,4) | 39 (38,5; 39,5) | >0,05 |
Примечание. В табл. 1—3 данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го квантилей. СМА — спинномозговая анестезия; СМА EVE — спинномозговая анестезия с расширением эпидурального пространства.
Данные о результатах анализа анестезиологических карт приведены в табл. 2. При оценке использования 0,5% ропивакаина следует отметить статистически значимые различия в применяемых дозах анестетика между группами. Так, в группе СМА использовано 18 (17; 20) мг анестетика, в группе СМА EVE — 7 (7; 8) мг (p<0,05). При выполнении методики СМА EVE дополнительно, через 5 мин, вводили 17 (12; 17) мл 0,9% NaCl.
Таблица 2. Основные интраоперационные показатели у пациенток обеих групп по данным анестезиологических карт
| Показатель | Группа СМА | Группа СМА EVE | p |
| Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. | 105 (100; 114,5) | 109 (100; 112,25) | >0,05 |
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | 80 (74; 88,5) | 81 (76; 85) | >0,05 |
| Объем кровопотери, мл | 500 (370; 600) | 300 (250; 487,25) | <0,05 |
| Общий объем инфузии, мл | 1500 (1400; 1500) | 1500 (1400; 1500) | >0,05 |
| Доза использованного 0,5% ропивакаина, мг | 18 (17; 20) | 7 (7; 8) | <0,05 |
Зафиксированы статистически значимые различия в объеме кровопотери между группами: у пациенток группы СМА средняя кровопотеря составила 500 (370; 600) мл, у пациенток группы СМА EVE — 300 (250; 487,25) мл (p<0,05).
Не выявлены статистически значимые различия в показателях систолического артериального давления: у женщин группы СМА — 105 (100; 114,5) мм рт.ст., у женщин группы СМА EVE — 109 (100; 112,25) мм рт.ст. Однако при анализе показателей группы СМА следует отметить, что на коробчатых диаграммах в области как минимальных, так и максимальных значений имеются выбросы (рис. 1). Данный факт позволяет предположить менее стабильную гемодинамику у пациенток группы СМА, что также объясняет необходимость применения лекарственных средств с вазомоторным действием в этой группе.
Рис. 1. Межгрупповое сравнение распределения систолического артериального давления.
На рис. 1—3 СМА — спинномозговая анестезия; СМА EVE — спинномозговая анестезия с расширением эпидурального пространства.
Не выявлены статистически значимые различия в показателях среднего артериального давления. У пациенток группы СМА данный параметр составлял 84 (75,2; 88) мм рт.ст., у пациенток группы СМА EVE — 86,2 (78,3; 86,3) мм рт.ст., но также имеется больше выбросов на коробчатых диаграммах в группе СМА (рис. 2).
Рис. 2. Межгрупповое сравнение распределения среднего артериального давления.
При сравнении параметров частоты сердечных сокращений между группами также не было статистически значимых различий (p>0,05), однако у пациенток группы СМА чаще возникала брадикардия (частота сердечных сокращений составляла менее 60 уд/мин), на что указывают нижние «усы» и выбросы на коробчатой диаграмме (см. табл. 1, рис. 3). Ввиду того, что у женщин группы СМА отмечены случаи существенного снижения уровня среднего артериального давления и брадикардия, пациенткам данной группы по показаниям осуществляли медикаментозную поддержку фенилэфрином в дозе 1,0 мг болюсно дробно в зависимости от эффекта. При выполнении СМА EVE отмечались более стабильные показатели, поэтому пациентки в данной поддержке не нуждались.
Рис. 3. Межгрупповое сравнение распределения частоты сердечных сокращений.
Показатель интраоперационной инфузии в обеих группах был идентичным и составил 1500 (1400; 1500) мл (p>0,05). Инфузия кристаллоидных растворов пациенткам группы СМА выполнена в объеме 1500 (1400; 1500) мл, пациенткам группы СМА EVE — в объеме 1450 (1400; 1500) мл. Использование коллоидных растворов, сукцинированного желатина в обеих группах не различалось и составило 500 (500; 500) мл. Основным показанием для применения коллоидных растворов являлась интраоперационная гипотензия.
Анализ потребности в дополнительной анальгезии показал, что в раннем послеоперационном периоде пациенткам группы СМА в целях обезболивания вводили парацетамол 1% 100 мл по требованию самих пациенток при развитии болевых ощущений. У женщин группы СМА EVE необходимости в данной терапии не было.
Статус новорожденных по шкале Апгар соответствовал норме независимо от методики проведения анестезии. Статистически значимых различий в показателях на 1-й и 5-й минутах оценки новорожденных по шкале Апгар не было (табл. 3).
Таблица 3. Показатели оценки статуса новорожденных по шкале Апгар
| Шкала Апгар | Группа СМА | Группа СМА EVE | p |
| Первая минута, баллы | 8 (7,5; 8) | 8 (8; 8) | >0,05 |
| Пятая минута, баллы | 9 (8,5; 9) | 9 (9; 9) | >0,05 |
Выводы
Техника спинномозговой анестезии с расширением эпидурального пространства позволяла достичь качественной анальгезии в процессе родоразрешения путем кесарева сечения. Спинномозговая анестезия с расширением эпидурального пространства способствовала более стабильным показателям гемодинамики в интраоперационном периоде. При выборе методики спинномозговой анестезии с расширением эпидурального пространства можно значительно снизить количество вводимого анестетика и, соответственно, уменьшить риск возникновения нежелательных побочных реакций, что имеет также существенное экономическое преимущество. Необходимости в дополнительном введении анальгетиков в раннем послеоперационном периоде не было. Спинномозговая анестезия с расширением эпидурального пространства не оказывала влияния на состояние новорожденного.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шабаев В.С.
Сбор и обработка материала — Маничева Ю.С., Котенко Я.А., Шабаев В.С.
Статистический анализ данных — Маничева Ю.С., Шабаев В.С.
Написание текста — Шабаев В.С., Маничева Ю.С., Котенко Я.А.
Редактирование — Шабаев В.С., Котенко Я.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.