Введение
При доношенной беременности роды в тазовом предлежании плода (ТПП) наблюдаются в 3—5% [1]. Проблема ТПП остается актуальной на протяжении последнего десятилетия в связи с дискуссионными вопросами о способе родоразрешения, методах коррекции [2].
Перед врачом в такой ситуации встает очень важный вопрос, ведь, с одной стороны, роды в ТПП нельзя отнести к физиологическим, с другой стороны, кесарево сечение с учетом интра- и послеоперационных рисков, а также отдаленного влияния на последующие репродуктивные планы представляет еще больший риск [3]. В настоящее время во всем мире сохраняется высокой частота абдоминального оперативного родоразрешения. Так, в 2021 г. в Алтайском крае частота кесарева сечения составила около 33,3%, в 2020 г. — 33,1%. Роды в ТПП естественным путем ассоциированы с более высоким уровнем перинатальной заболеваемости и летальности по сравнению с таковыми при кесаревом сечении [4]. Риск перинатальной смерти при вагинальных родах в ТПП выше, чем при головном, такие роды также могут иметь последствия в виде дистресса плода и асфиксии новорожденных [5]. В то же время есть результаты обследования 8374 детей, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, которое показало, что дети до четырехлетнего возраста не имеют неблагоприятных неврологических исходов по сравнению с детьми, родившимися при плановом оперативном родоразрешении в ТПП [6].
Наружный поворот плода (НПП) на головку все чаще рассматривается в зарубежной и отечественной литературе как эффективный и достаточно безопасный метод коррекции положения плода [7—9]. Согласно результатам обсервационного исследования эффективность НПП на головку уменьшают следующие факторы: тазовое предлежание первородящих, расположение плаценты по передней стенке матки, низкий индекс амниотической жидкости [10].
Безусловно, как и любая операция во время беременности, НПП на головку может иметь показания, противопоказания и осложнения.
Цель исследования — оценка эффективности, безопасности наружного поворота плода на головку в сроке гестации 36 нед и более, а также предикторов неудачных попыток НПП.
Материал и методы
В проспективном исследовании, проведенном на базе КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» (Барнаул), в период с января 2020 г. по декабрь 2021 г. обследовали 90 пациенток с одноплодной беременностью. Основную группу составили 30 беременных с ТПП, у которых проведена попытка НПП на головку. В группу сравнения были включены 30 беременных с ТПП и планируемыми родами через естественные родовые пути, в этой группе попыток осуществить НПП на головку не было.
В контрольную группу вошло 30 беременных с головным предлежанием плода без осложненного течения беременности и преморбидного фона, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Критериями включения в основную группу служили подтвержденная одноплодная беременность в сроке гестации 36 нед и более с ТПП, наличие информированного добровольного согласия на проведение манипуляции, отсутствие противопоказаний, удовлетворительное состояние плода (индекс STV — short-term variation — кратковременная вариация при кардиотокографии, допплерометрическое исследование кровотока пуповинных артерий, маточных артерий), амниотический индекс более 10 см, нормальные размеры таза, возможность экстренного абдоминального родоразрешения.
Критерии включения в группу сравнения: ТПП, отсутствие попыток проведения НПП на головку и показаний к плановому родоразрешению абдоминальным путем, согласие женщины на роды через естественные родовые пути.
Критериями включения в контрольную группу явились головное предлежание плода с составленным планом родоразрешения через естественные родовые пути.
Критериями исключения из всех групп были срок гестации менее 36 нед, рубец на матке после кесарева сечения, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, врожденных пороков развития плода, отказ от участия в исследовании.
НПП на головку осуществлялся в соответствии с клиническими рекомендациями с учетом показаний, противопоказаний, условий для проведения, в отсутствие противопоказаний к естественным родам [1]. НПП проводили под контролем УЗИ, после осуществления попытки и проведения выполняли кардиотокографию (КТГ) в течение 1 ч с повторным ультразвуковым контролем.
В исследовании осуществляли анализ клинико-анамнестических данных, общеклиническое обследование, КТГ, УЗИ с допплерометрией.
Обработку и графическую визуализацию данных производили при помощи программы Statistica 10.0 и Exel 2010. Для проверки нулевой гипотезы о соответствии распределения признака теоретически ожидаемому нормальному распределению использован W-критерий Шапиро—Уилка. Медиану оценивали для характеристики неоднородных совокупностей, с определением минимальной и максимальной величины. Для определения значимости различий средних величин в случае нормального или близкого к нормальному распределения использовали критерий Стьюдента. Для проверки достоверности различий в отсутствие нормального распределения был использован критерий Краскела—Уоллиса. Абсолютное число и доля значений заданы для качественных признаков с учетом расчета стандартной ошибки доли. Сравнение частот проводили с использованием таблиц сопряженности 2×2 в двух несвязанных выборках с использованием точного критерия Фишера в связи со значением ожидаемого явления менее 10. Уровень значимости p при проверке нулевых гипотез принимал во всех случаях равным 0,05.
Результаты
Средний возраст женщин основной группы составил 29,5±6,4 года, в группе сравнения — 30,6±5,9 года (p>0,05), в контрольной группе — 30,1±5,1 года (p>0,05). Сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза не выявил статистически значимых различий, поэтому группы были полностью сопоставимы. Перво- и повторнородящие в сопоставляемых группах женщин встречались практически с одинаковой частотой: в основной группе 1-е роды были у 13 (43,3%) и 2-е — у 17 (56,7%), в группе сравнения — у 11 (36,7%) и у 19 (63,3%); в контрольной группе — у 14 (46,7%) и у 16 (53,3%) соответственно (p>0,05).
Сравнительный анализ распространенности экстрагенитальной патологии также не выявил статистически значимых различий. Чаще всего встречалась анемия беременных, но в сравниваемых группах различий по этому заболеванию не выявлено соответственно у 12 (40,0%), 19 (63,3%) и в контрольной группе у 15 (50,0%) пациенток (p>0,05).
Наружный акушерский поворот оказался эффективным в 86,7±7,4% наблюдений — у 26 беременных, у 2 (6,7±1,6%) пациенток попытка поворота была безуспешной, у 2 (6,7±1,6%) через 2 сут произошла реверсия плода, поэтому мы отнесли их к неудачным попыткам. Ни в одном из этих клинических наблюдений не потребовалось выполнения экстренного кесарева сечения.
При анализе гемодинамических изменений кровотока фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплексов, по данным допплерометрического исследования как одного из показателей безопасности состояния плода до проведения и после манипуляции НПП, а также этих показателей контрольной группы, статистически значимых изменений не обнаружено (p>0,05) (таблица).
Сравнительная оценка показателей кровотока в системе «мать—плацента—плод» пациенток обследованных групп в сроке беременности 36 нед и более
| Показатель | Основная группа, n=30 | Контрольная группа, n=30 | |||
| до НПП | после НПП | p1 | показатели кровотока | p2 | |
| ПИ МА dex | 0,67±0,17 | 0,59±0,26 | >0,05 | 0,85±0,33 | >0,05 |
| ПИ МА sin | 0,65±0,16 | 0,59±0,25 | >0,05 | 0,93±0,37 | >0,05 |
| СДО МА dex | 2,1±0,50 | 1,61±0,42 | >0,05 | 1,35±0,67 | >0,05 |
| СДО МА sin | 1,81±0,47 | 1,8±0,38 | >0,05 | 1,3±0,55 | >0,05 |
| ИР МА dex | 0,61±0,07 | 0,6±0,07 | >0,05 | 0,47±0,12 | >0,05 |
| ИР МА sin | 0,63±0,7 | 0,58±0,06 | >0,05 | 0,45±0,12 | >0,05 |
| ПИ ПА | 0,83±0,16 | 0,85±0,16 | >0,05 | 0,74±0,18 | >0,05 |
| СДО ПА | 2,39±0,40 | 2,47±0,31 | >0,05 | 1,78±0,70 | >0,05 |
| ИР ПА | 0,58±0,06 | 0,58±0,06 | >0,05 | 0,56±0,14 | >0,05 |
Примечание. p1 — для различий в основной группе до и после манипуляции. p2 — для различий показателей основной и контрольной групп. МА — маточная артерия; ПИ — пульсационный индекс; СДО — систолодиастолическое отношение; ИР — индекс резистентности, ПА — пуповинная артерия.
С целью дополнительной функциональной оценки состояния плода проведена КТГ. Осуществлялся автоматический расчет индекса STV до проведения поворота плода на головку и после него и сравнение его с таковым контрольной группы. Индекс STV до поворота составил 9,55±2,53, после поворота — 9,64±2,96, что статистически значимо не отличает эти показатели от аналогичных в контрольной группе — 9,76±2,97 (p>0,05). Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода в основной группе после НПП и в контрольной группе составила 140,16±6,52 уд/мин против 144,63±6,07 уд/мин (p<0,002). Это подтверждает удовлетворительное состояние плода и отсутствие признаков острой гипоксии.
Поиск предикторов неудачных попыток поворота в нашем исследовании, которое имеет ограничения в связи с малым объемом выборки, показал, что число родов у женщин сопоставляемых групп не различалось. Так, в группе с удачными попытками НПП показатель (Me) составил 2,17 (min1; max 6), в группе с неудачными попытками — Me 2,47 (min1; max 8; p>0,05). Впрочем, как и по расположению плаценты, статистически значимых различий не получено, в группе с неудачными попытками поворота у 2 пациенток по передней стенке у 2 по задней, среди удачных поворотов у 10 (38,5%) — по передней стенке, у 16 (61,5%) — по задней (p=0,119).
Индекс амниотической жидкости у женщин с удачной и неудачной попытками НПП перед осуществлением поворота также не имел существенных различий, соответственно Me 142,1 (min 91; max 237) и Me 151,4 (min 100; max 199; p>0,05). Единственным фактором, который влиял на результативность НПП на головку, являлась избыточная масса тела женщин с неудачной попыткой, медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 26,7 (min 22,0; max 34), в группе женщин с удачной попыткой поворота — 22,6 (min 17,5; max 27,9; p=0,035).
Среди пациенток с удачным НПП на головку у 25 (96,2%) роды завершились через естественные родовые пути, у одной (3,8%) пациентки — путем кесарева сечения (отслойка нормально расположенной плаценты на 4-е сутки). Все пациентки с неудачной попыткой поворота родоразрешены оперативным путем в плановом порядке. В группе сравнения среди женщин, у которых были запланированы роды через естественные родовые пути, родоразрешение оперативным путем в экстренном порядке произошло в 43,3% наблюдений, что значительно отличалось от данных основной группы (p=0,001), через естественные родовые пути в тазовом предлежании родили 56,7% женщин (p=0,001) по сравнению с показателем основной группы. Основными показаниями к оперативному родоразрешению в группе сравнения явились дистресс плода (23,1%), незрелая шейка матки при преждевременном излитии околоплодных вод (15,4%), первичная слабость родовой деятельности (53,8%), дальнейший отказ роженицы от консервативного ведения родов (7,7%).
В группе сравнения отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод у 11 (36,7%) пациенток, что статистически значимо больше, чем в основной — у 2 (6,7%; p=0,001) и контрольной — у 3 (10,0%; p=0,001) пациенток. В группе сравнения также выявлено увеличение частоты разрывов влагалища и/или промежности (соответственно 70,6; 3,8 и 3,3%; p=0,0001), тенденция к увеличению частоты гипотонического кровотечения (17,6%, при этом в основной и контрольной группах не было ни одного случая; p=0,076).
Все новорожденные основной группы имели удовлетворительную оценку по шкале Апгар на 1-й минуте (7—8 баллов) и на 5-й минуте (7—9 баллов). Масса новорожденных в основной группе составила 3379±408,7 г, в группе сравнения — 3224±363,6 г, в контрольной группе — 3512±460,2 г и статистически значимо не различалась (p>0,05). Случаев перинатальной смерти ни в одной из сравниваемых групп не выявлено. Все дети были выписаны домой на 3—5-е сутки домой (p>0,05).
Обсуждение
Наличие ТПП, безусловно, повышает риск абдоминального оперативного родоразрешения и развития перинатальных осложнений при естественных родах. Поэтому в настоящее время обсуждаются вопросы о достаточно эффективном методе коррекции аномалий положения плода — НПП на головку. По данным литературы, эффективность этой операции составляет от 60 до 90% [1, 4, 10]. Безусловно, для попытки НПП на головку требуется учитывать основные показания, противопоказания, условия проведения [1].
В нашем исследовании, которое имеет ограничения в связи с небольшим объемом выборки, эффективность НПП составила 86,7% с учетом реверсии плода. Безопасность НПП подтверждена отсутствием необходимости экстренного родоразрешения, случаев перинатальной смерти, показателями гемодинамики в системе мать—плацента—плод, отсутствием функциональных нарушений плода по данным КТГ.
В мире существует достаточное число исследований, изучающих эффективность НПП на головку и предикторы неудачных попыток. В одной из работ [11] при эффективности лишь 43,6% факторами, способствующими удачному повороту, были число родов у женщин в анамнезе, т.е. в основном наличие многорожавших, плацентация по задней стенке, более высокий индекс амниотической жидкости также был релевантным прогностическим фактором (p<0,05). С данными этого исследования согласуются результаты работы других авторов, которые показали, что успешность поворота снижается при локализации плаценты по передней стенке [12]. Кроме того, рассматриваются среди причин такие, как низкая масса плода, нарушение репродуктивной функции женщины, возраст старше 40, ожирение [13, 14].
Оценка предикторов неудачных попыток поворота и реверсии плода в нашем исследовании выявила, что основным фактором, влияющим на эффективность, оказалась избыточная масса тела беременной.
Безусловно, все мировое сообщество волнуют вопрос увеличения частоты кесарева сечения и возможные резервы снижения этого показателя [15—17].
НПП на головку является одним из резервов снижения частоты кесарева сечения и, соответственно, интра- и послеоперационных осложнений, а самое главное, отдаленных репродуктивных осложнений [7, 18, 19]. Авторы показали, что внедрение НПП на головку в 5-летней практике позволило снизить частоту кесаревых сечений с 55,0 до 27,0% (p<0,05) [12]. По результатам проведенного исследования, снижается частота кесарева сечения по сравнению с таковой в основной группе (без учета удачного и неудачного поворота) в 2,6 раза (16,7% — в основной группе, 43,3% — в группе сравнения), значительно уменьшается риск родового травматизма.
Заключение
Таким образом, наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании при наличии подготовленного специалиста, адекватной оценке условий проведения, показаний, противопоказаний является достаточно эффективным и безопасным и позволяет снизить родовой травматизм матери, частоту оперативного родоразрешения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Дударева
Сбор и обработка материала — С.А. Антонова, Н.В. Живетьева
Статистическая обработка — Н.В. Живетьева
Написание текста — Ю.А. Дударева
Редактирование — Ю.А. Дударева, С.А. Антонова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study —Yu.A. Dudareva
Data collection and processing — S.A. Antonova, N.V. Zhivet’eva
Statistical processing of the data — N.V. Zhivet’eva
Text writing — Yu.A. Dudareva
Editing — Yu.A. Dudareva, S.A. Antonova
Authors declare lack of the conflicts of interests.