Методы сердечно-легочной реанимации постоянно совершенствуются, однако летальность среди пациентов, переживших клиническую смерть, остается крайне высокой, при этом у большинства выживших сохраняется стойкий неврологический дефицит.

Цель исследования — изучить эпидемиологию, этиологию и патогенез, а также имеющиеся на сегодняшний день методы интенсивной терапии постреанимационной болезни.

Материал и методы

Поиск литературы и отбор клинических исследований проведен за период с 2010 по 2020 г. на сайтах Национального совета по реанимации, American Heart Association, Resuscitation Council UK, а также по базам данных онлайн Cohraine, PubMed, eLibrary, Google Scholar с использованием ключевых слов: «состояние после остановки сердца», «постреанимационная болезнь», «клинические рекомендации».

Результаты

Проведен анализ отечественной и международной литературы (с 2010 по 2020 г.), посвященной постреанимационной болезни и методам ее интенсивной терапии.

Определение. Термин «постреанимационная болезнь» (ПРБ) как самостоятельная нозологическая форма введен советским ученым акад. В.А. Неговским в 1972 г. Он определял ПРБ как «специфическое патофизиологическое состояние жизненно важных систем органов, развивающееся сразу после тотальной ишемии» [1]. В настоящее время в международном кодификаторе болезней десятого пересмотра (МКБ-10) данный термин отсутствует, что представляет определенные трудности при проведении эпидемиологических исследований. В МКБ-10 представлены следующие шифры, частично соответствующие определению ПРБ: аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках (G93.1), остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (I46.0) [2]. В зарубежной литературе принято использовать термины post-cardiac arrest syndrome (PCAS), post-resuscitation syndrome (PRS), return of spontaneous circulation (ROSC), ROSC after cardiac arrest (RACA) и др.

Эпидемиология. Среди взрослого населения США ежегодно регистрируется примерно 347 тыс. случаев внегоспитальной остановки сердца (ОС) и 209 тыс. случаев внутрибольничной ОС. Выживаемость составляет 10—12 и 25% соответственно [3]. Проспективное многоцентровое исследование EuReCa ONE, проведенное в 27 странах Европы с населением около 174 млн человек с целью определить частоту и исход внегоспитальной остановки кровообращения, показало, что уровень заболеваемости внегоспитальной ОС составляет 84,0 на 100 тыс. населения [4]. В Южной Корее в период с 2015 по 2016 г. выявлено 3187 случаев ОС, при этом 11,5% пациентов дожили до выписки и лишь 7,8% из них выписаны с благоприятным неврологическим исходом [5]. В Российской Федерации не представлены систематизированные данные по распространенности ОС, имеются лишь отдельные исследования. Так, например, в городе Симферополе распространенность внебольничной ОС, сопровождавшейся вызовом бригады скорой медицинской помощи, составила 674 на 100 тыс. населения в год [6]. А.Е. Баутин и соавт. провели ретроспективное описательное исследование случаев сердечно-легочной реанимации (СЛР) у беременных в Специализированном перинатальном центре при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» и пришли к выводу, что риск развития остановки сердца у беременных в специализированных перинатальных центрах значительно превышает таковой в общей популяции (по данным зарубежных источников, регистрируется один случай ОС на 20 тыс. беременностей с материнской летальностью около 45%), в связи с чем необходима разработка локальных протоколов по проведению СЛР [7].

Современная постреанимационная помощь требует значительных диагностических, терапевтических, кадровых и экономических ресурсов. В исследовании G. Geri и соавт. (2020) оценены затраты на лечение пациентов с внебольничной ОС в период с 2006 по 2014 г. [8]. У 11 727 (45%) из 25 826 пациентов зарегистрирована биологическая смерть на момент прибытия медицинской помощи, 8359 (32%) скончались в отделении неотложной помощи, 3640 (14%) госпитализированы, но скончались до 30-го дня, 2100 (8,1%) дожили до 30-х суток после поступления. Общая стоимость лечения составила 690$ на пациента и варьировала от $290 у пациентов, умерших на месте происшествия, до $39 216 у пациентов, проживших более 30 дней. Затраты на лечение в больнице составили 93% от общей его стоимости.

Несмотря на значительные достижения в области реаниматологии, сохраняются серьезные разночтения в подходах к ведению пациентов с ПРБ, что, безусловно, оказывает влияние на выживаемость и степень выраженности когнитивной дисфункции. Рекомендации по постреанимационной помощи Европейского совета по реанимации (ЕСР) и Европейского общества интенсивной терапии позволили повысить качество оказываемой медицинской помощи, но они внедрены далеко не во всех клиниках Европы [9]. В России подобные рекомендации не разработаны. Таким образом, создание единого подхода к интенсивной терапии у пациентов с ПРБ является весьма актуальной проблемой.

Этиология и патогенез. Выделяют множество причин, способных привести к ОС с последующим развитием ПРБ. Наиболее частыми из них являются ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия легочной артерии, отравления кардиотоксическими веществами, метаболические нарушения, сепсис [10]. Выявление этиологии ОС может существенно улучшить результаты проводимой терапии: в рекомендациях по СЛР подчеркивается необходимость выявления потенциально обратимых причин [10, 11].

ПРБ представляет собой комбинацию патофизиологических процессов, происходящих после тотальной гипоксии, аноксии органов и тканей, и включает в себя повреждение головного мозга (ГМ) — основную причину летальных исходов и выраженного неврологического дефицита, дисфункцию миокарда, системный ответ на ишемию/реперфузию и патологию, спровоцировавшую ОС [12].

Повреждение тканей и органов в рамках ПРБ принято рассматривать как two-hit model, или «модель двух ударов», с выделением механизмов первичного и вторичного повреждения [13]. Понимание патофизиологии ишемии и реперфузии является необходимым для определения прикладных точек в интенсивной терапии ПРБ.

На клеточном уровне механизмы первичного повреждения проявляются снижением доставки кислорода к ГМ, угнетением аэробного гликолиза и, как следствие, уменьшением выработки внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ). В цитоплазме происходит накопление ионов кальция, что вызывает активацию литических ферментов, дисфункцию митохондриального аппарата и дальнейшее снижение выработки АТФ. Неспособность нейронов поддерживать свой метаболизм запускает процесс апоптоза. В результате дефицита кислорода гликолиз в клетках идет по анаэробному пути с накоплением лактата и развитием ацидоза.

Механизмы вторичного повреждения включают в себя реперфузию, гипероксию, гипоксемию, микроциркуляторные нарушения, нарушение церебральной ауторегуляции, гипокапнию, гиперкапнию, гемическую гипоксию и эксайтотоксичность [13]. Гипертермия, являющаяся следствием нейровоспаления, способствует увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что ведет к повышению внутричерепного давления, усилению отека мозга и церебральной ишемии [14]. Расстройство энергообмена кардиомиоцитов является стартовым и ключевым механизмом их повреждения как при ишемии, так и при реперфузии. В ишемическом периоде нарушаются процессы синтеза, транспорта и использования энергии АТФ. Клинически наблюдается прогрессирующее снижение показателей сократительной функции миокарда. Дефицит АТФ и дисфункция АТФ-зависимых ионных каналов вызывают внутриклеточное накопление кальция, набухание и интенсивную деструкцию митохондрий [15, 16].

Ишемическое и реперфузинное повреждение активирует компоненты иммунной системы и коагуляционные каскады, вызывает генерализованный воспалительный ответ, способствуя развитию полиорганной недостаточности и увеличивая риск вторичных инфекционных осложнений [17, 18]. Дисфункция экстрацеребральных органов при ПРБ представляет собой частое явление и коррелирует с уровнем летальности [19]. Активация нейтрофилов, повышение содержания цитокинов в плазме, тяжелая эндотелиальная дисфункция, изменения в сигнальных путях рецепторов моноцитов (toll-подобных рецепторов) способствуют прогрессированию микроциркуляторных нарушений и явлений капиллярной утечки. Все это приводит к клиническому состоянию, сравнимому с септическим шоком [18, 20].

Интенсивная терапия. Эффективная медицинская помощь пациентам с ПРБ состоит в выявлении и лечении причин, вызвавших ОС, минимизации ишемического и реперфузионного повреждения, протезировании и стабилизации функций жизненно важных систем органов. Лечение, которое больные получают в постреанимационном периоде, значительно влияет на общий результат и неврологический исход [12].

Поддержание гемодинамики. Постреанимационная дисфункция миокарда обусловливает гемодинамическую нестабильность [21]. Сердечно-сосудистая недостаточность является причиной большинства смертей в первые три дня, в то время как церебральная дисфункция — причина большинства поздних смертей. Проведение ранней эхокардиографии позволяет выявить и количественно оценить степень повреждения миокарда. Эхокардиографические паттерны дисфункции левого желудочка после ОС включают глобальную гипокинезию, регионарные аномалии движения стенок и синдром Такоцубо [22]. Постреанимационная дисфункция миокарда в сочетании с вазодилатацией, вызванной системной воспалительной реакцией, часто требует проведения активной инфузионной терапии и инотропной поддержки (норэпинефрин и добутамин) [12].

Адекватность гемодинамики оценивается по уровню артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, темпу диуреза, клиренсу лактата плазмы и сатурации центральной венозной крови (ScvO₂). Мониторинг сердечного выброса может помочь в коррекции терапии у гемодинамически нестабильных пациентов, но нет доказательств того, что его использование влияет на исход. В рекомендациях ЕСР подчеркивается необходимость инвазивного измерения АД [12].

Оптимальные целевые значения для среднего и систолического АД остаются неизвестными. B. Roberts и соавт. в своем исследовании выявили взаимосвязь между средним АД более 90 мм рт.ст. в течение первых 6 ч после ОС и благоприятным неврологическим исходом [23]. Рекомендовано поддерживать уровень среднего АД, обеспечивающий темп диуреза не менее 1 мл на 1 кг массы тела в час и нормальные или снижающиеся значения лактата плазмы. Следует отметить, что гипотермия может увеличить диурез и ухудшить клиренс лактата [24]. Во время легкой индуцированной гипотермии нормальной физиологической реакцией является брадикардия, которая (особенно при частоте сердечных сокращений менее 40 уд/мин) ранее считалась неблагоприятным прогностическим фактором. Ретроспективные исследования показали, что брадикардия связана с хорошим исходом [25, 26]. Сердечный ритм ниже 40 уд/мин не требует коррекции при условии нормального среднего АД, снижающегося уровня лактата и сохранного диуреза [12]. При наличии ишемии и выраженной дисфункции левого желудочка у пациентов после ОС в результате жедудочковой аритмии должна быть оценена необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КД) [12]. Всем пациентам перед выпиской следует провести электрофизиологическое обследование для решения вопроса об имплантации КД в целях вторичной профилактики внезапной сердечной смерти [12]. КД может снизить смертность у выживших после ОС, подверженных риску внезапной сердечной смерти [27].

Коронарная ангиография и чрескожное коронарное вмешательство. Ишемическая болезнь сердца занимает лидирующее место в этиологии внегоспитальной ОС, в связи с этим проведение ранней коронарной ангиографии (КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) является обоснованным и первостепенным методом лечения больных после ОС [28]. Агрессивное инвазивное лечение (т.е. ранняя КАГ и немедленное ЧКВ) для пациентов с длительной остановкой кровообращения и неспецифическими изменениями на электрокардиограмме вызывает споры из-за отсутствия конкретных доказательств улучшения исходов заболевания и значительных экономических затрат [12, 29]. При принятии решения о проведении ранней КАГ пациентам с внегоспитальной ОС следует учитывать потенциальное преимущество от устранения коронарной окклюзии и тяжесть аноксического повреждения ГМ [29, 30].

Пациенты с подъемом сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме, записанной после ОС, в 80% случаев имеют острую обструкцию коронарных артерий [31, 32]. В нескольких обсервационных исследованиях сообщается о повышении выживаемости и благоприятном неврологическом исходе у пациентов с элевацией сегмента ST при проведении ранней КАГ, хотя рандомизированные клинические исследования на данных момент не представлены [33—36]. Согласно рекомендациям по постреанимационной помощи ЕСР и Европейского общества интенсивной медицины, после внегоспитальной ОС необходимо провести экстренную КАГ (и немедленное ЧКВ по показаниям) всем взрослым пациентам с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом ST [12].

В консенсусном заявлении Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств подчеркивается, что пациентам с внегоспитальной ОС КАГ должна выполняться немедленно при наличии подъема сегмента ST и как можно скорее (менее чем через 2 ч) — остальным пациентам в отсутствие очевидной некоронарной причины, особенно при наличии гемодинамической нестабильности [37]. Имеются противоречивые данные наблюдательных исследований о потенциальной пользе экстренной КАГ у пациентов без элевации ST [12, 38, 39]. В настоящее время проводится проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) EMERGE, которое должно определить связь между ранней и отсроченной КАГ у пациентов, реанимированных после внегоспитальной ОС и не имеющих подъема сегмента ST [40].

В отсутствие признаков или симптомов, указывающих на неврологическую или респираторную причину ОС (например, это головная боль, судороги или неврологический дефицит, одышка), либо при наличии клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда сначала проводится КАГ, а затем, если нет явных причин ОС, компьютерная томография ГМ и/или органов грудной клетки [38, 41]. Пациентам после ОС, связанной с травмой или кровотечением, может быть показана компьютерная томография всего тела [42, 43].

Респираторная терапия. Интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и седация показаны всем больным с церебральной дисфункцией. Пациентам после кратковременной ОС с быстрым восстановлением уровня сознания не требуется интубация трахеи и ИВЛ, однако им необходимо проведение оксигенотерапии для поддержания насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂) не менее 94% [12].

Вопрос влияния гипероксии на неврологическое восстановление и выживаемость пациентов после ОС остается до конца не изученным. Представлено большое количество экспериментальных и ретроспективных исследований, свидетельствующих о негативных эффектах гипероксии, однако однозначных и четких рекомендаций пока нет [44, 45]. B. Roberts и соавт. провели многоцентровое проспективное когортное исследование с участием 280 пациентов, чтобы выяснить влияние чрезмерной оксигенации на неврологический исход в раннем постреанимационном периоде. Авторы анализировали состав газов артериальной крови исходно и через 6 ч после восстановления спонтанного кровообращения и далее оценивали корреляцию уровня парциального давления кислорода (PaO₂) в диапазоне от 100 до 400 мм рт.ст. с неврологическим исходом. Обнаружено, что неблагоприятный исход наступает при PaO₂≥300 мм рт.ст. [46]. Несмотря на то что гипероксию и ранее определяли как уровень PaO₂>300 мм рт.ст., только в данном исследовании это значение оказалось обоснованным [47]. По окончании исследования продемонстрировано, что гипероксия независимо связана с выраженной неврологической дисфункцией, а риск неблагоприятного исхода увеличивается на 3% за каждый час гипероксии [46]. S. Schnaubelt и соавт. высказали предположение о возможной недостаточности определения SaO₂ и PaO₂ для оценки доставки кислорода тканям ГМ, особенно при сниженном церебральном кровотоке [48]. Предполагается, что с помощью мониторинга насыщения кислородом нейрональной ткани (rSO₂), проводимого с помощью ближней инфракрасной спектроскопии, можно получить данные об оксигенации ГМ в режиме реального времени как в процессе СЛР, так и в постреанимацонном периоде [48, 49]. H. Wang и соавт. в исследовании, включающем 9186 пациентов с внегоспитальной ОС, показали, что гипероксия на догоспитальном этапе не влияла на летальность, тогда как гипероксия, гипоксемия (PaO₂<60 мм рт.ст.), гиперкапния (PaCO₂>50 мм рт.ст.), гипокапния (PaCO₂<30 мм рт.ст.) в стационаре существенно ухудшали результаты лечения [50]. J. Patel и соавт., проанализировав связь между уровнем PaO₂ во время внутрибольничной ОС и выживаемостью, пришли к выводу, что высокое значение PaO₂ во время ОС независимо связано с более высокими показателями выживаемости [51]. C.-H. Wang и соавт. в 2014 г. провели метаанализ, включивший в себя 14 обсервационных исследований. Авторы пришли к выводу, что гипероксия коррелировала с увеличением смертности, но не ухудшала неврологический исход [52].

J. Bray и соавт. в 2018 г. опубликовали результаты РКИ, включающего 61 пациента. По результатам проведенной работы авторы заключили, что титрование фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂) после восстановления кровообращения на догоспитальном этапе должно проводиться постепенно, начиная со скорости потока кислорода 4 л/мин, для поддержания SaO₂>90% [53]. В более ранних публикациях сообщалось о высоком риске десатурации на догоспитальном этапе и серьезных практических проблемах при оценке уровня оксигенации [12, 54]. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (2015), минимизация риска гипероксии должна быть сопоставлена с риском развития гипоксии, негативные эффекты которой хорошо известны. Предотвращение гипоксии считается более важным, чем предотвращение любого потенциального эпизода гипероксии. Чтобы избежать гипоксии у пациентов после ОС, разумно использовать максимально возможную концентрацию кислорода до тех пор, пока не будут измерены уровни SaO₂ или PaO₂ [55]. D. Stub и соавт. провели оценку дополнительной оксигенотерапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Авторы обнаружили, что инсуффляция кислорода в отсутствие гипоксии может усилить раннее повреждение миокарда и способствовать увеличению размера очага ишемии [56].

Согласно рекомендациям ЕСР, титрование FiO₂ для поддержания SaO₂ в пределах 94—98% возможно только при надежном контроле оксигенации (газы артериальной крови и/или пульсоксиметрия) [12].

Гипоксемия и гиперкапния увеличивают вероятность повторной ОС и провоцируют вторичное повреждение нейронов [12]. Гипокапния вызывает вазоконстрикцию, снижение мозгового кровотока и, как следствие, церебральную ишемию [13]. В недавнем исследовании, посвященном влиянию уровня парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) на неврологический исход, J. Kilgannon и соавт. показали, что легкая и умеренная гиперкапния ассоциируется с хорошим неврологическим исходом [57]. G. Eastwood и соавт. в многоцентровом РКИ сравнили безопасность и эффективность легкой гиперкапнии (PaCO₂ 50—55 мм рт.ст.) и нормокапнии (PaCO₂ 35—45 мм рт.ст.) у пациентов после ОС. У пациентов с легкой гиперкапнией выявлена меньшая концентрация нейронспецифичной енолазы и белка S100β через 72 ч после ОС [58].

Противоположные данные представили F. Ebner и соавт., проанализировав базу международного реестра остановок сердца (INTCAR) 2.0. В исследование вошли 2162 пациента с внебольничной ОС из Северной Америки и Европы. Авторы заключили, что гипокапния и гиперкапния, а также гипоксия и гипероксия в первые 24 ч после восстановления спонтанного кровообращения не имеют прямой связи с неврологическим исходом [59].

В рекомендациях ЕСР и Американской ассоциации сердца (2015) предлагается поддерживать нормокапнию у всех пациентов, перенесших ОС, если состояние больного не требует более индивидуального подхода (например, сочетание ПРБ и острого респираторного дистресс-синдрома) [12, 55]. Актуальным представляется напоминание представителей Американской ассоциации сердца о том, что при проведении терапевтической гипотермии лабораторное значение PaCO₂ может быть выше, чем фактическое в организме пациента. Представители Американской ассоциации сердца рекомендуют придерживаться протективной стратегии ИВЛ [55].

Целевое управление температурой. В результате ишемического и реперфузионного повреждения в тканях мозга разворачивается бесчисленное множество деструктивных процессов. К ним относятся эксайтотоксичность, нейровоспаление, апоптоз, повреждение эндотелия и гематоэнцефалического барьера, выработка свободных радикалов, судорожная активность и многие другие [60, 61]. Гипотермия может подавлять или смягчать механизмы вторичного повреждения. Продукция углекислого газа и потребление кислорода ГМ снижаются пропорционально снижению внутренней температуры тела [60, 62]. Дополнительные преимущества гипотермии включают предотвращение апоптоза за счет снижения выработки проапоптотических медиаторов, таких как p53, фактор некроза опухоли α и ферменты каспазы; усиление экспрессии антиапоптотических белков (Bcl-2); снижение выработки воспалительных медиаторов (интерлейкина-1 и др.); предотвращение митохондриальной дисфункции путем высвобождения в цитоплазму цитохрома С [61].

Термин «целевое управление температурой» (target temperature management — TTM) относится к любому вмешательству, целью которого является контроль температуры тела пациента, включая индуцированную гипотермию, контролируемую нормотермию и профилактику лихорадки [63]. При проведении ТТМ выделяют три фазы:

— индукционную фазу — характеризуется переходом от текущей температуры к более низкой, целевой, температуре;

— фазу поддержания целевой температуры;

— фазу согревания.

Согревание должно проводиться очень медленно, так как повышение температуры тела приводит к вазодилатации и метаболическим изменениям [64]. Клинические исследования установили прочную связь между гипотермией и улучшением исхода после ОС. В 2002 г. результаты двух РКИ продемонстрировали заметное улучшение клинических исходов у пациентов, реанимированных после ОС в результате фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, получавших гипотермию, по сравнению со стандартным лечением [65, 66]. РКИ, посвященное оценке эффективности использования гипотермии у пациентов, реанимированных после ОС по механизму, не подлежащему дефибрилляции, проведено с 2014 по 2018 г. во Франции. Данное РКИ показало лучшее неврологическое восстановление в группе умеренной гипотермии (33°C) по сравнению с группой нормотермии (37°C) [67]. В недавнем РКИ, оценившем выживаемость пациентов, получавших ТТМ (инициация ТТМ происходила как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах), продемонстрирована связь умеренной гипотермии с увеличением выживаемости [68]. Противоположные данные представили T. Mader и соавт., показав, что применение ТТМ у пациентов с асистолией приводит к усугублению неврологической дисфункции [69].

Проведен ряд РКИ, направленных на выбор целевой температуры ядра во время проведения ТТМ, с участием различных категорий пациентов. Ни одно из них не продемонстрировало значительных различий в выживаемости и неврологическом исходе (в том числе и отдаленном) при целевой температуре 33 и 36°C [70—72]. Оценивая такой параметр, как циркулирующие в крови субъединицы митохондриальной ДНК, H. Aslami и соавт. пришли к выводу, что ТТМ 33°C имеет преимущество перед ТТМ 36°C [73].

В исследовании, проведенном L. Evald и соавт., представлена информация о том, что имеется связь между продолжительностью ТТМ и когнитивной дисфункцией через 6 мес после успешной СЛР: у больных, переживших внегоспитальную ОС с хорошим неврологическим исходом (Cerebral Performance Categories Scale ≤ 2), TTM в течение 48 ч ассоциируется с улучшением восстановления памяти и более низким относительным риском когнитивных нарушений по сравнению с TTM в течение суток [74].

Актуальные международные рекомендации по постреанимационному ведению больных советуют использовать ТТМ у всех пациентов, имеющих уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, при этом поддерживать целевую температуру между 32 и 36°C на протяжении не менее суток и избегать повышения температуры в течение трех суток после ОС [12]. Рекомендовано инициировать ТТМ в кратчайший срок после поступления в отделение интенсивной терапии [12, 55]. В ряде ретроспективных исследований сообщается о преимуществах быстрого охлаждения, включая улучшение неврологических исходов и показателей смертности [75—77].

Важно, что большинство исследований продемонстрировали отсутствие влияния охлаждения на догоспитальном этапе на выживаемость и неврологический исход у пациентов, перенесших ОС [78]. Кроме того, существуют опасения, что догоспитальная индукция ТТМ большими объемами холодных растворов может вызвать неблагоприятные последствия [78]. Методами, используемыми для индукции ТТМ, являются внутрисосудистое (внутривенное введение холодных жидкостей и венозные катетеры) и поверхностное охлаждение. Поверхностное охлаждение осуществляется посредством применения охлаждающего одеяла, гелевых подушек, пакетов со льдом и охлаждающих жилетов. Показано, что внутривенное введение 30 мл на 1 кг массы тела холодного (4°C) физиологического раствора с помощью специального устройства снижает внутреннюю температуру на 2°C в час [79, 80]. В качестве альтернативы применяют внутрисосудистые охлаждающие катетеры, они обеспечивают циркуляцию охлаждающей жидкости внутри катетера в верхней или нижней полой вене, что обеспечивает скорость охлаждения до 2°C в час [81]. Крайне важно постоянно контролировать внутреннюю температуру тела, поскольку она тесно коррелирует с температурой мозга. Измерение центральной венозной температуры считается «золотым стандартом». Температура в пищеводе или мочевом пузыре тесно взаимосвязана с температурой центральной венозной крови [82, 83]. Ректальная температура может отставать от быстрых изменений внутренней температуры [82]. Подмышечная, оральная и ушная температура не дают достоверных результатов при ТТМ, поэтому следует избегать их использования [84].

Аналгоседация. Несмотря на то что обычной тактикой ведения пациентов, перенесших ОС, является седация и ИВЛ в течение как минимум суток после восстановления спонтанного кровообращения, до сих пор не определена оптимальная длительность вентиляции, седации и миорелаксации у данной категории больных [12, 85]. Отсутствуют убедительные доказательства наилучшего режима аналгоседации. При применении терапевтической гипотермии пациенты получают высокие дозы седативных препаратов; их часто комбинируют с миорелаксантами для предотвращения мышечной дрожи. Нет сведений об эффективности перерывов в седации в течение первых суток [85].

Терапия судорожного синдрома. Аномальная активность на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) встречается у 30% пациентов, перенесших ОС, она обычно связана с более тяжелой постаноксической энцефалопатией [86]. В отсутствие мониторинга ЭЭГ в условиях глубокой седации клинические проявления судорожного синдрома могут остаться незамеченными [12]. ЕСР рекомендует проводить периодический контроль ЭЭГ у пациентов с ПРБ для выявления эпилептической активности, а также оценить возможность проведения непрерывной ЭЭГ пациентам с диагностированным эпилептическим статусом [12]. Рутинная профилактика судорог у пациентов с ПРБ не рекомендована из-за риска развития побочных эффектов. Однако у пациентов с наблюдаемой эпилептической активностью лечение вальпроатом натрия, леветирацетамом, фенитоином, лоразепамом или пропофолом представляется оправданным и патофизиологически обоснованным [12]. Одним из преимуществ использования вальпроата натрия является возможность контролировать его уровень в крови. В более тяжелых случаях обычно применяется лечение мидазоламом или пропофолом с последующим постепенным уменьшением дозы.

Контроль анемии. Концентрация гемоглобина — главный фактор, определяющий содержание кислорода в артериальной крови. В ряде работ продемонстрирована корреляция между высоким уровнем гемоглобина и благоприятным неврологическим исходом. Так, например, C.-H. Wang и соавт. пришли к выводу, что диапазон минимально необходимой концентрации гемоглобина у пациентов с ПРБ составляет 86—90 г/л [87]. В 2016 г. N. Johnson и соавт. обнаружили, что у пациентов с благоприятным неврологическим исходом уровень гемоглобина значительно выше, чем у пациентов с выраженной когнитивной дисфункцией (126 г/л по сравнению с 106 г/л) [88]. Исследование A. Albaeni и соавт. продемонстрировало корреляцию между уровнем гемоглобина ≥100 г/л и хорошим неврологическим исходом [89]. Однако осталось неясным, связана ли эта корреляция с нарушением доставки кислорода к клеткам ГМ или концентрация гемоглобина является маркером более тяжелого течения ПРБ. В 2015 г. K. Ameloot и соавт. опубликовали работу, в которой установили линейную связь между концентрацией гемоглобина и rSO₂, при этом уровень гемоглобина менее 100 г/л определен как пороговое значение для более низкого rSO₂. Исследователи пришли к выводу, что безопасность общепринятого порога для гемотрансфузии в 70 г/л может быть поставлена под сомнение у пациентов, перенесших ОС [90].

Контроль гликемии. Гипергликемия — распространенное явление у пациентов после восстановления спонтанного кровообращения, что может быть связано как со стрессом после ОС, так и с применением эпинефрина во время реанимационных мероприятий. Стойкая гипергликемия усугубляет вторичное повреждение ГМ, и ее следует корректировать с помощью внутривенной инфузии инсулина [12]. Опубликована рекомендация избегать инфузии гипотонических растворов, содержащих глюкозу [91]. Строгий контроль уровня глюкозы (4—6 ммоль/л) не связан с лучшим неврологическим исходом, но может увеличить частоту развития гипогликемии [92]. Пациенты, которым проводится ТТМ, имеют бóльшую вариабельность уровня гликемии; у данной когорты больных оправдан более частый контроль глюкозы крови. J. Woo и соавт. задались целью выяснить, влияет ли снижение исходного уровня глюкозы в крови на неврологические исходы у пациентов, перенесших внебольничную ОС и получивших терапевтическую гипотермию. Проведя исследование с участием 145 пациентов, авторы пришли к выводу, что более высокие темпы снижения начального уровня глюкозы крови и более короткое время, необходимое для достижения целевого уровня гликемии, связаны с благоприятным неврологическим исходом [93].

Руководство по реанимации ЕСР 2015 г. рекомендует поддерживать уровень глюкозы в крови ≤10 ммоль/л и избегать гипогликемии [12]. Следует отметить, что существует ряд исследований, демонстрирующих отрицательное влияние высокого уровня гликированного гемоглобина на выживаемость и неврологический исход [94, 95]. Представляет также интерес исследование D. Zhou и соавт., опубликованное в 2020 г., в котором сообщается, что уровень глюкозы крови в диапазоне от 7 до 14 ммоль/л тесно связан с увеличением выживаемости пациентов с ПРБ [96].

Контроль инфекционных осложнений. Иммуносупрессия, гипотермия, ИВЛ, энтеральная дисфункция, наличие фоновых заболеваний — вот неполный перечень факторов, способствующих развитию инфекционного процесса у пациентов с ПРБ. По данным разных авторов, наиболее частым осложнением является пневмония, развитию которой способствуют аспирация во время ОС, дополнительно усугубляющаяся проведением непрямого массажа сердца, а также эндотрахеальная интубация и ИВЛ [97—100].

J. Dankiewicz и соавт. сравнили частоту развития пневмонии, тяжелого сепсиса и септического шока у пациентов, перенесших внебольничную ОС, в зависимости от целевой температуры. В данной работе также оценивали летальность, связанную с перечисленными осложнениями, изменения концентрации биомаркеров (прокальцитонина, С-реактивного белка). Исследование показало, что целевая температура 33°C не связана с повышением частоты инфекционных осложнений по сравнению с целевой температурой 36°C. Развитие инфекционных осложнений у исследуемой категории больных связано с более высоким уровнем летальности. Прокальцитонин и С-реактивный белок имеют ограниченное значение для диагностики инфекционных осложнений у пациентов, перенесших ОС [101]. Убедительных доказательств, подтверждающих эффективность профилактического назначения антибиотиков пациентам с ПРБ, на данный момент не существует, но многие центры используют эту методику [85]. В рекомендациях ЕСР от 2020 г. предлагается не использовать профилактическое назначение антибиотиков у пациентов после остановки сердца [102].

Нутритивная поддержка. Ишемия кишечника, возникающая при ОС, может привести к транслокации бактерий и эндотоксинов. Более того, предполагается, что целенаправленное регулирование температуры снижает моторику кишечника [103]. Недавний консенсус, одобренный Европейским обществом интенсивной терапии, рекомендовал начинать раннее низкообъемное энтеральное питание после купирования шока [85, 104]. H. Kirkegaard и соавт. предлагают начинать энтеральное питание в объеме 10 мл/ч в течение первых суток, в дальнейшем увеличивая скорость введения смеси [85]. Отсутствуют данные о профилактике стрессовых язв у пациентов с ПРБ и ТТМ. Поскольку все пациенты отделений интенсивной терапии относятся к группе высокого риска, многими руководствами рекомендовано проводить профилактическое лечение [105—107].

Контроль функции почек и печени. Данных о взаимосвязи между почечной и печеночной недостаточностью и исходами у пациентов с ПРБ очень мало. Несколько ретроспективных исследований показали, что частота развития острого почечного повреждения (ОПП) среди выживших после ОС составляет около 40—50% [108, 109]. Более продолжительная ОС, асистолия или электромеханическая диссоциация, наличие шока, а также высокие уровни креатинина и лактата при поступлении были независимыми предикторами ОПП [108]. Не описаны защитные эффекты ТТМ у пациентов с ОПП по сравнению с использованием нормотермии.

B. Petek и соавт. сообщают о том, что ОПП не является редкостью среди выживших после ОС, при этом раннее (менее суток после ОС) введение контрастного вещества с целью проведения визуализирующих процедур не увеличивает риск развития ОПП [110]. M. Rundgren и соавт. проанализировали влияние ТТМ (33 и 36°C) и ранней ангиографии (в течение 6 ч после ОС) на развитие ОПП в течение 7-дневного периода после проведения реанимационных мероприятий. Данное исследование не выявило различий в частоте возникновения ОПП. Авторы также отмечают, что ранняя ангиография не связана с повышенным риском развития ОПП [111]. Острая дисфункция печени достаточно часто встречается в популяции пациентов с ПРБ. В многофакторном анализе данное осложнение в значительной степени связано с неблагоприятным исходом заболевания [112—114].

Относительная надпочечниковая недостаточность может возникать у пациентов после ОС и часто ассоциируется с неблагоприятным исходом [12, 115]. В ретроспективном обсервационном исследовании B. Liu и соавт. пришли к выводу, что использование стероидов после ОС связано с лучшей выживаемостью до выписки из больницы и однолетней выживаемостью [115]. T. Botnaru и соавт. в обзоре, посвященном сравнению влияния комбинации вазопрессина, стероидов и эпинефрина и только эпинефрина на неврологический исход, не пришли к однозначному выводу о пользе комбинированной терапии [116].

Заключение

Остановка сердца — довольно частая патология, однако из-за отсутствия должного внимания к данной проблеме в Российской Федерации получить точные эпидемиологические сведения о распространенности этой нозологии не представляется возможным. Каждый врач знает алгоритм оказания реанимационного пособия, ведь существуют четкие протоколы и рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации. Но что же делать с реанимированным пациентом дальше? На этот вопрос вряд ли можно получить такой же четкий ответ. Современные достижения медицины позволяют значительно улучшить результаты терапии постреанимационной болезни, что с успехом демонстрируют зарубежные клиники. Несомненно, отсутствие в нашей стране единых современных протоколов, алгоритмов, рекомендаций по столь актуальной патологии негативно влияет на исход у данной категории больных. Мы надеемся, что в ближайшем будущем нам удастся разработать единую стратегию интенсивной терапии постреанимационной болезни, что существенно повысит шансы пациентов не только на выживание, но и на благоприятный неврологический исход.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.