Введение
Несмотря на существенный прогресс в области оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) как в России, так и за рубежом, проблема цереброваскулярного инсульта тяжелой степени не теряет своей актуальности ввиду сохраняющейся высокой смертности и инвалидизации [1—4]. В последние годы широко внедрены рекомендательные протоколы интенсивной терапии пациентов с ОНМК [5—9]. При этом вопросы респираторной поддержки (РП) при тяжелых инсультах остаются предметом дискуссии [10]. Обсуждается выбор наиболее безопасных и эффективных стратегий искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в структуре лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью. В настоящее время работы на эту тему представлены лишь локальными когортными исследованиями [11—16].
Особенностями РП в интенсивной терапии пациентов с ОНМК являются высокая частота и длительность применения ИВЛ [13]. Нерешенными остаются вопросы о выборе режима ИВЛ у пациентов с ОНМК, величине безопасного и эффективного положительного давления в конце выдоха (PEEP), сроках выполнения трахеостомии. Особое внимание уделяется осложнениям при проведении продленной ИВЛ — вентилятор-ассоциированной пневмонии и вентилятор-ассоциированному трахеобронхиту [17]. Существует мнение, что при традиционной ИВЛ с управлением по объему, а также при применении PEEP происходит повышение уровня внутричерепного давления (ВЧД) [18]. При этом использование PEEP необходимо в рамках концепции протективной вентиляции легких, а также при борьбе с гипоксией [19—21]. Крайне важными представляются работы, в которых показано, что при увеличении PEEP до 15 см вод.ст. не происходит существенного роста уровня ВЧД [21, 22]. В настоящее время не решены вопросы об эффективности различных способов управления вдохом при проведении ИВЛ [22, 23]. Важной проблемой при ведении пациентов с острой церебральной недостаточностью является гипокапния, возникающая вследствие гипервентиляции [24, 25]. С одной стороны, гипокапния может рассматриваться как весьма эффективный подход к уменьшению уровня ВЧД за счет создания вазоконстрикции церебральных артерий [26]. С другой стороны, гипервентиляция может привести к ухудшению перфузии головного мозга, что крайне нежелательно [27].
Восстановление адекватного спонтанного дыхания, дренажной функции трахеобронхиального дерева при нарушениях полноценной церебральной ауторегуляции является одним из наиболее сложных этапов лечения пациентов с ОНМК [28]. Накоплено достаточное количество работ, посвященных эффективности ранней трахеостомии с точки зрения профилактики воспалительных осложнений со стороны бронхолегочной системы [2, 29—31]. Однако исследований, посвященных данному подходу при ведении пациентов с ОНМК, явно недостаточно.
Несмотря на большое количество работ по изучению течения и исходов тяжелого инсульта, отсутствуют мультицентровые клинические исследования, которые были бы направлены на комплексное изучение проблем РП при данной патологии, что и определяет актуальность настоящего проекта.
Цель исследования — провести анализ особенностей проведения респираторной поддержки и ее отмены, выявить предикторы летальных исходов у пациентов с тяжелым цереброваскулярным инсультом.
Материал и методы
В мультицентровом обсервационном клиническом исследовании участвовали 14 клинических центров. Исследование проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Протокол одобрен комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР. Исследование одобрено локальными этическими комитетами.
Критерии включения: пациенты с геморрагическим (ГИ) и ишемическим (ИИ) инсультом; возраст от 18 до 90 лет; необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: беременность; гистологически подтвержденные злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы (III—IV функциональные классы по NYHA); цирроз печени (терминальный); ХБП V стадии (пациент на гемодиализе).
Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.17 по 01.11.19 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [32]. Исследование носит обсервационный характер. Оценивали следующие параметры и критерии:
— показания к проведению ИВЛ;
— стартовые параметры вентиляции (Vt, мл на 1 кг массы тела; MV, л/мин; PIP, см вод.ст.; PEEP, см вод.ст.; Pplat, см вод.ст.; Pdr, см вод.ст.; FiO2, %) и максимальный уровень РЕЕР;
— стартовые режимы ИВЛ — вентиляция, управляемая по объему (VC), управляемая по давлению (PC) и с двойным управлением (DC), адаптивные режимы вентиляции (ASV/AutoMVG), SIMV, ASV, PSV, SBT-тест, CPAP и их влияние на летальность;
— срок выполнения трахеостомы;
— длительность ИВЛ и отлучения от ИВЛ;
— влияние гипервентиляции на коррекцию внутричерепной гипертензии;
— исходы по шкале исходов Глазго.
В регистр включены 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования имело место у 1144 пациентов: у 609 (53,23%) мужчин и 535 (46,77%) женщин.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики в программе Statistica 10.0. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения статистической значимости различий летальности между группами применяли критерий χ2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода применяли логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп, а также при анализе численных данных результаты представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Me [Q1; Q3]) при непараметрическом распределении. Для проверки отсутствия статистической значимости различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Наиболее распространенным показанием к старту РП у пациентов с ОНМК являлась гипоксия, гипоксемия — 30,7% (табл. 1). При ИИ это показание было более распространенным, чем при ГИ. Изолированное нарушение уровня бодрствования (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) встречалось у 19,9% пациентов с ОНМК. Различий в распространенности данного показания на момент начала РП при различных типах ОНМК не было. Гипокапния (гипервентиляция) как показание к старту РП встречалась у 2,7% пациентов. Сочетание нескольких показаний к старту РП наблюдалось у 21,2% пациентов и встречалось только при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) и ГИ.
Таблица 1. Распределение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по показаниям к проведению искусственной вентиляции легких
| Параметр | Все пациенты (n=1144) | ИИ (n=613) | ГИ (n=454) | САК (n=77) | p-value |
| Показания к респираторной поддержке | |||||
| ШКГ≤9 баллов, n (%) | 228 (19,9) | 124 (20,2) | 89 (19,6) | 15 (19,5) | ИИ/ГИ: 0,8 |
| Гипоксия, гипоксемия, n (%) | 351 (30,7) | 260 (42,4) | 88 (19,4) | 3 (3,9) | ИИ/ГИ: 0,0 |
| Гипокапния (гипервентиляция), n (%) | 31 (2,7) | 6 (1) | 25 (5,5) | — | ИИ/ГИ: 0,000013 |
| ШКГ≤9 баллов + гипоксия, гипоксемия, n (%) | 242 (21,2) | — | 196 (43,2) | 46 (59,7) | ИИ/ГИ: 0,0 |
| Другое, n (%) | 292 (25,5) | 223 (36,4) | 56 (12,3) | 13 (16,9) | ИИ/ГИ: 0,0 |
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние; ШКГ — шкала комы Глазго.
При РП пациентов с ГИ по сравнению с РП пациентов с ИИ прослеживалась общая тенденция к применению более жестких начальных параметров ИВЛ (табл. 2). В частности, показатель Me для минутной вентиляции (MV) в л/мин при ГИ составлял 8 [6,5; 9] — по сравнению с 7 [6; 8] при ИИ (p<0,001). Показатель Me для пикового давления вдоха (PIP) в см вод.ст. при ГИ составлял 18 [12; 22] — по сравнению с 15 [0; 16] при ИИ (p<0,001). Показатель Me для положительного давления в конце выдоха (PEEP) в см вод ст. при ГИ составлял 5 [5; 7] — по сравнению с 5 [4; 5] при ИИ (p<0,001).
Таблица 2. Стартовые параметры респираторной поддержки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
| Параметр | Все пациенты | ИИ | ГИ | САК | p-value |
| Vt, мл/кг | 7 [6; 8] | 7 [6; 8] | 7 [6; 8] | 6 [6; 7] | ИИ/ГИ: 0,017 |
| MV, л/мин | 7 [6; 8,3] | 7 [6; 8] | 8 [6,5; 9] | 8 [6; 8,4] | ИИ/ГИ: <0,001 |
| PIP, см вод.ст., | 15 [7; 20] | 15 [0; 16] | 18 [12; 22] | 15 [14; 20] | ИИ/ГИ: <0,001 |
| PEEP, см вод.ст. | 5 [4; 6] | 5 [4; 5] | 5 [5; 7] | 5 [5; 6] | ИИ/ГИ: <0,001 |
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние.
Наиболее часто стартовым режимом ИВЛ была вентиляция с управлением по объему (VC) (65,56%). Вентиляцию с управлением по давлению (РС) на старте РП применяли в 21,42% случаев, с двойным управлением (DC) — в 9,88% случаев. При этом на старте ИВЛ осуществлялась преимущественно вспомогательная вентиляция. Адаптивные режимы вентиляции (ASV/AutoMVG и др.) использовали в 2,1% случаев, а CPAP — в 1,05% случаев.
В группе пациентов, у которых в качестве базового (основного) режима на старте ИВЛ применяли режим с управлением по давлению, летальность была статистически значимо ниже по сравнению с группой пациентов, у которых применяли вентиляцию с управлением по объему (p<0,001). Группы были не полностью сопоставимы по тяжести инсульта при поступлении (оценка по шкале NIHSS у пациентов на ИВЛ с управлением по объему (n=750) составила 18 [13; 25] баллов, у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению (n=245) — 16 [12; 20] баллов, p<0,001). При проведении субанализа для групп пациентов с тяжестью инсульта выше 20 баллов по шкале NIHSS при поступлении подтверждены статистически значимые различия по уровню летальности (p<0,001) при полной сопоставимости групп (рис. 1), ОШ 0,36 (95% ДИ 0,21—0,60). Оценка по шкале NIHSS при поступлении у пациентов на ИВЛ с управлением по объему (n=343) составила 26 [23; 30] баллов, у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению (n=71) — 26 [22; 30] баллов, p=0,409.
Рис. 1. Сравнение летальности в группах пациентов с искусственной вентиляцией легких с управлением по объему и с искусственной вентиляцией легких с управлением по давлению при старте респираторной поддержки (субанализ).
При проведении анализа посуточной выживаемости пациентов с ИИ получены следующие данные. У пациентов на ИВЛ с управлением по объему выживаемость была статистически значимо ниже, чем у пациентов, у которых вентиляция осуществлялась с управлением по давлению (p<0,05, критерий log-rank) (рис. 2). Следует отметить, что в сравниваемых группах отличался период полувыживаемости: у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению — 17 сут, у пациентов на ИВЛ с управлением по объему — 9 сут. В острейшем периоде наибольшая вероятность смерти у пациентов на ИВЛ с управлением по объему наблюдалась при переходе с 3-х на 4-е сутки и составляла 0,14, максимальная вероятность смерти приходилась на 17—18-е сутки и составляла 0,16. У пациентов на ИВЛ с управлением по давлению наибольший риск смерти в острейшем периоде приходился на 4—5-е сутки и составлял 0,06, а максимальная вероятность смерти наблюдалась на 30—31-е сутки и составляла 0,09.
Рис. 2. Выживаемость пациентов с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с различными принципами управления вдохом (анализ Каплана—Мейера).
При проведении анализа посуточной выживаемости пациентов с ГИ оказалось, что у пациентов на ИВЛ с управлением по объему этот показатель был также статистически значимо ниже, чем у пациентов, у которых вентиляцию осуществляли с управлением по давлению (p<0,05, критерий log-rank) (рис. 3). В сравниваемых группах отличался период полувыживаемости: у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению — 18 сут, у пациентов на ИВЛ с управлением по объему — 6 сут. В острейшем периоде инсульта наибольшая вероятность летального исхода при проведении ИВЛ с управлением по объему приходилась на 4—5-е сутки и составляла 0,14. В целом максимальный риск смерти наблюдался на 29—31-е сутки и был равен 0,22. При использовании ИВЛ с управлением по давлению самая высокая вероятность смерти отмечена на 11—14-е сутки, она составляла 0,07.
Рис. 3. Выживаемость пациентов с геморрагическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с различными принципами управления вдохом (анализ Каплана—Мейера).
Максимальные значения PEEP в пределах 5 см вод. ст. имели место у 54,63% пациентов, в пределах 6—10 см вод. ст. — у 45,10% пациентов, в пределах 11—15 см вод.ст. — у 0,17% пациентов. PEEP выше 15 см вод.ст. не использовали. Применение PEEP у пациентов с ОНМК, находящихся в тяжелом состоянии, не приводило к росту летальных исходов (p<0,05).
Сроки выполнения трахеостомии не различались при ИИ, ГИ и САК. Ранняя трахеостомия (1—3-и сутки) у пациентов с ОНМК по сравнению с более поздней ассоциировалась со снижением длительности отлучения от ИВЛ (показатель Me=0 [0; 2] — по сравнению с 2 [0; 4], p<0,001). Группы сопоставимы по тяжести инсульта при поступлении (p>0,05). При этом выполнение ранней трахеостомии не оказывало влияния на летальность до конца острого периода инсульта.
Гипервентиляцию в рамках стратегии купирования внутричерепной гипертензии применяли у 38,55% пациентов с ОНМК. При этом в качестве ориентира PaCO2 30—35 мм рт.ст. использовали в 26,40% случаев, PaCO2 30—25 мм рт.ст. — в 12,06% случаев.
Использование гипервентиляции ассоциировалось с более высокой летальностью по сравнению с пациентами, у которых гипервентиляцию не применяли, при некоторой несопоставимости групп по тяжести на старте РП: оценка по шкале NIHSS при старте РП у пациентов, у которых применяли гипервентиляцию (n=441), составила 24 (18; 30) балла, а у пациентов, у которых гипервентиляцию не применяли (n=703), — 22 (16; 28) балла, p=0,001.
При проведении субанализа в группе пациентов с тяжестью инсульта 20 баллов и более при старте РП гипервентиляция ассоциировалась с более высокой летальностью по сравнению с группой пациентов, при лечении которых гипервентиляцию не осуществляли (ОШ 1,46 (95% ДИ 1,02—2,06), p=0,0336) (рис. 4). Группы сопоставимы по тяжести: оценка по шкале NIHSS при старте РП у пациентов, у которых применяли гипервентиляцию (n=313), составила 28 (23; 30) баллов, а у пациентов, у которых гипервентиляцию не применяли (n=422), — 27 (24; 30) баллов, p=0,767.
Рис. 4. Сравнение летальности в группах при применении гипервентиляции и без нее (субанализ).
Длительность ИВЛ у пациентов с ОНМК по показателю Me составляла 5 [3; 10] сут. У большинства (52,36%) пациентов РП проводили до 5 сут, у 18,53% — 6—10 сут, у 7,95% — 11—15 сут, у 6,46% — 16—20 сут, у 8,04% — более 21 сут. При этом у 2,53% пациентов длительность ИВЛ превышала 1 мес. Длительность РП у выживших пациентов представлена на рис. 5.
Рис. 5. Распределение выживших пациентов по длительности искусственной вентиляции легких.
ИВЛ до 3 сут проводили в 17,49% случаев, в течение 4—7 сут — в 33,42% случаев, продленная ИВЛ имела место у 49,09% пациентов, в том числе свыше 26 сут — у 10,18% пациентов. Иная структура длительности ИВЛ у пациентов с летальным исходом (рис. 6): 45,4% пациентов находились на ИВЛ до 3 сут, 29,78% пациентов — до 7 сут, продленная ИВЛ проводилась у 24,82% пациентов. При ИИ длительность РП была статистически значимо меньше, чем при ГИ (показатель Me=5 [3; 9] — по сравнению с 5 [3; 12], p=0,012). При САК длительность РП была статистически значимо выше, чем при ИИ (p<0,001) и при ГИ (p=0,0467).
Рис. 6. Распределение пациентов с летальным исходом по длительности искусственной вентиляции легких.
Вентилятор-ассоциированная пневмония, вентилятор-ассоциированный трахеобронхит статистически значимо не оказывали влияния на длительность отлучения пациентов с ОНМК от ИВЛ.
Таблица 3. Структура исходов по шкале Глазго в зависимости от базового режима искусственной вентиляции легких при старте респираторной поддержки
| Исход по шкале Глазго, баллы | Управление по объему (Volume Control) (n=750) | Управление по давлению (Pressure Control) (n=245) | Двойное управление (Dual Control) (n=113) | ASV или его аналоги (n=24) | CPAP (n=12) | Всего (n=1144) |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| 1 | 515 (68,67) | 115 (46,94) | 83 (72,57) | 20 (83,33) | 4 (33,33) | 736 (64,34) |
| 2 | 11 (1,47) | 28 (11,43) | 16 (14,16) | 0 (0,00) | 5 (41,67) | 60 (5,24) |
| 3 | 85 (11,33) | 69 (28,16) | 11 (9,73) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 165 (14,42) |
| 4 | 108 (14,40) | 15 (6,12) | 1 (0,88) | 4 (16,67) | 2 (16,67) | 130 (11,36) |
| 5 | 31 (4,13) | 18 (7,35) | 3 (2,65) | 0 (0,00) | 1 (8,33) | 53 (4,63) |
В табл. 4 представлена структура алгоритмов (режимов) отлучения от ИВЛ. Наиболее распространенный — классический алгоритм с использованием режима SIMV (89,7%). Адаптивные алгоритмы отлучения применяли в 38,5% случаев. Алгоритм с использованием режима PS применялся у 30,1% пациентов. Прочие алгоритмы и подходы использовали существенно реже. Длительность отлучения от ИВЛ при различных типах ОНМК статистически не различалась. Не получены статистически значимые данные в сопоставляемых группах пациентов с ОНМК о преимуществе того или иного алгоритма прекращения ИВЛ.
Таблица 4. Алгоритмы (режимы) прекращения респираторной поддержки
| Алгоритм | Все пациенты | ИИ | ГИ | САК |
| SIMV, n (%) | 366 (89,7) | 195 (91,5) | 141 (87) | 30 (91) |
| ASV (или аналоги), n (%) | 157 (38,5) | 124 (58,2) | 27 (17) | 6 (18,2) |
| PS, n (%) | 124 (30,1) | 48 (22,5) | 60 (37) | 16 (48,5) |
| PAV (или аналоги), n (%) | 1 (0,002) | — | 1 (0,006) | — |
| SBT-тест, n (%) | 12 (0,03) | 12 (0,06) | — | — |
| Dräger SmartCare, n (%) | 3 (0,007) | — | 1 (0,006) | 2 (0,06) |
| CHEST protocol, n (%) | 4 (0,01) | 4 (0,02) | — | — |
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние.
Обсуждение
В базе данных PubMed не найдены исследования, которые бы обосновывали критерии для начала ИВЛ при различных вариантах инсульта. Полученные в результате проведенного исследования показания к началу проведения РП при ОНМК не отличаются от показаний, широко представленных в клинических рекомендациях и руководствах по лечению пациентов с инсультами. Сочетание нарушений сознания с гипоксемией очень часто свидетельствует о запоздалом старте РП и/или о неэффективности комплекса лечебных мероприятий. В то же время частота показания к началу ИВЛ «другое» составила 25,5%, а при ишемическом инсульте — даже 36,4%, что требует конкретизации в связи с достаточно большой долей в общем массиве критериев начала РП.
Следует констатировать, что, несмотря на статистически значимо более жесткие параметры ИВЛ, используемые при геморрагическом инсульте (см. табл. 2), они (параметры) как в целом, так и при различных вариантах инсульта не противоречили принципам концепции протективной ИВЛ.
Нам не удалось найти данные об анализе стратегий ИВЛ при ОНМК. Однако по другим нозологиям такие исследования проводились. В частности, осуществлен метаанализ стратегий РП у пациентов без повреждения легких и/или острого респираторного дистресс-синдрома по результатам ИВЛ у 575 пациентов [33]. Из шести стратегий, которые авторы нашли в исследованиях (A — малый Vt+низкое PEEP; B — большой Vt+низкое РЕЕР; C — малый Vt+высокое PEEP; D — малый Vt+zero end-expiratory pressure (ZEEP); E — большой Vt+ZEEP; F — большой Vt+более высокое PEEP), две стратегии, под литерами E и F, исключены. Низкий уровень PEEP определен как PEEP ниже 10 см вод. ст., а высокий — более 10 см вод.ст. Малый дыхательный объем определен как равный или меньше 8 мл на 1 кг прогнозируемой массы тела, а большой дыхательный объем — как превышающий 8 мл на 1 кг прогнозируемой массы тела. Результаты данного метаанализа показали, что стратегия C (малый Vt+высокое PEEP) обеспечивала наилучший уровень PaO2/FiO2; стратегия B (большой Vt+низкое PEEP) была лучше стратегий по улучшению легочно-торакального комплаенса. Стратегия A (малый Vt+низкое PEEP) связана с меньшей продолжительностью пребывания в ОРИТ по сравнению со стратегиями под литерами B, C, D; стратегия D (малый Vt+ZEEP) приводила к самому низкому уровню PaO2/FiO2 и легочно-торакального комплаенса.
Таким образом, полученные нами данные о стартовых параметрах РП у пациентов с ОНМК ближе всего к стратегии A: максимальные значения PEEP в пределах 5 см вод.ст. имели место у 54,63% пациентов, в пределах 6—10 см вод.ст. — у 45,1% пациентов.
Важным представляется вывод об отсутствии негативного влияния умеренных значений PEEP на летальность при ОНМК, что также согласуется с данными литературы [21, 22].
Выбор режима РП как у пациентов, имеющих легочное повреждение, так и при «интактных» легких, всегда является предметом дискуссий. При этом, несмотря на известные достоинства и недостатки ИВЛ, управляемой по объему, и ИВЛ, управляемой по давлению, их соотношение составляет примерно 60% на 40%, в первую очередь при наличии легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома [34—36].
Однако при тяжелых формах острого респираторного дистресс-синдрома и в отсутствие повреждения легких следует учитывать рекомендации о преимуществе РП, управляемой по давлению [37, 38].
Мы выявили, что ИВЛ с управлением по давлению обеспечивает статистически значимо лучшую выживаемость пациентов с инсультами по сравнению с ИВЛ, управляемой по объему. При этом преимущества ИВЛ с управлением по давлению имели место как в группе ИИ, так и в группе ГИ. Причинами таких преимуществ могут быть недостатки режимов с управлением по объему в виде отсутствия задания пикового давления на вдохе, создания в грудной клетке избыточного давления для формирования предустановленного дыхательного объема. Результатом негативных эффектов применения режима VC является увеличение риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких, нарушений системной и церебральной гемодинамики, что существенно влияет на исходы заболевания у пациентов с ОНМК (табл. 3). Присутствующая при данном подходе депрессия венозного возврата в системах полых вен может приводить к росту уровня ВЧД.
Обсуждаемым остается вопрос и о сроках трахеостомии. Опубликован метаанализ 9 исследований, включающих 2072 пациента [39]. Целью данного анализа было сравнение результатов ранней трахеостомии (до 10 сут от начала ИВЛ) и поздней трахеостомии (после 10 сут от начала ИВЛ) или пролонгированной интубации трахеи у пациентов в критическом состоянии, получающих длительную РП. По сравнению с поздней трахеостомией и пролонгированной интубацией трахеи ранняя трахеостомия существенно не снизила раннюю летальность (относительный риск (ОР) = 0,91; 95% ДИ 0,81—1,03; p=0,14) или позднюю летальность (ОР=0,90; 95% ДИ 0,76—1,08; p=0,27). Кроме того, ранняя трахеостомия не связана с явно выраженным сокращением продолжительности пребывания в ОРИТ (средневзвешенная разница (WMD) = –4,41 дня; 95% ДИ=–13,44—4,63 дня; p=0,34), частотой развития вентилятор-ассоциированной пневмонии ВАП (ОР=0,88; 95% ДИ 0,71—1,10; p=0,27) или длительностью ИВЛ (WMD=–2,91 дня; 95% ДИ=–7,21—1,40 дня; p=0,19). Авторы пришли к заключению, что у пациентов, которым требовалась длительная ИВЛ, ранняя трахеостомия не показала статистически значимых различий в клинических результатах по сравнению с группами поздней трахеостомии и пролонгированной интубации трахеи. Однако в данное исследование включены различные категории пациентов, находящихся в критическом состоянии.
В нашем же исследовании ранняя трахеостомия (до 3 сут) показала свою статистически значимую эффективность в отношении длительности отлучения от ИВЛ. Возможной причиной этого является снижение рисков контаминации дыхательных путей инфекционными агентами ротовой полости, улучшение качества санации трахеобронхиального дерева [2, 29—31]. В то же время не обнаружено влияние ранней трахеостомии на летальность пациентов с ОНМК.
Оценка возможных положительных и отрицательных эффектов гипервентиляции и гипокапнии как факторов управления мозговым кровотоком и, соответственно, уровнем ВЧД проводилась рядом авторов у пациентов в критическом состоянии и при тяжелой черепно-мозговой травме [40—42]. Показано, что минимальный безопасный уровень гипервентиляции, который можно использовать непродолжительное время, составляет 30 мм рт.ст. Наше исследование показало, что гипервентиляция также ассоциировалась с худшим прогнозом до конца острого периода инсульта. Таким образом, полученные результаты полностью согласуются с современным представлением, согласно которому гипервентиляция за счет снижения РСО2 вызывает выраженную церебральную вазоконстрикцию, которая, в свою очередь, усугубляет ишемию головного мозга [43—46].
Для отлучения от РП в РФ наиболее часто использовали режим SIMV (87,9%), но достаточно широко применялся ASV или его аналоги (38,5%), а также PS (30,1%). Полученные нами данные не согласуются с некоторыми исследованиями. Так, I. Teismann и соавт. (2015) при оценке двух вариантов отмены РП у 39 пациентов с ОНМК установили следующее: при прерывистом отлучении (BIPAP и T-образная трубка) процесс занимал в среднем 10,7±7,0 дня, тогда как при ASV — в среднем 8,0±4,5 дня (p<0,05) [46].
Выводы
1. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наиболее частыми показаниями к началу респираторной поддержки являлись изолированное нарушение уровня бодрствования (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) и гипоксемия, а также их сочетание.
2. Респираторная поддержка при остром нарушении мозгового кровообращения в целом соответствовала концепции протективной искусственной вентиляции легких, а параметры — стратегии малый Vt+низкое PEEP, при этом при геморрагическом инсульте (по сравнению с ишемическим инсультом) использовались более жесткие параметры искусственной вентиляции легких.
3. Независимо от варианта инсульта искусственная вентиляция легких с управлением по давлению обеспечивает статистически значимо лучшую выживаемость пациентов с инсультами по сравнению с вентиляцией, управляемой по объему.
4. Ранняя трахеостомия (в срок до 3 сут) ассоциируется со статистически значимым снижением длительности отлучения от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
5. Для отмены респираторной поддержки в РФ наиболее часто использовали режимы SIMV, ASV или его аналоги, а также PS. Однако адаптивные режимы искусственной вентиляции легких не оказывали влияния на длительность прекращения респираторной поддержки.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации — это разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.