Введение
В последнее время профессиональное мировое сообщество анестезиологов-реаниматологов все больше внимания уделяет вопросам профилактики и устранения последствий оказания медицинской помощи пациентам в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), обусловленных условиями и особенностями отделения реанимации, такими как агрессивность применяемых методов лечения, инвазивные и болезненные манипуляции, длительность изоляции от родственников, переживания и волнения, связанные со сложностью и тяжестью заболевания, межличностные взаимоотношения с медицинским персоналом, потребность в ранней реабилитации пациентов, специфические внешний вид, звуки и запахи окружающей обстановки в ОРИТ. Наиболее сильно пребывание в больнице, в особенности в отделении реанимации и интенсивной терапии, влияет на пациентов педиатрического профиля в силу их возрастных особенностей [1].
Цель исследования — оценить имеющиеся данные литературы о влиянии совместного пребывания детей и родителей в отделении реанимации и интенсивной терапии на длительность лечения, частоту возникновения осложнений и отдаленные последствия для качества жизни пациента и его семьи.
Материал и методы
Поиск информации провели в сентябре 2020 г. — январе 2021 г. по ключевым словам «children» AND «ICU» OR «posttraumatic stress disorder» AND «PICS» в базах данных Medline, Cochrane и eLIBRARY.ru. Глубина поиска — 20 лет. Проанализированы 146 публикаций, из которых 99 включены в итоговый обзор.
Результаты
Попытки оценить эффективность лечения в ОРИТ предпринимались давно, для чего использовались такие показатели, как время пребывания в ОРИТ и летальность. Сравнительно недавно пришло осознание того, что удовлетворенность лечением также имеет большое значение. Исследование, выполненное H. Platt (1959), впервые показало, что изоляция детей от их родителей во время лечения в больнице может негативно воздействовать на характер ребенка и его умственное развитие. Доказано, что родители оказывают эмоциональную поддержку ребенку и помогают ему коммуницировать с персоналом больницы [2].
Наиболее широко изучены последствия совместного пребывания родителей с пациентом в отделении неонатологии. Физический и эмоциональный контакт оказывает положительное влияние на развитие мозга младенца, психологическое благополучие родителей и благоприятную психологическую связь между родителями и ребенком [3]. Привязанность младенца к опекуну (матери) в раннем возрасте — это динамичный, двунаправленный процесс, в котором участвуют и младенец, и опекун. Чувство привязанности и связанные с ним сенсорные стимулы организуют мозг для определения когнитивного и эмоционального развития ребенка [4]. Разлука с матерью может привести к нарушению развития ребенка в будущем. В исследовании S. Brummelte и соавт. (2015) указано, что у недоношенных детей количество неонатальных инвазивных процедур коррелировало с уменьшением развития белого и серого вещества. Предполагается, что раннее воздействие на мозг стресса, связанного с болью, может играть роль в нейроэндокринной функции в более позднем возрасте [5].
Исследование L. Heuer (1993) — одно из первых, посвященных изучению факторов, вызывающих стресс у родителей, пребывающих вместе с больным ребенком в ОРИТ. В исследовании приняли участие 32 родителя (10 мужского пола и 22 женского пола), которых опросили с помощью модифицированной шкалы Parental Stressor Scale: Pediatric ICU, разработанной M. Carter и M. Miles (1983), для определения наиболее значимых факторов, вызывающих стресс. Отмечено, что восприятие некоторых аспектов пребывания в больнице различалось в зависимости от пола родителя. Длительность пребывания в ОРИТ составляла 2—10 сут, в среднем 4 сут. К показателям, измеряемым шкалой (внешний вид ребенка, вид и звуки медицинского оборудования, процедуры, наличие и поведение медперсонала, поведение/эмоции, роль родителя) добавлен показатель «общественная поддержка», включающий утверждения, касающиеся поддержки от супруга, врачей, медсестер, друзей и т.д. Результаты исследования показали, что в среднем пребывание в ОРИТ для отцов было более психологически тяжелым испытанием, чем для матерей, отмечено различие в восприятии некоторых аспектов пребывания в больнице. Наиболее тяжелым для матерей оказалось изменение в родительской роли, в то время как у отцов наиболее тяжелыми для восприятия оказались проводимые процедуры. Дополнительно обнаружено, что противоречивость информации о состоянии ребенка, полученной от разных врачей, вызывала недоверие к персоналу больницы и для некоторых родителей это имело особо важное значение. Притом что в исследовании родителям позволялось присутствовать в палате с ребенком 24 ч, для них не предусматривалось место для сна и ограничивалось их присутствие во время обходов, при поступлении тяжелых пациентов и при реанимационных процедурах [6]. В исследовании D. McCann (2008) показано, что отдельным фактором, вызывающим стресс у родителей при совместном пребывании в больнице с ребенком, был недостаток сна [7]. Полученные данные в целом подтверждаются в исследовании S. Hagstrom (2017), в котором приняли участие 8 матерей и 1 отец. Среди причин стресса у членов семьи пациента, находившегося на лечении в ОРИТ, главное значение имели переживания, связанные с изоляцией ребенка, и отсутствие информации [8]. Данные результаты также подтверждаются P. Mu и P. Tomlinson (1997) и J. Roden (2005) — психоэмоциональное состояние родителей зависело от степени понимания родителями состояния ребенка [1, 9]. По мнению J. Roden (2005), наиболее частой причиной тревоги родителей при уходе за детьми в больнице являются проблемы коммуникации с персоналом отделения, которые могут вызвать недопонимание ситуации и тем самым ухудшить психоэмоциональное состояние родителей [9].
В исследовании J. Needle и соавт. (2009) участвовали 35 родителей пациентов ОРИТ детского профиля. Целью исследования была оценка уровня тревоги у родителей в первые 24 ч после поступления ребенка в ОРИТ, выполненная с помощью анкеты из 40 вопросов. Исследование показало, что тревожность родителей не повлияла на их способность адекватно понимать информацию о состоянии ребенка. Наиболее весомым фактором высокой тревоги родителей являлась потребность пациента в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Уровень тревожности был выше у родителей пациентов с хроническими заболеваниями [10].
Согласно исследованию I. Kristensson-Hallström (1999), существует три стратегии, чтобы справиться с тревогой и волнением у родителей ребенка, оказавшегося в больнице: полностью доверить уход за ребенком профессионалам, в определенной степени контролировать этот процесс или как можно больше участвовать в уходе за ребенком. От предпочитаемой стратегии зависит вовлеченность родителей в уход за ребенком. Родители, стремящиеся как можно больше участвовать в уходе за ребенком, считают, что ребенок меньше чувствует боль в их присутствии. У родителей, менее вовлеченных в уход, такая уверенность ниже [11].
Ряд исследований показали, что родители могут участвовать в уходе за ребенком в больнице [2, 12—14]. Результаты исследования I. Kristensson-Hallström и G. Elander (1994), посвященного совместному пребыванию родителей с детьми в отделении хирургии, показали, что родители не только могут принимать участие в базовом уходе за ребенком, но и при должном обучении могут взять на себя некоторые обязанности медперсонала. Отмечалось, что, зная своего ребенка лучше, чем персонал, родители могли лучше понять причины возникшего дискомфорта [12]. У детей, пребывающих вместе с родителями, отмечались менее выраженные боль и рвота в послеоперационном периоде, а также сокращалась общая продолжительность пребывания в больнице. Родители могут уменьшить дискомфорт от болезненных процедур и снизить стресс, испытываемый ребенком в ОРИТ [14]. Отмечено также, что предоставляемая родителям информация о текущем состоянии ребенка и проводимом лечении уменьшала уровень их беспокойства [13, 15].
Исследование, выполненное M. McPherson и соавт. (2000), было одним из первых, посвященных оценке возможности количественного измерения удовлетворенности родителей уходом за ребенком в ОРИТ с помощью анкетного опроса. В исследовании приняли участие 40 родителей пациентов детского госпиталя в Техасе, для которых была разработана анкета оценки удовлетворенности родителей лечением их детей в педиатрическом ОРИТ. Для проверки надежности и внутренней состоятельности анкеты применена методология социологических опросов. Опросник, использованный в исследовании, при проверке показал свою надежность и состоятельность, а также возможность применения анкетирования для оценки удовлетворенности родителей пациентов в условиях ОРИТ [16].
C. Haines и H. Childs (2005) разработали опросник на основе результатов раннее проведенных исследований. В исследовании участвовали 220 родителей пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ по крайней мере 24 ч. Полученные результаты подтвердили ранее опубликованные выводы относительно важности предоставления информации родственникам пациента. Особо важным фактором, приводящим к беспокойству родителей, оказалась ситуация при переводе пациента с улучшившимся состоянием из ОРИТ в профильное отделение. Опасения родителей вызывало меньшее количество сестринского медперсонала, малая доступность среднего медперсонала, особенно по сравнению с условиями круглосуточного мониторинга состояния ребенка в ОРИТ. Часто родители указывали, что не чувствовали себя готовыми к переводу ребенка в другое отделение [17].
Проблема тревожности, связанной с переводом пациента из отделения реанимации, также обнаружена в исследовании J. Latour и соавт. (2011); указано, что беспокойство и переживания родителей вызваны недостатком знаний медсестер и отсутствием круглосуточного наблюдения в профильных отделениях. Авторы выделили 6 главных проблем, касающихся пребывания пациента в ОРИТ: отношение медперсонала к родителям пациента, координация ухода за пациентом, интенсивность эмоциональных переживаний, предоставление информации, факторы, связанные с окружающей средой, участие родителей в лечебном процессе [18].
Возможным путем решения проблемы, связанной с переводом пациента из отделения реанимации, может быть предоставление информации о дальнейшем плане действий. В исследовании L. Bouvé и соавт. (1999) родителям перед переводом ребенка из ОРИТ вручалась письменная инструкция с информацией о том, что ждет пациента дальше, а также проводилась беседа с ответами на возникшие вопросы. После перевода пациента из ОРИТ у родителей, получивших инструктаж, уровень тревожности был ниже, чем у родителей, не получивших подобную информацию [19].
Госпитализация ребенка в ОРИТ вызывает большой психологический стресс как у самого ребенка [20], так и у его родителей [21]. Последствия пережитого стресса влияют на семью и после выписки ребенка из ОРИТ. В исследовании, проведенном R. Board и N. Ryan-Wenger (2002), отмечается, что в некоторых семьях наблюдались последствия перенесенного стресса спустя 6 мес после выписки пациента. Чем более угрожающим воспринималось состояние ребенка, тем больше стресс влиял на функционирование семьи [22]. Полученные результаты подтверждаются G. Colville и соавт. (2009), которые показали, что посттравматические расстройства сохранялись спустя 8 мес после выписки пациента из ОРИТ. При этом у матерей отмечался значительно более высокий уровень стресса, вероятно потому, что они проводили больше времени с ребенком в больнице [21].
В пилотном исследовании F. Maxton (1997) проведен опрос персонала ОРИТ детского профиля об отношении к присутствию родителей в ОРИТ. В опросе участвовали 26 дипломированных медсестер, 21 клиническая медсестра-специалист и 21 врач. Опросы показали, что персонал все еще не готов позволить присутствовать родителям пациента во время проведения ему большинства процедур. Несколько медсестер ответили, что работать было бы гораздо легче, если бы родителям запретили вход в отделение. Показано, что 79% ответивших согласились с утверждением, что члены семьи должны иметь возможность посещать пациента в любое время, вместе с тем 60% отметили, что есть моменты, когда родителям не следует присутствовать. Наиболее частыми причинами ограничения присутствия родителей были проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) и других больших процедур ребенку (54%); риск отвлечь медперсонал от выполнения обязанностей (24%); выполнение СЛР другому ребенку (4%). Врачи значительно чаще медсестер расположены попросить родителей выйти во время проведения СЛР или других процедур [23]. Данные выводы в целом подтверждаются P. Callery (1997), который отмечает, что с точки зрения медсестер присутствие родителей пациентов увеличивает работу персонала отделения, требует затрат времени на общение с родителями, объяснение им цели назначений и процедур, обучение навыкам ухода за пациентом и в некоторых случаях на психологическую помощь самим родителям. Для родителей может быть психологически травмирующим участие в некоторых процедурах, особенно в тех, которые вызывают дискомфорт или боль у ребенка [24]. Это мнение подтверждается в исследовании J. Simons и соавт. (2001), отметивших у родителей трудности в общении с персоналом отделения. Родители пациента избегают активно расспрашивать о его состоянии сотрудников отделения из-за боязни отнять у них время или рассердить подробными опросами. Выявлено различие в восприятии интенсивности боли родителями и медсестрами: по оценке родителей боль, испытываемая ребенком, сильнее, чем по оценке медсестер [25].
В исследовании F. Maxton (2008) приняли участие 14 родителей пациентов ОРИТ, нуждавшихся в проведении СЛР. Интервью проводилось спустя минимум неделю после СЛР и спустя 3 мес после неудачной СЛР. Из проведенных СЛР 4 попытки были неудачными. Для родителей было важно остаться со своим ребенком до конца. Родителям была дана возможность участвовать в принятии решений, в том числе об остановке безуспешных попыток реанимации. Родители, не присутствовавшие во время проведения реанимационных мероприятий, чувствовали, что не справились со своей ролью родителя. Присутствие во время СЛР помогало родителям осмыслить свои переживания. Родителям нужно было видеть проведение СЛР, чтобы понять всю тяжесть состояния ребенка; в противном случае они не могли оценить значение успешной реанимации. В случае неудачной СЛР родителям нужно было видеть, что сделано все возможное для спасения ребенка. Полученные данные подтверждают потребность родителей в присутствии во время реанимации, чтобы разобраться в ситуации. Родители, которые не видели реанимации своего ребенка, испытывали стресс тяжелее, чем те, кто видел. Для родителей важна возможность принять решение остаться или уйти [26].
Одним из возможных путей снижения тревоги у родителей пациентов ОРИТ является обучение. B. Melnyk и соавт. (2004) изучали эффекты образовательно-поведенческой программы (COPE), состоявшей из инструкций, записанных на аудиокасетах и бумаге, на психическое здоровье детей и их матерей. Матери, прошедшие обучение, сообщали о значительно меньшем уровне стресса, меньшей депрессии и меньшем количестве симптомов посттравматического стрессового расстройства после выписки из больницы и больше участвовали в физическом и эмоциональном уходе за своими детьми в педиатрическом отделении по сравнению с матерями, не прошедшими обучение [27].
Исследование J. Uhm и H. Kim (2019) посвящено изучению влияния программы сотрудничества матерей пациентов и среднего медперсонала на уровень тревожности и удовлетворенности родителей, продолжительность пребывания в больнице и время перехода ребенка на самостоятельное питание. В исследовании приняли учатие 73 матери пациентов отделения кардиологической реанимации. Программа сотрудничества матери и медсестер включала в себя предоставление информации о состоянии ребенка, обучение основам ухода, участие в уходе за пациентом. При посещении матерям предоставлялся выбор вида деятельности: гигиеническая обработка, смена подгузников, кормление ребенка. После прохождения программы отмечалось повышение удовлетворенности родителей уходом за ребенком, снижение уровня тревожности родителей, но не подтвердилось предположение о снижении продолжительности пребывания ребенка в стационаре и ускорении перехода на самостоятельное питание [28].
Экономические аспекты совместного пребывания пациентов и их родителей в отделении реанимации и интенсивной терапии
При анализе затрат на лечение в госпитале выделяют постоянные и переменные затраты [29]. Постоянные затраты включают зарплату персонала, покупку оборудования, коммунальные платежи и техническое обслуживание здания и аппаратуры. Эти затраты не зависят от количества занятых коек. Переменные затраты включают в себя расходы, изменяющиеся в зависимости от количества и состава пациентов, например расходы на покупку препаратов и расходных материалов [30, 31]. Согласно зарубежным данным, бóльшая часть всех затрат госпиталя (более 80%) — это постоянные затраты [32].
В структуре расходов, приходящихся на ОРИТ, наибольшую долю составляет зарплата сотрудников отделений реанимации. В США на зарплату уходит более 50% от стоимости лечения в ОРИТ, в других странах — 33—69% [33].
Самыми дорогостоящими являются первые 3 дня пребывания в отделении интенсивной терапии, в то время как последующие дни являются гораздо менее дорогостоящими. Общая стоимость лечения в ОРИТ снижается на 0,2% при снижении длительности пребывания в ОРИТ на сутки [34]. Считается, что сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии ведет к снижению стоимости лечения пациента [35], в действительности же экономия затрат будет достигнута только в том случае, если сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии приведет к уменьшению общего количества госпитализаций и, как следствие, к уменьшению количества коек в отделении интенсивной терапии и постоянных затрат на их обслуживание [36]. Поэтому в большинстве ситуаций фактическая экономия средств, связанная с уменьшением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, составляет лишь небольшую долю от общих затрат. И наоборот, если обычно существует высокий спрос на ресурсы отделения интенсивной терапии (и абсолютное количество пациентов в отделении интенсивной терапии остается относительно постоянным), то сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии может парадоксальным образом увеличить переменные затраты, поскольку вместо менее тяжелых пациентов поступят более тяжелые пациенты [33].
В США две базы данных аккумулируют информацию о поступлении пациентов в больницы: Healthcare Cost Report Information System, контролируемая федеральными центрами по Medicaire и Medicaid Sevices, и частная Hospital Statistics, управляемая American Hospital Association. Текущие данные, получаемые из этих баз данных, являются на самом деле устаревшими из-за того, что столь большие массивы информации требуют обработки в течение нескольких лет. Показатели баз примерно одинаковые (такие показатели, как общее количество реанимационных коек, количество койко-дней, оборот койки), однако их числовые значения могут существенно различаться. Стоимость койко-дня в ОРИТ не может быть подсчитана напрямую из полученных данных. Для определения стоимости койко-дня в ОРИТ в США существует две методики расчета: методика Расселла (Russell equation) и национальные прогнозы (National projection). Эти методы основаны на различных способах обработки информации баз данных [37].
Одним из возможных путей снижения стоимости пребывания в ОРИТ считается ранняя мобилизация пациента. У взрослых пациентов ранняя мобилизация уменьшает время пребывания в ОРИТ, снижает риск возникновения делирия, уменьшает риск катетер-ассоциированной инфекции, предотвращает развитие мышечной слабости [38]. Данных об изучении экономических затрат в педиатрических ОРИТ мало, но ряд исследований показали, что проведение ранней мобилизации в условиях педиатрических ОРИТ также может привести к снижению стоимости лечения [37].
Клинические аспекты совместного пребывания пациентов и их родителей в отделении интенсивной терапии новорожденных
В отделении ОРИТ на новорожденного ребенка действует много факторов, оказывающих влияние на его развитие [39, 40]. Такие факторы, как окружающая среда, свет, звук, влажность воздуха, социальное взаимодействие с родителями и персоналом отделения интенсивной терапии, а также воздействие химических веществ, имеют важное значение для долгосрочных результатов развития недоношенных детей [40]. Период от рождения до 3 лет охарактеризован как критический период развития, во время которого ранние переживания важны для развития мозга [41]. Шум [42, 43] и яркий свет [44—46] в ОРИТ могут негативно влиять на рост и развитие мозга недоношенного ребенка. Кроме того, громкие звуки оказывают отрицательное физиологическое воздействие на недоношенных детей (учащение пульса, снижение насыщения крови кислородом, повышение уровня артериального давления, изменение частоты дыхания, апноэ и нарушение чередования состояний сна и бодрствования) [43, 47]. Постоянное освещение в отделении интенсивной терапии препятствует развитию циркадных ритмов у детей что может привести к повышенному выделению кортизола. В ряде исследований доказано, что уменьшенное освещение в палате стабилизирует частоту сердечных сокращений младенца, частоту дыхания, уровень артериального давления и двигательную активность [44, 45, 48—51]. Показано, что стрессовые воздействия в ОРИТ новорожденных влияют на раннюю структуру и функции мозга, приводя к уменьшению его размера, изменению микроструктуры и функциональных связей [52].
W. Fifer и соавт. (2010) доказали на основании данных электроэнцефалографии, что процессы, соответствующие обучению и обработке информации, у новорожденных детей продолжаются даже во время сна. Окружающая обстановка, нарушающая физиологический процесс сна, может нарушить развитие ребенка [53]. В исследовании B. Morgan и соавт. (2011) выявлено, что у детей, спавших отдельно от матери, зафиксировано увеличение вариабельности сердечного ритма, указывающее, вероятно, на центральное тревожное вегетативное возбуждение, и уменьшение продолжительности спокойного сна на 86% по сравнению с детьми, спавшими вместе с матерью [54].
Возможным решением проблем, связанных с окружающей обстановкой в ОРИТ, является совместное пребывание пациентов с родителями. Наличие палат для семейного пребывания (Private room neonatal intensive care units), появившихся относительно недавно, позволяет родителям неотрывно находиться возле своего ребенка во время лечения в ОРИТ. B. Carter и соавт. (2008) изучили восприятие родителями пребывания детей в ОРИТ новорожденных старого и нового типа. Результаты анкетного опроса родителей показывают, что по сравнению с обычным ОРИТ в ОРИТ с палатами совместного пребывания родители могли проводить больше времени с ребенком, имели возможность для уединения, лучше налаживали контакт с лечащим врачом, к тому же уменьшалась стимуляция, вызываемая избыточным шумом и светом [55].
Доказано что кормление грудью, пеленание ребенка, контакт «кожа к коже» и другие способы участия родителей в уходе за новорожденным уменьшают стресс и боль у детей, а также улучшают развитие их мозга [39, 52, 56—58]. Ряд исследований посвящены изучению влияния контакта «кожа к коже» на развитие новорожденного [59—70]. Исследования продемонстрировали положительный эффект во многих областях. У младенцев отмечены улучшение сна, стабилизация температуры, частоты пульса, поведенческой реакции [59—65], а у их матерей — уменьшение симптомов депрессии, улучшение регуляции физиологического стресса и взаимодействия матери и ребенка [60, 61, 67—69]. По сравнению с новорожденными и недоношенными детьми, которые не получали подобного контакта, у детей, которые тесно контактировали с родителями, отмечались более стабильные физиологические показатели [59, 62—64], более быстрое улучшение состояния, более длительные периоды спокойного сна, более быстрое созревание вегетативной нервной системы [59, 65, 70], улучшение мелкой моторики, развития рефлексов и общего моторного развития в возрасте 4—5 лет [58, 60], лучшее развитие мозга [66]. Кроме того, позитивное влияние на матерей способствовало улучшению грудного вскармливания [61, 67], усилению контакта матери и ребенка [61, 68, 69, 71]. Такие факторы, как присутствие родителей в палате, уход родителей за ребенком и родительская речь, обращенная к ребенку, положительно влияют на раннее развитие недоношенного ребенка. Наличие высшего образования у матери, наличие обоих родителей в семье и другие факторы, связанные с благополучным социально-экономическим статусом, также способствуют улучшению развития нервной системы ребенка [72].
В рандомизированное контролируемое исследование A. Ortenstrand и соавт. (2010) включены 366 детей в возрасте от 24 до 36 нед. Исследование проведено на базе двух неонатологических ОРИТ, в одном из которых родители могли оставаться с ребенком 24 ч в сутки. В результате отмечалось снижение длительности пребывания в ОРИТ и общей длительности госпитализации, а также снижение риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, находящихся в отделении с родителями, по сравнению с детьми в отделении с обычным посещением [73].
L. Reynolds и соавт. (2013) выявили, что у детей в отделении интенсивной терапии новорожденных, которых регулярно посещали и с которыми поддерживали физический контакт родители, отмечалось более благоприятное поведение во время выписки из отделения. Большее количество посещений ассоциировалось с лучшим качеством движений, меньшим нервным возбуждением, меньшей возбудимостью и меньшей артериальной гипертензией. Большее количество физического контакта (держание на руках) связано с улучшенным качеством движений, меньшим стрессом и меньшей возбудимостью [74].
Родители пациентов отделения неонатологии и интенсивной терапии обычно стремятся как можно чаще посещать своего ребенка. Проведен ряд исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на частоту посещения родителями ребенка [75—80]. Установлено, что матери посещали отделение интенсивной терапии в среднем чаще, чем отцы [75, 76], количество посещений зависело от количества братьев и сестер у ребенка [76]. В ряде исследований отмечено, что расстояние от дома до больницы не повлияло на количество посещений родителями [76, 78—80]. Во время визитов в отделение неонатологии все матери и большинство отцов, если им было позволено, стремились поговорить с ребенком, погладить его или подержать на руках [75, 76, 80].
При посещении отделения неонатологии и интенсивной терапии на уровень родительского стресса влияло три фактора: поведение и внешний вид младенцев, изменение родительских ролей и окружающая среда (медицинская аппаратура и звуки). В меньшей степени влияли общая тревожность родителей, тяжесть заболевания младенца, пол родителей и частота посещений [77].
В исследовании S. Raiskila и соавт. (2017), проведенном в ОРИТ шести стран Европы, выявлено, что длительность присутствия родителей в отделении варьировала от 3,3 (0,7—6,7) ч до 22,3 (18,7–24,0) ч в день. Длительность тактильного контакта составляла от 0,3 (0—1,4) ч до 6,6 (2,2—19,5) ч в день (p<0,001), держания на руках — от 0 (0—1,5) ч до 3,2 (0—7,4) ч в день (p<0,001). Более длительный тактильный контакт ассоциирован с единственным ребенком в семье и более высоким уровнем образования матери. Самым важным фактором, поддерживающим близость между родителями и младенцами, была возможность ночевать в отделении интенсивной терапии [78].
В исследовании M. Greene и соавт. (2015) изучены связи между частотой посещения матерями отделения интенсивной терапии новорожденных, выраженностью психологического дистресса и отдаленными последствиями (после выписки) у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Выявлено, что большее количество детей, оставшихся дома, воздействие на мать большого количества потенциально травмирующих событий перед родами и низкий уровень материнской тревожности ассоциированы с низкой посещаемостью отделения интенсивной терапии. Менее частые посещения коррелировали с более высоким уровнем материнской депрессии через 4 мес после выписки ребенка из отделения [79].
ПИТ-синдром
Post-intensive care syndrome (PICS), также известный как синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром), описывает расстройства, наиболее часто встречающиеся у пациентов, переживших интенсивную терапию [81]. ПИТ-синдром включает в себя нарушение когнитивной функции, психического здоровья и двигательных функций организма пациента [81, 82]. Наиболее частые симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение подвижности, тревожное или подавленное настроение, сексуальная дисфункция, нарушения сна и когнитивные проблемы (нарушение/потеря памяти, медленная обработка информации мозгом, плохая концентрация) [81]. Эти симптомы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет после выписки из ОРИТ [83, 84].
Родственники тяжелобольных пациентов могут пострадать аналогичным образом (физически и психологически) во время пребывания их близкого в отделении интенсивной терапии, и последствия могут сохраняться долгое время после выписки. Комплекс симптомов, развившихся у членов семьи пациента, выжившего после критического состояния, известен под названием PICS-Family (PICS-F) [81, 85].
Под названием PICS-F объединены острые и хронические психологические симптомы, возникшие у семьи пациента вследствие тяжелого заболевания пациента как во время лечения критического состояния, так и после смерти или выписки близкого человека из отделения интенсивной терапии [81, 85, 86]. Замечено, что до 30% членов семьи или лиц, осуществляющих уход, испытывают стресс, беспокойство, депрессию и тяжелое горе [81, 87].
Главными факторами риска возникновения PICS-F являются плохое качество общения с медицинским персоналом, необходимость принятия решений, низкий уровень образования и вероятность смерти или смерть близкого человека [81]. Наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются члены семьи, включают бессонницу, беспокойство, депрессию, тяжелое горе и посттравматическое стрессовое расстройство [84].
ПИТ-синдром является неизбежным последствием проводимой интенсивной терапии, однако развитие некоторых симптомов можно предупредить [82]. Один из возможных путей профилактики осложнений интенсивной терапии заключается в как можно меньшем времени пребывания в ОРИТ за счет минимизации седации и длительности ИВЛ [81, 82, 88—90].
Социализация пациента путем общения с родственниками и близкими может быть эффективным методом эмоционально-когнитивной реабилитации пациента. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ [91, 92], у пациентов на ИВЛ сокращается время адаптации к спонтанному дыханию [91, 93]. Обязанности, которые исполняют эрготерапевт, средний и младший медперсонал в условиях ОРИТ, в большей или меньшей мере могут взять на себя родственники пациента.
ПИТ-синдром у детей
У детей, как и у взрослых, после пребывания в ОРИТ могут развиться когнитивные, соматические, социальные и эмоциональные нарушения [94, 95]. Помимо этого, у маленьких детей меньше возможностей для полного восстановления после интенсивной терапии и для получения новых навыков, соответствующих их возрасту [96]. В исследовании J. Ambuehl и соавт. (2007) показано, что после пребывания в отделении интенсивной терапии у 22% детей развилось новое хроническое заболевание, у 23% детей существующее хроническое заболевание стало тяжелее, 40% детей потребовалось наблюдение у специалистов, 25% детей получали постоянную медикаментозную терапию [97]. A. Taylor и соавт. (2003) показали, что 16,4% детей, выживших после лечения в отделении интенсивной терапии, впоследствии демонстрировали неудовлетворенность качеством своей жизни [98].
За рубежом у врачей нет рекомендаций по реабилитации в отделении интенсивной терапии, несмотря на текущую практику, предполагающую высокую степень реабилитационных консультаций на базе ОРИТ [99]. В Российской Федерации есть принятые Федерацией анестезиологов и реаниматологов рекомендации по проведению реабилитации в отделении интенсивной терапии, но нет рекомендаций для педиатрических ОРИТ [91]. Необходимо дальнейшее исследование для выявления лучших способов профилактики ПИТ-синдрома с возможностью проведения мультидисциплинарной реабилитации в условиях отделения интенсивной терапии.
Заключение
Проблема пребывания родителей с детьми в больнице изучается в течение нескольких десятилетий, но до настоящего времени проведено относительно мало исследований, посвященных совместному пребыванию родителей с детьми в условиях реанимации. Важно рассматривать ребенка и его родителей как единую семью, так как ребенок, особенно в раннем возрасте, зависим от матери, долгая разлука с которой может помешать его нормальному развитию. Удовлетворенность родителей пациента и самого ребенка уходом и лечением в отделении реанимации зависит от этнического происхождения, материального достатка, психологических особенностей и личности родителей, а также от особенностей медицинского персонала и условий отделения реанимации. Перспективным направлением в предотвращении нарушений развития ребенка, связанных непосредственно с интенсивной терапией, и отсроченных осложнений интенсивной терапии, связанных с травмирующими переживаниями, являются реабилитационные программы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в которых должны принимать участие родители и дети.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.