Список сокращений
АД — артериальное давление
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДИ — доверительный интервал
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
МНО — международное нормализованное отношение
САД — среднее артериальное давление
СЗП — свежезамороженная плазма
ТЭГ — тромбоэластография
ROTEM — ротационная тромбоэластометрия
Термины и определения
Выворот матки (лат. inversio uteri) — редкое тяжелое состояние, при котором тело матки выворачивается наизнанку и выдается через шейку матки во влагалище, за пределы половой щели, обычно после родов.
Третий период родов (последовый период) — время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).
1. Краткая информация о заболевании или состоянии (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Послеродовой выворот матки (лат. inversio uteri) — редкое тяжелое состояние, при котором тело матки выворачивается наизнанку и выдается через шейку матки во влагалище, за пределы половой щели.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острое выпадение матки происходит в 2 раза чаще во время родов с применением операции кесарева сечения (1 из 1860 родов), чем во время вагинальных родов (1 из 3737 родов), но протекает значительно более благоприятно [1]. Острый послеродовой выворот матки чаще всего возникает в результате раннего или чрезмерного натяжения пуповины, но примерно в 40% случаев оценивается как спонтанный, то есть образующийся без внешнего воздействия.
Дополнительные факторы риска включают:
— большое количество родов в анамнезе (многорожавшие);
— операцию кесарева сечения в анамнезе;
— выворот матки в предыдущих родах;
— макросомию плода;
— быстрые роды;
— короткую пуповину;
— чрезмерную тракцию за пуповину;
— ручное удаление плаценты;
— несостоятельность связочного аппарата матки;
— заболевания соединительной ткани, например синдром Элерса—Данло (Ehlers—Danlos);
— патологическую плацентацию;
— аномалии строения матки;
— прикрепление плаценты в дне матки;
— применение в родах метода С. Кристеллера (S. Kristeller).
В итоге развивается шок сложного генеза: травма и боль (инициирующим звеном шока является смещение воронко-тазовой связки и круглой связки матки, яичников и нервных волокон, что приводит к вазовагальному рефлексу), а также присоединившаяся атония матки (до и после вправления матки) с массивной кровопотерей.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острый послеродовой выворот матки является редким, но жизнеугрожающим осложнением, затрагивающим от 1:1500 до 1:20 000 родов. Рекомендуется немедленное активное лечение выворота матки, так как массивная и часто недооцениваемая кровопотеря в некоторых сериях наблюдений привела к летальному исходу в 15% случаев [2—6]. Тем не менее низкая заболеваемость обусловливает недостаточный опыт акушеров-гинекологов, а отсутствие исследований привело к тому, что наилучшие варианты лечения полностью не обоснованы.
Исследование риска и последствий послеродового выворота матки, проведенное в США в 2004—2013 гг., показало, что на 8 294 279 родов было 2427 случаев послеродового выворота матки, что соответствует частоте 2,9 на 10 000 родов. В этой когорте был 1 случай материнской смерти (4,1 на 10 000 случаев). Изменений частоты выворота матки за период исследования не было. У 37,7% (95% ДИ 35,8—39,6%) женщин с выворотом матки отмечено сопутствующее послеродовое кровотечение, 22,4% (95% ДИ 20,7—24,0%) женщин получали трансфузию компонентов крови и 6,0% (95% ДИ 5,1—7,0%) женщин потребовалось хирургическое лечение. Только 2,8% (95% ДИ 2,1—3,5%) пациенток подверглись гистерэктомии [7].
В Нидерландах изучили 5 пациенток с послеродовым выворотом матки, в результате чего заболеваемость составила примерно 1 случай на 20 000 вагинальных родов [8]. После перенесенного послеродового выворота матки риск рецидива в последующих родах достигает 25%.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Код по МКБ-10: O71.2 Послеродовой выворот матки.
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Степени выворота матки (рис. 1) [9]:
Рис. 1. Степени послеродового выворота матки.
— 1-я степень — неполный выворот, дно матки не выходит за пределы внутреннего зева;
— 2-я степень — полный выворот во влагалище;
— 3-я степень — полный выворот матки за пределы половой щели;
— 4-я степень — полное выпадение влагалища и матки за пределы половой щели.
По времени развития выворота матки после родов:
— острый выворот матки — первые 24 ч после родов;
— подострый выворот матки — от 24 ч до 4 нед;
— хронический выворот матки — после родов прошло более 4 нед.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина инверсии матки варьирует в зависимости от ее степени и времени. В то время как неполная инверсия матки может быть незначительной по своим клиническим результатам, полная инверсия матки часто сопровождается резким вагинальным кровотечением, неспособностью пальпировать дно матки абдоминально и нестабильностью гемодинамики у матери. Это может произойти до или после отслоения плаценты.
Диагноз ставится клинически при бимануальном обследовании, во время которого матка пальпируется во влагалище, либо просто при наружном осмотре. Атония матки с послеродовым кровотечением возникает в 90% случаев после вправления матки и удаления плаценты.
Сочетание таких причин, как боль, травма и массивная кровопотеря, быстро приводит к развитию картины шока, о чем свидетельствуют тахикардия, артериальная гипотония, бледность кожных покровов, анемия, снижение темпа диуреза [10—12].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Жалобы и анамнез
— Постоянная сильная боль в гипогастральной области в третьем периоде родов;
— кровотечение из влагалища.
2.2. Физикальное обследование
— Симптомы геморрагического и травматического шока;
— отсутствие дна матки при пальпации передней брюшной стенки;
— внутренняя поверхность дна матки визуализируется во влагалище;
— массивное маточное кровотечение после вправления матки в брюшную полость.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Используются для оценки тяжести анемии и диагностики коагулопатии (ДВС-синдрома) на фоне кровопотери:
— общий анализ крови: концентрация гемоглобина, эритроциты и гематокрит;
— коагулограмма: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
2.4. Инструментальные диагностические исследования
— Ультразвуковое исследование может быть использовано для подтверждения диагноза, если клиническое обследование неинформативно.
— Для диагностики коагулопатии и ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери может быть использована тромбоэластография (ТЭГ) или тромбоэластометрия (ROTEM).
2.5. Иные диагностические исследования
Не используются.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
В описании профессионального стандарта врача-акушера-гинеколога1 потенциально необходимые манипуляции и операции при послеродовом вывороте матки приведены в разделе «3.2.2. Трудовая функция. Необходимые умения»: врач-акушер-гинеколог должен уметь выполнить бимануальную компрессию матки; вправление матки при вывороте матки (в родах); зашивание разрыва влагалища, промежности и шейки матки; наложение гемостатических компрессионных швов; остановку внутрибрюшного кровотечения; перевязку маточных артерий; ручное обследование матки послеродовое; ручное отделение плаценты и выделение последа; тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки) или субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки) с придатками или без придатков лапаротомическую или с использованием видеоэндоскопических технологий; установку внутриматочного баллона; ушивание повреждения стенки матки.
3.1. Консервативное лечение
После установления диагноза послеродового выворота матки необходимо быстрое вмешательство для контроля кровотечения и восстановления стабильной гемодинамики у матери. Для лечения послеродового выворота матки немедленно привлекается врач-анестезиолог-реаниматолог, по возможности врач-трансфузиолог и врач-хирург.
— Родильнице с послеродовым выворотом матки при стабильной гемодинамике (уровень систолического артериального давления более 90 мм рт.ст., уровень среднего артериального давления более 65 мм рт.ст.) и отсутствии признаков массивной кровопотери рекомендуется немедленно прекратить введение утеротоников (окситоцина) и начать введение токолитических препаратов, расслабляющих матку и шейку матки, для создания благоприятных условий для вправления матки [9—12] (УДД —5, УУР — C).
— Родильнице с успешным вправлением матки после послеродового выворота матки рекомендуется немедленно прекратить введение токолитических препаратов и начать введение утеротоников (окситоцина) для профилактики и лечения атонического кровотечения [9—12] (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. Поскольку должна быть предпринята попытка консервативного (ручного) вправления острого выворота матки, то наиболее благоприятные условия для этого маневра создаются при немедленной отмене утеротоников и использовании токолитических препаратов. Матка и шейка матки первоначально могут быть расслаблены внутривенным введением нитроглицерина (от 50 до 500 мкг), токолитическим агентом (сульфатом магния 4,0 г или β-адреномиметиком, например гексопреналином по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или ингаляцией галогенизированного ингаляционного анестетика (галотана, энфлурана, изофлурана, севофлурана). С одной стороны, поскольку все токолитические препараты и ингаляционные анестетики снижают уровень АД, эту технологию можно использовать только при стабильной гемодинамике и отсутствии клиники шока. С другой стороны, токолитические препараты будут поддерживать и усиливать атонию матки и послеродовое кровотечение. Непосредственно после успешного вправления матки необходимо прекратить применение токолитических препаратов и начать введение утеротоников (табл. 4). При клинике шока и массивной кровопотере необходимо решить вопрос о хирургической коррекции послеродового выворота матки на фоне общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и комплексной интенсивной терапии шока и кровопотери.
Таблица 4. Утеротонические препараты для лечения послеродовых кровотечений
| Препарат | Окситоцин | Метилэргометрин | Мизопростол |
| Доза и способ ведения | 10—20 МЕ на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера в/в капельно, или 125 мл/ч (60 капель в минуту), используя дозатор | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 600—800 мкг сублингвально однократно |
| Поддерживающая доза | 10 МЕ на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера в/в капельно, или 120 мл/ч (40 капель в минуту), используя дозатор | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 ч | — |
| Максимальная доза в сутки | Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 ME) | 5 доз (1,0 мг) | — |
| Противопоказания | Гиперчувствительность к препарату | Гиперчувствительность к препарату, артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца | Гиперчувствительность к препарату |
— При ведении родильницы с послеродовым выворотом матки рекомендуется применение наркотических и ненаркотических анальгетиков для купирования боли при травме мягких тканей родовых путей до и во время вправления матки [13—17] (УДД — 1, УУР — A).
Комментарий. Выраженный болевой синдром при послеродовом вывороте матки является одним из диагностических симптомов (особенно при неполном вывороте), а также приводит к комплексному повреждающему эффекту боли на организм женщины. До и во время вправления вывернутой матки обезболивание должно рассматриваться как важнейший элемент лечения, облегчающий в том числе и вправление матки. В экстренной ситуации оптимально использовать внутривенный способ введения анальгетиков различных классов (таких как фентанил, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, низкие дозы кетамина), но выбор препарата или комбинации препаратов остается за лечащим врачом [18—25].
— Родильнице с послеродовым выворотом матки рекомендуется максимально быстро провести маневр ручного вправления матки вместе с плацентой, если она к этому моменту не отделилась [9, 26, 27] (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. Отделение плаценты (если она не отделилась ранее) при вывернутой матке приводит к увеличению объема кровопотери и должно осуществляться после вправления [26]. При наличии подготовленных специалистов можно применить маневр Джонсона (A.B. Johnson) [28]: матка может быть вправлена только после ее выведения (в вывернутом виде) из полости малого таза в брюшную полость. С этой целью в условиях общей анестезии вводят всю руку во влагалище, охватывая ладонью выпавшее дно матки, а пальцы упирая в образовавшуюся при вывороте круговую маточно-цервикальную складку, затем с силой приподнимают матку кверху, выводят из малого таза и удерживают рукой в брюшной полости над уровнем пупка в течение 3—5 мин. По истечении этого срока дно матки как бы само уходит из ладони — и матка вправляется. Для осуществления этой процедуры во влагалище должны быть введены кисть руки и две трети предплечья (рис. 2). В противном случае тяга и напряжение круглых, широких и крестцово-маточных связок недостаточны для коррекции выворота.
Рис. 2. Ручное вправление матки при послеродовом вывороте [30].
а — полный острый выворот матки с прикрепленной плацентой на дне матки; б — дно матки захватывается ладонью, пальцы направлены к заднему своду; в — матка поднимается из таза и направляется с постоянным давлением к пупку; г — дно матки удерживается в данном положении в течение 3 мин.
Не имея опыта в этом отношении, трудно сказать, насколько хороша методика, рекомендуемая A.B. Johnson, но есть основания полагать, что она может быть довольно травматичной [29, 30].
Гидростатическая редукция первоначально описана J.V. O’Sullivan в 1945 г. [31], когда для достижения репозиции использовалось давление теплой жидкости, введенной во влагалище, но обеспечить адекватное давление и герметичность удается далеко не всегда.
3.2. Хирургическое лечение
— Родильнице с послеродовым выворотом матки и невозможностью консервативного вправления рекомендуется выполнить лапаротомию и вправление вывернутой матки хирургическими методами в условиях общей анестезии с ИВЛ [9, 26, 27] (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. Выполняется лапаротомия, дно матки прошивается швом и потягиванием за лигатуры возвращается на место [30].
По методу J.L. Huntington [32, 33] (рис. 3) зажимы Allis накладываются на 2 см ниже сократительного кольца. Потягиванием за зажимы матка частично возвращается на место, два следующих зажима накладываются ниже предыдущих зажимов на 2 см. Данные манипуляции продолжаются до тех пор, пока дно матки не вернется на место.
Рис. 3. Вправление матки по методу J.L. Huntington, 1921 [32].
а — поверхность матки захватывают двумя зажимами Allis или Ochsner, зажимают примерно 2—2,5 см внутри кратера и производят осторожное натяжение; давление на вывернутое дно матки через влагалище ассистентом может облегчить процедуру; б — по мере извлечения тела матки из кратера накладывается дополнительный набор зажимов и используется для захвата круглых связок на 2—2,5 см выше первого набора зажимов; в — тело матки после устранения выворота.
Если матка не проходит через сократившуюся шейку, то ее необходимо рассечь вертикально по задней стенке — метод F.W.N. Haultian [34] (рис. 4). После вправления матки разрез на шейке ушивают.
Рис. 4. Вправление матки по методу F.W.N. Haultain, 1901 [34].
а — продольный разрез делается сзади через стенки матки, включая сужающее кольцо, затем тело перемещается путем давления на вывернутое дно через влагалище помощником; б — после репозиции тела разрез на задней поверхности матки необходимо зашить наглухо аналогично закрытию разреза после классического кесарева сечения; в — восстановленная матка.
Может быть использована лапароскопическая техника репозиции матки [35, 36]. Вагинальные доступы рассечения шейки матки (методы Kustner и Spinelli) в настоящее время не рекомендуются в связи с высокой вероятностью осложнений (повреждения мочевого пузыря, мочеточника или магистральных сосудов).
Для предупреждения повторного выворота матки после ее вправления можно ввести вагинальный и/или маточный баллон или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллонной маточно-вагинальной системы на 10—14 ч [37, 38]. Если placenta accreta не позволяет отделить плаценту, то необходимо выполнить гистерэктомию [39].
— Родильнице с послеродовым выворотом матки при хирургическом вправлении матки рекомендуется проведение общей анестезия с ИВЛ для обеспечения адекватного обезболивания и миорелаксации [40—43] (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. Потенциальные или уже развившиеся нарушения гемодинамики на фоне массивной кровопотери и шока у родильниц с послеродовым выворотом матки и хирургическим вправлением определяют оптимальный вариант общей анестезии на основе кетамина и фентанила. Для расслабления матки при стабильной гемодинамике одним из компонентов анестезии может быть применение галогенизированного ингаляционного анестетика (галотана, энфлурана, изофлурана, севофлурана), который должен быть отключен сразу после вправления матки, до начала инфузии утеротоников. С учетом высокого риска или уже развившегося шока, массивной кровопотери и ДВС-синдрома нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны. Алгоритм действий врача при послеродовом вывороте матки представлен на рис. 5.
Рис. 5. Алгоритм действий врача при послеродовом вывороте матки.
3.3. Иное лечение
— Родильнице с послеродовым выворотом матки рекомендуется обеспечить венозный доступ (оптимально два) и выполнять инфузию растворов кристаллоидов с начальным объемом до 30 мл на 1 кг массы тела для коррекции объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики [44—49] (УДД — 1, УУР — A).
Комментарий. Послеродовой выворот матки в 90% случаев сопровождается кровопотерей вследствие атонии матки (до и после вправления), которая не всегда объективно оценивается в остром периоде. Клиническая картина артериальной гипотонии и шока может быть связана с сочетанием причин (боль, травма и кровопотеря), что в любом случае является показанием к проведению инфузионной терапии [50, 51].
— Родильницам с послеродовым выворотом матки рекомендуется раннее применение антифибринолитиков (транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела внутривенно) для подавления гиперфибринолиза, снижения объема кровопотери, потребности в аллогенных компонентах крови и снижения летальности при массивной кровопотере [52—58] (УДД — 1, УДР — А).
Комментарий. В настоящее время многочисленными исследованиями различного уровня показана эффективность транексамовой кислоты 1,0 г внутривенно для профилактики и лечения массивной кровопотери в акушерстве. Транексамовая кислота значительно увеличивала общую выживаемость при кровопотере, снижала потребность в заместительной терапии. Транексамовую кислоту следует вводить как можно раньше, поскольку ее эффективность снижается на 10% каждые 15 мин и через 3 ч она уже не влияет на результат [53].
— У родильниц при послеродовом вывороте матки и массивной кровопотере рекомендуется максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии: начать введение эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и тромбоконцентрата, оптимальное соотношение и набор которых может варьировать в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза [59—66] (УДД — 1, УУР — A).
Комментарий. В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении (наряду с хирургическим гемостазом) необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы крови (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение с применением всех доступных методов [26, 67—72]. При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии и ввести компоненты крови эритроциты:СЗП:тромбоциты:криопреципитат в соотношении, близком к 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы), но реальное соотношение компонентов крови может и отличаться в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза как причины коагулопатии [72]. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме (геморрагический фенотип) приведена в табл. 5. Если указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо максимально быстро обеспечить окончательный хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови. Алгоритм действий врача при массивной кровопотере представлен на рис. 6.
Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме
| Изменение показателей | Значение | Коррекция | Целевое значение |
| Гемоглобин менее 70 г/л | Анемия поддерживает гипокоагуляцию | Эритроцитная масса/взвесь 3—4 дозы. Реинфузия аутоэритроцитов | Гемоглобин 70—90 г/л |
| Тромбоциты менее 50·109/л | Основной компонент тромба | Концентрат трмбоцитов 1—2 дозы | Более 50·109/л |
| Фибриноген менее 2,0 г/л | Основной компонент тромба | Криопреципитат 10 доз, СЗП 10—15 мл/кг | Более 2,0 г/л |
| АЧТВ более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внутреннего пути. Действие гепарина | СЗП 10—15 мл/кг. Инактивация гепарина протамина сульфатом | Норма |
| МНО более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внешнего пути. Действие антагонистов витамина К1 (варфарина) | СЗП 10—15 мл/кг | Не более 1,3 |
| Гипокоагуляция на ТЭГ/ROTEM | Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие антитромботических препаратов | Все имеющиеся компоненты крови или антидоты антитромботических препаратов в зависимости от причины. Антифибринолитики | Нормокоагуляция или гиперкоагуляция |
| Диффузная кровоточивость | Прекращение кровоточивости |
Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; СЗП — свежезамороженная плазма; ТЭГ — тромбоэластография; ROTEM — ротационная тромбоэластометрия.
Рис. 6. Алгоритм действий врача при массивной кровопотере.
— У родильниц с послеродовым выворотом матки рекомендуется применение антибактериальных препаратов при консервативном или оперативном методе вправления матки для профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений [73—75] (УДД — 1, УУР — A).
Комментарий. Для антибиотикопрофилактики должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков или цефалоспорины I—II поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, амоксициллин+сульбактам, ампициллин+сульбактам) либо пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
После вправления послеродового выворота матки реабилитация женщин проводится в отделениях гинекологии.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Профилактика послеродового выворота матки заключается прежде всего в исключении агрессивной тракции пуповины при активном ведении третьего периода родов, но с учетом многофакторности этого осложнения необходимо исключать по возможности и другие факторы риска.
6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь родильницам с послеродовым выворотом матки должна быть оказана в следующих условиях: в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формой оказания медицинской помощи родильницам с послеродовым выворотом матки является экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентки2.
Родильницы с послеродовым выворотом матки и массивной кровопотерей нуждаются в проведении мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, а также в консультировании и дальнейшем мониторинге состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре3.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Не установлена.
8. Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 6.
Таблица 6. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной родильнице с послеродовым выворотом матки
| Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| При диагностике послеродового выворота матки отменены утеротоники | 5 | C |
| При диагностике послеродового выворота матки и стабильной гемодинамике использованы токолитики | 5 | C |
| Проведено обезболивание наркотическими и/или ненаркотическими анальгетиками до и во время вправления матки | 1 | A |
| Проведен маневр ручного вправления матки | 5 | C |
| При неэффективности консервативного вправления матки выполнена лапаротомия и хирургическое вправление матки | 5 | C |
| При хирургическом вправлении матки проведена общая анестезия с ИВЛ | 5 | C |
| После вправления матки использованы утеротоники | 5 | C |
| Обеспечен венозный доступ и начата внутривенная инфузия кристаллоидов | 1 | A |
| Введена внутривенно транексамовая кислота | 1 | A |
| При массивной кровопотере реализован протокол массивной трансфузии: начато введение эритроцитной массы, СЗП, криопреципитата и концентрата тромбоцитов | 1 | A |
| Проведена профилактика антибактериальными препаратами | 1 | A |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
врачи-анестезиологи-реаниматологи;
врачи-акушеры-гинекологи;
врачи-трансфузиологи.
Уровни достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) представлены в табл. 1—3.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематические обзоры рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описания клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные рандомизированных контролируемых исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описания клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Обновление данных методических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года — в 2025 г.
1Профессиональный стандарт «Врач-акушер-гинеколог» утвержден Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 апреля 2021 г. №262н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-акушер-гинеколог».
2 Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.2020 за №60869).