Введение
Артериальная гипотензия в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) может приводить к ухудшению перфузии головного мозга [1], что повышает риск формирования вторичных ишемических повреждений [2]. В рекомендациях по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury) отмечено, что уменьшение уровня систолического артериального давления (АДсист) ниже 100 мм рт.ст. является прогностически неблагоприятным фактором [3]. Некоторые авторы считают необходимым поддерживать уровень среднего АД (АДср) не ниже 80 мм рт.ст. С целью обеспечения целевых значений уровня АД применяют различные инфузионные среды, вазопрессорные и инотропные средства или их сочетание. При этом нерациональное использование вазопрессорных препаратов может привести к повреждениям, связанным с вазоконстрикцией и нарушением микроциркуляции, а излишние объемы инфузионной терапии — к отеку легких, кишечника и т.д.
Мониторинг системной гемодинамики с помощью методики транспульмональной термодилюции (PiCCO) дает информацию обо всех составляющих системной гемодинамики (преднагрузке, постнагрузке и сократительной способности миокарда) и может существенно помочь в принятии клинических решений у пациентов с нестабильной гемодинамикой [4, 5]. Однако проведены только единичные исследования, посвященные инвазивному мониторингу системной гемодинамики у пациентов в остром периоде ЧМТ [6—8].
Цель исследования — выполнить анализ гемодинамического профиля у пациентов в остром периоде ЧМТ с применением методики PiCCO.
Материал и методы
Выполнено проспективное обсервационное исследование, в которое включены 54 пациента (из них 39 мужчин) с тяжелой (оценка по шкале комы Глазго <9 баллов) ЧМТ, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в 1—5-е сутки с момента травмы. Средний возраст пациентов 32±16 лет. Летальный исход зарегистрирован у 7 пациентов (в результате некупируемой внутричерепной гипертензии).
Во всех наблюдениях объем интенсивной терапии соответствовал российским и международным рекомендациям терапии острого периода тяжелой ЧМТ [3, 9]. Всем пациентам установлены датчики уровня внутричерепного давления (ВЧД), осуществлялся мониторинг показателей ВЧД и церебрального перфузионного давления (ЦПД). Наблюдение проводили с помощью мониторов Philips IntelliVue MP30/MP40 /MP60 (Philips Medizin Systeme Böblingen GmbH, Германия), в которые интегрированы блоки и программы для мониторинга гемодинамики методом PiCCO.
При поступлении пациента в ОРИТ катетеризировали центральную вену (как правило, подключичную), в бедренную артерию устанавливали катетер PiCCO, 5 Fr (PULSION Medical Systems AG, Германия).
Калибровку проводили каждые 6—8 ч введением натрия хлорида изотонического раствора 20 мл, охлажденного до 8°C. Сразу после начала мониторинга и соответствующей калибровки выполняли первую точку оценки показателей работы сердца — фиксировали ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), глобальную фракцию изгнания (ГФИ); постнагрузка — индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС); волюметрические показатели — индекс глобального конечно-диастолического объема сердца (ИГКДО), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС), а также вариабельность ударного объема (ВУО) как динамический показатель эффективности инфузионной терапии.
Средняя продолжительность мониторинга PiCCO составляла 7 [5; 10] сут. Показаниями к прекращению мониторинга PiCCO были: стабилизация гемодинамики, отсутствие дегидратации, необходимости в вазопрессорной или инотропной поддержке, а также признаков гиповолемии.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 7 (StatSoft Inc., США). При статистической обработке данных нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова—Смирнова. Для сравнения групп, выделенных в результате исследования системной гемодинамики, и анализа применяемых симпатомиметиков использовали критерий Манна—Уитни, при этом различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе динамики АДсист выявлено, что за время мониторинга PiCCO этот показатель у большинства (96,3%) пациентов превышал 100 мм рт.ст. (рис. 1 на цв. вклейке), что соответствует рекомендациям специалистов Brain Trauma Foundation [3]. У 2 пациентов выявлено снижение уровня АДсист <100 мм рт.ст.: у 1 из них при этом уровни ВЧД и ЦПД оставались в пределах нормальных значений; еще 1 пациент поступил в ОРИТ в крайне тяжелом состоянии, с нестабильной гемодинамикой (в связи с чем потребовалось введение комбинации допамина в дозе 22,8 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин и фенилэфрина в дозе 1 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин) и выраженной внутричерепной гипертензией с развитием клиники дислокации стволовых структур и последующим летальным исходом.
Рис. 1. Динамика уровней артериального давления: а — систолического (АДсист); б — среднего (АДср). Нижняя граница параметра отмечена красной линией (согласно рекомендациям [3]).
Анализируя динамику ЦПД, мы выяснили, что у большинства (89%) пациентов данный показатель оставался в пределах целевых значений за все время мониторинга (рис. 2 на цв. вклейке). Только у 6 пациентов с летальным исходом выявлено снижение уровня ЦПД ниже 60 мм рт.ст.
Рис. 2. Динамика уровня церебрального перфузионного давления (ЦПД). Нижняя граница параметра отмечена красной линией (согласно рекомендациям [3]).
При этом анализ динамики уровня АДср показал, что в остром периоде ЧМТ данный показатель не достигал рекомендованных 80 мм рт.ст. у большинства пациентов (см. рис. 1 на цв. вклейке).
При анализе динамики СИ (рис. 3 на цв. вклейке) выявлено, что в 1-е сутки мониторинга у 22% пациентов нарушалась насосная функция сердца, при этом у большинства пациентов СИ не уменьшался ниже 3,00 л/мин/м2. Нормальные показатели СИ в 78% случаев можно объяснить сохранной сократительной функцией миокарда у пациентов с тяжелой ЧМТ, адекватно отвечающих на интенсивную терапию. Те же случаи, в которых СИ определялся ниже 3,00 л/мин/м2, можно большей частью объяснить развивавшейся у ряда пациентов тенденцией к брадикардии.
Рис. 3. Динамика сердечного индекса (а) и частоты сердечных сокращений (б). Нижняя граница параметра отмечена красной линией (согласно рекомендациям [3]). СИ — сердечный индекс; ЧСС — частота сердечных сокращений.
Сократительная способность миокарда, оцениваемая по величине ГФИ, в большинстве случаев находилась ближе к верхней границе нормы, при этом только в небольшом количестве наблюдений уменьшалась ниже 25%. Это объясняется адекватной реакцией миокарда на стресс, проводимую интенсивную инфузионную терапию (согласно закону Франка—Старлинга), а также инотропную поддержку.
Показатель постнагрузки ИССС в большинстве случаев находился в пределах физиологической нормы (рис. 4 на цв. вклейке). Преимущественно наиболее высокие цифры ИССС отмечали в 1-е сутки от начала мониторинга, независимо от сроков после травмы. Это явление можно объяснить, во-первых, реакцией на стресс в виде вазоконстрикции сосудистого русла и перераспределительного шока в первые часы после травмы, во-вторых, выраженной гиповолемией вследствие дегидратации, чрезмерного использования маннитола в стационарах первичного звена, в которых не проводился мониторинг гемодинамики и уровня ВЧД и, как следствие, предпринималась тактика «ограничения жидкости», приводящая к централизации кровообращения.
Рис. 4. Динамика индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС). Границы параметра отмечены красной линией.
Ориентиром для проведения инфузионной терапии и ее объемов были показатели преднагрузки (ИГКДО, ИВГОК), ИВСВЛ, а также ВУО. Мы также сравнивали корреляцию УО с ИГКДО и УО с уровнем центрального венозного давления (ЦВД). В первом случае получили достоверную корреляцию (p=0,0006) (рис. 5), во втором случае статистически значимой корреляции не было (p=0,16).
Рис. 5. Корреляция ударного объема (УО) с индексом глобального конечно-диастолического объема сердца (ИГКДО).
Как известно, на ЦВД влияют многие факторы, не связанные с фактическим волемическим статусом (венозный тонус, внутригрудное давление и комплаенс левого и правого желудочков). В масштабном метаанализе, выполненном P. Marik и соавт., продемонстрирована очень слабая корреляция между ЦВД и объемом циркулирующей крови, а также показана неспособность ЦВД предсказать гемодинамический ответ на введение инфузии. Авторы пришли к выводу, что ЦВД не следует использовать для принятия клинических решений об объеме инфузионной терапии [10].
На протяжении первых 10 сут терапии у большинства наблюдаемых нами пациентов ИГКДО был ниже рекомендованных в литературе границ нормы 680—800 мл/м2 (рис. 6 на цв. вклейке). Однозначную оценку этому явлению дать сложно, хотя можно предположить ряд факторов: гиповолемия у пациентов; не всегда достоверно определенная масса тела и т.д. Как следствие, мы не ориентировались на абсолютные цифры ИГКДО, больше принимая во внимание динамику изменения этого показателя.
Рис. 6. Динамика индекса глобального конечно-диастолического объема сердца (ИГКДО). Границы параметра отмечены красной линией.
В качестве показателя безопасности увеличения объемов инфузионной терапии мы использовали ИВСВЛ. В наших исследованиях данный показатель часто был выше рекомендованного уровня 3—7 мл на 1 кг массы тела (рис. 7 на цв. вклейке). Целесообразность использования более высокого уровня данного показателя подчеркивают и другие авторы [11]. В нашей работе критическим для принятия решения об ограничении объемов инфузионной терапии был уровень 10 мл на 1 кг массы тела, хотя клинические признаки отека легких отсутствовали и при ИВСВЛ 15,7 мл на 1 кг массы тела.
Рис. 7. Динамика индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Границы параметра отмечены красной линией.
Объем инфузионной терапии увеличивали, если отмечался эффект от увеличения преднагрузки; это было безопасно для пациента (ИВСВЛ и его динамика); сохранялась потребность в симпатомиметиках. Положительный эффект от увеличения объема инфузии оценивали по динамическому (функциональному) показателю ВУО. Мы прогнозировали повышение СВ в ответ на нагрузку жидкостью при значении ВУО >9,5%. Изменения ВУО у каждого пациента в отдельности, как и все другие показатели гемодинамики, были индивидуальными, хотя средние значения не имели статистически значимых различий (p>0,05). Указанные выше изменения насосной функции и постнагрузки происходили на фоне применения инотропов и вазопрессоров (табл. 1).
Таблица 1. Показатели инфузионной терапии и применения симпатомиметиков
| Показатель | Сутки после ЧМТ | |||||||||
| 1-е | 2-е | 3-и | 4-е | 5-е | 6-е | 7-е | 8-е | 9-е | 10-е | |
| Инфузионная терапия, мл/кг | 17,0 (4,6—35,3) | 35,6 (6,0—87,3) | 38,9 (5,3—96,7) | 45,9 (5,4—100,0) | 52,3 (15,6—114,4) | 53,2 (15,6—132,5) | 50,3 (14,5—116,0) | 44,7 (17,4—90,0) | 54,8 (16,9—98,0) | 55,8 (30,0—114,6) |
| Норэпинефрин, мкг/кг/мин | 0,1 (0—0,4) | 0,1 (0—0,8) | 0,05 (0—0,3) | 0,06 (0—0,3) | 0,07 (0—0,6) | 0,1 (0—0,9) | 0,06 (0—0,3) | 0,07 (0—0,5) | 0,04 (0—0,3) | 0,1 (0—0,3) |
| Фенилэфрин, мкг/кг/мин | 0,3 (0—1,1) | 0,7 (0—4,0) | 0,5 (0—3,8) | 0,6 (0—3,8) | 0,6 (0—4,7) | 0,7 (0—7,1) | 0,5 (0—3,8) | 0,7 (0—6,0) | 0,4 (0—3,0) | 0,4 (0—1,4) |
| Допамин, мкг/кг/мин | 0,8 (0—6,6) | 1,6 (0—13,3) | 1,1 (0—22,8) | 1,3 (0—11,4) | 1,8 (0—13,3) | 2,0 (0—35) | 1,4 (0—13,3) | 1,4 (0—11,6) | 2,1 (0—13,3) | 2,5 (0—12) |
Примечание. ЧМТ — черепно-мозговая травма.
В тех случаях, когда у пациентов наблюдали снижение уровня АД, сопровождавшееся тенденцией к снижению ИССС на фоне высокой частоты сердечных сокращений, коррекции гиповолемии и дегидратации, мы отдавали предпочтение препарату, оказывающему в основном α-адренергическое действие, и использовали норэпинефрин. Данное наблюдение составляло 49% от всех случаев вазопрессорной поддержки уровня АД.
Когда было желательным β-адренергическое действие, т.е. при снижении насосной функции сердца, зачастую сопровождавшемся брадикардией, применяли допамин (13% случаев). При этом, несмотря на наличие индивидуальных особенностей гемодинамического профиля каждого пациента, в целом гемодинамические изменения в остром периоде ЧМТ характеризовались некоторыми общими чертами (табл. 2).
Таблица 2. Гемодинамический профиль пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы
| Сутки после ЧМТ | СИ, ГФИ | ИССС | ИГКДО | ИВСВЛ | ИПЛС |
| 1—2-е | ↓ или N | ↑ | ↓ | ↓ | ↓ |
| 3—4-е | ↑ | ↓ | N | ↑ | ↑ |
| 5—7-е | N или ↑ | N | N | N или ↑ | N или ↑ |
Примечание. ЧМТ — черепно-мозговая травма; СИ — сердечный индекс; ГФИ — глобальная фракция изгнания; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема сердца; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов.
Заключение
Коррекцию артериальной гипотензии у пациентов с тяжелой ЧМТ следует проводить на основании оценки всех составляющих гемодинамики, учитывая индивидуальную вариабельность изменений на том или ином этапе заболевания.
У большинства обследованных пациентов удавалось достигать уровня АДсист ≥100 мм рт.ст., но для более физиологичного состояния системной гемодинамики и микроциркуляции мы ориентировались на динамические параметры ВУО. При этом удалось снизить дозы симпатомиметиков за счет повышения темпа и объема инфузионной терапии, на фоне чего ИВСВЛ мог превышать 7 мл на 1 кг массы тела. В большинстве наблюдений наиболее высокие цифры ИССС отмечены в 1-е сутки от начала мониторинга, независимо от промежутка времени после ЧМТ, в том числе в связи с выраженной гиповолемией вследствие дегидратации. На фоне адекватной инфузионной терапии, восполнения сосудистого русла наблюдалась тенденция к снижению ИССС.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сычев А.А., Савин И.А.
Сбор и обработка материала — Сычев А.А., Баранич А.И., Ошоров А.В., Полупан А.А.
Статистический анализ данных — Сычев А.А., Данилов Г.В., Струнина Ю.В.
Написание текста — Сычев А.А., Савин И.А., Баранич А.И.
Редактирование — Сычев А.А., Савин И.А., Баранич А.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.