Параганглиома — опухоль, возникающая из клеток вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических и парасимпатических ганглиев. В подавляющем большинстве случаев анатомическая локализация параганглиом соответствует топографии параганглиев. Последние представляют собой скопления гормонально-активных и рецепторных клеток, имеющих нейроэктодермальное происхождение и расположенных вокруг вегетативных ганглиев. Выделяют симпатические параганглии, связанные с симпатической вегетативной нервной системой, и парасимпатические параганглии, связанные с парасимпатической нервной системы. Симпатические параганглии располагаются в основном вдоль симпатического ствола, а также в соединительной ткани области малого таза. Парасимпатические параганглии локализуются исключительно в области головы и шеи вдоль ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов. В зависимости от способности окрашиваться солями хромовой кислоты параганглии делят на хромаффинные и нехромаффинные. К хромаффинным параганглиям относят мозговое вещество надпочечников, свободные хромаффинные тельца, интраневральные или интраганглионарные группы клеток (хромаффиноциты). Наиболее крупными являются надпочечниковый параганглий, поясничный аортальный параганглии (орган Цукеркандля), каротидный параганглий (сонный гломус), югулотимпанальный, вагальный и глоточный параганглии [1].

Опухоли с выраженной секрецией адреналина почти всегда исходят из симпатических параганглиев. Опухоли, выявляемые у пациентов с выраженной гипоксемией, напротив, имеют парасимпатическое происхождение. Парасимпатические параганглиомы в отличие от симпатических чаще имеют наследственную природу и гораздо реже озлокачествляются. Параганглиомы головы и шеи встречаются соответственно локализации нормальных параганглиев преимущественно в области бифуркации общей сонной артерии, среднего уха, по ходу блуждающего нерва и в исключительных случаях в области орбиты, носовой полости, околоносовых пазухах, носоглотке, гортани, трахее и щитовидной железе. В гортани расположено две пары параганглиев — верхняя и нижняя. Верхние параганглии диаметром от 0,1 до 0,3 мм расположены билатерально в области вестибулярных складок гортани в непосредственной близости от верхних гортанных артерии и нерва. Нижние параганглии крупнее, чем верхние, около 0,3—0,4 мм в диаметре. Они также расположены билатерально между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом или между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи рядом с нижними гортанными артерией и нервом. Также описаны аберрантные и дополнительные гортанные параганглии [2].

Ввиду относительной редкости подобных случаев мы приводим описание клинического наблюдения параганглиомы гортани (ПГГ).

При иммуногистохимическом исследовании использованы следующие антитела: рancytokeratin (клон AE1/AE3 «DBS»), Ki-67 (клон MIB1 «DAKO»), S-100 («DAKO»), synaptophysin (клон Snp88 «BioGenex»), chromogranin A (клон LK2H10 «BioGenex»), GFAP (клон GA-5 «BioGenex»).

Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в 2,5% глутаровом альдегиде по стандартной методике с последующей заливкой в эпоксидную смолу эпон-812. Ультратонкие и полутонкие срезы готовили на ультрамикротоме LKB-III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим. Ультратонкие срезы контрастировали насыщенным раствором уранилацетата и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM-1200 EX (II).

Мы располагаем наблюдением ПГГ у женщины 59 лет, поступившей в ФГБУ РОНЦ им Н.Н. Блохина с жалобами на дискомфорт при глотании, затруднения при приеме пищи, охриплость. При обследовании по месту жительства диагноз не был верифицирован. С подозрением на рак гортани больная была направлена в ФГБУ РОНЦ им Н.Н. Блохина на консультацию. По данным УЗИ в средней трети шеи справа медиальнее сосудистого пучка определялось солидное обильно васкуляризованное образование размером 2,8×2,7 см. По данным эндоскопического исследования просветы гортани и правого грушевидного синуса деформированы и сужены за счет объемного образования, которое расположено в толще правой черпалонадгортанной складки. Поверхность образования неровная. На поверхности контурируют расширенные, извитые сосуды. Инфильтрации слизистой оболочки нет. Неоднократные попытки биопсии опухоли гортани результатов не дали. Больной была выполнена резекция гортани с удалением опухоли в пределах здоровой ткани.

При исследовании удаленного фрагмента мягких тканей на разрезе определялся очаг уплотнения белого цвета диаметром 1 см. В ходе микроскопического исследования установлено, что опухоль на всем протяжении имеет вид чередующихся альвеолярных и солидных участков, разделенных фиброзными прослойками различной толщины, а также сетью многочисленных кровеносных сосудов капиллярного типа (рис. 1). Паренхима опухоли представлена двумя типами клеток. Клетки первого типа имеют эпителиоидную морфологию: ядра крупного размера, округло-овальной формы с грубозернистым хроматином (по типу «salt & pepper») и плохо заметными ядрышками; имеют умеренно выраженную эозинофильную цитоплазму. Клеточная и ядерная атипия слабовыражены. Немногочисленные клетки второго типа звездчатого вида имеют мономорфную морфологию со слабовыраженной эозинофильной цитоплазмой, мелкими гиперхромными ядрами округло-овальной формы.

В связи с подозрением на наличие нейроэндокринной дифференцировки опухоли проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к S-100, хромогранину А, синаптофизину, глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP), панцитокератину и Ki-67 (рис. 2, 3, 4).

В преобладающих по количеству крупных клетках первого типа обнаружена диффузная экспрессия синаптофизина и хромогранина А; в клетках второго типа — диффузная экспрессия S-100, которая подчеркивала наличие сети из этих клеточных элементов. Индекс пролиферативной активности опухоли Ki-67 составил 5%. Экспрессия GFAP и панцитокератина в клетках опухоли отсутствовала.

Для подтверждения гистогенеза опухоли проведено электронно-микроскопическое исследование (рис. 5, 6). При ультраструктурном анализе материала обнаружены поля крупных светлых клеток и незначительное количество клеток меньшего размера с темным матриксом и длинными цитоплазматическими отростками (так называемые поддерживающие клетки). Светлые клетки формируют железистые структуры или лежат солидными полями. Они полигональной формы с центрально расположенным округлым ядром, частично конденсированным хроматином и ядрышками в отдельных клетках. В широком ободке цитоплазмы определяется большое количество митохондрий, фрагменты цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, лизосомы, рибосомы, полисомы и округлые темные, гомогенного вида гранулы нейросекреторного типа (от 40 до 120 нм). На границе клеток встречаются десмосомы. Степень ультраструктурной дифференцировки в опухолевых клетках была различной — от высокой до умеренной. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруженные в цитоплазме гранулы свидетельствуют о нейросекреторной дифференцировке опухолевых клеток и не противоречат диагнозу параганглиомы.

Выявленные иммуноморфологические и электронно-микроскопические признаки опухоли позволили классифицировать ее как параганглиому. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Параганглиома гортани — редкое заболевание, которое составляет около 0,6% среди всех новообразований в области головы и шеи [3]. Впервые данная опухоль описана в 1955 г. С. Blanchard и W. Saunders [4]. В настоящее время в мировой литературе описано около 80 наблюдений ПГГ. Возраст больных колеблется в среднем от 14 до 67 лет, соотношение мужчин и женщин примерно равное. Диагноз параганглиома гортани ставится на основании данных световой микроскопии и подтверждается методами иммуногистохимии и электронной микроскопии. Параганглиомы чаще демонстрируют позитивную иммуногистохимическую реакцию с синаптофизином, хромогранином, белками нейрофиламентов в хромофобных клетках и с белком S-100 в поддерживающих клетках. Сложной остается дифференциальная морфологическая диагностика ПГГ с типичным и атипичным карциноидом и медуллярным раком щитовидной железы. Иммуногистохимическое исследование помогает дифференцировать ПГГ от вышеуказанных опухолей. Клетки ПГГ демонстрируют негативную реакцию с антителами к цитокератинам, что позволяет исключить карциноидную природу новообразования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.