Как и во всем мире, инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), является одной их ведущих причин смерти населения в России [1, 2].

Так, в 2015 г. ОНМК, к которым, согласно МКБ-10, относят несколько групп нозологических единиц, унесли жизни около 150 тыс. россиян. Эти заболевания ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на общество, что обусловлено прямыми и непрямыми расходами на медико-социальную помощь пациентам и потерями в результате инвалидизации [3, 4].

В 2008 г. Минздравом Р.Ф. разработан и начал реализовываться комплекс мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Эти мероприятия предусматривали создание региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений для оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и ОНМК в учреждениях здравоохранения, организацию проведения профилактических мероприятий, осуществление подготовки и переподготовки медицинских кадров для учреждений здравоохранения. По данным ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, к концу 2015 г. в России было создано 128 региональных сосудистых центров и 415 первичных сосудистых отделений суммарной мощностью 13,7 тыс. и 21,2 тыс. коек соответственно. Ежегодно в указанные центры и отделения поступает около 1 млн пациентов.

Прогнозы показывают, что смертность от ОНМК в мире будет сохраняться на высоком уровне и даже увеличиваться. Это обусловлено не только старением населения планеты, но и увеличением распространенности факторов риска развития ОНМК [5, 6]. Вместе с тем в разных странах наблюдаются существенные различия в уровне смертности от ОНМК, которые трудно объяснить естественными и объективными причинами [7, 8].

Целью исследования явилось проведение сравнительного анализа стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от ОНМК населения старше 30 лет за 15-летний период в РФ (2000—2014 гг.) и США (1999—2013 гг.).

Для анализа были выбраны следующие нозологические единицы из группы ОНМК:

— «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние» (группа кодов МКБ-10 I60);

— «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» (группа кодов МКБ-10 I61);

— «инфаркт мозга» (группа кодов МКБ-10 I63);

— «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» (группа кодов МКБ-10 I64).

Для стандартизации коэффициентов смертности использовали принцип, лежащий в основе расчетов Европейского стандартного населения на 2013 г. (2013 European Standard Population; ЕСН-2013), который учитывает возраст, включая 95 лет и старше [9]. СКС вычисляли для умерших мужчин и женщин двух возрастных групп: 30—49 и 50 лет и старше. Основным источником данных по смертности в США явилась база данных о смертности Всемирной организации здравоохранения (WHO mortality Database — WHO MD) [10]. Данные о населении США по 5-летним возрастным группам взяты из базы данных по смертности Human Mortality Database [11], поскольку WHO MD включает сведения о населении США только до 2007 г. и не содержит данных для возрастных групп 85—89, 90—94, 95 лет и старше. На момент начала работы над статьей были доступны показатели по США за 15-летний период (1999—2013 гг.). Данные об умерших в России получены путем дополнительной обработки электронной информации о возрасте, поле и причинах смерти, взятой в Федеральной службе государственной статистики РФ (Росстате) также за 15 лет (2000—2014 гг.). Таким образом, для обеих стран взяты все доступные на момент начала работы над статьей данные, которые охватывают сходный 15-летний период.

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (группа кодов МКБ-10 I60) в структуре причин смерти при ОНМК занимает 4-е место в России и 5-е в США, уступая по частоте другим нетравматическим внутричерепным кровоизлияниям (группа кодов МКБ-10 I62). Различия по уровню смертности от этой причины между двумя странами достигают почти 4-кратной величины у мужчин в возрасте 30—49 лет, составляя в среднем за исследуемый период у данной половозрастной группы в России 4,8, в США 1,3 случая смерти на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола в год. Различия в уровнях смертности от субарахноидального кровоизлияния среди мужского населения двух стран в возрасте 50 лет и старше также достигают почти 4-кратной величины, составляя в среднем за исследуемый период у данной половозрастной группы в России 14,4, в США 4,0 случая смерти на 100 тыс. населения в год (рис. 1).

С учетом средних показателей за исследуемый период женщины в возрасте 30—49 лет в России умирают от субарахноидального кровоизлияния в 1,3 раза чаще, чем в США (2,4 и 1,8 на 100 тыс. населения соответственно), а в возрасте 50 лет и старше — в 1,6 раза чаще (9,6 и 6,1 на 100 тыс. населения соответственно).

В динамике за 15 лет в России смертность от субарахноидального кровоизлияния снизилась у мужчин в возрасте 30—49 лет в 1,3 раза, в возрасте 50 лет и старше в 1,7 раза, у женщин в возрасте 50 лет и старше в 1,5 раза. При этом в России у женщин в возрасте 30—49 лет СКС от субарахноидального кровоизлияния за исследуемый период снизился незначительно, составляя 2,4 случая смерти на 100 тыс. населения в 2000 г. и 2,3 — в 2014 г. Субарахноидальное кровоизлияние — единственная причина смерти из рассматриваемых, при которой СКС в России и США среди женщин 30—49 лет были практически идентичны в 2000 г.

Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (группа кодов МКБ-10 I61). Различия в уровне смертности достигают 10-кратной величины, составляя в среднем за исследуемый период в России 19,3, в США 1,9 случая смерти на 100 тыс. населения. За 15 лет в России среди мужчин смертность снизилась на 9% (с 18,9 до 17,2 случая на 100 тыс. населения), в то время как в США — на 35% (с 2,3 до 1,7 случая на 100 тыс. населения).

Среди мужчин в возрасте 50 лет и старше различия между странами достигают 5-кратной величины составляя в среднем за исследуемый период в России 118,8, в США 22,3 случая на 100 тыс. населения в год. В динамике СКС снизился в России на 32,3% (с 143,2 до 97,0 на 100 тыс. населения), в США на 39,7% (с 29,0 до 17,5) (рис. 2).

В возрасте 30—49 лет мужчины от внутримозгового кровоизлияния в России умирают в 2,3 раза, а в США — в 1,5 раза чаще, чем женщины соответствующей возрастной группы. В возрасте 50 лет и старше мужчины также умирают чаще, но различия между полами в уровнях смертности менее выражены и составляют 1,5 раза в России и 1,2 раза в США.

В среднем за исследуемый период различия в СКС от внутримозгового кровоизлияния среди женского населения двух стран достигают 6-кратной величины в возрастной группе 30—49 лет (8,3 и 1,3 случая на 100 тыс. населения соответственно) и 4-кратной величины в возрастной группе 50 лет и старше (80,9 и 19,2 на 100 тыс. населения соответственно).

Темпы снижения уровня смертности от внутримозгового кровоизлияния женщин в возрасте 50 лет и старше в России за 15 лет выше, чем в США, — 42,7% (с 105,6 до 60,5 случаев на 100 тыс. населения) и 38,3% (с 24,0 до 14,8 случая на 100 тыс. населения). При этом в более молодом возрасте среди женского населения двух стран наблюдается обратная связь. В США интенсивность снижения смертности от внутримозгового кровоизлияния в 2 раза превышает аналогичный показатель в России — 40% (с 1,5 до 0,9 случая на 100 тыс. населения) и 22,2% соответственно (с 9,0 до 7,0 случая на 100 тыс. населения). Обращает внимание, что, если в США отмечается стойкая тенденция к снижению СКС от внутримозгового кровоизлияния, то в России эта динамика имеет волнообразный характер, как и при инфаркте мозга.

Инфаркт мозга (группа кодов МКБ-10 I63). В структуре смертности от ОНМК инфаркт мозга является наиболее частой причиной смерти и в России, и в США. Различия в уровнях смертности от этой причины между двумя странами достигают 20-кратной величины у мужчин в возрасте 30—49 лет, составляя в среднем за исследуемый период у данной половозрастной группы в России 8,0, в США 0,4 случая смерти на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола в год. Различия в уровнях смертности от инфаркта мозга среди мужского населения двух стран в возрасте 50 лет и старше достигают 22-кратной величины, составляя в среднем за исследуемый период у данной половозрастной группы в России 281,9, в США 12,6 случая смерти на 100 тыс. населения в год (рис. 3).

Среди женского населения двух стран среднегодовые различия в показателях смертности от инфаркта мозга за исследуемый период достигают 11-кратной величины в возрастной группе 30—49 лет (3,1 случая в России и 0,3 в США на 100 тыс. населения) и 18-кратной величины в возрастной группе 50 лет и старше (207,0 случая в России и 11,4 в США на 100 тыс. населения)

Как в России, так и в США мужчины от инфаркта мозга умирают чаще, чем женщины. В возрасте 30—49 лет в России мужчины от инфаркта мозга умирают в 2,6 раза, а в США — в 1,4 раза чаще, чем женщины соответствующей возрастной группы. В более старшем возрасте мужчины также умирают чаще, но различия между полами в уровнях смертности от инфаркта мозга менее выражены, чем в более молодой возрастной группе.

В США отмечается стойкая тенденция к снижению СКС от инфаркта мозга, а в России динамика рассматриваемого показателя носит волнообразный характер. В России среди мужчин в возрасте 50 лет и старше смертность от инфаркта мозга увеличилась на 13,8% (с 229,8 до 261,4 случая смерти на 100 тыс. населения), в США среди мужчин этой же возрастной группы снизилась почти в 3 раза (с 23,5 до 7,5 случая смерти на 100 тыс. населения). Среди женского населения России в возрасте 50 лет и старше смертность от инфаркта мозга увеличилась на 9,7% (с 172,8 до 189,6 случая на 100 тыс. населения), в США снизилась с 20,6 до 6,7 случая на 100 тыс. населения. Различия в уровнях смертности от инфаркта мозга среди мужского населения двух стран в возрасте 50 лет и старше достигают почти 4-кратной величины, составляя в среднем за исследуемый период в России 373,9, в США 102,1 случая смерти на 100 тыс. населения в год.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (группа кодов МКБ-10 I64). В среднем за исследуемый период различия в уровнях смертности от этой причины между двумя странами достигают 5-кратной величины у мужчин в возрасте 30—49 лет, составляя у данной половозрастной группы в России 7,1, в США 1,3 случая смерти на 100 тыс. населения в год (рис. 4).

Согласно имеющимся данным, инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, является наиболее частой причиной смерти при ОНМК среди женщин обеих стран в возрасте 50 лет и старше — в среднем за исследуемый период 373,9 и 102,1 случая смерти на 100 тыс. населения в России и США соответственно.

За исследуемый период среднегодовые различия в показателях смертности среди женского населения двух стран от неуточненного инсульта достигают 3-кратной величины во всех возрастных группах, составляя 2,9 и 1,0 случая смерти на 100 тыс. населения в возрастной группе 30—49 лет в России и в США соответственно и 294,2, и 98,6 случая смерти на 100 тыс. населения в возрастной группе 50 лет и старше.

В возрасте 30—49 лет в России мужчины от неуточненного инсульта умирают в 2,5 раза, а в США — в 1,3 раза чаще, чем женщины соответствующей возрастной группы. Как и при инфаркте мозга, в возрасте 50 лет и старше мужчины также умирают чаще, но различия между полами в уровнях смертности менее выражены.

В динамике за 15 лет смертность мужчин и женщин всех возрастов в России от неуточненных причин инсульта снизилась почти в 10 раз, в США смертность в возрасте 30—49 лет осталась без выраженной динамики, а в возрасте 50 лет и старше снизилась в 2 раза.

Своеобразие ситуации со смертностью от ОНМК в России по сравнению с США может быть обусловлено множеством причин, которые целесообразно классифицировать по основным группам.

Во-первых, значительное снижение смертности от инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт (I64), может быть обусловлено лучшей дифференциальной диагностикой, более частым использованием визуальных и инвазивных методов исследования за счет оснащения сосудистых центров современным оборудованием. Таким образом, то что ранее расценивалось или кодировалось как смерть от инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт, в настоящее время «перешло» в группу смертей от кровоизлияния или инфаркта мозга, или в группу других заболеваний, не относящихся к ОНМК (например, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, другие поражения сосудов мозга). Как показало исследование, именно по данной группе причин регистрируется наибольшее снижение СКС и достижение в последние годы сопоставимости этого показателя в России и США.

Во-вторых, снижение смертности может быть обусловлено уменьшением распространенности поведенческих и биологических факторов риска ОНМК, приверженностью пациентов к рекомендуемому врачами образу жизни и медикаментозному лечению при выявлении заболеваний, которые являются в свою очередь факторами риска развития ОНМК (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Так, R. Kahn и соавт. [12], применив методы математического моделирования, установили, что при условии соблюдения мер профилактики в соответствии с национальными рекомендациями American Heart Association (нормализация массы тела и артериального давления, отказ от курения, прием аспирина и гипохолестеринемических препаратов в группах риска) можно достичь снижения частоты развития ОНМК на 30%, хотя в реальной практике (в связи с неполным соблюдением рекомендаций пациентами) прогнозируемый эффект может быть ниже.

В-третьих, снижение смертности от ОНМК в России может быть связано с разработкой и внедрением программ борьбы с сосудистыми заболеваниями, открытием региональных сосудистых центров, увеличением объемов высокотехнологичной помощи и улучшением качества профилактики и медицинской помощи при ОНМК, а также медико-социальной реабилитации. К сожалению, в настоящее время нет данных, позволяющих установить наличие и измерить силу связей между, например, ожирением или курением и риском смерти от ОНМК. Безусловно, увеличение доступности медицинской помощи сокращает потери, которые можно предотвратить с помощью медицины.

В-четвертых, различия могут быть связаны с существующими в разных странах принципами организации и контроля кодирования причин смерти по МКБ-10, умением врачей определять первоначальную причину смерти, а также с тем, что обновления МКБ-10 экспертами ВОЗ в отличие от США не опубликованы и не введены в действие в Российской Федерации.

Существующая система регистрации причин смерти в России имеет национальные особенности. Статистика смертности формируется тремя ведомствами (Росстат и его территориальные органы, Минздрав России, органы регистрации актов гражданского состояния), деятельность которых недостаточно согласована. Несмотря на то что во многих западных странах уже давно применяются автоматизированные системы и кодирование причин смерти выполняют специально подготовленные специалисты-«кодировщики» [13], в России продолжается заполнение медицинских свидетельств о смерти ручным способом, причем на врача, а не на специалиста по статистике, возложена функция кодирования всех записанных состояний и выбора первоначальной причины смерти.

Разные подходы к сбору и обработке статистических данных находят свое подтверждение в показателях заболеваемости. Так, например, по данным NCHS в США, в 2014 г. заболели инсультом около 795 тыс. человек, из них 133 тыс. умерли (соотношение заболевших к умершим 6,0) [14]. В России в 2014 г. заболели 419 тыс., из них умерли 153 тыс. человек, соотношение заболевших к умершим оказалось в 2,2 раза меньше, только 2,7 (несмотря на значительно более высокие показатели смертности от ОНМК, как показано выше). Неоднозначны также понятия incidence и prevalence. Так, например, в работе Stroke Association. State of the Nation. Stroke statistics (2016) распространенность — это число переживших инсульт, или выживших после него. В то же время в МКБ-10 не содержится рубрики «выжившие от инсульта», т. е. непонятно, как формируется такая статистика. Если пациент «пережил» ОНМК, то у него остается какая-либо из хронических форм цереброваскулярных болезней или последствия перенесенного ОНМК, т. е. в статистику общей заболеваемости (prevalence) эти пациенты попадать не должны [15].

В некоторых работах в ОНМК включаются транзиторные ишемические атаки (группа кодов МКБ-10 G45 из класса болезней нервной системы), которые по МКБ-10 не допускается использовать для учета и кодирования причин смерти [16].

В России, к сожалению, не существует единых методических рекомендаций по сбору и учету данных о заболеваемости и смертности от ОНМК. Только с 2011 г. стали регистрировать ОНМК (раздельно по нозологическим единицам) в форме государственной статистической отчетности, содержащей сведения о заболеваемости населения. Причем общая (prevalence) и первичная (incidence) заболеваемость должны быть равны. Никак официально не регламентирована, например регистрация случаев, когда ОНМК является основным заболеванием (должны регистрироваться) или осложнением основного заболевания (не должны регистрироваться). До сих пор нет четких методических указаний, как регистрировать случай заболевания при сочетании у одного и того же пациента сразу двух ОНМК (по требованиям МКБ-10 должны регистрироваться оба).

Важно подчеркнуть, что автоматизация регистрации причин смерти значительно влияет на статистику смертности. Например, в Республике Марий Эл в последние годы внедрена автоматизированная система регистрации причин смерти. В результате в структуре смертности доля случаев смерти от болезней системы кровообращения (БСК) стала составлять 38,1% вместо 50% в среднем по России. При этом в Республике Марий Эл случаи смерти от БСК в класс XVIII «Симптомы, не классифицированные в других рубриках» не «перебрасываются», как делается в некоторых других регионах. До внедрения автоматизированной системы в 2012 г. в Республике Марий Эл, по данным Росстата (форма С51), БСК в структуре смертности составляли 53%.

В-пятых, социально-экономические факторы. В ряде исследований показано, что распространенность факторов риска ОНМК в популяционных группах связана с социально-экономическим статусом: она выше в странах с низким уровнем развития экономики, а внутри стран среди лиц с низким социально-экономическим статусом (чем больше в обществе таких лиц, тем выше распространенность факторов риска) [17].

В задачи настоящего исследования не входило изучение этих связей, однако и без углубленного анализа видно, что, если в США отмечается стойкая тенденция к снижению смертности от ОНМК, то в России эта динамика носит волнообразный характер. Обращает внимание, что глобальный финансово-экономический кризис 2008 г., который охватил весь мир, не привел к росту смертности от ОНМК в США. В России, напротив, практически по всем нозологическим единицам из группы ОНМК смертность в 2008—2009 гг. выросла особенно среди мужчин. Исследователи, оценивающие влияния экономических кризисов на состояние здоровья в разных странах, отмечают, что последствия в значительной степени зависят от уровня социально-экономического развития страны и глобальности происходящих процессов [18, 19].

По мнению В.И. Стародубова, главный процесс, который определял высокий уровень российской смертности, — это существенное расслоение населения по доходам, уровню и качеству жизни в результате социально-экономических реформ. Причем, с одной стороны, существенно более разнообразным стал состав маргинальных групп, с другой — увеличилась их численность, в результате именно они стали определять «лицо» российской смертности в первой половине 2000-х годов прежде всего в трудоспособном возрасте. В указанный период отставание России от развитых стран по продолжительности жизни населения увеличилось до 17,5 года для мужчин и 10 лет для женщин [20].

Исследование показало, что за 15-летний период уровень смертности населения России от всех нозологических форм из группы ОНМК существенно снизился. Наиболее значительное снижение смертности зарегистрировано от инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт. Уровень смертности от этой причины в России и США к 2013 г. стал сопоставимым. Вместе с тем существенные различия в СКС от отдельных нозологических форм из группы ОНМК между Россией и США сохраняются и достигают 20-кратных, т. е. аномальных значений.

Различия, возможно, связаны с дифференциальной диагностикой, организацией медицинской помощи, особенностями установления и кодирования по МКБ-10 первоначальной причины смерти и заполнения медицинских свидетельств о смерти. Безусловно, на основании только конечных статистических показателей смертности без специального сравнительного изучения первичной медицинской документации по каждому умершему пациенту оценить значение и вклад каждой группы причин в различия показателей смертности между странами можно лишь приблизительно.

Не вызывает сомнения, что в России только за счет упорядочения статистики смертности и приведения ее к международным нормам (требованиям МКБ-10) можно добиться значительного снижения показателей смертности от БСК, в том числе от ОНМК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.И.В., З.О.В., В.Д.Ш.

Сбор и обработка материала: П.В.И., А.Е.М.

Статистическая обработка: П.В.И., А.Е.М.

Написание текста: С.И.В., П.В.И., А.Е.М.

Редактирование: С.И.В., З.О.В., В.Д.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Зайратьянц Олег Вадимович — д-р мед. наук, проф., зав. каф. патологической анатомии; e-mail: ovzair@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3606-3823