Первое описание IgG4-связанной болезни было сделано в 2001 г. у больных склерозирующим панкреатитом с повышенным уровнем сывороточного IgG4 [1]. Впоследствии было отмечено, что ряд других заболеваний, таких как болезнь Микулича, аутоиммунный панкреатит, гипофизит, тиреоидит Риделя, опухоль Кюттнера, интерстициальный пневмонит, интерстициальный нефрит, ретроперитонеальный фиброз, воспалительный процесс в аорте (аортит с развитием аневризмы), имеют сходные клинические и лабораторные признаки [2].
В 2005 г. была сформулирована концепция IgG4-связанного заболевания (IgG4-СЗ) как системной иммуновоспалительной болезни, протекающей с гиперсекрецией плазмоцитами IgG4 в сыворотке и/или тканях пораженных органов у большинства пациентов [2].
Морфологическая диагностика основана на обнаружении лимфоплазмоцитарной инфильтрации, «муарового» фиброза, облитерирующего флебита, а также подсчете абсолютного количества клеток IgG4+ в воспалительном инфильтрате и определении соотношения клеток IgG4+/IgG+. Для оценки числа клеток IgG+ рекомендовано использование антител к IgG или к CD138 (синдекан-1 — один из основных маркеров плазматических клеток) [3]. Количество плазматических клеток IgG4+ в инфильтрате зависит от локализации поражения и стадии процесса [4].
В 2011 г. были предложены универсальные диагностические критерии IgG4-СЗ и методические рекомендации по проведению патоморфологической диагностики данного заболевания [3]. В 2012 г. на согласительной конференции были разработаны критерии диагностики IgG4-связанной болезни с учетом возможной локализации [5]. Однако в основе этих критериев лежит выявление гиперсекреции IgG4 — признака недостаточно специфичного, поэтому если подходить к использованию данных критериев формально, то многие ревматические заболевания и злокачественные новообразования могут быть ошибочно классифицированы как IgG4-СЗ. Методические рекомендации по патоморфологической диагностике IgG4-СЗ явились важным документом, поскольку в них подробно рассматриваются его гистологические признаки и подчеркивается значимость не только обнаружения повышенной секреции IgG4 (табл. 1).
Таблица 1. Пересмотренные гистологические и иммуногистохимические критерии диагноза IgG4-связанной болезни [3, 7]
| Критерий | Характеристика | Число баллов |
| Гистология | Неинформативная биопсия | 0 |
| Выраженный лимфоцитарный инфильтрат | +4 | |
| Выраженный лимфоцитарный инфильтрат и облитерирующий флебит | +6 | |
| Выраженный лимфоцитарный инфильтрат и муароподобный (сториформный) фиброз с облитерирующим флебитом или без него | +13 | |
| Иммуногистохимия | Соотношение IgG4+/IgG+ равно 0—40% или не определяется. Число клеток IgG4+ 0—9 в п.з. | 0 |
| Соотношение IgG4+/IgG+ более 41%. Число клеток IgG4+ 0—9 в п.з. или не определяется или соотношение IgG4+/IgG+ равно 0—40% или не определяется. Число клеток IgG4+ более 10 в п.з. | +7 | |
| Соотношение IgG4+/IgG+ равно 41—70%. Число клеток IgG4+ более 10 в п.з. или соотношение IgG4+/IgG+ более 71%. Число клеток IgG4+ 10—50 в п.з. | +14 | |
| Соотношение IgG4+/IgG+ более 71%. Число клеток IgG4+ более 51 в п.з. | +16 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: п.з. — поле зрения микроскопа (при ×400).
Следует отметить, что в отношении желудка и кишечника критерии диагностики не были установлены. В 2020 г. были опубликованы валидированные классификационные критерии IgG4-СЗ Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) [6, 7]. При разработке критериев использовался дельфийский метод, их валидация проведена на двух больших проспективных когортах пациентов, данные о которых были предоставлены исследователями со всех континентов. Новые критерии предусматривают: три «больших шага», подтверждающих наличие «входного критерия» (1); отсутствие критериев исключения (2); собственно классификационные критерии и финальный подсчет баллов (3). Критерии включения состоят из 8 доменов и помимо гистологического и иммуногистохимического включают серологический, состояние органов головы и шеи, органов грудной клетки, поджелудочной железы, почек, забрюшинной клетчатки, описывающие типичные признаки IgG4-СЗ. Каждый признак стратифицирован по степени выраженности изменений с присвоением соответствующего балла. При наличии нескольких признаков из одного домена считается только признак с максимальным баллом [8]. При числе набранных баллов 20 и более специфичность критериев составляет 97,8%, а чувствительность — 82%. Это высокие показатели, позволяющие, с одной стороны, создать достаточно однородные группы пациентов, а с другой — диагностировать заболевание у большинства пациентов, страдающих данной патологией.
На сегодняшний день типичные клинические признаки и диагностические критерии IgG4-СЗ с поражением пищевода, желудка и кишечника описаны лишь в редких случаях — и часто данные по диагностическим критериям приводятся не полностью, редко указывается уровень IgG4 в крови (или он не всегда повышен) [9]. Большинство случаев диагностируются по повышению количества IgG4-положительных клеток [10—12], при этом часто не показывается соотношение IgG4/IgG. Инфильтрацию слизистой оболочки толстой кишки IgG4-положительными плазматическими клетками иногда обнаруживают у пациентов с язвенным колитом (ЯК), однако механизмы, лежащие в ее основе, неизвестны [12].
Цель исследования — выявить иммуногистохимические признаки IgG4-СЗ у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК).
Материал и методы
Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование колонобиоптатов от отобранных случайным образом 35 пациентов с ВЗК (24 с ЯК и 11 с болезнью Крона) с использованием антител к IgG, IgG4 и CD138. Гистологические срезы изготавливали из биоптатов, фиксированных формалином и залитых в парафин по стандартной методике. ИГХ-исследование было выполнено на аппарате для автоматического окрашивания «Бонд Макс» (фирмы «Лейка», Германия) с применением моноклональных кроличьих антител к IgG4 (Cell Mark, Clone MRQ44, разведение 1:400). Для определения соотношения IgG4 с другими плазматическими клетками вначале были использованы антитела к IgG (Dako RTU), но мы вынуждены были отказаться от их применения ввиду выраженного фонового окрашивания гистологических срезов и заменить антителами к CD138 (синдекан-1) (Dako RTU). Данные антитела используются для выявления плазматических клеток. В биоптатах толстой кишки антитела к CD138 кроме плазматических клеток также позитивно окрашивали мембрану эпителиальных клеток, что облегчало оценку структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки.
Подсчет позитивно окрашенных CD138+ и IgG4+ клеток проводился в максимально большом числе полей зрения (п.з.) в полученных гистологических срезах (от 10 до 20) в исследованных биоптатах при увеличении микроскопа в 400 раз (×400). Вычисляли их среднее арифметическое количество и соотношение CD138+ и IgG4+ клеток в процентах.
Результаты
IgG4-позитивные клетки в слизистой оболочке толстой кишки были обнаружены у 5 пациентов с ВЗК. Краткая клинико-морфологическая характеристика больных представлена в табл. 2.
Таблица 2. Клинико-морфологическая характеристика больных, у которых были обнаружены IgG4-позитивные клетки
| Пациент | Возраст, годы | Пол | Диагноз | Длительность заболевания, годы | Морфологическое заключение | Содержание IgG4-позитивных клеток в п.з. | Содержание IgG4-позитивных клеток по отношению к CD138-позитивным, % |
| 1-й | 28 | Ж | Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, тотальный колит, активность по Truelove I—II, стероидорезистентный | 5 | Хронический диффузный активный атрофический колит | 42—50 | 20 |
| 2-й | 30 | Ж | Язвенный колит, левостороннее поражение, тяжелое течение | 4 | Хронический диффузный активный эрозивный колит | 23—40 | 15 |
| 3-й | 31 | Ж | Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, тотальный колит, активность по Truelove I—II, стероидорезистентный. Поддерживающая терапия адалимумабом, азатиоприном | 3 | Хронический диффузный активный эрозивный колит | 8—12 | 3 |
| 4-й | 43 | Ж | Язвенный колит, левостороннее поражение | 10 | Хронический диффузный активный колит | 2—5 | 1 |
| 5-й | 47 | М | Язвенный колит, левостороннее поражение Язвенный колит, левостороннее поражение | 12 | Хронический очаговый активный колит | 1—2 | 1 |
Все больные с наличием IgG4-позитивных клеток были с ЯК. Возраст пациентов варьировал от 24 до 47 лет. У 2 пациентов было диагностировано тотальное, а у 3 — левостороннее поражение. Анамнез заболевания составлял от 3 до 13 лет.
Количество позитивно окрашенных клеток в реакции с антителами к IgG4 варьировало от 2 до 50 в п.з. при ×400 (рис. 1—4).
Рис. 1. Распределение IgG4+ и CD138+ клеток в биоптате 1-го пациента.
Число IgG4-положительных клеток варьирует от 42 до 50 в поле зрения и составляет около 20% от всех CD138-положительных плазматических клеток.
а — IgG4+ клетки; б — CD138+ клетки. Иммуногистохимическая реакция, ×200.
Рис. 2. Распределение IgG4+ и CD138+ клеток в биоптате 2-го пациента.
Число IgG4-положительных плазматических клеток варьирует от 23 до 40 в поле зрения и составляет около 15% от всех CD138-положительных плазматических клеток.
а — IgG4+ клетки, ×400; б — CD138+ клетки, ×200. Иммуногистохимическая реакция.
Рис. 3. Распределение IgG4+ и CD138+ клеток в биоптате 3-го пациента.
Число IgG4-положительных плазматических клеток варьирует от 8 до 12 в поле зрения и составляет около 3% от всех CD138-положительных плазматических клеток.
а — IgG4+ клетки; б — CD138+ клетки. Иммуногистохимическая реакция, ×200.
Рис. 4. Распределение IgG4+ и CD138+ клеток в биоптате 4-го пациента.
Число IgG4-положительных плазматических клеток варьирует от 2 до 5 в поле зрения и составляет около 1% от всех CD138-положительных плазматических клеток.
а — IgG4+ клетки, ×400; б — CD138+ клетки, ×200. Иммуногистохимическая реакция.
Более 10 IgG4-позитивных клеток в п.з. выявлено у 3 пациентов, однако полным ИГХ-критериям с количеством позитивных клеток, превышающим 40% от всех плазматических клеток, эти случаи не соответствовали.
Больные, у которых количество позитивных клеток превышало 10 в п.з., были женского пола в возрасте 28 лет, 30 лет и 31 года с длительным анамнезом язвенного колита (5 лет, 4 года и 3 года соответственно). У 2 пациентов отмечалось тотальное поражение толстой кишки, у всех 3 — обострение заболевания, а при морфологическом исследовании был обнаружен хронический диффузный активный эрозивный колит. Была отмечена высокая степень гистологической активности с формированием крипт-абсцессов и эрозий. При ИГХ-реакции с антителами к CD138 отмечалась выраженная плазматизация клеточного инфильтрата с диффузным базальным плазмоцитозом. В одном наблюдении инфильтрат распространялся на мышечную пластинку слизистой оболочки и проникал в подслизистую основу. При оценке структуры слизистой оболочки (особенно благодаря дополнительному окрашиванию эпителия в реакции с CD138) отмечалась выраженная деформация крипт и структурная перестройка слизистой оболочки толстой кишки.
Несмотря на большое количество обнаруженных IgG4-позитивных клеток, которое достигало 50 в п.з., такие клетки составляли только 15—20% от всех CD138-позитивных клеток ввиду выраженной инфильтрации плазматическими клетками.
Обсуждение
Если следовать пересмотренным на сегодняшний день гистологическим и иммуногистохимическим критериям постановки диагноза IgG4-СЗ (см. табл. 1), то изученные наблюдения относились к случаям с выраженным лимфоцитарным инфильтратом (4 балла) при соотношении IgG4+/IgG+, равном 0—40%, и числе клеток IgG4+ более 10 в п.з. (7 баллов). Согласно критериям EULAR и ACR [6, 7], все случаи в нашем исследовании смогли набрать чуть больше половины из необходимых для постановки диагноза баллов. К сожалению, другие критерии либо отсутствовали, либо не были представлены.
Инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками ранее была обнаружена у 10 пациентов с ЯК. Количество IgG4-положительных плазматических клеток не имело значительных отличий в биоптатах из пораженных участков разной локализации у одного и того же больного. Инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками не наблюдалась ни у одного из пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или ишемическим колитом [10—14]. J.D. Strehl и соавт. [15] обнаружили, что среднее количество IgG4-положительных плазматических клеток в п.з. при большом увеличении микроскопа в слизистой оболочке толстой кишки в 9 случаях ЯК составляло 8 (диапазон от 0 до 18). V. Rebours и соавт. [16] сообщили, что среднее количество IgG4-положительных плазматических клеток в п.з. в слизистой оболочке толстой кишки у 20 пациентов с ВЗК соответствовало 3,8 (диапазон от 0,2 до 12,6). По данным A. Raina и соавт. [12], в группе ВЗК значительная инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками была ограничена пациентами с ЯК и активным колитом (30%), первичным склерозирующим холангитом с неактивным (25%) и активным (64%) колитом. Напротив, пациенты с болезнью Крона, ЯК с неактивным колитом и контрольная группа отличались единичными IgG4-положительными плазматическими клетками в инфильтрате. Инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками может быть связана с активностью заболевания и тяжестью ЯК. Так, по данным G. Kuwata и соавт. [13], 72% пациентов с ЯК без IgG4 были отнесены к категории умеренной активности заболевания, а 70% пациентов с присутствующим IgG4 — к категории от умеренной до тяжелой активности заболевания. Как и в нашем исследовании, пациенты с присутствием IgG4-позитивных клеток характеризовались хроническим непрерывным течением ЯК. Активность заболевания была значительно более тяжелой у пациентов с ЯК с присутствием IgG4. Чем тяжелее воспаление, тем выше была степень инфильтрации IgG4-положительными плазматическими клетками слизистой оболочки толстой кишки. Интересен факт, что у одного из двух пациентов с ЯК с присутствием IgG4 в нашем исследовании имела место гормонорезистентность. Хотя инфильтрация многочисленными IgG4-позитивными плазматическими клетками слизистой оболочки толстой кишки иногда обнаруживается у пациентов с аутоиммунным панкреатитом, выраженного фиброза или облитерирующего флебита у них не наблюдается. При этом K. Ravi и соавт. [17] предположили, что ВЗК может представлять собой экстрапанкреатическое проявление аутоиммунного панкреатита, хотя в целом обычный аутоиммунный панкреатит (тип 1) редко связан с ЯК.
Заключение
Таким образом, IgG4-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате, в том числе когда их более 10 в поле зрения микроскопа при большом увеличении, могут наблюдаться у больных ЯК при тяжелом и длительном течении заболевания. Для отнесения данного колита к проявлениям IgG4-СЗ результатов только иммуногистохимического исследования недостаточно. Требуется накопление большего количества наблюдений, а также поиск у данных больных других диагностических критериев IgG4-СЗ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Коган, О.В. Зайратьянц, А.С. Тертычный
Сбор и обработка материала — Х.М. Ахриева, А.С. Тертычный, Л.С.Селиванова
Статистическая обработка — Х.М. Ахриева, Л.С. Селиванова
Написание текста — Х.М. Ахриева, А.С. Тертычный
Редактирование — Е.А. Коган, О.В. Зайратьянц
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.