Сепсис — это опасное для жизни состояние, которое возникает, когда в ответ на инфекцию макроорганизм сам повреждает собственные ткани и органы. Сепсис является опасной для жизни дисфункцией органов, развившейся вследствие дисрегуляторной реакции макроорганизма на инфекцию [1, 2]. Заболевание по-прежнему представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, причем частота его растет [3]. Летальный исход наступает у одной трети больных сепсисом [4], однако исследований, особенно клинико-морфологических, посвященных изучению конкретных непосредственных причин смерти таких пациентов, недостаточно.

Вскрытие, являясь наиболее объективным диагностическим методом [5], остается надежным инструментом для определения причин смерти тяжелобольных пациентов. Оно также играет образовательную роль, поскольку исследования показывают, что аутопсия незаменима для решения клинических проблем [6], а большинство студентов медицинских вузов отмечают важность вскрытий при обучении [7]. Однако количество вскрытий в последние десятилетия снижается [8, 9], происходит это, вероятно, не только из-за опасения врачей-клиницистов, что выявятся возможные ошибки, но и из-за представления о том, что современные медицинские диагностические технологии уменьшают дополнительную ценность вскрытия [5].

Тем не менее ряд исследований продемонстрировали, что расхождения заключительных клинических и патологических диагнозов I класса по Международной системе (критериям) Гольдмана (наиболее существенные) у пациентов, умерших в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), составляют 3—16% [10—14].

Расхождения диагнозов I класса по системе Гольдмана — это диагностические ошибки, которые могли повлиять на выживание больного, причем верный клинический диагноз, возможно, потребовал бы коррекции лечения. Такие расхождения относительно близки, но не тождественны III категории по классификации, принятой в Российской Федерации, однако по системе Гольдмана учитываются несовпадения диагнозов не только по основным, но и по коморбидным заболеваниям, а также их осложнениям. Поэтому Российская и Международная системы квалификации расхождений диагнозов несопоставимы.

Расхождения диагнозов II класса по системе Гольдмана — это диагностические ошибки, когда правильный диагноз, вероятнее всего, не повлиял бы на лечение и выживание больного (или эффективная терапия не была доступна, или состояние здоровья пациентов не позволяло получать соответствующее лечение). Они относительно близки расхождениям диагнозов II категории по классификации, принятой в Российской Федерации, но также включают несовпадения по всем рубрикам диагноза, кроме сопутствующих заболеваний [14—16].

У умерших от инфекционных заболеваний установленной этиологии, осложнившихся развитием сепсиса, при вскрытии среди всех расхождений диагнозов две трети составляют несоответствия I класса по системе Гольдмана [13]. Определение непосредственной причины смерти пациентов с сепсисом может повысить качество оказания медицинской помощи и, возможно, выделить категории пациентов, у которых она оказалась неэффективна. В доступной литературе мы встретили лишь единичные работы, посвященные анализу результатов аутопсий умерших в ОРИТ больных сепсисом.

Цель исследования — определение частоты и особенностей расхождений заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов у умерших больных с сепсисом в отделении хирургической реанимации.

Материал и методы

Проведено ретроспективное сопоставление заключительных клинических и патолого-анатомических диагнозов у умерших больных с сепсисом и септическим шоком в 2020—2021 гг. в отделении хирургической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи на 760 коек с ОРИТ (80 коек), осуществляющего 54 000 ежегодных госпитализаций.

Пациенты, поступившие в ОРИТ с направительным клиническим диагнозом «сепсис», были включены в проспективно зарегистрированную базу данных. В исследование были включены все пациенты ОРИТ с клиническим диагнозом «сепсис», умершие в 2020—2021 гг. Поступление в ОРИТ с диагнозом «сепсис» определялось как любая госпитализация в это отделение с клиническим диагнозом инфекционной патологии и нарушением функции хотя бы одного органа, согласно критериям Surviving Sepsis Campaign 2012 г. [17]. При диагностике сепсиса в соответствии с 3-м международным консенсусом определений сепсиса и септического шока (консенсус Sepsis-3, 2016) использовали шкалу SOFA [1, 18]. Септический шок в соответствии с консенсусом Sepsis-3 диагностировали как сепсис с нарушением гемодинамики, требовавшим соответствующей вазопрессорной терапии [1]. Патолого-анатомическое вскрытие умерших, как правило, проводили после получения согласия их родственников.

У всех умерших регистрировали пол, возраст, количество проведенных в ОРИТ койко-дней, источник сепсиса, коморбидные заболевания (например, цирроз печени), осложнения основного и коморбидных заболеваний (например, сердечная недостаточность IV класса по NYHA, хроническая рестриктивная или обструктивная дыхательная недостаточность с функциональным нарушением). Использовали также шкалу APACHE II. Острую почечную недостаточность определяли при превышении уровня креатинина 175 ммоль/л, наличие комы при поступлении — по шкале Глазго (значение 8 баллов и менее без седативного эффекта).

Заключительные клинические диагнозы и посмертные эпикризы были изучены на основании анализа записей в историях болезни. Собранные данные включали пол умерших, возраст, наличие ранее существовавших заболеваний, в том числе злокачественных новообразований, и информацию об источнике сепсиса — первичном септическом очаге. Заключительные клинические диагнозы с выделением первоначальной и непосредственной причины смерти были сформулированы специалистами по реанимации и интенсивной терапии.

Патолого-анатомическое вскрытие производили, как правило, в течение 24 ч после смерти. Перед вскрытием врач-патологоанатом обязательно изучал историю болезни, после вскрытия оформлял клинико-анатомический эпикриз и формулировал патолого-анатомический диагноз на основании макроскопического и микроскопического исследований.

При сопоставлении заключительных клинического и патолого-анатомического диагнозов выявляли их расхождения, которые разделяли на две группы: первую — при впервые выявленных во время вскрытия и не диагностированных при жизни заболеваниях или их осложнениях, вторую — при прижизненной гипердиагностике заболеваний или их осложнений. С целью сопоставления полученных данных с аналогичными зарубежными публикациями квалифицировали расхождения диагнозов по I и II классам в соответствии с системой Гольдмана [14]. Также условно, так как учитывали и нераспознанные заболевания, и их осложнения, соотносили эти расхождения с II и III категориями по классификации, принятой в Российской Федерации [16].

Статистические данные представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение», а категориальные переменные — как числа и проценты. Анализ статистических данных выполнен с использованием стандартного пакета Microsoft Excel.

Результаты

В 2020—2021 гг. в отделении хирургической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи умерли 107 больных с сепсисом, из них вскрытие выполнено у 60 (56%). Характеристика умерших пациентов представлена в табл. 1. Из 107 больных 66,4% составляли мужчины, 56% были старше 65 лет (средний возраст составил 61±14 лет), средний балл по шкале APACHE II при поступлении — 25±7, в конце пребывания — 38±6. При поступлении состояние всех больных было средней тяжести или тяжелым, 64 (59,8%) поступили непосредственно в ОРИТ, 87 (81,3%) имели тяжелые коморбидные заболевания, в частности у 9 (8,4%) были злокачественные новообразования. Умершие больные, которым произведено патолого-анатомическое вскрытие, статистически значимо не отличались по полу, возрасту, коморбидным заболеваниям от тех, у которых вскрытие не производилось. Основным источником сепсиса у 80 умерших была брюшная полость (74,8%), на втором месте — легкие (17,8%), на третьем месте — мочевыделительная система (3,7%). У 0,9% пациентов не удалось определить точный источник инфекционного процесса.

Таблица 1. Характеристика изученных наблюдений

Примечание. * — цирроз печени, болезни системы кровообращения, органов дыхания и другие с сердечной недостаточностью IV класса по NYHA, хронической рестриктивной или обструктивной дыхательной недостаточностью, иммуносупрессией и т.д.; ** — креатинин более 175 ммоль/л; *** — шкала комы Глазго 8 баллов и менее без седации.

В заключительном клиническом диагнозе самой частой непосредственной причиной смерти (71%) у больных с сепсисом был септический шок с синдромом полиорганной недостаточности. Еще у 5,6% при жизни диагностировали острую постгеморрагическую анемию или тромбоэмболию легочной артерии (см. табл. 1).

В табл. 2 представлена характеристика расхождений между заключительными клиническим и патолого-анатомическим диагнозами. Из 60 вскрытий в 17 (28%) случаях выявлены не диагностированные при жизни заболевания и их осложнения, чаще всего инфаркт миокарда 2-го типа (n =3) и абсцессы печени (n =3). Еще у 3 умерших во время вскрытия обнаружены различные новообразования, которые не были клинически диагностированы (рак легкого, гистиоцитоз и лейомиома двенадцатиперстной кишки). У одного пациента было не распознано при жизни смертельное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, еще у одного — перфорация язвы двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. В клинике также не были верифицированы (по 1 наблюдению) пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и некоторые другие заболевания или их осложнения.

Таблица 2. Расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов (заболевания или их осложнения)

Примечание. * — наблюдения отнесены к I классу расхождения диагнозов по Международной системе Гольдмана (или III категории по Российской классификации).

В 3 (5%) наблюдениях расхождения диагнозов квалифицированы как расхождения I класса (по системе Гольдмана) или III категории по Российской классификации (не были установлены основные заболевания), это означает, что верный клинический диагноз изменил бы тактику лечения и, возможно, позволил бы избежать летального исхода. К таким наблюдениям отнесли не диагностированные при жизни пневмонию в качестве основного заболевания (1 случай), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (2 случая, из них в одном пропущено кровотечение и развитие острой постгеморрагической анемии, в другом — перфорация и развитие перитонита).

У 14 (23%) умерших установлено расхождение диагнозов II класса по системе Гольдмана (близки, но не тождественны II категории по Российской классификации, при этом не были распознаны как основные заболевания, так и осложнения разных заболеваний). Это означает, что расхождение диагнозов, наиболее вероятно, не повлияло на тактику лечения и неблагоприятный исход заболевания. К ним отнесли 3 наблюдения с инфарктом миокарда 2-го типа, развившимся после оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, 3 со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, 2 с желчно-каменной болезнью и холедохолитиазом, 3 с абсцессом печени различной этиологии, 3 с туберкулезом, тромбоэмболией легочной артерии и тромбоэмболическим синдромом при ИБС.

В 6 (10%) наблюдениях диагностированные при жизни заболевания и их осложнения не были подтверждены на аутопсии (прижизненная гипердиагностика). Так, на вскрытии не подтвердились два клинических диагноза новообразований (рак головки поджелудочной железы и рак терминального отдела холедоха). Аутопсия у этих умерших выявила желчнокаменную болезнь с холедохолитиазом. В остальных 4 случаях при жизни отмечена гипердиагностика пневмонии, цирроза печени, болезни Крона и тромбоэмболии легочной артерии.

Кроме того, следует отметить, что у 14 пациентов имелась неправильная конструкция заключительного клинического диагноза, например осложнения трактовались как основное заболевание, и наоборот. Это не имело принципиального значения для лечения пациента, но играет важную роль в понимании развития заболевания и танатогенеза.

Обсуждение

Настоящее исследование направлено на определение точности клинических диагнозов и выявление их расхождений с результатами патолого-анатомического вскрытия (особенно расхождений I класса по Международной системе Гольдмана или III категории по Российской классификации) у пациентов с сепсисом и септическим шоком, умерших в ОРИТ. Частота вскрытий в этой группе умерших составила 56% (60 из 107), и в 17 (28%) наблюдениях на вскрытии были выявлены не диагностированные при жизни заболевания или их осложнения. В 3 (5%) случаях было установлено расхождение диагнозов I класса по Международной системе Гольдмана или III категории по Российской классификации. Это означает, что у таких больных неверная тактика лечения, наиболее вероятно, привела к летальному исходу. У 14 (23%) умерших было констатировано расхождение диагнозов II класса по системе Гольдмана, когда даже верный клинический диагноз, скорее всего, не позволил бы избежать летального исхода.

Анализ литературы показывает, что проведенное исследование — одно из первых, посвященных результатам аутопсии умерших в ОРИТ хирургических пациентов с сепсисом. Лишь одна работа [19] ранее посвящена сопоставлению заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов у больных сепсисом, умерших в ОРИТ в ранние сроки.

Показатель частоты аутопсий, равный 56%, намного выше, чем глобальный уровень и частота проведения вскрытий в Узбекистане. Исследование, проведенное A. Combes и соавт. [12], показало, что частота вскрытий составила 53% у 315 умерших в отделении интенсивной терапии (терапевтической и хирургической реанимации), и констатировало ошибки клинических диагнозов, соответствующие I классу по системе Гольдмана, у 10% пациентов.

Проведенное исследование выявило расхождения диагнозов I класса по системе Гольдмана (III категории по Российской классификации) только у 5% умерших. Это соответствует среднему диапазону значений (3—16%), о которых сообщалось в других исследованиях по изучению результатов вскрытий у умерших в ОРИТ. Такой уровень расхождений диагнозов согласуется с выводами T. Silfvast и соавт. [13], показавших, что 62% диагностических ошибок I класса по системе Гольдмана выявляют у пациентов с инфекционной патологией. В систематическом обзоре результатов вскрытий умерших в ОРИТ по материалам 5000 аутопсий расхождения диагнозов I класса по системе Гольдмана обнаружены в 8% [20]. Наиболее важными с клинической точки зрения являются впервые выявленные при вскрытии и не диагностированные при жизни заболевания или их осложнения, поскольку своевременная диагностика изменила бы тактику лечения и, возможно, повлияла бы на выживаемость больных. Несмотря на существенный прогресс диагностических методов в медицине за последние годы, частота таких расхождений заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов остается неизменной и находится на уровне 10% [14, 21].

Сепсис, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, становится все более частой причиной смерти, а анатомическая локализация септического очага иногда определяется только при вскрытии [7]. В нашем исследовании только в одном наблюдении, в котором не было проведено вскрытие, источник сепсиса установлен не был. Это, по-видимому, было связано в первую очередь с тем, что проанализированы данные умерших в отделении хирургической реанимации, которым были произведены оперативные вмешательства и, следовательно, существовала возможность выявления источника инфекционного процесса. Однако, как показал анализ историй болезни, в 14 наблюдениях имела место неверная трактовка развития заболевания, в результате чего были допущены ошибки в конструкции заключительного клинического диагноза.

В проведенном исследовании выявлено 17 (28%) наблюдений, когда на вскрытии были обнаружены не диагностированные при жизни заболевания или их осложнения, включая острый инфаркт миокарда 2-го типа, пневмонию, рак и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки с кровотечением или перфорацией. Эти данные соответствуют другим исследованиям расхождений диагнозов у умерших в ОРИТ [10, 12], а также результатам, касающимся умерших в стационарах в целом, а не только в ОРИТ [22]. В 14 наблюдениях выявленные расхождения диагнозов были отнесены ко II классу по системе Гольдмана. Это означает, что своевременная и точная прижизненная диагностика, вероятно, не изменила бы терапию у этих пациентов и не позволила бы избежать летального исхода. В изученную группу умерших вошли пациенты в том числе с септическим шоком, что нередко затрудняло диагностику и терапию из-за тяжести состояния больных. Хотя диагностика некоторых смертельных осложнений (например, острого инфаркта миокарда 2-го типа и тромбоэмболии легочной артерии) повсеместно улучшается.

Острый инфаркт миокарда 2-го типа, не диагностированный при жизни, был выявлен на аутопсии у 3 пациентов с сепсисом. Диагностика инфаркта миокарда у пациентов с сепсисом может быть существенно затруднена, и в литературе описаны подобные диагностические ошибки [23].

Ранее проведенные исследования [24] показали, что по мере увеличения процента вскрытий частота расхождений диагнозов снижается, это свидетельствует в том числе и об образовательной ценности вскрытия. В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи, который представляют авторы данного исследования, врач-реаниматолог, наблюдавший умершего пациента в ОРИТ, обязательно присутствует на вскрытии и вместе с оперировавшим хирургом обсуждает результаты с врачом-патологоанатомом. Это дает возможность оперативно провести клинико-морфологический анализ и учиться друг у друга. Действительно, предыдущие исследования демонстрируют важность присутствия на вскрытии врачей-клиницистов, например для развития дедуктивного мышления и лучшего понимания роли коморбидных заболеваний у пациентов [25, 26].

Наше исследование имеет несколько особенностей. Были изучены умершие хирургические больные с сепсисом, количество их невелико, а вскрытие произведено только у 56% из них. Это ограничило возможности анализа и могло внести системную ошибку. Однако группа наблюдений с произведенным вскрытием сопоставима с группой, когда вскрытие не выполнялось. Кроме того, исследование проведено ретроспективно. Тем не менее, учитывая недостаток опубликованных материалов по этому вопросу, наше исследование дает ценную информацию о значении вскрытия у умерших с сепсисом в отделении хирургической реанимации и, возможно, послужит стимулом для более широкого изучения данного вопроса.

В заключение следует отметить, что, несмотря на технический прогресс и оснащение ОРИТ самым современным оборудованием, у пациентов с сепсисом, умерших в отделении хирургической реанимации, при вскрытии выявляются расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов. У 5% умерших своевременная и точная прижизненная диагностика могла бы привести к изменению тактики лечения и снизила бы риск летального исхода, что подчеркивает важность проведения вскрытия для лечения пациентов и лучшего понимания патологической анатомии больных с сепсисом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.А. Магрупов

Сбор и обработка материала — Т.А. Вервекина, А.Х. Алимов, Д.З. Рашидов, А.А. Каримов, В.Е. Кочетов

Анализ клинических и патолого-анатомических данных — В.Х. Шарипова, В.У. Убайдуллаева

Написание текста — Б.А. Магрупов

Редактирование — В.У. Убайдуллаева, Б.А. Магрупов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.