Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет во всех странах мира, и Россия не является исключением. За последние два десятилетия рак толстой кишки переместился на лидирующие позиции среди причин смертности от онкологических заболеваний, уступая первенство лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Главном медицинском управлении (ГМУ) Управления делами Президента (УДП) Российской Федерации (РФ) колоректальный рак занимает 3-ю ранговую позицию у мужчин, составляя более 12% от общего числа онкологической патологии и 4-ю позицию (8,1%) у женщин (рис. 1).

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения первичных ЗНО колоректальной локализации у больных, наблюдавшихся в ГМУ за период с 1993 по 2012 г. (рассматриваются два десятилетия - 1993-2002 гг. и 2003-2012 гг.).

Выбор десятилетних периодов обусловлен тем, что во втором десятилетии, начиная с 2003 г., в ГМУ УДП РФ активно внедряются современные диагностические технологии, позволяющие визуализировать небольшие трудно диагностируемые ЗНО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Уникальность лечебных учреждений нашей системы здравоохранения состоит в том, что на протяжении многих лет здесь проводятся диспансерные осмотры прикрепленного контингента населения. Диспансеризация выполняется строго по установленным правилам и с четкой периодичностью.

Диспансерное обследование организуется по двум группам контингента:

1. Первичное диспансерное обследование

(ДО-1) - обследование лиц, впервые прикрепляемых к поликлиникам;

2. Повторное диспансерное обследование

(ДО-2) - периодическое, с определенной частотой наблюдение лиц, уже состоявших на медицинском обслуживании в поликлиниках.

При диспансерном обследовании всем пациентам по направлению участкового терапевта ежегодно берется анализ кала на скрытую кровь. При отрицательном анализе ежегодно проводится пальцевое исследование прямой кишки, которое проводит хирург, у женщин - гинеколог. Всем лицам старше 50 лет 1 раз в 3 года проводится сигмоскопия и ректоскопия. Исследование может проводить эндоскопист, проктолог или гастроэнтеролог.

При положительном анализе кала на скрытую кровь проводится 3-дневный гемо-культтест при строгой соответствующей диете. При отрицательном анализе (3-кратном) пациент переводится в 1-ю клиническую группу. При положительном гемо-культтесте больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. При отсутствии патологии, которая может объяснить наличие крови в кале, проводится колоноскопия, а после нее, при необходимости, ирригоскопия.

При положительном анализе кала на скрытую кровь и отсутствии патологии больной берется на активное наблюдение в группу повышенного онкологического риска по раку толстой кишки. Также проводится консультация гастроэнтеролога и назначается рентгенологическое исследование желудка либо гастроскопия.

В группу повышенного онкологического риска включаются больные: 1) с одиночными полипами; 2) с множественными полипами; 3) с ворсинчатыми опухолями; 4) с неспецифическим язвенным колитом; 5) с болезнью Крона.

Больные из групп риска наблюдаются проктологом поликлиники, гастроэнтерологом, а при необходимости - онкологом. Всем им проводятся:

- исследование кала на скрытую кровь каждые 6 мес;

- ректороманоскопия 1 раз в год;

- колоноскопия ежегодно или ирригоскопия, чередуясь, через 2 года;

- исследование сыворотки крови на канцероэмбриональный антиген (КЭА) и СА 19.9 через 6 мес.

Больные с неясным диагнозом, при наличии каких-либо симптомов из нижеперечисленных:

- клинических (боли в животе, перемежающиеся запоры или поносы, изменение цвета кала, наличие крови и слизи в кале и др.);

- клинических общих (общая слабость, анемия, повышение температуры тела);

- рентгенологических (сужение просвета толстой кишки неясной природы, ограничение подвижности, ригидность кишечной стенки).

Обследование пациентов проводится в поликлинике под наблюдением участкового врача. Больным этой группы проводятся следующие исследования:

- ректоскопия;

- колоноскопия;

- ирригоскопия (по показаниям);

- исследование крови на КЭА.

При трудностях диагностики больные госпитализируются в стационар в гастроэнтерологическое, проктологическое или диагностическое отделения.

В поликлинике проводятся:

- ректороманоскопия у больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) при положительной реакции кала на скрытую кровь. При необходимости производится тотальная биопсия полипов. Исследование проводит врач-проктолог или эндоскопист поликлиники;

- колоноскопия у всех больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями прямой и сигмовидной кишок. Биопсия может носить тотальный характер при мелких полипах на тонких ножках. Исследование проводит врач-эндоскопист поликлиники;

- ирригоскопия при неясной эндоскопической картине, неполной колоноскопии из-за технических трудностей, при отказе больного от эндоскопического исследования.

Удаление небольших полипов и опухолей толстой кишки производится в поликлинике:

- при ректоскопии возможно удаление полипа на ножке, если расстояние не более 10 см от края заднего прохода;

- при колоноскопии удалению подлежат небольшие полипы на ножке.

В поликлинике удаление новообразований производит врач-эндоскопист. В остальных случаях удаление целесообразно производить в стационаре.

После удаления ворсинчатых опухолей и полипов с резко выраженной степенью дисплазии в течение первого года после операции эндоскопический контроль следует проводить 3 раза в год.

Нами разработан алгоритм обследования таких пациентов (рис. 2).

По данным наших исследований предложенная программа обследования позволяет активно выявить около 50% случаев первичного рака ободочной и 57% - прямой кишки.

В поликлинике диагностированы 69% больных раком ободочной и 83% - раком прямой кишки. Среди этих пациентов в поликлинике активно рак прямой кишки выявлялся достоверно чаще, чем рак ободочной кишки.

Кроме проведения первичного скрининга, актуальной проблемой на сегодня является диагностика первично множественных форм (ПМФ) колоректального рака.

Основными методами диагностики ПМФ колоректального рака остаются клинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые в большинстве случаев позволяют правильно и своевременно поставить диагноз [1-4].

Вместе с тем при данной патологии большие надежды возлагаются на методы сонографии, а также компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию. Данные литературы подтверждают нашу позицию, поскольку эти методики позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику течения заболевания, топографические особенности и наличие регионарных и отдаленных метастазов [5-8].

При диагностике колоректального рака в качестве второй и последующих опухолей роль стационара значительно возрастает. Каждый четвертый больной со второй опухолью ободочной и прямой кишки выявляется в стационаре, каждый третий - при диагностике третьей и последующих опухолей также диагностируется в стационаре. В целом в стационаре диагностируется около одной трети ПМФ рака ободочной и прямой кишки.

За 1993-2012 гг. в ГМУ был выявлен 1321 больной с колоректальным раком (1032 больных - рак ободочной кишки и 289 - прямой кишки). В работе представлены обобщающие результаты регистра рака ГМУ и анализ результатов скрининга и лечения больных данной патологией.

В табл. 1 и 2

В течение исследуемого периода времени как обычные показатели заболеваемости, так и возрастные в значительной мере были подвержены изменениям как у мужчин, так и у женщин.

В последние годы в системе ГМУ происходит снижение показателей заболеваемости раком ободочной кишки и рост заболеваемости раком прямой кишки.

При этом надо отметить рост заболеваемости раком ободочной кишки у мужчин в возрастной группе 70 лет и старше, а у женщин - в возрасте 50-59 лет.

Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидном отделе - 41,5% случаев, далее, в порядке уменьшения частоты, в восходящем отделе ободочной кишки, в слепой, в поперечноободочной кишке, в печеночном изгибе ободочной кишки, в нисходящем отделе, в селезеночном изгибе ободочной кишки (табл. 3).

В табл. 4

Традиционные методы диагностики колоректального рака (сонография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия) не всегда позволяют своевременно установить диагноз. Современные методы визуализации применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время до конца не определены.

Исходя из этого, у значительной группы пациентов не удается своевременно диагностировать синхронно или метахронно развившуюся опухоль колоректальной зоны во время планового обследования. По данным литературы, несвоевременная диагностика второй опухоли ЖКТ составляет более 30%. В 16% случаев синхронные опухоли диагностируются интраоперационно. При этом большинство (около 70%) опухолей диагностируются на поздних стадиях заболевания (III и IV стадии) (табл. 5) [1, 5, 6, 9].

Возможности рентгенологического распознавания небольших по протяженности, плоских эндофитных ЗНО ограничены. Причем, чем меньше выражен экзофитный компонент опухоли или глубина инфильтрации стенки полого органа, тем хуже она выявляется рентгенологически и тем больше вероятность ошибки (гиподиагностика). Трудности рентгенодиагностики патологических изменений могут быть обусловлены ранней стадией заболевания, особенностями формы роста, а также сложной дифференциальной диагностикой злокачественных и доброкачественных образований.

Средний возраст больных раком ободочной кишки в нашем исследовании составил при I стадии - 65,2 года, при II - 67,4, III - 66,4 и IV - 65,8.

Проведенный анализ причин поздней диагностики рака ободочной кишки показал, что на 1-м месте имело место скрытое течение (24%), на 2-м - не полное обследование пациентов (18%), далее отказ от обследования (14%), трудность диагностики (13%) и клинические ошибки (10%). При раке прямой кишки запущенными считаются заболевания в III и IV стадиях опухолевого процесса. Среди причин поздней диагностики рака прямой кишки - отказ от обследования (30%), скрытое течение заболевания (17%) и неполное обследование (11%).

При анализе данных в табл. 6 и 7

Несмотря на проводимые мероприятия по ранней диагностике рака с помощью скрининга, выявлялось значительное число больных с IV стадией заболевания, что с большой вероятностью было связано со скрытым течением опухоли и трудностями диагностики. При раке прямой кишки опухоли в IV стадии выявлены у 17,2% больных, при раке ободочной кишки - у 18,6% .

Рак ободочной кишки в I стадии выявлялся достоверно чаще при активной диагностике, чем при обращении с жалобами - 30 и 3% соответственно. При раке прямой кишки отмечена та же тенденция - 25,7 и 12,5% соответственно (см. табл. 6 и 7).

Наиболее результативным в плане диагностики рака оказался временной период 2003-2012 гг.

(см. табл. 6).

Из всех обследованных больных в I стадии заболевания рак в полипе был выявлен у 36% при раке ободочной кишки и у 28% больных - при раке прямой кишки.

Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический.

Традиционная хирургическая техника резекции толстой кишки подразумевает три последовательных этапа операции: 1-й - выделение кишки,

2-й - пересечение лимфоваскулярных ножек,

3-й - резекция кишки. Средняя 5-выживаемость больных колоректальным раком до середины прошлого века составляла чуть больше 30% [10-12].

С внедрением в клиническую практику принципа абластики «no touch», предложенного B. Rupert и Jr. Turnbull в 1967 г., общая 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении колоректального рака возросла с 34 до 51%.

Наиболее эффективным этапом в лечении колоректального рака стала анатомическая хирургия, направленная на полное удаление регионарных лимфатических узлов. Техника высокого пересечения брыжеечных сосудов, удаления участка толстой кишки с сохранением висцерального перитонеального покрова способствовала оптимальной регионарной лимфаденэктомии вместе с апикальными лимфатическими узлами, а также обеспечивала удаление экстракишечных и экстранодальных отсевов опухоли в жировой клетчатке брыжейки.

По данным W. Hoheberger [12], внедрившего эту высокотехнологичную хирургическую технику, 5-летняя выживаемость при лечении рака ободочной кишки увеличилась до 82-89%, за исключением поздних стадий заболевания. Стандартом хирургического лечения рака ободочной кишки в настоящее время является мезоколонэктомия с использованием техники «no touch» [10, 13, 14].

Тотальная мезоректумэктомия, предложенная проф. Хилдом, вслед за рекомендациями W. Hoheberger, явилась убедительным доказательством того, что анатомическая техника вмешательства, предложенная для лечения рака ободочной кишки, также эффективна и при лечении рака прямой кишки.

За последние 20 лет (1993-2012 гг.) в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ лечились 956 больных колоректальным раком из состава прикрепленного к ГМУ контингента, которые оставались под нашим наблюдением, среди них 218 пациентов страдали раком прямой кишки и 738 - раком ободочной кишки. Больные с поздними стадиями заболевания (III и IV стадии) составили около 40% при раке прямой кишки и 50,6% - при раке ободочной кишки.

Как и следовало ожидать, продолжительность жизни после операции коррелирует со стадией заболевания (рис. 3 и 4).

Так, скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость у больных раком ободочной кишки при I стадии заболевания близка к 100% (98%). В случае II стадии болезни она достигает 84%. При III стадии только 66% больных переживают 5-летний рубеж после операции.

Циторедуктивные хирургические вмешательства при IV стадии заболевания в сочетании с полихимиотерапией позволяют прожить после операции до 5 лет только 10% больных.

В группе больных раком прямой кишки скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость составила при I стадии заболевания 91%. При II и III стадиях - по 65%.

Таким образом, наши результаты лечения колоректального рака сопоставимы с общемировыми статистическими данными.

Кроме того, анализ данных об активной выявляемости колоректального рака при диспансеризации позволяет увеличить выявляемость доклинического рака ободочной и прямой кишки на ранних стадиях развития опухолевого процесса, что является основой эффективного лечения онкологической патологии.