Первичная панкреатическая лимфома (ППЛ) является чрезвычайно редким заболеванием: частота встречаемости 0,4—2,0% от всех внеузловых злокачественных лимфом, 0,5—0,9% — от всех опухолей поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто ППЛ локализуется в головке ПЖ (более 80%), значительно реже — в теле и хвосте. Существуют единичные описания, когда ППЛ представляла собой не солитарный узел, а состояла из нескольких первичных опухолевых узлов. Практически все ППЛ, о которых было сообщено до настоящего времени, имеют В-клеточный тип [1, 2].

Наиболее часто ППЛ проявляется болями в животе, похуданием, желтухой, диареей, общей слабостью, а в ряде случаев может манифестировать симптомокомплексом острого панкреатита, кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения или стеноза выходного отдела желудка. Поскольку опухоль нередко достигает крупных размеров, она может пальпироваться в верхних отделах живота в виде неподвижного болезненного округлого плотноэластического образования. Длительность персистирования симптомов до момента обращения за медицинской помощью и установления диагноза невелика и составляет в среднем 5 нед, что меньше, чем при раке ПЖ (4 мес и более) [1, 2].

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование и компьютерная томография— методики выбора при диагностике лимфом. Как и при УЗИ, большинство лимфом при компьютерной томографии (КТ) выглядят как гомогенный очаг низкой плотности. Только в отдельных случаях очаги носят характер гетерогенных, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики со злокачественным поражением ПЖ [2, 3].

Тонкоигольная аспирационная биопсия является высокоточным малоинвазивным методом обнаружения ППЛ. Типичным признаком ППЛ является обнаружение лимфоцитов с крупными ядрами, в 3—4 раза превышающими ядра нормальных лимфоцитов, с одним или несколькими заметными ядрышками с зонами некрозов и кариорексиса [2].

Тактика лечения ППЛ определяется локализацией, размером опухоли, ее распространенностью, гистологической структурой, иммунофенотипом и развившимися осложнениями. Основные подходы к специфическому лечению предусматривают оперативные вмешательства, химио- и лучевую терапию или комбинацию этих методов. Немаловажную роль играют дополнительные лечебные подходы, включающие заместительную ферментную терапию, коррекцию углеводного обмена, купирование боли, дезинтоксикационную терапию, что в целом значительно улучшает качество жизни больных [2, 5].

Химиотерапия является методом выбора при лечении большинства пациентов с лимфомой П.Ж. Наиболее распространенными режимами лечения являются схемы CVP, CHOP и MACOP-B. Полного излечения у пациентов с ППЛ при комплексном подходе удается достичь более чем в 30% случаев. К хирургическим методам прибегают, если имеется осложненное течение лимфомы (сдавление двенадцатиперстной кишки, холедоха, дистального отдела главного панкреатического протока), а также в случае невозможности морфологической верификации диагноза при использовании малоинвазивных методов исследования [2].

Первичная лимфома печени (ПЛП) впервые описана в 1965 г. A. Ata и соавт. ПЛП является очень редкой и составляет лишь 0,016% от всех неходжкинских лимфом (НХЛ). Из всех первичных экстранодальных НХЛ только 0,4% развиваются в печени [4, 5].

Для постановки диагноза ПЛП требуется комплексное обследование пациента для исключения поражения других экстранодальных органов, лимфатических узлов, селезенки, костного мозга и периферической крови. Среди НХЛ, возникающих в печени, наиболее часто (71%) встречается диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) [6—8].

Клиническая картина ПЛП неспецифична. Большинство пациентов обращаются с жалобами на лихорадку, снижение массы тела, ночные поты (так называемые «В» симптомы). Кроме того, пациенты могут жаловаться на дискомфорт или боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, зуд, слабость. В биохимическом анализе крови может наблюдаться повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и лабораторных показателей холестаза, при этом уровни α-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена в норме. У большинства пациентов при УЗИ или мультиспиральной КТ (МСКТ) выявляется солитарное образование или множественные очаги в паренхиме печени. При УЗИ печени эти образования гипоэхогенны или изоэхогенны, а при МСКТ с контрастированием выглядят как гиподенсные, иногда негомогенные образования [3, 5].

Основой диагностики лимфомы печени является гистологическое исследование биоптата. Для уточнения варианта лимфомы необходимо проведение иммуногистохимического (ИГХ), и в ряде случаев молекулярного и цитогенетического исследований. Диагностика ПЛП остается трудной задачей вследствие редкости этой патологии и недостаточной информированности врачей. Клинико-инструментальная картина ПЛП может ошибочно расцениваться как гепатоцеллюлярная карцинома или метастазы солидной опухоли, либо манифестировать как острая печеночная недостаточность [3, 5—7].

Единого стандарта лечения ПЛП не существует. Это связано с тем, что в печени могут возникать различные варианты НХЛ, при которых требуется разная тактика лечения (хирургическое удаление, лучевая терапия или комбинация этих методов), а при необходимости химиотерапии — использование различных схем полихимиотерапии (ПХТ) (например, протокол R-CHOP) [9—11].

В качестве клинического примера приводим историю болезни пациентки С., 76 лет, которая поступила сжалобами на общую слабость, озноб, сопровождающийся повышением температуры тела до 38,3 °С, преимущественно в вечерние часы.

Считает себя больной с начала мая 2016 г., когда впервые отметила появление ознобов и лихорадки, заложенность носа. Амбулаторно наблюдалась с диагнозом острый ринофарингит; принимала ципрофлоксацин, амоксиклав без эффекта. В общем анализе крови была выявлена анемия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, в связи с чем больная была направлена на госпитализацию в ФМБЦ для верификации диагноза.

Из сопутствующих заболеваний: рак левой молочной железы (комбинированное лечение в 1996 г.), артериальная гипертензия (принимает бисопролол 5 мг, лизиноприл 5 мг), сахарный диабет 2-го типа (принимает метформин 2000 мг/сут).

Общее состояние удовлетворительное. Индекс массы тела — 28,54 кг/м², поверхность площади тела — 1,781 м². При физикальном обследовании установлены следующие отклонения: избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, незначительное повышение артериального давления — 145 и 80 мм рт.ст., частота пульса — 80 ударов в минуту.

В клиническом анализе крови выявлена нормохромная, нормоцитарная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин — 103 г/л, эритроциты — 3,49∙10¹²/л) и тромбоцитопения (86∙10⁹/л). Анализ мочи — без отклонений от нормы. Результаты биохимического исследования крови и онкомаркеров представлены в табл. 1, 2.

Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С не обнаружены. По данным УЗИ органов брюшной полости (май 2016 г.): печень расположенатипично, правая доля толщиной 125 мм, левая доля толщиной 50 мм, структура паренхимыдиффузно неоднородная, зернистая, смазанная, с эффектом акустического затухания, гиперэхогенная, сосудистый рисуноксмазан, обеднен на периферии; воротная вена в воротах печенине расширена, проходима (11 мм); печеночные вены не расширены. В V_6—7 сегментах выявлены гипоэхогенные образования округлой формы размерами 45×29 мм, 32×23 мм, 31×22 мм, по ходу гастродуоденальной связки и в проекции головки поджелудочной железы округлые гипоэхогенные образования размерами 32×26 мм, 20×18 мм, 20×10 мм (измененные лимфоузлы?). Желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, селезенка не изменены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение: признаки очаговых образований печени и измененных лимфоузлов брюшной полости, диффузных изменений печени по типу жировой дистрофии, диффузных изменений поджелудочной железы.

Для уточнения характера очаговых изменений проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Данные КТ органов грудной полости (23.05.2016): в плащевых отделах обоих легких определяются единичные очаги фиброза размером до 2—3 мм. В S₆ левого легкого определяется очаг округлой формы около 6 мм в диаметре. В S₉ левого легкого определяются два близко расположенных очага округлой формы, диаметром 3 мм и 4 мм. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурные. Просвет трахеи и крупных бронхов свободный. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Сердце без особенностей, атеросклероз грудного отдела аорты и коронарных артерий. Выпота в серозных полостях нет. Дегенеративные изменения скелета. Заключение: данных за пневмонию не получено. Единичные очаги в нижней доле левого легкого, возможно в рамках поствоспалительного фиброза (рекомендовано контрольное КТ-исследование в динамике). Дегенеративные изменения скелета.

КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (23.05.2016): печень обычно расположена, краниокаудальный размер правой доли до 159 мм. В правой доле печени определяются единичные гиповаскулярные образования округлой формы, имеющие зону кистозной плотности в центральных отделах, в S7 до 24 мм в диаметре, на границе S_7/6 деформирующее внешний контур печени образование размером до 44×32 мм, в S₆ — до 30 мм. С нижней поверхностью S₄, рядом с ямкой желчного пузыря, сливается образование, схожей структуры, расположенное преимущественно за пределами контура печени, округлой формы, размером до 27×12×20 мм, внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, без рентгеноконтрастных включений. Селезенка не увеличена, структура однородная. В перешейке поджелудочной железы определяется гиповаскулярное образование с экзофитным ростом, неправильной округлой формы, размерами до 30×32×35 мм. Образование контактирует с поверхностью хвостатой доли печени, прилежит к сосудам портального бассейна в области конфлюэнса, а также по поверхности образование огибают общая печеночная артерия, гастродуоденальная артерия и собственная печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю печени (правая доля печени кровоснабжается собственной печеночной артерией, идущей от верхней брыжеечной артерии). Остальные отделы поджелудочной железы с признаками атрофии. Вирсунгов проток не расширен. Прилежащая передняя парапанкреатическая клетчатка рядом с перешейком железы тяжистая, в ней определяются единичные лимфатические узлы размером до 6 мм. Надпочечники типичной Y-образной формы, правый надпочечник без объемных образований, в латеральной ножке левого надпочечника определяется образование размерами 12×11 мм, плотностью при нативном исследовании до 22 HU, накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу до 97 HU и сбрасывающее его к отсроченной фазе до 48 HU. Почки обычно расположены, кортикомедуллярная дифференцировка сохранена. В синусах обеих почек определяются парапельвикальные кисты размерами: справа — до 32×16 мм, слева — до 25×17 мм. В нижнем сегменте левой почки также определяется киста размером до 39×32 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, выделительная функция синхронна, своевременна. Сосудистые ножки дифференцированы. В малом сальнике немногочисленные лимфатические узлы размером до 7 мм каждый, интрааортокавальные и по ходу почечных ножек справа размерами до 14 мм, в печеночно-двенадцатиперстной связке узлы максимальным размером до 28×16 мм. Выпота в брюшной полости нет. Атеросклеротические изменения аорты и подвздошных сосудов. Заключение (рис. 1, рис. 2):опухоль поджелудочной железы. Метастатическое поражение печени. Абдоминальная и забрюшинная лимфаденопатия. Образование в левом надпочечнике также вероятно метастатического характера. Кисты почек.

При ЭГДС (май 2016 г.) выявлен хронический гастрит с признаками атрофии.

По данным колоноскопии (май 2016 г.) получена долихосигма. Сигмоидит. Полип нисходящего отдела толстой кишки (8—9×3—4 мм). Фовеолярная гиперплазия прямой кишки (3×5 мм). Взята биопсия из патологически измененных участков слизистой кишки.

На основании проведенного обследования пациентке С. был выставлен предварительный диагноз: опухоль поджелудочной железы Т4NxM1 c метастатическим поражением печени, абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов.

С целью верификации гистологического диагноза проведена трепан-биопсия очагового образования печени с ИГХ-исследованием, получена картина диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Пациентка консультирована гематологом, установлен окончательный диагноз: лимфома, диффузная В-крупноклеточная IVВ стадии, с поражением печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфоузлов.

С учетом возраста пациентки и сопутствующей патологии с 24.06.2016 начат 1-й курс ПХТ R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) с редукцией дозы антрациклинов на 50% и преднизолона на 25%. С 18.07.2016 проведен 2-й курс R-CHOP, лечение перенесла удовлетворительно.

По данным КТ после двух курсов ПХТ размер образований в печени уменьшился: в S₇ — до 15 мм, в S_7/6 — до 35×20 мм, в S₆ — до 18 мм, образование по краю S₄ рядом с ямкой желчного пузыря — до 12×8 мм, ранее определяемое в области перешейка поджелудочной железы — до 20×15 мм. Уменьшился также размер абдоминальных лимфатических узлов (так в печеночно-двенадцатиперстной связке — с 28×16 мм до 14×7 мм).

В последующем в августе-сентябре 2016 г. проведены 3-й и 4-й курс ПХТ R-CHOP без осложнений, больная выписана.

Таким образом, пациентка изначально поступала с подозрением на солидную опухоль поджелудочной железы с метастатическим поражением печени, что определяло плохой прогноз. Однако благодаря проведению трепанобиопсии печени с ИГХ биоптата удалось верифицировать диагноз и добиться положительной динамики на фоне адекватной ПХТ. Наблюдение за пациенткой продолжено.