Материалы к публикации подготовлены рабочей группой Российского эндоскопического общества в составе А.М. Нечипая (Москва), С.В. Кашина (Ярославль) и Е.Л. Никонова (Москва) на основе данных отечественной литературы и Европейских рекомендаций «Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS)», опубликованных в 2019 г. [1].
Рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает пятое место в мире в структуре заболеваемости и третье место по смертности от онкологических заболеваний. В нашей стране, согласно данным официальной статистики «Состояние онкологической помощи населению России в 2018 г.», рак желудка по показателям заболеваемости (у обоих полов) занимает 6-е ранговое место (5,9%) после рака кожи (12,6%, с меланомой — 14,4%), молочной железы (11,4%), трахеи, бронхов, легких (9,9%), ободочной кишки (6,9%) и предстательной железы (6,8%). В 2018 г. вновь выявлено 34 157 случаев заболевания. Для рака желудка характерна высокая летальность (59%) на первом году с момента установления диагноза. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак желудка занимает 4-е место (7,4%), а в структуре заболеваемости женского населения — 6-е место (4,6%) (рис. 1, 2) [2].
Рис. 1. Структура заболеваемости мужского населения России злокачественными новообразованиями в 2018 г.
Рис. 2. Структура заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями в 2018 г.
В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка занимает второе место (9,5%) после рака трахеи, бронхов, легких (17,3%). В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, в том числе и в нашей стране (рис. 3).
Рис. 3. Динамика заболеваемости населения России раком желудка в 2008—2018 гг.
Причинами снижения заболеваемости раком желудка являются улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, обладающих канцерогенным действием, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. По времени снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз по сравнению с выраженными формами. Однако, по мнению И.С. Стилиди и соавт., связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики не столь очевидна [3]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, у которых заболевание выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. Рак желудка более чем в 50% случаев выявляется в III—IV стадиях заболевания (22,9% и 33,9% соответственно), что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [4]. Поэтому понимание причин и механизмов развития опухолевого процесса, а также определение наиболее эффективных методов диагностики и лечения предопухолевой патологии имеют большое значение для определения всего комплекса противораковых мероприятий [5].
Общепринято мнение о том, что аденокарцинома желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочке. На сегодняшний день принято различать предраковые состояния и изменения слизистой оболочки желудка. К предраковым состояниям относятся заболевания, которые могут привести к развитию рака (атрофический гастрит с метаплазией), к предраковым изменениям — гистологически доказанные диспластические изменения слизистой оболочки желудка, свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент. Своевременное выявление, эндоскопическое наблюдение, адекватное лечение предраковых изменений и состояний — приоритетные задачи современной гастроэнтерологии и эндоскопии.
В настоящее время развитие рака желудка (в первую очередь кишечного типа по классификации P. Lauren [6]) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию, дисплазию и аденокарциному [7]. Инфекция H. pylori является важным участником формирования этих патологических процессов [8]. Диагностика и своевременная терапия этих предопухолевых состояний и изменений слизистой оболочки желудка приведут к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Из всех методов эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия является наиболее эффективным методом в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методов диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. В настоящее время гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака желудка, предполагает использование современных технологий (хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии), позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Клиническое применение этих диагностических методов и детальная визуализация минимальных патологических изменений желудка возможны только при безусловном соблюдении методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методов, повышающих качество гастроскопии, может стать использование в рутинной практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов, подлежащих скринингу (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с предраковыми изменениями и состояниями желудка.
Таким образом, основными путями к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются прецизионная диагностика, своевременная терапия предопухолевой патологии и динамическое наблюдение за пациентами, входящими в группы риска развития рака желудка. Необходима выработка единого подхода к ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка.
В 2019 г. пересмотрены опубликованные в 2012 г. рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению Helicobacter рylori и микробиоты (EHMSG), Европейского общества патологов (ESP) и Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach — MAPS II) (см. таблицу).
Таблица. Различия в рекомендациях MAPS I (2011 г.) и MAPS II (2019 г.)
| MAPS I | MAPS II |
| Определения | |
| Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка | Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу высокого риска развития аденокарциномы желудка. Уровень доказательности: высокий |
| — | Кишечная метаплазия, подтвержденная данными гистологического исследования биоптатов, является наиболее достоверным маркером атрофии слизистой оболочки желудка Уровень доказательности: высокий |
| — | Пациенты с атрофическим гастритом и/или кишечной метаплазией, захватывающими антральный отдел и тело желудка одновременно, имеют наиболее высокий риск развития аденокарциномы желудка Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить | Дисплазия высокой степени и инвазивный рак желудка являются исходами, развитие которых возможно и необходимо предотвратить при ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой степени или рака показано определение стадии процесса и дальнейшее адекватное ведение | Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии легкой или тяжелой степени, а также раннего рака показано определение стадии процесса и эндоскопическая резекция Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| Диагностика и определение стадии | |
| Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка | — |
| Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением, так и без него) улучшают диагностику изменений слизистой оболочки желудка | Эндоскопия высокого разрешения с хромоэндоскопией является более точным методом диагностики предраковых состояний/изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с эндоскопией в белом свете Уровень доказательности: высокий |
| Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать выполнение биопсии | При проведении биопсии для стадирования атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка, а также для выявления очагов неопластических изменений с целью осуществления прицельной биопсии по возможности должна быть использована виртуальная хромоскопия (с увеличением или без) Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная |
| Атрофия и кишечная метаплазия, как правило, неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка. Для правильного определения стадии и классификации предраковых состояний желудка рекомендуется выполнение биопсии по крайней мере из четырех произвольных точек двух отделов желудка (по малой и большой кривизне антрального отдела и тела желудка) в отдельные препараты. При выявлении патологических участков рекомендовано выполнение дополнительно отдельной биопсии | Для адекватного стадирования и классификации предраковых состояний желудка эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, проводимое впервые, должно обязательно сопровождаться биопсией слизистой оболочки желудка, в том числе для диагностики инфекции H. pylori Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная |
| — | Биопсия должна быть выполнена по крайней мере из двух отделов желудка (по два биоптата из тела и антрального отдела — по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела необходимо четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры. Из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка биопсия должна быть выполнена отдельно |
| Для оценки степени риска развития рака желудка необходимо использовать системы определения гистопатологической стадии (например, OLGA или OLGIM) | Для определения тяжести атрофического гастрита необходимо использовать системы гистопатологического стадирования (например, OLGA или OLGIM). В случае оценки риска развития рака желудка с помощью систем OLGA или OLGIM рекомендовано проведение дополнительного забора биоптатов из угла желудка |
| Уровень пепсиногенов в сыворотке крови позволяет прогнозировать распространенный атрофический гастрит | — |
| У пациентов с низким уровнем пепсиногенов рекомендовано проведение серологической диагностики H. pylori для дальнейшего выявления субъектов с высоким риском развития рака желудка | Низкий уровень сывороточного пепсиногена I и/или низкое значение соотношения пепсиногенов I/II служат предикторами выраженных стадий атрофического гастрита. Пациентам с низкими значениями сывороточного пепсиногена I рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии, особенно в случае негативного результата серологической диагностики на инфекцию H. pylori |
| Семейный анамнез рака желудка должен быть принят во внимание при наблюдении пациентов с предраковыми состояниями | — |
| Несмотря на проведенные исследования, посвященные оценке возраста, пола, факторов вирулентности H. pylori, а также генетических вариаций, нельзя рекомендовать индивидуальные программы наблюдения и диагностики на основе этих факторов | Несмотря на большое число исследований, изучающих влияние возраста, пола, факторов вирулентности инфекции H. pylori, генетических предрасположенностей индивида, не разработаны клинические рекомендации по тактике диагностики или наблюдения за пациентами с учетом факторов риска или индивидуальных особенностей организма Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Наблюдение | |
| Пациентам с дисплазией низкой степени в отсутствие видимого при эндоскопии патологического участка показано наблюдение в течение 1 года после установления диагноза. В случае наличия видимого при эндоскопии патологического участка показана эндоскопическая резекция для получения более точного гистологического диагноза | Пациентам с дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при эндоскопии патологического участка показано немедленное повторное эндоскопическое исследование высокого качества с использованием современной аппаратуры высокого разрешения и хромоэндоскопией. В случае если при проведении эндоскопии высокого качества не удается выявить видимые патологические участки слизистой оболочки желудка, рекомендованы повторная биопсия для стадирования гастрита (если не проведена ранее) и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 6 мес (при дисплазии высокой степени) или 1 раз в 12 мес (при дисплазии низкой степени). Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная |
| В случае наличия дисплазии высокой степени в отсутствие эндоскопически видимого патологического участка в срочном порядке показано повторное эндоскопическое исследование с выполнением множественной биопсии и дальнейшее наблюдение с интервалом 6—12 мес | — |
| Эндоскопическое наблюдение показано пациентам с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией (например, атрофия и/или кишечная метаплазия антрального отдела и тела желудка) | Пациентам с легкой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, наблюдение не рекомендовано Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| — | Несмотря на повышенный риск развития рака желудка, пациентам с единичным участком кишечной метаплазии в большинстве случаев не требуется наблюдение, особенно если эндоскопическое исследование высокого качества с несколькими биопсиями позволило исключить распространенные стадии атрофического гастрита Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| — | При наличии отягощенного семейного анамнеза по развитию рака желудка, неполной кишечной метаплазии, персистирующей инфекции H. pylori у пациентов с единичным участком кишечной метаплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Пациентам с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией следует проходить контрольный осмотр каждые 3 года после установления диагноза | — |
| В настоящее время нет доказательных данных, чтобы рекомендовать наблюдение пациентам с легкой и умеренной атрофией / кишечной метаплазией слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка | Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изменения и/или кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендовано эндоскопическое наблюдение (эндоскопия высокого качества) каждые 3 года Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная |
| — | Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендовано более интенсивное эндоскопическое наблюдение (1 раз в 1—2 года) Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| — | Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендовано наблюдение 1 раз в 3—5 лет. Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Лечение | |
| Эрадикация H. pylori способствует излечению от хронического неатрофического гастрита и может привести к частичной регрессии атрофического гастрита | Эрадикационная терапия рекомендована при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите. При хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите эрадикация инфекции H. pylori приводит к разрешению воспалительных изменений, к частичной регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, снижает риск развития рака желудка Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| Эрадикация H.pylori у пациентов с кишечной метаплазией не приводит к обратному развитию кишечной метаплазии, но рекомендуется как мера, способная замедлить прогрессирование до неоплазии | Эрадикационная терапия рекомендована при атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии При атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии эрадикация H. pylori не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка (по крайней мере в краткосрочной перспективе), однако способствует снижению выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Эрадикация H. pylori рекомендуется пациентам с ранее выявленной неоплазией после эндоскопического или хирургического лечения | Эрадикационная терапия рекомендована после эндоскопического лечения новообразований желудка Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| В настоящее время использование ингибиторов ЦОГ-2 не должно применяться в качестве метода снижения риска прогрессирования предраковой патологии желудка | Не рекомендуется использовать ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с целью канцеропревенции у больных с предраковыми состояниями желудка |
| Использование пищевых добавок с антиоксидантами (аскорбиновая кислота и β-каротин) не является эффективной тактикой лечения, снижающей риск развития и прогрессирования атрофии и кишечной метаплазии | У определенных групп пациентов возможно использование низких доз аспирина для профилактики развития неоплазий различной локализации, в том числе рака желудка |
| Экономическая эффективность скрининга и наблюдения | |
| Эрадикация H. pylori после выполнения эндоскопической резекции раннего рака желудка является экономически эффективной | В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями являются экономически эффективными |
| Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют точно оценить экономическую эффективность наблюдения пациентов с предраковой патологией желудка | — |
Ключевые пункты документа касаются диагностики, наблюдения и лечения предраковых изменений и состояний желудка и включают следующие положения [1]:
— Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу риска развития аденокарциномы желудка. Необходимы своевременная диагностика, выделение групп риска и адекватное наблюдение больных хроническим гастритом.
— В диагностике и стадировании предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка возможности эндоскопии высокого разрешения в сочетании с хромоскопией выше, чем возможности эндоскопии в белом световом режиме. Виртуальная хромоскопия должна по возможности быть использована при проведении биопсии для стадирования атрофического процесса, а также для выявления подозрительных участков неоплазии и проведения прицельной биопсии.
— Для адекватной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопического исследования необходимо выполнение биопсии по меньшей мере из четырех точек: из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне. Биоптаты из тела и антрального отдела желудка следует размещать в отдельные маркированные флаконы. Для лучшего выявления участков атрофии, метаплазии и неоплазий, проведения таргетной биопсии необходимо использовать виртуальную хромоскопию.
— Пациентам с умеренными атрофическими изменениями (наличием участков атрофии и/или кишечной метаплазии), поражающими только антральный отдел желудка, дальнейшее динамическое эндоскопическое наблюдение не требуется.
— Пациентам с единичными очагами кишечной метаплазии, но имеющим отягощающие факторы (неблагоприятный наследственный анамнез по раку желудка, неполная кишечная метаплазия, персистирующая инфекция Helicobacter pylori), показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года с использованием хромоскопии и проведением прицельной биопсии. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (с множественными участками атрофии и/или кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка) рекомендовано эндоскопическое исследование экспертного уровня 1 раз в 3 года.
— Пациентам с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка необходимо безотлагательное проведение повторного эндоскопического исследования с хромоскопией.
— Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой и низкой степени или раннего рака желудка показано стадирование неопластического процесса и проведение для этой цели эндоскопической резекции патологического очага.
— В случае выявления инфекции H. pylori проведение эрадикации рекомендуется больным с неатрофическим и атрофическим гастритом, а также больным после эндоскопического лечения неоплазий желудка. Целью эрадикационной терапии является регрессия воспалительных и атрофических изменений, предотвращение прогрессии неопластических изменений.
— В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение за больными с предраковыми изменениями и состояниями признаны экономически эффективной стратегией.
Основные положения документа
Определения и профилактические цели
Канцерогенез
Положение 1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу высокого риска по развитию аденокарциномы желудка.
Уровень доказательности: высокий; согласие экспертов: 100%.
Положение 2. Кишечная метаплазия, подтвержденная данными гистологического исследования биоптатов, является наиболее достоверным маркером атрофии слизистой оболочки желудка.
Уровень доказательности: высокий; согласие экспертов: 100%.
Положение 3. Пациенты с атрофическим гастритом и/или кишечной метаплазией с их локализацией одновременно в антральном отделе и в теле желудка имеют наиболее высокий риск развития аденокарциномы желудка.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 4. Дисплазия высокой степени и инвазивный рак желудка являются исходами, развитие которых возможно и необходимо предотвратить при ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Предраковые изменения и ранний рак желудка
Положение 5. Пациентам, у которых определяется эндоскопически видимый патологический участок (дисплазия низкой или высокой степени, ранний рак), необходимо провести стадирование опухолевого процесса и выполнить надлежащее лечение.
Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Диагностика и стадирование опухолевого процесса
Эндоскопия
Положение 6. Эндоскопия высокого разрешения с хромоскопией является более точным методом диагностики предраковых состояний/изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с эндоскопией в белом световом режиме (рис. 5—9).
Рис. 5. Эндоскопическая диагностика хронического антрального атрофического гастрита с помощью эндоскопической системы Olympus EVIS EXERA III (эндоскоп с оптическим 70-кратным увеличением изображения и узкоспектральным режимом NBI HQ 190).
а — эндоскопия высокого разрешения в белом световом режиме определяет неровный рельеф поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка, множественные участки бледно-розового цвета и очаги гиперемии; б — эндоскопия с использованием узкоспектрального режима (новое поколение NBI) — определяются участки с серой окраской поверхности эпителия; в — увеличительная эндоскопия в режиме близкого фокуса в комбинации с узкоспектральным режимом NBI позволяет визуализировать участки кишечной метаплазии с виллезным типом рисунка поверхности эпителия и «серо-голубыми гребнями», характерными для кишечной метаплазии; г — гистологическое исследование (окраска гематоксилином и эозином; ×150): кишечная метаплазия.
Рис. 6. а, б, в, г, д — эндоскопическое исследование с применением системы Olympus EVIS EXERA III и узкоспектральным режимом осмотра NBI: атрофический гастрит антрального отдела и области угла желудка с очагами кишечной метаплазии, диагностика очагов кишечной метаплазии в теле желудка; е — гистологическое исследование: хронический атрофический мультифокальный гастрит с фокусами кишечной метаплазии, фокус фовеолярной гиперплазии (1) и фокус кишечной метаплазии (2) в пределах одного биоптата.
Рис. 7. Эндоскопическая диагностика атрофического гастрита с кишечной метаплазией в процессе динамического наблюдения за пациенткой после успешной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (опыт Ярославской областной клинической онкологической больницы).
а — диагностика очагов и площади кишечной метаплазии в антральном отделе желудка с помощью 0,5% раствора красителя метиленового синего; б, в — контроль в процессе динамического наблюдения после успешной эрадикации через 1 год и через 10 лет: отсутствие прогрессии и увеличения площади кишечной метаплазии в антральном отделе желудка (диагностика с помощью окраски 0,5% раствором метиленового синего).
Рис. 8. Диагностика патологического участка неоплазии с помощью хромоскопии.
а — осмотр в белом световом режиме: очаг гиперемии слизистой оболочки области границы тела и антрального отдела желудка без четких границ; б, в — уточняющая диагностика характера патологического процесса с помощью хромоскопии с красителем индиго карминовым 0,2%: патологический участок имеет четкую демаркационную линию, неровные границы, разрушенный рисунок поверхности эпителия, характерные для раннего рака желудка.
Рис. 9. Диагностика хронического мультифокального атрофиечсокго гастрита с кишечной метаплазией с помощью эндоскопического системы Pentax EPK-i7010 OPTIVISTA и эндоскопом с функцией оптического узкоспектрального режима (OE-optical enhancement) и оптического 130-кратного увеличения изображения.
а, б — обнаружение патологических участков в антральном отделе желудка; в, г — уточняющая диагностика кишечной метаплазии с помощью оптического увеличения изображения: определение серо-голубых гребней, типичного признака кишечной метаплазии (light blue crests — LBC) — тонкие светло-синие линии на гребнях эпителия или борозд (феномен, возникающий вследствие отражения волны короткой длины (400-430 нм) от поверхности ткани, имеющий реснитчатую поверхность); д — выполнение прицельной биопсии при использовании «виртуальной хромоскопии»; е — гистологическое исследование биоптатов: хронический атрофический мультифокальный гастрит с фокусами кишечной метаплазии.
Уровень доказательности: высокий; уровень согласия участников: 94%.
Положение 7. При проведении биопсии для стадирования атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка, а также для выявления очагов неопластических изменений с целью осуществления прицельной биопсии по возможности должна быть использована виртуальная хромоскопия (с увеличением получаемого изображения или без увеличения).
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Забор биоптатов
Положение 8. Для адекватного стадирования и классификации предраковых состояний желудка эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, проводимое впервые, должно обязательно сопровождаться биопсией слизистой оболочки желудка, в том числе и для диагностики инфекции H. pylori.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Положение 9. Биопсия должна быть проведена по крайней мере из двух отделов желудка (по два биоптата из тела и антрального отдела — по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела необходимо четко промаркировать и поместить в отдельные контейнеры. Из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка биопсия должна быть выполнена отдельно.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 10. Для определения тяжести атрофического гастрита необходимо использовать системы гистопатологического стадирования (например, OLGA или OLGIM). В случае оценки риска развития рака желудка с помощью систем OLGA или OLGIM рекомендовано проведение дополнительного забора биоптатов из угла желудка.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 88%.
Неинвазивная диагностика
Положенние 11. Низкий уровень сывороточного пепсиногена I и/или низкое значение соотношения пепсиногенов I/II служат предикторами выраженных стадий атрофического гастрита. Пациентам с низкими уровнями сывороточного пепсиногена I рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), особенно в случае негативного результата серологической диагностики на наличие инфекции H. pylori.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Факторы риска
Положение 12. Несмотря на большое число исследований, изучающих влияние возраста, пола, факторов вирулентности инфекции H. pylori, генетических предрасположенностей индивида, не разработаны клинические рекомендации по тактике диагностики или наблюдения за пациентами с учетом факторов риска или индивидуальных особенностей организма.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 100%.
Наблюдение
Дисплазия
Положение 13. Пациентам с дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие эндоскопически видимого патологического участка показано немедленное повторное эндоскопическое исследование экспертного уровня с использованием современной аппаратуры высокого разрешения и хромоэндоскопией. В случае если при проведении эндоскопии такого уровня не удается выявить видимые патологические участки слизистой оболочки желудка, рекомендованы повторная биопсия для стадирования гастрита (если не проведена ранее) и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 6 мес (при дисплазии высокой степени) или 1 раз в 12 мес (при дисплазии низкой степени).
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Атрофический гастрит/кишечная метаплазия
Положение 14. Пациентам с легкой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, наблюдение не рекомендовано.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 15. Несмотря на повышенный риск развития рака желудка, пациенты с единичным участком кишечной метаплазии в большинстве случаев не нуждаются в наблюдении, особенно если эндоскопическое исследование экспертного уровня с проведением нескольких биопсий позволило исключить распространенные стадии атрофического гастрита.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 16. При наличии отягощенного семейного анамнеза по развитию рака желудка, неполной кишечной метаплазии, персистирующей инфекции H. pylori у пациентов с единичным участком кишечной метаплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Положение 17. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изменения и/или кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендовано эндоскопическое наблюдение (эндоскопия экспертного уровня) каждые 3 года.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 18. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендовано более интенсивное эндоскопическое наблюдение (1 раз в 1—2 года).
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Аутоиммунный гастрит
Положение 19. Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендовано наблюдение 1 раз в 3—5 лет.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Лечение
Эрадикация инфекции Helicobacter pylori
Положение 20. Эрадикационная терапия рекомендована при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите. При хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите эрадикация инфекции H. pylori приводит к разрешению воспалительных изменений, к частичной регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, снижает риск развития рака желудка. Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 87%.
Положение 21. Эрадикационная терапия рекомендована при атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии. При атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии эрадикация H. pylori не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка (по крайней мере в краткосрочной перспективе), однако способствует снижению выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке.
Уровень доказательности низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 87%.
Положение 22. Эрадикационная терапия рекомендована после эндоскопического лечения новообразований желудка.
Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Альтернативные методы лечения
Положение 23. Не рекомендуется использовать ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) с целью снижения риска прогрессирования предраковых состояний желудка.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 100%.
Положение 24. У определенных групп пациентов возможно использование низких доз аспирина для профилактики развития неоплазий различной локализации, в том числе рака желудка.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 94%.
Экономическая эффективность скрининга и наблюдения
Положение 25. В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями являются экономически эффективными.
Уровень доказательности: умеренный; уровень согласия участников: 100%.
Разработка и внедрение практических мер по профилактике рака желудка в России признаны крайне важными. В качестве общих мер по оздоровлению населения следует рассматривать борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, популяризацию здорового питания и физической активности. В качестве наиболее эффективной меры профилактики рака желудка с точки зрения современной гастроэнтерологии следует расценивать эрадикационную терапию инфекции H. pylori при хроническом гастрите, в том числе при атрофическом гастрите [9].
В настоящее время достаточно хорошо известны причины возникновения рака, что дает возможность предотвратить не менее 30% всех случаев заболевания. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских организаций высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных опухолей и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. Правильно организованные профилактические мероприятия могут привести в будущем к значительному сокращению (в 3—4 раза) затрат на лечение и реабилитацию онкологических больных [10].
Заключение
Таким образом, основными путями к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются прецизионная диагностика, своевременная терапия предопухолевой патологии и динамическое наблюдение за пациентами, входящими в группы риска развития рака желудка. Необходима выработка единого подхода к ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.